Démarche diagnostique dans lesvascularites
Importance du lien clinico-biologique
David Launay
Service de Médecine Interne
Centre National de Reference « Maladiesautoimmunes et systémiques rares »
OBSERVATION
• homme de 55 ans
• antécédent de psoriasis
• Hospitalisée pour bilan d’un purpura nécrotiqueévoluant depuis 10 jours
• rhinite croûteuse avec epistaxis depuis 6 mois
• température : 38,7°C• température : 38,7°C
• Pouls : 130
• TA : 120/75 mmHg
OBSERVATION
• Biologie :
– NF : leucocytes : 12 300/mm3
82 % de neutrophiles
10 % d’éosinophiles
Hb : 10,3 g/l
Plaquettes : 425 000Plaquettes : 425 000
– Créatinine : 14 mg/l, urée : 0,55 g/l
– VS : 55 ; CRP : 43 mg/l ; Fibrinogène : 5,2 g/l
– Bandelette urinaire : protéinurie : ++; hématurie : ++++
OBSERVATION
• Deux heures après son admission :
– baisse brutale de l’acuité visuelle à 1/10 OD
OACR droite
– paralysie du SPE gauche
Urgence diagnostique et thérapeutique
• Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice
• Quel a été le premier interlocuteur appelé ?
6 heures
Urgence diagnostique et thérapeutique
• Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice
• Quel a été le premier interlocuteur appelé ?
BIOLOGISTEANCA en U
Urgence diagnostique et thérapeutique
• Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice
• Quel a été le premier interlocuteur appelé ?
BIOLOGISTEANCA en UFiables etinterprétés
Urgence diagnostique et thérapeutique
• ANCA en urgence ANCA de type cANCA/anti PR3
• hémocultures, serologies et PCR virales
• ETO : normale
début < 6 heures des embols demethylprednisolone/échanges plasmatiques etmethylprednisolone/échanges plasmatiques etrecupération à terme de la vision/pas de séquellesmotrices
diagnostic ultérieur confirmé de maladie de Wegener
Plan
1. Definition d’une vascularite
2. Caractéristiques communes à toutes les vascularites
3. Différences : nosologie
4. Démarche diagnostique intégrée devant une vascularite
– Signes d’appels– Signes d’appels
– Démarche diagnostique : diagnosticpositif/nosologique/diagnostic différentiel
• Clinique/biologie
• Histologie/radiologie
– Lien clinico-biologique : Interprétation des résultats
5. Conclusion
Vascularites
• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements
Vascularites
• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements
• TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi desvaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux
Vascularites
• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements
• TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi desvaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux
• entraînant des sténoses ou des occlusions multifocales parthrombose ou prolifération intimale
Vascularites
• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements
• TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi desvaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux
• entraînant des sténoses ou des occlusions multifocales parthrombose ou prolifération intimale
caractéristiques communes et différencesentre les vascularites
Caractéristiques communes• signes cliniques & biologiques communs : un « syndrome
de vascularite »
• risque d’atteinte viscérale engageant le pronosticfonctionnel et/ou vital
• URGENCE diagnostique et thérapeutique
• difficulté fréquente de diagnostic positif et différentiel
• intégration clinique/biologie/histologie/radiologie
• diagnostic nosologique CAPITAL
• traitement adapté à chaque type de vascularite
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives :
• MH/Takayasu
• PAN
• Kawazaki
• WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA• WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA
• Purpura rhumatoïde et vascularites à IgA
• Cryoglobulinémie
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives :
• MH/Takayasu
• PAN
• Kawazaki
• WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA• WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA
• Purpura rhumatoïde et vascularites à IgA
• Cryoglobulinémie
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives
– secondaires :
• infections virales
• infections bactériennes
• médicaments• médicaments
• maladie systémique : PR/LED/SAPL
• cancers
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives
– secondaires :
• infections virales
• infections bactériennes
• médicaments• médicaments
• maladie systémique : PR/LED/SAPL
• cancers
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives
– secondaires
• anatomopathologie :
– type de vaisseau atteint
– Nature de l’ infiltrat inflammatoire– Nature de l’ infiltrat inflammatoire
– Présence de granulomes et de nécrose
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives
– secondaires
• anatomopathologie
• type d’organe préférentiellement atteint
Différences
• vascularites primitives ou secondaires
– primitives
– secondaires
• anatomopathologie
• type d’organe préférentiellement atteint
• mécanismes physiopathologiques de l’atteinte vasculaire• mécanismes physiopathologiques de l’atteinte vasculaire
classification nosologique de lavascularite
Classification de CHAPEL HILLClassification de CHAPEL HILL
Jennette et al. Arthritis Rheum 1994
Mécanismes physiopathologiques
1. Formation de complexes immuns :
– PAN associée au VHB
– Purpura rhumatoïde
– vascularite sur cryoglobulinémie
2. ANCA2. ANCA
– WG
– MPA
– CSS
3. LcT et formation de granulomes
– Horton/Takayasu
– WG
– CSS
Quand évoquer le diagnostic ?
• Altération inexpliquée de l'état général
• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué
Association de 1 ou plusieurs signes
Quand évoquer le diagnostic ?
• Altération inexpliquée de l'état général
• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué
• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrèneou ulcère digital
• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
Association de 1 ou plusieurs signes
• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
• Myalgies/multinévrite
Quand évoquer le diagnostic ?
• Altération inexpliquée de l'état général
• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué
• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrèneou ulcère digital
• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
Association de 1 ou plusieurs signes
• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
• Myalgies/multinévrite
• glomérulonéphrite rapidement progressive
• hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires
• Syndrome pneumorénal
Quand évoquer le diagnostic ?
• Altération inexpliquée de l'état général
• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué
• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrèneou ulcère digital
• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
Association de 1 ou plusieurs signes
• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
• Myalgies/multinévrite
• glomérulonéphrite rapidement progressive
• hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires
• Syndrome pneumorénal
• infarctus vasculaire dans de multiples sites
Quand évoquer le diagnostic ?
• Altération inexpliquée de l'état général
• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué
• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire
• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrèneou ulcère digital
Association de 1 ou plusieurs signes
ou ulcère digital
• Myalgies/multinévrite
• glomérulonéphrite rapidement progressive
• hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires
• Syndrome pneumorénal
• infarctus vasculaire dans de multiples sites
Démarche diagnostique des vascularites
1. Faire le diagnostic positif
2. Eliminer le diagnostic différentiel
3. Faire le diagnostic nosologique
4. Etablir un pronostic
diagnostic positif et nosologique le plus rapide et surpossible
mise en route du traitement la plus rapide possible
Diagnostic positif/nosologique des vascularites
• Le diagnostic est suspecté cliniquement
• idéalement confirmé histologiquement
• aidé par la biologie et la radiologie
• Les ANCA de type MPO/PR3 peuvent être suffisants enl’absence de confirmation histologiquel’absence de confirmation histologique
• Il existe des critères de classification des vascularitesACR ≠ critères diagnostiques
Démarche diagnostique des vascularites
Diagnosticpositif
Diagnosticpositif
Examenhistologique
Examenhistologique
I
N
T
E
G
R
U
R
Gpositif
différentiel
nosologique
positif
différentiel
nosologique
ExamensbiologiquesExamens
biologiques
Examensradiologiques
Examensradiologiques
ExamencliniqueExamenclinique
R
AT
I
O
N
E
N
C
E
Examen clinique
• recherche des signes du syndrome vascularite
Examen clinique
• recherche des signes du syndrome vascularite
• recherche des signes de diagnostic différentiel
– interrogatoire : prise de toxique
– souffle cardiaque
– cancer
Examen clinique
• recherche des signes du syndrome vascularite
• recherche des signes de diagnostic différentiel
– interrogatoire : prise de toxique
– souffle cardiaque
– cancer
• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée
Examen clinique
• recherche des signes du syndrome vascularite
• recherche des signes de diagnostic différentiel
– interrogatoire : prise de toxique
– souffle cardiaque
– cancer
• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée
– atteinte ORL et WG
Examen clinique
• recherche des signes du syndrome vascularite
• recherche des signes de diagnostic différentiel
– interrogatoire : prise de toxique
– souffle cardiaque
– cancer
• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée
– atteinte ORL et WG
– nouures sous cutanées et PAN
Examen clinique
• recherche des signes du syndrome vascularite
• recherche des signes de diagnostic différentiel
– interrogatoire : prise de toxique
– souffle cardiaque
– cancer
• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée
– atteinte ORL et WG
– nouures sous cutanées et PAN
– Douleurs abdominales/arthrites et purpura rhumatoïde
Examen clinique
• recherche des signes du syndrome vascularite
• recherche des signes de diagnostic différentiel
– interrogatoire : prise de toxique
– souffle cardiaque
– cancer
• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée
– atteinte ORL et WG
– nouures sous cutanées et PAN
– Douleurs abdominales/arthrites et purpura rhumatoïde
– livedo : SAPL/Cryoglobulinémie/lupus/embols des cristaux
Examen clinique
• recherche des signes du syndrome vascularite
• recherche des signes de diagnostic différentiel
– interrogatoire : prise de toxique
– souffle cardiaque
– cancer
• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée
– atteinte ORL et WG
– nouures sous cutanées et PAN
– Douleurs abdominales/arthrites et purpura rhumatoïde
– livedo : SAPL/Cryoglobulinémie/lupus/embols des cristaux
– atteinte céphalique et MH
– pouls et souffle vasculaire : MH/Takayasu
Examens biologiques
• Syndrome vascularite
– NFS, CRP, fibrinogène, EPP
– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire
Examens biologiques
• Syndrome vascularite
– NFS, CRP, fibrinogène, EPP
– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire
• Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie(CH50)/cryofibrinogène
Examens biologiques
• Syndrome vascularite
– NFS, CRP, fibrinogène, EPP
– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire
• Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie(CH50)/cryofibrinogène
• Diagnostic nosologique :
– éosinophilie
– FR
– APL
– IgA
– Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19,CMV, EBV
Examens biologiques
• Syndrome vascularite
– NFS, CRP, fibrinogène, EPP
– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire
• Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie(CH50)/cryofibrinogène
• Diagnostic nosologique :
– éosinophilie
– FR
– APL
– IgA
– Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19,CMV, EBV
• Diagnostic différentiel : hémocultures
Les examens biologiques qui font basculer lediagnostic positif/nosologique/différentiel
• ANCA
• Cryoglobulinémie
• bilan rénal
• Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19,CMV, EBVCMV, EBV
• hémocultures
IMPACT THERAPEUTIQUE FORT
Vascularites des moyens vaisseaux: PAN
• Traitements:
– Sans HBV:
• Stéroïdes 1mg/kg +/- agents cytotoxiques, selon sévérité
• Cyclophosphamide si facteurs de mauvais pronostic
– Avec HBV:
• Stéroïdes et cyclophosphamide si atteinte sévère seulement
• Plasmaphérèse
• Agents antiviraux (αIFN ou lamivudine)
Gayraud. Arthritis Rheum (2001); 44: 666
Guillevin. Arthritis Rheum (1998); 41: 2100
Examens radiologiques et histologiques
• Orientés par l’examen clinique/biologie
• A but de diagnostic positif et nosologique
– EMG
– scanner sinus/poumon
– artériographie rénale et coeliomésentérique– artériographie rénale et coeliomésentérique
– echodoppler cervicocéphalique
– biopsies : peau/muscle/nerf/rein/autre
• A but de diagnostic différentiel
– ETO
Diagnostic nosologiquevasculites à ANCA PAN
Taille des vaisseaux Petits et moyens:
artérioles, capillaires etveinules post capillaires
moyens:
petites et moyennesartères
Manifestationspulmonaires
OUI NON
Glomérulonéphrite OUI NON
Circulation artériellerénale
NON OUI
Peau Purpura palpable,macules,
Nodules sous-cutanés,ulcères,
ischémie/gangrène digitale
ANCA OUI
(30-90%)
NON
(0-5%)
Diagnostic nosologique
Churg-Strauss
Wegener MPA
rhinite croûteuse - ++ -
asthme/ atopie ++ - -
sinusites ++ ++ -
Poumons:
infiltratsinfiltrats
nodules
+ + +
+ + (cavitation) -
Eosinophilie +++ + -
Inflamm.granulomateuse
+ + -
Neuropathies ++ + +
Glomérulonéphrite + ++ ++
PR3-cANCA 3-35% 75-90% 10-50%
MPO-pANCA 2-50% 5-20% 50-80%
Diagnostic différentiel à exclure
• cocaïne
• maladie granulomateuses : sarcoidose/maladie de Crohn
• Infections : tuberculose, histoplasmose, endocardite
• ABPA
• myxome de l’OG
• syndrome pneumorénaux : syndrome de Goodpasture
• SHE• SHE
• cancers et hémopathies :
– lymphome nasal à cellules NK/T (granulomecentrofacial)
– granulomatose lymphomatoïde
– LMNH
• Deficit en TAP (defaut d’expression d’HLA classe 1)
Fiabilité/Interprétation/Dialogue
Diagnosticpositif
Diagnosticpositif
Examenhistologique
Examenhistologique
B
I
O
L
O
C
L
I
N
Ipositif
différentiel
nosologique
positif
différentiel
nosologique
ExamensbiologiquesExamens
biologiques
Examensradiologiques
Examensradiologiques
ExamencliniqueExamenclinique
O
G
I
S
T
E
I
C
I
E
N
Fiabilité/Interprétation/Dialogue
B
I
O
L
O
C
L
I
N
Igarant de la fiabilité
interpréter
garant de la fiabilité
interpréter
ne pas noyer le biologistesous les demandes
« urgentes »
établir un lien deconfiance : qd c’est
ne pas noyer le biologistesous les demandes
« urgentes »
établir un lien deconfiance : qd c’est
O
G
I
S
T
E
I
C
I
E
N
évite le surdiagnostic
et le sousdiagnostic
évite le surdiagnostic
et le sousdiagnostic
établir un lien deconfiance : qd c’est
urgent, c’est urgent !
donner au biologiste lesdonnées cliniques
établir un lien deconfiance : qd c’est
urgent, c’est urgent !
donner au biologiste lesdonnées cliniques
Biologiste Clinicien
• Le clinicien se raccroche aux examens biologiques
• Mais, il faut que le clinicien sache interpréter un résultatbiologique et que le biologiste ait des connaissancescliniques : ADEQUATION du résultat avec la clinique
• Par exemple :
– ANCA de type cANCA en IF n’est pas nécessairement– ANCA de type cANCA en IF n’est pas nécessairementsynonyme de présence d’anti MPO ou anti PR3
– ANCA de type MPO/PR3 existent dans d’autrespathologies
– IF seul a un apport diagnostique bcp plus modeste queIF+ELISA
– Se, Sp
– Rapport de vraisemblance : apport d’un test dans leraisonnement médical
Delacour et al.
syndrome de vascularite ANCA
Delacour et al.
syndrome de vascularite ANCA
Delacour et al.
rapports de vraisemblance
ANCA et vascularite
ELISA 1
ELISA 2
ELISA 3
IFI
Vermeersch et al
Conclusion
• Démarche diagnostique d’une vascularite intègre
– clinique
– biologie
– radiologie
– histologie
• place centrale de la biologie : les paramètres biologiques• place centrale de la biologie : les paramètres biologiquesfont partie du nom des pathologies
• Responsabilité du clinicien et du biologiste pour :
– demander des tests à bon escient
– assurer la fiabilité des résultats
– INTERPRETER en dialoguant
– éviter le SURdiagnostic et le SOUSdiagnostic
– connaitre les performances : Se, Sp, LR
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