Démographie médicale et accès aux soins
Commission santé – Association des Maires de France 7 février 2017
DREES
Plan
• Démographie des professions de santé
Observations et projections
• « Déserts médicaux » et besoins de soins
Que peut-on mesurer ?
• L’accessibilité aux professionnels de santé
Quelques résultats
• Accessibilité aux médecins et zones sous-denses
Faire converger les aides vers les territoires les plus en difficulté
Les professionnels de premier recours aujourd’hui
3
224 900 médecins au 1er janvier 2017
60 % ont plus de 50 ans
45 % de femmes ( > 60 % des internes)
46 % de libéraux exclusifs
681 500 infirmiers au 1er janvier 2017
44 ans en moyenne
87 % de femmes
18 % de libéraux ou mixtes
86 500 masseurs-kinésithérapeutes au 1er janvier 2016
42 ans en moyenne
50 % de femmes
80 % libéraux ou mixtes
102 250 généralistes au 1er janvier 2017
62 % ont plus de 50 ans
45 % de femmes
60 % de libéraux exclusifs
Des dynamiques démographiques divergentes
Densité nationale de professionnels libéraux
CHAMP : PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX OU MIXTES, FRANCE ENTIÈRE HORS MAYOTTE. SOURCE : ADELI DE 1999 À 2016 POUR LES INFIRMIERS ET MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES ET DE 1999 À 2012 POUR LES MÉDECINS ; RPPS DE 2012 À 2016 POUR LES MÉDECINS
Rupture de série ADELI - RPPS
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Masseur-kinésithérapeute Infirmier Médecins
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
2015 2020 2025 2030 2035 2040
Projections 2015 - 2040 de l'effectif total de médecins, de l'effectif de libéraux exclusifs et remplaçants, de l'offre de soins et de la densité
standardisée de l'offre de soins
Ensemble - Effectifs
Libéraux exclusifs et remplaçants - Effectifs
Libéraux exclusifs et remplaçants - Offre de soins
Libéraux exclusifs et remplaçants - Densité standardisée de l'offre de soins
Plan
• Démographie des professions de santé
Observations et projections
• « Déserts médicaux » et besoins de soins
Que peut-on mesurer ?
• L’accessibilité aux professionnels de santé
Quelques résultats
• Accessibilité aux médecins et zones sous-denses
Faire converger les aides vers les territoires les plus en difficulté
« Déserts médicaux » au propre et au figuré
• Une expression « choc »… vraiment utile ?
• Au pied de la lettre : de larges territoires sans présence sanitaire ? – 84 % des Français vivent dans une commune équipée en MG
– 0,1 % de la population à plus de 20 minutes de route d’un MG
– 0,04 % de la population à plus de 20 minutes d’un MG et d’un MK et d’un IDEL.
• Comme métaphore : toujours problématique – Inégalités territoriales : plutôt un continuum qu’un décrochage
– Notion d’accès relative à des normes et à des attentes
– Passe sous silence la question de la définition : de quoi parle-t-on ?
Mesurer l’accès aux soins
• Qu’est-ce qu’un « bon » accès aux soins ? – Une définition par la négative
– Une définition normative
– Absence de référence externe, car…
• Une inconnue : les besoins de soins – Une variable-clé inobservable (besoins inexprimés, demande induite, attentes
relatives…) et endogène (disponibilité, organisation des soins, …)
– La consommation de soins : une approximation imparfaite
• L’accessibilité spatiale : une dimension parmi d’autres de l’accès aux soins
Une mesure toujours relative, des seuils toujours arbitraires
Les indicateurs usuels d’accessibilité spatiale
Densité
Tension Offre / Demande
Biais de maille – Uniformisation
– Effet frontière
Temps d’accès
Indépendant des frontières
Non lié à la disponibilité de l’offre
L’indicateur d’Accessibilité Potentielle Localisée (APL)
Un indicateur fin et composite
• Calculé à la commune… (possibilités d’agrégation)
• …en tenant compte : • de l’offre et de la demande des communes environnantes
« secteurs flottants »
• du niveau d’activité des professionnels
nombre d’actes ou équivalents temps-plein (ETP)
• des besoins en soins de la population selon l’âge
population standardisée
• Variantes : • âge des professionnels, secteur de conventionnement…
Plan
• Démographie des professions de santé
Observations et projections
• « Déserts médicaux » et besoins de soins
Que peut-on mesurer ?
• L’accessibilité aux professionnels de santé
Quelques résultats
• Accessibilité aux médecins et zones sous-denses
Faire converger les aides vers les territoires les plus en difficulté
Accessibilité aux médecins généralistes
Indicateur d’Accessibilité Potentielle Localisée 2015
CHAMP : PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX (HORS MÉDECINS À EXERCICE PARTICULIER POUR LES GÉNÉRALISTES), FRANCE ENTIÈRE HORS MAYOTTE. SOURCE : SNIIR-AM 2013, CNAM-TS, POPULATION MUNICIPALE 2011, INSEE.
Médecins généralistes
Ophtamologues Masseurs-
kinésithérapeutes
Accessibilité aux professionnels libéraux (2013)
Similaire : pharmacies
Similaire : infirmiers, sages-femmes
Similaire : gynécologues, pédiatres,
psychiatres
Un diagnostic multidimensionnel ?
• « Désert médical » = idée de cumul de difficultés
• Mais quel cumul ? – Premier contact au système de santé ?
– Diversité de spécialistes ? Premier / second recours ?
• Premiers éléments : urgences, généralistes et pharmacies – Population résidant à plus de 30 minutes des urgences 6 % de la population (1,6 % pop. en comptant MCS et hélicoptères)
– Population des communes « sous-denses » en MG (seuil de 2,5 C/hab)
8,1 % de la population
– Population résidant à plus de 10 minutes d’une pharmacie
2,5 % de la population
6,5 % à plus de
10 min de la
pharmacie
uniquement
31,3 % résidant à plus de 30
min des urgences uniquement
44,4 % en zone sous-
dense généralistes
uniquement
Premier contact au système de santé : un cumul de difficultés plutôt rare
13,6 % de la population connaît au moins une difficulté d’accès, parmi lesquels…
3,4 % cumulant les 3
difficultés d’accès
(0,5 % de la
population)
5,3 % en zone sous-dense
généralistes et à plus de
10 min de la pharmacie la
plus proche
2,8 %
Urgences +
Pharmacie
6,2 %
Généraliste + Urgences
Plan
• Démographie des professions de santé
Observations et projections
• « Déserts médicaux » et besoins de soins
Que peut-on mesurer ?
• L’accessibilité aux professionnels de santé
Quelques résultats
• Accessibilité aux médecins et zones sous-denses
Faire converger les aides vers les territoires les plus en difficulté
Classement des territoires en trois catégories • Sélection nationale : APL < 2,5 C/hab
– Accessibilité inférieure de plus d’1/3 à la moyenne nationale
– Priorité nationale : territoires éligibles à l’ensemble des aides
(zones d’intervention prioritaire A, « ZIP A »)
• Vivier : APL entre 2,5 et 4 C/hab
– Accessibilité inférieure à la moyenne nationale
– Au sein du vivier, les ARS sélectionnent : o les zones d’intervention prioritaire B (« ZIP B »), dans le respect de plafonds régionaux
o les zones d’action complémentaire (« ZAC »)
o Les zones de vigilance
Éligibilité aux aides selon sélection (plafonnée) de l’ARS
– Expression de priorités régionales
• Autres territoires :
– Accessibilité meilleure que la moyenne
– Inéligibles aux aides liées au critère de fragilité
7 % de la population
56 % de la population
Classement des territoires en trois catégories
Classement des territoires selon le zonage médecin
Comment déterminer le plafond de population de chaque région ?
• Assurer la soutenabilité financière (aides conventionnelles)
Plafond national se déclinant dans chaque région
• Tenir compte de la fragilité relative de chaque région À chaque région selon sa fragilité
• Anticiper les évolutions sur la durée de vie du zonage Aider davantage les régions dont on peut anticiper une dégradation prochaine
« À chaque région selon sa fragilité actuelle et à venir »
Zones présentant une offre de soins insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins
(prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du CSP)
APL de la zone
<=2,5 C/an/hab.
2,5<APL de la zone<=4 C/an/hab. APL de la zone > 4
C/an/hab.
Sélection nationale Vivier Zones en dehors du
vivier
Zone d’intervention
prioritaire
(zone A)
sélection
automatique par les
ARS
Zone d’intervention
prioritaire
(zone B)
sélection additionnelle par
l’ARS (possibilité de retenir
indicateurs additionnels à l’APL)
Zones d’action
complémentaire
tout ou partie du
reste du vivier, sur
décision de l’ARS
Zones de vigilance
les zones non retenues au sein
des zones d’intervention
prioritaire (zone B) ni au sein des
zones d’action complémentaire
Intégration possible de
zones, au sein du vivier,
dans le cadre de
l’adaptation régionale
prévue au point IV de
l’annexe de l’arrêté du
13 nov. 2017
Eligibles aux aides conventionnelles
et aides fiscales
Eligibles aux aides régionales (FIR, PTMG…) et des collectivités
territoriales, aux CESP et au forfait certificat de décès (b du 2° du
I de l’article D. 162-30 )
Eligibles à des mesures d’accompagnement
non liées à la fragilité d’une zone
Territoires de vie ZIP A
APL (65 ans) < 2,5 C/hab
Vivier 2,5 C/hab < APL (65 ans) < 4 C/hab
ZIP B (libre choix de l’ARS dans la
limite du % de population)
Zones d’intervention
prioritaire (A et B : même éligibilité aux aides)
ZAC (libre choix de l’ARS dans la limite
du vivier)
En résumé
Territoire de vie - santé
Zone d’intervention
prioritaire
Zone d’action complémentaire
Zone de vigilance
Commune
Eligibles aux aides conventionnelles et
aides fiscales
Eligibles aux aides régionales (FIR, PTMG…) et des collectivités territoriales, aux CESP
et au forfait certificat de décès (b du 2° du I de l’article D. 162-30 )
Eligibles à des mesures d’accompagnement non
liées à la fragilité d’une zone
Zone d’APL > 4
Liste des dispositifs ciblés dans l’arrêté du 13 novembre 2017
Dispositifs Zones d’intervention prioritaire
(A et B)
Zone d’action
complémentaire
L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale
Aides conventionnelles (CAIM, COSCOM, COTRAM, CSTM)
X
b du 2° du I de l’article D. 162-30 du code de la sécurité sociale
Rémunération de l'examen de certificat de décès
X X
L. 632-6 du code de l’éducation
Contrat d'engagement de service public en études médicales
X X
L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales
Aides des collectivités territoriales
X X
151 ter du code général des impôts
Exonération partielle des revenus tirés de la permanence des soins ambulatoires (PDSA)
X
L. 1435-4-2 du code de la santé publique
Contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG)
X X
L. 1435-4-3 du code de la santé publique
Contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA)
X X
L. 1435-4-4 du code de la santé publique
Contrat de Praticien Isolé à Activité Saisonnière (PIAS)
X X
L. 1435-4-5 du code de la santé publique
Contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR)
X X
L. 1435-5-1 du code de la santé publique
Contrat médecin/établissement public de santé
X X
L. 1435-5-2 du code de la santé publique
Contrat médecin/établissement de santé privé d’intérêt collectif
X X
L. 1435-5-3 du code de la santé publique
Contrat médecin/centre de santé
X X
L. 1435-5-4 du code de la santé publique
Contrat médecin/organisme de mutualité
X X
Merci pour votre attention !
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