MOTIVAŢIA LUCRĂRII,,Ne-am născut ca să trăim, nu trăim pentru că ne-am născut".Medicina zilelor noastre are un pronunţat caracter profilactic deoarece

dreptul la sănătate implică şi datoria de a conserva sănătatea. Am ales această temă, dischinezia biliară, deoarece este una dintre cele mai

comune boli ale secolului în care trăim apărută datorită stilului de viaţă, dischinezia biliară apare mai ales la persoanele sedentare şi la cele care muncesc mai mult la birou adoptând o poziţie vicioasă dar şi la cele care au o alimentaţie haotică, la aceste cauze adăugând-se şi stresul.

Lăsat să trăiască la întâmplare, cu impresia confuză că alimentaţia este mai puţin importantă decât alte sectoare ale vieţii şi că mulţi dintre noi ,,trăiesc ca să mănânce", trebuie să ne luăm rolul în serios, acela de educatori ai unei alimentaţii sănătoase şi raţionale.

Asistentul medical are rolul delegat şi propriu de a împărtăşi adevărul despre o alimentaţie sănătoasă tuturor celor ce doresc să aibe o sănătate mai bună.

Sănătatea depinde în mare măsură de modul nostru de viaţă. Mulţi cred, în mod eronat, că trăsăturile moştenite (factorii genetici sau ereditari) sunt factorii primordiali în determinarea calităţii şi duratei vieţii lor. Pentru cei mai mulţi dintre noi, sănătatea depinde în principal de doi factori: ce introducem în corpul nostru şi ce facem cu corpul nostru. Stilul de viaţă al cuiva poate preveni sau înlătura bolile pentru care este predispus ereditar. Referitor la cele mai multe boli Dr. Lamont Murdoch de la Univ. Loma-Linda spunea : ,,Erorile genetice încarcă arma, modul de viaţă apasă pe trăgaci"

Excesul alimentar şi o dietă dezechilibrată sunt cauza multor boli şi decese. Dieta are o influenţă vitală asupra sănătăţii. Astăzi, în ciuda creşterii nivelului de trai şi a civilizaţiei, avem de-a face cu un procent de 80-90% din suferinţă rezultată din modul de viaţă nesănătos. Omul de astăzi, unul raţional, creeator, omul cercetător şi înţelept face cel puţin patru lucruri controversate în acelaşi timp :

În vederea ,,bunăstării şi fericirii sale" omul a înlăturat foamea din viaţa lui mâncând până la refuz, a uitat de munca fizică, exercitiul fizic, alegând să circule cu maşina sau să stea pe scaun în faţa televizorului ( Un vechi proverb spune : ,,Toţi avem doi medici: piciorul drept şi piciorul stang"); omul s-a baricadat ca într-un balon de sticlă în viaţa lui cotidiană, uitând de beneficiile pe care le oferă natura : apa, aer curat, soare, odihnă fizică dar şi mentală, consumă cu sau fără motiv, cantităţi uriaşe de medicamente, uitând de beneficiile unor remedii naturale şi simple ca : legume, fructe, zarzavaturi, diverse plante cu proprietăţi medicamentoase, şi nu în ultimul rând apa, medicamentul cel mai simplu, dar cu o valoare fiziologică şi terapeutică inestimabilă.

,, Sănătatea reprezintă comoara cea mai de preţ şi cea mai uşor de pierdut. Totuşi, cel maprost păzită.” ( R. Augier )

1

SCURT ISTORIC AL AFECŢIUNII

Din timpuri imemorabile se cunoaşte existenţa unor practici medicale. Afecţiunile organelor interne, dominate îndeosebi de durere, solicitau

utilizarea unor agenţi terapeutici căutaţi în lumea animală, vegetală, printre minerale. Odată cu modificările care au survenit în structura societăţii şi cu evoluţia modului de a gândi şi a acţiona al oamenilor, prefaceri adânci influenţează şi medicina. "Singurul lucru care este universal este competenţa" şi competenţa medicală poatet fi urmărită înapoi la Babilonia (2000 î.Hr.), când au fost primele observaţii anatomice ale ficatului, ductelor biliare şi vezica biliară.

Medici din antichitate au identificat ficatul ca fiind unul dintre cele trei organe principale ale corpului, împreună cu inima şi creierul. Ele diferă destul de dramatic, însă, cu privire la importanţa relativă a fiecăruia.

Anatomistul roman Galen, a identificat ficatul ca principalul organ al corpului uman, argumentând că aceasta a apărut înainte de toate organele în formarea unui făt. Galen a identificat vezica biliară şi splina ca cele două organe subsidiare cruciale ale ficatului. Toate cele trei organe au lucrat împreună pentru a produce şi stoca trei din cele patru umori ale organismului: sângele (ficat), bila galbenă (vezica biliară), şi bilă neagră (splina). În esenţă, trei sferturi ale substanţelor care stabileau un echilibru al unui organism sănătos ar putea fi găsite în această regiune.

Atât vezica biliară şi splina sunt împiedicate de sângele format în ficat să fie contaminate mai multe lichide dense şi toxice. Galen a observat că "splina serveşte la purificarea ficatului" şi că "pasajele de la vezica biliară au fost, evident, formate pentru separarea bilei."

Înainte de secolul al cincisprezecelea medicii nu erau familiarizaţi cu bolile vezicii biliare, în această perioadă medicii au început să recunoască bolile biliare litiazice şi au făcut treabă excelentă în special în domeniul cercetării chirurgiei hepato-biliare. Un real progres în clinica şi patologia hepato-biliară şi gastro-intestinală a fost realizat prin cercetarea chimică a secreţiilor normale şi patologice ale colecistului, stomacului şi duodenului, prin utilizarea sondelor stomacale şi duodenale. Folosită încă din secolul al XVI-lea în scopuri terapeutice, sondele gastro-intestinale capată în a doua jumatate a sec. a XIX-lea şi începutul sec.XX un rol important în examinarea în scop diagnostic a tubului digestiv. În anul 1909, Max Einhorn cu ajutorul sondei care-i poartă numele, reuşeşte să cerceteze sucul duodenal prin colectarea acestuia prin aspiraţie.

Noţiunea de dischinezie a fost introdusă în patologia Westphal în 1923.Conceptul de patologie funcţională biliară rezultă din corelaţia unor

simptome clinice cu coloratură biliară,cu modificări funcţionale ale căilor biliare, mai mult sau mai puţin tranzitorii fără a se pune în evidenţa leziunii organice ale acestora.

Doctrina patologiei funcţionale a fost elaborată de Bergan care include în contextul aspectelor funcţionale ale proceselor patologice şi căilor biliare, introducând termenul de „colecistopatie".

2

CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI ŞI CĂILOR BILIARE

Figura 1 – Ficatul şi căile biliare

1.1 ANATOMIA FICATULUIFICATUL - este cea mai mare glandă din corpul uman.Aşezare : Este situat în cavitatea abdominală – etajul supramezocolic în

partea superioară dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stâng se întinde până în epigastru. Locul ocupat de ficat se numeşte loja hepatică.

Configuraţia externă : Are forma unui semiovoid, aşezat transversal în abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, înălţimea de 8 cm şi greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare roşie-cărămizie, datorită cantităţii mari de sânge pe care o conţine.

Ficatul prezintă trei feţe :Faţa superioară (diafragmatică) este convexă în sus şi vine în raport cu

diafragmul şi cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioară. Pe ea se observă lobul drept şi lobul stâng, delimitaţi de ligamentul falciform. Lobul drept prezintă impresiunea arcului costal, iar cel stâng întipăritura cardiacă.

Faţa inferioară (viscerală) este concavă şi vine în raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenala dreaptă. Pe această faţă se află trei şanţuri :

3

şantul antero-posterior (sagital) drept. Adăposteşte în porţiunea anterioară vezicula biliară, iar în cea posterioară vena cavă inferioară.

şantul antero-posterior (sagital) stâng. Adăposteşte în porţiunea anterioară ligamentul rotund, iar în cea posterioară ligamentul Arantius.

şantul transvers. Se întinde între cele două şanţuri sagitale.Conţine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera

hepatică, vena portă, ductul hepatic, limfaticele şi nervii.Aceste şanturi delimitează patru lobi : drept, stâng, caudat şi al lui Spiegel.Faţa posterioară o continuă pe cea superioară şi vine în raport cu peretele

posterior al cavităţii abdominale la nivelul vertebrelor T3-T11.Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cavă inferioară şi

pediculul hepatic. Structura : Ficatul este învelit pe peritoneul visceral (tunica seroasă), care

se continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele : coronar, triunghiular stâng, triunghiular drept şi falciform, acesta din urma conţinând în marginea sa liberă ligamentul rotund. Sub această tunică se află o membrană fibroasă (capsula Glisson) şi apoi parenchimul hepatic. Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine şi formează pereţi lamelari conjunctivi care, împreună cu reţeaua vasculară împart parenchimul hepatic în lobuli.

Lobulul hepatic reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a ficatului. Are forma unei piramide aşezate cu baza spre suprafaţa ficatului şi vârful spre interior. În secţiunea transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare şi filete nervoase vegetative. În centru are o venă centroloculară, iar la periferie prin alăturarea a minim trei lobuli hepatici se formează spaţiile portale (Kiernan). Aceste spaţii conţin: ţesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau două canale biliare, limfatice şi filete nervoase. Sângele circulă de la spaţiul port spre vena centrlobulară, iar bila din centrul lobului spre spaţiul port.

Figura 2 – Lobulul hepaticCĂILE BILIARE INTRAHEPATICE

4

Figura 3 – Căile biliare intrahepaticeCelulele hepatice sunt aşezate în cordoane Remark, dispuse radiar în

ochiurile reţelei capilare intralobulare. Între celulele hepatice şi peretele capilarelor se află spaţiul de trecere Disse. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea hemoglobinei. Între cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spaţii înguste numite canalicule biliare, care nu au pereţi proprii.

Spre periferia lobului, canaliculele biliare îşi constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii învecinaţi se unesc între ele şi formează la nivelul spaţiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc între ele şi dau naştere la două canale hepatice – drept şi stâng – corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parăsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc şi formează canalul hepatic comun.

După un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se uneşte cu canalul cistic şi alcătuiesc împreună canalul coledoc, care se deschide în duoden, împreună cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.

Canaliculele biliare şi canalele biliare perilobulare formează căile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun şi canalul coledoc alcătuiesc căile biliare extrahepatice.

Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfofuncţională a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelaşi vas şi care îşi varsă

bila în acelaşi canalicul biliar.Vascularizaţia ficatului este realizată de :Artera hepatică ia naştere din trunchiul celiac. La început continuă direcţia

acestuia şi când întalneşte vena portă se divide în două ramuri terminale: hepatică proprie şi artera gastroduodenală.

Artera hepatică proprie se divide la nivelul hilului hepatic în ramura dreaptă şi stangă. Dă o serie de colaterale : artera pilorică, artera cistica, ramuri terminale.

5

Artera gastroduodenală se bifurcă în artera gastroepiploică dreaptă şi arterele pancreaticoduodenale anterioară şi posterioară.

Vena portă este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia naştere din vena mezenterică inferioară care drenează colonul stang. Acesta se varsă în vena splenică, care se uneşte în continuare cu vena mezenterică superioară (care drenează intestinal subţire, pancreasul şi colonul drept) şi care este continuată cu direcţia spre ficat de vena portă. Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, înapoia pancreasului, mai primeşte: vena gastrica stangă, vena pilorică şi vena pancreaticoduodenalş superioară dreaptă.

Vena portă urcă spre hilul ficatului unde se termina bifurcându-se în două ramuri: dreaptă, scurtă care primeşte cele două vene cistice şi stangă, lungă care e în legatură cu cele două vene obliterate, canalul lui Arantius şi vena ombilicală a ligamentului rotund.

Vena portă are o lungime de 8-10 cm şi un calibru de 15 mm.Venele suprahepatice : (4 grupe) principale şi accesorii ajung la faţa

posterioară a ficatului, pe marginea venei cave.Limfaticele ficatului sunt: superficiale şi profunde.Inervaţia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le

primeşte de la plexul celiac şi filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

1.2 ANATOMIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICEDe la nivelul hepatocitelor unde a fost secretată, bila este condusă până în

duoden printr-un sistem de canale care formează căile biliare. Dintre acestea unele sunt situate în interiorul glandei şi constituie căile biliare intrahepatice, care fac parte din structura ficatului. O altă parte a lor se găseşte în afara ficatului şi reprezintă căile biliare extrahepatice.

Figura 4 - Poziţionarea şi căilor biliare extrahepatice

Căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal şi un aparat diverticular. Calea biliară principală(CBP) este formată din canalul hepatic

6

comun continuat de canalul coledoc. Acest ansamblu este adesea descris sub numele de canal sau duct hepatocoledoc. Aparatul diverticular este constituit din vezicula biliară şi ductul cistic.

Porţiunea căilor biliare principale situată mai sus de deschiderea ductului cistic în CBP se numeşte canal hepatic comun, iar porţiunea situată mai jos se numeşte canal coledoc. Căile biliare extrahepatice sunt situate în etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund epigastrului (jumătatea dreaptă).

Colecistul şi ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane şi sunt mai superficiale. Hepato-coledocul este median, dar mai profund. Rezultă că vezicula biliară este mai uşor accesibilă şi poate servi ca fir conducător pentru descoperirea căii principale.

Canalul (ductul) hepatic comun ia naştere din unirea a două canale în care se termină ductele bilifere: canalul hepatic drept şi canalul hepatic stâng.

La ieşirea din ficat, canalul hepatic drept se găseşte anterior de ramurile drepte ale venei porte şi ale arterei hepatice, în timp ce canalul stâng se găseşte posterior de vasele respective.

Canalul stâng este mai lung şi încrucişează faţa anterioară a bifurcaţiei venei porte. în felul acesta confluenţa celor două rădăcini ale canalului hepatic comun ocupă planul anterior al hilului ficatului. Unirea celor două canale hepatice lobare se face în unghi obtuz deschis în sus. Aceste raporturi nu sunt absolute constante. În aproximativ 26% din cazuri raporturile canalului hepatic cu vasele şi în special cu artera pot fi modificate, fapt de mare importanţă practică chirurgicală.

Canalul hepatic comun are o lungime de 45-55 mm şi un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supusă multor variaţii, în funcţie de locul unde se face

confluenţa celor două canale de origine (confluentul biliar superior sau convergenţă) şi de locul de unire al lui cu ductul cistic (confluentul biliar inferior). De la originea sa, canalul hepatic comun urmează o direcţie oblică în jos, spre stânga şi posterior. În tot traiectul său, canalul se află cuprins în ligamentul hepato-duodenal (porţiunea dreaptă a omentului mic).

La originea sa încrucişează faţa anterioară a ramurilor drepte ale arterei hepatice şi ramura dreaptă a venei porte. Coboară apoi în pediculul hepatic fiind aşezat în dreapta arterei hepatice proprii şi anterior de vena portă. Pe flancul său drept i se alătură ductul cistic.

Cele două canale coboară alăturate pe o distanţă de 10-15 mm şi abia după aceea confluează pentru a forma canalul coledoc. De obicei, unirea celor două canale se face înapoia porţiunii superioare a duodenului. Când confluenţa estejoasă, canalul hepatic va avea şi o porţiune retroduodenală.

Canalul (ductul) coledoc continuă canalul hepatic comun. Limita dintre cele două conducte este dată de deschiderea ductului cistic în calea biliară principală. Coledocul conduce bila în duoden. Autorii anglo-saxoni îl numesc „duct biliar comun".

Canalul coledoc descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. De la origine, înapoia porţiunii superioare a duodenului, el coboară înapoia capului pancreasului, străbate peretele porţiunii descendente a duodenului şi se deschide

7

în el. În majoritatea cazurilor coledocul are trei porţiuni: retroduodenală, retropancreatică, intraparietală.

Mai rar, există şi o porţiune supraduodenală (când confluenţa hepato-cistică este înaltă) sau hepaticul poate să se prelungească şi înapoia duodenului (când confluenţa este joasă). Poate induce în eroare faptul că cisticul şi hepaticul comun se alătură în grosimea ligamentului hepato-duodenal, deasupra porţiunii superioare a duodenului. Ele merg paralel, în „ţeava de puşcă", între 10-15 mm şi abia după aceea confluează în mod real.

Calea biliară principală măsoară aproximativ 8-9 cm lungime. Din aceştia, 30-35 mm revin coledocului. Diametrul său este de 5 mm, ca şi al canalului hepatic comun. Calibrul lui diminuează treptat în porţiunea terminală. Este elastic şi se lasă dilatat cu uşurinţă (când există un obstacol în scurgerea bilei).

Raporturi:- Porţiunea retroduodenală are următoarele raporturi principale. anterior, cu porţiunea superioară a duodenului; între duoden şi

coledoc coboară artera gastro-duodenală. posterior repauzează pe fascia de coalescenţă retro-duodeno-

pancreatică Treitz; tot în plan posterior se află vena portă, iar la stânga (medial), artera hepatică. În această porţiune, coledocul are raporturi cu artera pancreaticoduodenală dreaptă superioară.

- Porţiunea retropancreatică. Canalul coledoc coboară posterior de capul pancreasului şi adeseori pătrunde în parenchimul glandei.

Are următoarele raporturi: anterior, cu capul pancreasului (fapt care explică prezenţa icterului în

tumorile capului pancreasului); posterior, este acoperit de fascia Treitz şi prin intermediul ei vine în

raport cu vena cavă inferioară şi vena renală dreaptă. Coledocul mai are raporturi în această porţiune cu arcadele vasculare pancreatico-duodenale.

- Porţiunea intraparietală perforează împreună cu ductul pancreatic principal Wirsung peretele medial al porţiunii descendente a duodenului. Străbate tunica musculară, apoi submucoasa, ridică mucoasa sub forma plicii longitudinale a duodenului şi se deschide în ampula hepato-pancreatică.

Lungimea acestui segment este de circa 1,5 cm.În aproximativ 60% din cazuri ampula hepatopancreatică există şi cele două

canale, separate printr-un sfincter, se deschid independent în ea.Ampula poate lipsi uneori, iar modul de deschidere al celor două conducte

devine variabil. Ductul cistic leagă calea biliară principală cu vezicula biliară. Are un traiect oblic în jos, la stânga şi înapoi. El este flexuos şi prezintă porţiuni dilatate alternând cu altele îngustate. Porţiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul ductului sau în apropierea veziculei. Aici se opresc de obicei calculi proveniţi din vezicula biliară. Ductul cistic are o lungime de aproximativ 4 cm (3,5-4,5 cm) şi un diametru de 4 mm.

În interior, prima parte a ductului cistic prezintă o plică spirală, care o continuă pe cea de la nivelul colului veziculei biliare. Ea îngreunează sondajul (cateterismul) canalului. Cei mai mulţi autori consideră că ea nu îndeplineşte

8

rolul de valvă, opunând o slabă rezistenţă la intrarea sau la ieşirea bilei din vezicula biliară.

Cisticul are raporturi importante cu: vena portă, dorsal şi medial şi cu artera cistică, în mod obişnuit juxtapusă marginii mediale a cisticului.

Triunghiul Budde este delimitat de marginea medială a cisticului, marginea laterală a canalului hepatic şi faţa inferioară a ficatului; în aria lui se găseşte ramura terminală dreaptă a venei porte şi ramura dreaptă a arterei hepatice.

Acest triunghi este uşor de evidenţiat prin tracţiunea laterală pe cistic şi prin bascularea ficatului în sens cranial, el fiind situat în plan frontal. Mai este cunoscut sub denumirea de „triunghi bilio-hepatic".

Artera cistică apare de obicei pe sub canalul hepatic comun, în profunzimea triunghiului bilio-hepatic, formând împreună cu artera hepatică dreaptă şi cu cisticul un alt mic triunghi, de această dată „biliovascular" - Calot. Deşi este conţinut, ca proiecţie, în triunghiul Budde, triunghiul Calot este situat într-un plan mai profund şi mai oblic faţă de primul, fiind mai dificil de expus. Cu alte cuvinte, triunghiul Budde este mai mult „anatomic", pe când triunghiul Calot este mai mult „chirurgical".

Figura 5 – Căile biliare extrahepaticeVezicula biliară sau colecistul este un rezervor anexat căilor de excreţie a

bilei, în care aceasta se acumulează în intervalul dintre prânzuri. Ea se situează în fosa veziculei biliare de pe faţa viscerală a ficatului. Direcţia veziculei biliare este aproximativ sagitală. Vezicula biliară are o lungime de aproximativ 10 cm şi o lărgime de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cmc.

I se descriu trei porţiuni: fundul, corpul şi colul. Între aceste porţiuni nu sunt limite separatoare nete.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioară; este rotunjit, în „fund de sac". Fundul răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului,pe care o depăşeşte în mod obişnuit punându-se în contact cu peretele anterior al abdomenului.

Fundul este învelit în peritoneu şi are o mare mobilitate; uneori este ptozat, în „bonetă frigiană". Fundul are musculatura netedă bine reprezentată.

9

Corpul veziculei biliare este partea ei aderentă la faţa viscerală a ficatului. Corpul se îngustează treptat spre col; ultima sa parte este uneori mai

dilatată, denumită infundibul sau bursă Hartmann. Corpul veziculei vine în raport cranial cu ficatul (fosa veziculei biliare), iar caudal cu colonul transvers şi cu segmentul supramezocolic al porţiunii descendente a duodenului (organe în care se pot angaja, prin eventuale fistule, calculii biliari).

Faţa superioară este slab aderentă de ficat, printr-un ţesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi uşor în cursul colecistectomiilor.

Faţa inferioară este acoperită de peritoneu şi este legată uneori de colonul transvers printr-un ligament cisticocolic care este continuarea spre dreapta a omentului mic şi serveşte la găsirea orificiului epiplooic situat înapoia lui.

Uneori, vezicula biliară este învelită pe toate feţele de peritoneu, care formează o plică - mezocistul. Acesta o leagă de faţa viscerală a ficatului, asigurându-i un grad de mobilitate. Corpul veziculei este zona de stocare şi are bine reprezentat în peretele său ţesutul elastic.

Colul vezical formează extremitatea profundă şi efilată a veziculei biliare. Este situat în stânga corpului veziculei, are o formă conică şi este sinuos,

descriind două inflexiuni. La început face un unghi ascuţit cu corpul, îndreptându-se în sus, anterior şi spre stânga; apoi coteşte brusc şi merge dinainte-înapoi spre a se continua fără o limită precisă cu ductul cistic. Suprafaţa exterioară a colului este denivelată. Cea mai proeminentă denivelare este numită bazinet (Broca), este situată pe partea dreaptă a colului şi este separată de corp printr-un şanţ bine marcat. Pe partea opusă, în stânga, se găseşte o depresiune unghiulară în care se adăposteşte ganglionul limfatic Mascagni. Colul este liber, nu aderă la ficat şi este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic. Între foiţele acestei prelungiri trece artera cistică. În sus şi la stânga, colul vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu porţiunea superioară a duodenului.

Vezicula biliară este irigată de artera cistică, având în mod normal originea în artera hepatică dreaptă, în 75% din cazuri (5), posterior de ductul cistic. Are un diametru de cea. 2 mm şi însoţeşte cisticul pe o distanţă variabilă, după care se ramifică, întoarcerea venoasă este asigurată de mici vene care se dirijează direct în ficat şi de o venă cistică mai voluminoasă, care drenează în ramul drept al venei porte.

Limfa drenează direct în ficat; există şi câţiva noduli limfatici de-a lungul venei porte. În imediata vecinătate a colecistului se află ganglionul Mascagni, situat pe latura stângă a colului veziculei; este cea mai importantă cale de drenaj pentru vezicula biliară.

Nervii veziculei biliare provin din plexul celiac şi însoţesc artera hepatică.Fibrele motorii sunt vagale şi preganglionare din ganglionul celiac. Nivelul

medular simpatic preganglionar este T8-T9. Fibrele senzitive se află în nervii simpatici care se dirijează către plexul celiac prin ganglionul rădăcinii posterioare la nivel T8-T9, de partea dreaptă.

10

Figura 6 – Variante anatomiceVariante anatomiceSe apreciază că numai 1/3 din cazuri posedă o distribuţie anatomică în

acord cu descrierea clasică. Există o mare varietate anatomică din care reţinem ca mai importante următoarele:

Variante ale veziculei biliare - sunt schematizate: vezicula dublă (cistic unic), vezicula bilobată (două canale cistice), vezicula intrahepatică vezicula situată de partea stânr-ă.Variante ale canalului cistic1. Variantele de număr ale canalului cistic pot fi reprezentate de absenţa

cisticului, ceea ce este o raritate anatomică (7 la 5 000 de cazuri după Maingot), sau cistic duplicat. Mai frecvent decât cisticul dublu (două canale independente cu pornire şi deversare separată), cisticul duplicat se bifurcă după un traiect scurt în două ramuri a căror deversare este variabilă: ambele ramuri se deschid în CBP; una din ramuri se varsă în CBP, iar a doua în canalul hepatic drept, sau, în fine, ramura superioară capătă o direcţie ascendentă şi pătrunde intrahepatic pentru a se vărsa într-un canal segmentar.

2. Variantele de traiect şi deversare- cisticul „în gât de lebădă", iniţial ascendent, după ce face o angulare

(uneori aderentă la canalul hepatic drept) coboară în paralel cu CBP, în „ţeava de puşcă";

- cisticul cu traiect ascendent, cu deschidere după un scurt traiect în canalul hepatic drept;

- mai rar, cisticul se varsă în convergenţa biliară sau intrahepatic într-un canal segmentar;

- cistic cu deversare joasă în C.B.P., retro-duodenal;

11

- tipul „spiral" cu deversare pe versantul stâng al C.B.P., încrucişând-o prin faţă în 6% din cazuri

- tipul spiral anterior, şi prin spate, în 2% din cazuri - tipul spiral posterior.3. Variantele de calibru pot fi reprezentate de cistic larg (de obicei şi scurt),

cistic îngustat, sau cistic cu îngustări multiple şi dilataţii sacciforme.Variantele vasculare ale arterei cisticeOriginea arterei cistice poate fi în artera hepatică stângă în 5-10% din

cazuri, în artera gastroduodenală în 2-4% din cazuri sau există două artere cistice, dintre care cel puţin una cu origine anormală.

Variantele canalului hepaticUnirea celor două canale biliare de origine ale hepaticului poate avea loc în

profunzimea hilului sau chiar în profunzimea parenchimului hepatic. Există situaţii în care canalele hepatice drept şi stâng nu mai formează

canalul hepatic comun ci se varsă direct în vezicula biliară, astfel încât canalul coledoc se află în imediata continuare a cisticului.

1.2 FIZIOLOGIA FICATULUI ŞI CĂILOR BILIARE Funcţiile ficatuluiFuncţiile ficatului sunt importante şi variate: ia parte la digestia intestinală,

depozitează în el o parte din substanţele care depăşesc nevoile imediate ale organismului, degradează şi sintetizează diferite substanţe, ia parte la menţinerea compoziţiei plasmei, menţine echilibrul glucidic, transformă grăsimile în forme care se oxidează mai uşor, sintetizează fermenţii necesari funcţiilor proprii sau ale altor organe, regleză metabolismul apei şi controleză debitul sanguin, opreşte pătrunderea toxinelor în organism, are rol în formarea globulelor roşii, intervine în termoreglare, secretă şi excretă bila.

Secreţia biliarăCelulele hepatice şi celulele Kupffer formeză bila în mod continuu.

Aceasta, trecând prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare şi canalul hepatic, ia fie calea directă prin canalul coledoc spre duoden în timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic între digestii, unde se acumulează. Ţinând seama de aceasta, deosebim două feluri de bilă:

bila hepatică (primară) care trece din ficat direct în duoden în timpul digestiei. Este un lichid galben verzui care conţine 97% apă şi 3% reziduu uscat (substanţă organică şi anorganică);

bila veziculară se varsă în duoden din vezicula biliară numai în timpul alimentaţiei. Este mai vâscoasă (conţine mucus din mucoasa veziculei) şi mai concentrată în pigmenţi biliari (în timpul acumulării ei în veziculă o parte din apă se reabsoarbe prin pereţii acesteia).

Volumul normal al secreţiei biliare pentru adultul sănătos este de 250-1100 ml zilnic. Secreţia hepatocitară de bilă este un process activ, dependent de irigarea sangvină şi oxigenarea parenchimului hepatic.

Controlul secreţiei biliare se face pe căi neuroumorale şi chimice.

12

Stimularea vagală creşte secreţia, în timp ce stimularea nervilor splanhnici determină vasoconstricţie şi scăderea fluxului biliar. Secretina eliberată de duoden la contactul cu sucul gastric acid, produşi de degradare proteică şi acizi graşi, determină creşterea secreţiei biliare.

Sărurile biliare sunt stimulatoare eficiente ale secreţiei biliare, acţionând direct la nivel hepatic.

Compoziţia bilei Apă (97%)Constituenţi principali sunt electroliţi, săruri biliare, proteine, colesterol,

grăsimi şi pigmenţi biliari. Sodiul, potasiul, calciul şi clorul au aproximativ aceeaşi concentraţie în bilă şi plasmă. Există o relaţie directă între volumul şi concentraţia secreţiei biliare.

Săruri biliare (1%). Ele reprezintă cel mai important constituent al bilei şi sunt reprezentate de glicolat şi taurocolat de sodiu.

Procentul sărurilor biliare variază în funcţie de alimentaţie. Ajunse în intestin, ele trec în circulaţia venei porte şi ajung din nou la ficat, unde stimulează formarea de noi săruri biliare. În felul acesta se stabileşte circuitul enterohepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare îndeplinesc următoarele funcţii : la nivelul intestinului emulsioneză grăsimile şi potenţează lipaza

pancreatică. formează cu grăsimile complecşi coleinici solubili în apă, permiţând

astfel absobţia grăsimilor şi a vitaminelor liposolubile A, D, E, K şi F. stimulează peristaltismul intestinului – rol laxativ. menţin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combătând flora

de putrefacţie – rol antiputrid. stimuleză formarea bilei – rol coleretic. Pigmenţii biliari (0,5%) sunt reprezentaţi de bilirubină şi biliverdină. Iau

naştere din hemoglobina eliberată prin distrugerea globulelor roşii bătrâne la nivelul ficatului şi al splinei. Formarea lor începe cu separarea hemului de globină şi apoi, prin reducere, transformarea acestuia în pigmenţii amintiţi.

Fierul trece în plasmă şi se uneşte cu o globină (transferina), fiind dus la organele hematopoetice. Globina este descompusă în aminoacizi din care este alcătuită.

Pigmenţii biliari fiind produşi de dezasimilaţie ai hemoglobinei şi eliminându-se prin bilă, îi conferă acesteia caracterul de produs de excreţie.

Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie şi la început insolubilă în apă, dar solubilă în alcool şi grăsimi. Ea circulă legată de proteinele sanguine.

Culoarea bilei secretate în ficat este determinată de prezenţa pigmentului bilirubin-diglicuronid, produs de metabolizare a hemoglobinei, de 100 de ori mai concentrat în bilă decât în plasmă. Flora intestinală converteşte acest pigment în urobilinogen; o mică fracţiune a urobilinogenului este absorbită şi, de asemenea, secretată în bilă.

13

Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajunsă în ficat. După ce ajunge în ficat, ea se conjugă cu acidul glicoronic, sub influenţa unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-şi modifice proprietăţile. Abia acum bilirubina va începe parcurgerea căilor biliare către intestin. Bilirubina neconjugată a fost numită “indirectă”, iar cea conjugată “directă”, după comportamentul în timpul reacţiei Van der Bergh (reacţie pozitivă în prezenţa bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenţilor biliari în sânge se soldează cu apariţia icterului (culoarea galbenă a tegumentelor şi a sclerelor) atunci când bilirubina creşte peste valoarea de 2 mg%.

Reacţia Van der Bergh ne ajută să vedem ce fel de bilirubină s-a acumulat şi spre ce capitol de patologie ne îndreptăm atenţia.

După ce au ajuns în intestin, pigmenţii biliari suferă în continuare o serie de modificări. Bilirubina este transformată sub influenţa florei intestinale în urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat şi transformat în stercobilinogen, care se elimină prin fecale. Restul de urobilinogen se elimină o parte prin urină şi o parte este resorbit şi adus la ficat (circuitul enterohepatic).

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din două surse: sânge şi ficat. În sânge ajunge din alimente bogate în colesterol, iar în ficat este sintetizat de acesta din acid acetic şi grăsimi degradate.

Bila conţine şi colesterol neesterificat, lecitină, acizi graşi (palmitic, oleic, linoleic). Concentraţiile colesterolului şi fosfolipidelor sunt mai mici în bilă decât în plasmă.

Cantitatea de colesterol creşte în timpul sarcinii, precum şi în alimentaţia bogată în lipide; ea scade în lipsa acestora sau în cazul unor leziuni grave ale ficatului.

Menţinerea raportului colesterol-săruri biliare (normal 1/20 – 1/30) are o deosebită importanţă. Când acesta scade sub 1/3se favorizează precipitarea colesterolului, care formează calculi biliari.

În intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunală (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinală în coprosterol şi eliminat prin fecale. Are rol în sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari şi vitamina D3.

Lecitina (0,1%). Mucina- produsă de pereşii căilor excretoare şi ale veziculei. Substanţe minerale: clorura, fosfatul şi bicarbonatul de sodiu dau bilei

un pH alcalin =7,3-7,4. Cantităţi mici de: acizi graşi, acid glicoronic, acid uric şi uree.Funcţiile bilei sunt importante şi se referă la fenomenele de digestie şi

metabolism:oBila contribuie la neutralizarea reacţiei acide a amestecului alimentar sosit

din stomac în intestin.oIntervine decisiv în digestia grăsimilor, favorizând emulsionarea lor.

Stimulează fermenţii specifici (lipazele); ajută la absorbţia acizilor graşi şi a unor substanţe solubile în grăsimi (vitaminele).

oContribuie la întreţinerea peristaltismului intestinal.

14

oContribuie la menţinerea echilibrului dintre diferiţi ioni în cursul digestiei.oContribuie la eliminarea unor produşi de excreţie (pigmenţi biliari,

medicamente, metale).oAcţioneză ca agent bacteriostatic, inhibând creşterea unor germeni

patogeni.

Funcţia vezicularăBila este secretată de ficat continuu în cantitate de 1-2 l/zi, variind în

funcţie de circulaţia sărurilor biliare şi de acţiunea diferitelor substanţe asupra colerezei.

Vezicula biliară asigură acumularea şi concentrarea bilei, prin mecanisme de absorbţie, secreţie, activitate motorie.

Funcţia de concentrare este cea mai importantă şi se datorează în primul rând capacităţii de absorbţie a epitelului vezicular. Vezicula biliară are capacitatea de a înmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic.

Funcţia de concentrare se realizează prin procesele de transport activ al electroliţilor. Mucoasa veziculară este mai permeabilă pentru cationi, decât pentru anioni. Sodiul, clorul, apa sunt absorbiţi selectiv, în timp ce absorbţia potasiului şi a calciului este mai puţin completă. Concentraţia bicarbonatului în bila veziculară este dublă faţă de cea plasmatică. Absorbţia apei şi electroliţilor duce la concentrarea marcată în colecist a sărurilor biliare, pigmenţilor biliari şi colesterolului în raport cu valorile din bila secretată în ficat.

Mucoasa veziculară are cea mai mare capacitate de absorbţie pe unitatea de suprafaţă dintre toate structurile organismului, asigurând prin absorbţia rapidă menţinerea unui nivel presional normal în arborele biliar.

Alte substanţe absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substanţe liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide.

Pigmenţii biliari şi sărurile biliare se absorb în mică măsură, absorbţia lor creşte în condiţii patologice ca: inflamaţia sau iritaţia veziculei.

Funcţia secretorie constă în secreţia de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei cunoscuţi sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate în glucide. Cantitatea secretată este cea de 20ml/zi crescând în litiaza veziculară.

Mucusul este secretat în cantităţi de circa 20 ml/ 24h, el protejează mucoasa faţă de acţiunea litică a bilei şi facilitează trecerea bilei prin ductul cistic.

Mucusul este cel care dă aspectul de „bilă albă", întâlnit în hidropsul vezicular prin obstrucţia ductului cistic.

Vezicula biliară secretă de asemenea calciu, în prezenţa inflamaţiei sau a obstrucţiei ductului cistic.

Funcţia motorie constă într-o activitate spontană, ritmică şi lentă a veziculei care asigură o presiune de 10-30 mm apă în perioadele de repausale rezervorului biliar

15

Funcţia motorie a veziculei biliare este de mare importanţă în fiziologia biliară, întrucât evacuarea bilei în duoden reclamă coordonarea perfectă între contracţia veziculei şi relaxarea sfincterului oddian. În decurs de un minut vezicula biliară se contractă ritmic de 2 până la 6 ori, asigurând astfel un regim presional de circa 30 mm coloană de apă în căile biliare.

Vezicula biliară are însă şi capacitatea de a se contracta tonic, pe durate de timp mai mari - 5 până la 30 de minute, ridicând astfel presiunea biliară până la circa 300 mm coloană de apă. Ţinând cont că presiunea de secreţie biliară este de 375 mm coloană de apă, rezultă că trecerea bilei în duoden este dependentă de relaxarea sfincterului oddian. Golirea rezervorului vezicular este controlată de mecanisme neuro-umorale. Stimulul principal este colecistokinina eliberată de mucoasa intestinală la contactul cu alimentele, în special grăsimi angajate în duoden. După administrarea i.v. de colecistokinina vezicula biliară începe să se contracte în 1-2 minute şi este evacuată 2/3 în cea 30 minute.

Postprandial vezicula biliară este evacuată la cca. 1/2h după un prânz gras. Colecistokinina relaxează de asemenea segmentul terminal al căii biliare

principale, sfincterul oddian şi musculatura duodenală.Stimularea splanhnică inhibă activitatea motorie a veziculei biliare, în timp

ce vagul îi stimulează contracţia. Vagotomiile pentru ulcer cresc volumul vezicular, dar nu modifică rata de evacuare a rezervorului biliar. Totuşi, un colecist cunoscut litiazic trebuie extirpat în cursul vagotomiei, dat fiind riscul înalt de colecistită postoperatorie al acestor bolnavi.

Parasimpatomimeticele, ca pilocarpina sau neostigmina, contractă vezicula biliară, în timp ce atropină relaxează musculatura veziculară. Sulfatul de magneziu asigură o bună evacuare a colecistului.

Funcţiile căilor biliare principale

Funcţia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotată cu capacitatea de absorbţie asemănătoare celei a veziculei biliare, astfel încât între cele două prânzuri când bila hepatică stagnează în coledoc are loc concentrarea acesteia cu creşterea bilirubinei la 6-13 mg faţă de 3-5 mg în bila hepatică.Funcţia secretorie constă în secreţia mucusului de către glandele mticoase ale epiteliului canaliculelor care în lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnată.Mobilitatea căi biliare principale. În această afirmaţie părerile sunt împărţite unii susţin doar existenţa unor mişcări peristaltice ale extremităţii inferioare vateriene a coledocului, iar alţii că contracţiile parţiale sau totale hepatocoledociene precum şi funcţia sfincteriană a hepaticului comun au rol important în excreţia biliară.Activitatea sfincterului Oddi constă într-o activitate bazată pe deschidere (diastolă) şi închidere (sistolă), ritmică uneori întreruptă de contracţii violente. Creşterile de presiune produc alungirea celor două faze, perturbând această activitate. În absenţa alimentaţiei sfincterul oddian este închis, menţinând presiunea biliară la valori de cea. 300 mm coloană de apă, aproximativ egală cu presiunea maximă de expulzie a colecistului. După ingestia de alimente, presiunea intracanalară scade la 100 mm coloană de apă ca urmare a evacuării bilei prin relaxarea sfincterului oddian. Dacă presiunea intracanalară

16

depăşeşte 360 mm coloană de apă secreţia biliară încetează. După obstrucţia căii biliare principale, timpul necesar pentru atingerea acestui prag presional şi instalării icterului depinde de prezenţa şi funcţionalitatea rezervorului vezicular.Dacă vezicula biliară lipseşte, hiperbilirubinemia se instalează după 6 h de la obstrucţia biliară completă, în timp ce în prezenţa colecistului icterul poate să nu apară înainte de 48 h de la instalarea obstacolului biliar complet.REGLAREA SECREŢIEI ŞI EXCREŢIEI BILIAREFuncţia de excreţie a bilei se numeşte colereză, iar factorii care o stimulează se numesc factori coleretici. Funcţia de excreţie a bilei din vezicula biliară se numeşte colagogă şi este stimulată de substanţe colagoge. Reglarea acestor două procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral. Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul vagului excită colereza şi funcţia colagogă a veziculei biliare. Există şi un mecanism nervos local de evacuare a bilei. În perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, în momentul pătrunderii alimentelor în duoden are loc prin reflexe locale şi generale relaxarea sfincterului Oddi şi contracţia peretelui vezicii cu eliminarea bilei. Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinând relaxarea vezicii şi contracţia sfincterului Oddi.Mecanismul umoral constă în acţiunea unor substanţe asupra secreţiei şi excreţiei biliare. Efecte coleretice au sărurile biliare şi hormonii duodenali ca hepatocrinina. Secreţia acestor hormoni este stimulată de alimente grase ca smântâna, gălbenuşul de ou, etcEfecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina şi pancreazinina.Secreţia colecistokinina este determinată de contactul mucoasei duodenale cu HCI şi cu diverse alimente cu conţinut lipidic şi diferă de pancreazinina prin faptul că nu influenţează secreţia pancreatică. Glucidele inhibă secreţia biliară.Există şi substanţe farmacodinamice cu rol asupra motricităţii veziculare:acetilcolina provoacă o contracţie veziculară puternică, accentuată de ezerină şi diminuată de atropină;

histamina are efect asemănător cu acetilcolina; secretina are acţiune modestă, dar sigură; cauruleina pare a avea o acţiune de contracţie a veziculei biliare şi

relaxare a sfincterului Oddi;morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au

rol asupra motricităţii veziculare.CAPITOLUL II

DISCHINEZIA BILIARĂ

17

Figura 7 – Dichinezia biliară2.1 DEFINIŢIEDischineziile biliare sunt tulburări funcţionale ale motricităţii veziculei şi

căilor biliare. Se mai numesc şi distonii biliare sau dissinergii biliare. Aceste tulburări motorii pot fi pure sau asociate cu modificări inflamatorii.

Nediagnosticate la timp şi netratate conduc la afecţiuni organice. Acestea constau în creşterea sau scăderea tonusului sau mobilităţii

veziculei biliare în hiper sau hipotonia unuia din sfincterele arborelui biliar şi are ca urmare tulburarea de evacuare a bilei .

Se introduc în cadrul dischineziei biliare tulburări funcţionale motorii ale veziculei şi căilor biliare care nu au la baza leziuni anatomice evidente şi care apar fie ca expresie principală a unei dereglări de origine nevrotică, fie ca manifestare secundară a unor afecţiuni viscerale, în general abdominale.

2.2. ETIOPATOGENIEDischineziile biliare se observa de obicei la tineri, cei de vârsta mijlocie şi

mai ales la femei decât la bărbaţi. Boala este legată la femei de sarcină, menopauza, menstruaţie adesea asociate cu excitabilitate nervoasa, retenţie de lichide, dureri lombare sau cu alte boli ginecologice sau tulburări endocrine.

În fluxul biliar intervin factori care pot produce dereglări prin tulburări dinamice neuro-musculare, prin crearea unor dissinergii funcţionale între diferitele segmente ale aparatului biliar.

Aceşti factori sunt: presiunea secretorie a ficatului (în hepatita cronică, aceasta presiune

este scăzută); volumul bilei secretate (dispepticii sunt mari consumatori de

lichide); permeabilitatea hepatocoledocului şi a cisticului; permeabilitatea ampulei Vater; elasticitatea şi tonusul colecistului;

18

activitatea de concentrare a veziculei şi viscozitatea bilei; tonusul sfincterului Oddi; tonusul şi mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinina, transportul şi viteza de inactivare a

acesteia.Din îmbinarea acestor factori, din degradarea unuia sau mai multora dintre

ei, vor rezulta tulburările motorii ale aparatului biliar extern. Multe dintre bolnave cu dischinezie biliară sunt „irascibile cu tendinţa de

plâns şi dispoziţie foarte schimbătoare″, alteori prezintă simptome tipice ale nevrozei astenice.

Ele se întâlnesc în cursul unor afecţiuni clinice, manifestate sau frustate ca: gastrite cronice, ulcere gastrice sau duodenale, afecţiuni ale stomacului rezecat, apendicite cronice, diverse afecţiuni ale colonului acute sau cronice, afecţiuni ginecologice. Frecvenţa lor depinde şi de diferitele puncte de vedere ale şcolilor medicale; astfel, la noi şi în unele ţări (ca Franţa) sunt considerate frecvente, pe când în ţările anglo-saxone sunt diagnosticate mai rar.

Colica biliară este cea mai frecventă durere paroxistică abdominală, determinată de o suferinţă a colecistului(litiază, inflamaţii, dischinezii hipertone), coledocului( litiază, inflamaţie, stenoză) sau ambelor segmente.

Mecanism patogenetic: contracţia violentă a colecistului ce pune în tensiune peretele vezicular datorită unui obstacol subiacent (funcţional sau organic). Circumstanţele menţionate determină excitarea plexului nervos perivezicular care are legături cu ramificaţii ale nervilor intercostali (iradierea în spate a durerii), nervul splahnic (iradiere interscapulovertebrală) şi nervul frenic drept (iradiere în umărul drept). În modularea colicii intervin reactivitatea individuală care este mai mare la cei cu distonie vegetativă, nevrotici şi spasmofilici, tonusul vagal(mai frecventă noaptea) şi factori endocrini( mai frecvent premenstrual).

2.3 CLASIFICAREDin punct de vedere etiologic sunt descrise:I. Dischinezia biliară primară, funcţională: survine pe căi biliare indeme,

însoţind de regulă afecţiuni inflamatorii abdominale (anexite, apendicită cronică), afecţiuni de vecinătate (ulcerul duodenal, staza duodenală, lambliaza), la pacienţii cu stomac operat sau boli neuroendocrine.

A) Dischinezii vezicularea) Vezicula iritabilăb) Atonia şi hipotoniac) Dischinezia sifonului vezicular

B) Dischineziile căilor veziculare principalea) Dischineziile oddiene. 1) Hipertonia sfincterului Oddi 2) Atonia şi hipotonia sfincterului Oddi ( insuficienţa sfincterului Oddi)

19

b) Dischineziile canalelor hepatic şi coledoc

II. Dischinezia biliară secundară este cel mai frecvent întâlnită în practica curentă. Poate fi determinată de afecţiuni ale tractului biliar (anomalii anatomice, inflamaţii, colecistoze) sau afecţiuni hepatice (hepatitele acute).

Din punct de vedere al segmentului anatomic al căilor biliare extrahepatice afectat se descriu:

a. dischinezii ale veziculei biliare: hipertonia veziculară caracterizată prin contracţii interdigestive mai

puternice şi prelungite şi contracţii postprandiale puternice; poate fi autonomă sau asociată cu hipertonia infundibulocistică.

hiperkinezia veziculară: hiperexcitabilitate şi hipercontractilitate cu golire la stimuli colecisto-kinetici minimali urmate de creşterea bruscă a presiunii în calea biliară principală cu apariţia durerii.

hipotonia (reducerea activităţii contractile) hipokinezia veziculară (evacuare incompletă şi întârziată este

asociată hipotoniei)b) dischinezia infundibulo-cistică: este o dischinezie pe fond organic

secundară unei anomalii infundibulo-cistice care evoluează cu mecanism de supapă: umplerea vezicii este posibilă dar apare rezistenţă la evacuare. Iniţial este de tip hiperton (vezică globuloasă de luptă), ulterior apare hipotonia (colecist voluminos piriform).

c) dischineziile sfincterului Oddi: hipertonia oddiană constă în contracţia permanentă a sfincterului, cu

împiedicarea evacuării bilei în duoden. Poate surveni pe un sfincter intact anatomic (după colecistectomie, la cei cu colon iritabil, distonie neurovegetativă) sau la pacienţi cu stenoze ale papilei lui Vater.

hipotonia oddiană determină scurgerea continuă a bilei în duoden (la vârstnici, după colecistectomie sau extragerea de calculi coledocieni).

2.4. ANATOMIA PATOLOGICĂMecanismul reflexelor viscero-viscerale este de multe ori responsabil de

tulburări spastice la nivelul pereţilor colecistului sau, mai ales, la cel al sfincterelor Lütkens şi Oddi.

Excitarea mecanoreceptorilor gastrici va provoca modificări în secreţia biliară, în evacuarea şi contractilitatea veziculei.

Excitaţiile regiunii ileocecale (mecanice, termice, inflamatorii) vor provoca, pe cale reflexă, perturbări în secreţia şi motricitatea biliară.

Tulburările neuro-vegetative, dependente de starea funcţională a etajelor superioare ale sistemului nervos central, creează un teren propice pentru dezvoltarea manifestărilor dischinetice pe sistemul canalicular biliar. Acest fapt explică motivul pentru care apar atât de frecvent dischinezii biliare la femeile cu afecţiuni uşoare ale organelor digestive sau anexiale şi care au un fond de dezechilibru neuro-vegetativ.

20

Durerea din cursul acestor tulburări funcţionale este provocata de spasme reflexe plecate din zona gastro-piloro-duodenală sau ileocecală şi de distensia colecistului sau a căilor biliare.

Cu toate progresele realizate în investigaţia clinică şi paraclinică, diagnosticul dischineziei este dificil.

Înainte de afirmarea unei dischinezii biliare sunt obligatorii în afara clinic, efectuarea tubajului duodenal, colangiografia orala şi venoasă şi de la caz la caz completarea investigaţiilor cu probă cu dehidrocolat şi morfină sau radiografia căilor biliare prin cateterism transpapilar sub duodenoscopie .

2.5.TABLOU CLINICManifestările clinice sunt asemănătoare celorlalte suferinţe biliare.

Figura 8 – Durerea în hipocondrul dreptDurerea în hipocondrul drept, în urma meselor, cu caracter variabil (de la

10-15 minute până la mai multe or) şi însoţită de greaţă, vărsături, gust amar în gură este un tablou întâlnit relativ frecvent la tinerele femei.

Factorii declanşatori pot fi extrem de diverşi, de la anumite alimente colecistokinetice (stres alimentar) până la factori care aparţin stresului.

Diskinezia biliară se manifestă uneori necorespunzător, cu plenitudine în hipocondrul drept, jenă dureroasă după solicitare fizică intensă sau sub formă de colopatie (colon spastic, diaree).

Colicile biliare sunt mai puţin intense adesea declanşate de factori psihici şi uneori agravate de apiacee. Între colici, pacienţi se plâng de arsuri epigastrice cefalee, vertij, tulburări nevrotice, constipaţie, diaree.

Durerea este intensă, colicativă, cu sediul în hipocondrul drept sau în epigastru şi iradiază în umărul drept sau la baza hemitoracelui drept.

Aproximativ 60-70% dintre pacienţi semnalează prezenţa unor episoade anterioare, care însă s-au remis spontan. Oricum, pe măsura creşterii severităţii episodului, durerea din colecistita acută se generalizează în abdomenul superior drept.

21

La fel ca în colica biliară, durerea din dischinezia biliară poate iradia înspre aria interscapulară, în omoplatul sau umărul drept. Pot fi prezente semne ale inflamaţiei peritoneale, cum ar fi intensificarea durerii la mişcare sau la respiraţiile mai ample.

Durerea biliară: are caracter de jenă în hipocondrul drept; este ritmată de alimentaţie, poate iradia în epigastru, omoplatul drept; poate debuta acut, paroxistic ca o colică biliară.

Colica biliară - colecistita acută debutează adesea printr-un episod de colică biliară, a cărui severitate creşte progresiv.

Circumstanţe de apariţie: pot exista unii factori favorizanţi ca de exemplu modificări ale arborelui biliar, vagotonia, stressurile negative, mesele bogate, eforturi fizice, premenstrual

Semnele prodromale pot fi: greţurile, vărsăturile, balonările, sensibilitate în hipocondrul drept.

Localizarea durerii este în hipocondrul drept, corespunzător punctului cistic.

Figura 9 – Localizarea şi iradierea durerii în colica biliară

Iradierea dureri biliare: de la nivel anterior, iradiază posterior şi ascendent spre regiunea interscapulovertebrală, umărul drept, partea dreaptă a bazei gâtului. Alte iradieri posibile sunt în epigastru când sugerează o inclavare a calculului în cistic sau o durere în bară când sugerează o reacţie pancreatică.

Caracterul durerii este sub forma de tensiune, ruptură, sfâşiere. Intensitatea durerii: durerea nu este constantă, creşte în intensitate progresiv,

atingând un punct maxim, după care se menţine în platou o perioadă variabilă de timp; ea poate să dispară spontan sau după antispastice; are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp.

Circumstanţe de ameliorare: administrarea de antispasticePoate fi acompaniată de: agitaţie psihomotorie, frisoane, febră(39-40grade) când

semnifică complicaţii de tip infecţios, astenie, transpiraţii, greţuri, vărsături cu caracter bilios, meteorism abdominal, tulburări neuro-psihice, tulburări cardio- circulatorii (angină, palpitaţii, chiar şi colaps vascular în formele cu debut supraacut)

 Examenul clinic obiectiv evidenţiază o creştere a hipocondrului drept şi a porţiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidenţiată prin percuţia anterioară şi posterioară a grilajului costal drept.

22

Mişcările respiratorii sunt scurte şi sacadate, deoarece inspirul amplu şi profund intesifică durerea, prin efectul de creştere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmei.

Hipocondrul drept superior este aproape în mod constant sensibil la palpare.Un colecist destins de volum şi în tensiune este palpabil la un sfert până la

jumătate dintre pacienţi. La inspirul profound sau în timpul tusei, palparea subcostală în hipocondrul drept

produce, de obicei, creşterea durerii şi oprirea respiraţiei în inspir (semnul Murphy). O apăsare uşoară în aria subcostală dreaptă poate induce o creştere marcată a durerii.

Aproximativ 75% din pacienţii trataţi medical prezintă remisiunea simptomatologiei acute în decurs de 2-7 zile de spitalizare. Totuşi, în 25% din cazuri vor apărea complicaţii ale dischineziei biliare, în ciuda tratamentului conservator. În aceste situaţii, este necesară intervenţia chirurgicală promptă.

Dintre cei 75% de pacienţi cu dischinezie biliară care prezintă remisiunea simptomelor, aproximativ un sfert vor dezvolta o recurenţă în primul an, iar 60% vor avea cel puţin un acces recurent în următorii 6 ani.

2.6 FORME CLINICEVarietăţile clinico-radiologice sunt hipotoniile şi hipertoniile biliare.

a)Atonia veziculară:Atonia veziculară apare frecvent la pacienţi cu sindroame neurastenice şi la

cei cu dezechilibru neurovegetativ (hipersimpaticotonie sau hipovagotonie). Însoţeşte adesea ptozele şi hipotoniile altor organe abdominale, precum şi endocrinopatiile, mai ales la femei.

1) Semne locale - hiperestezia spontană şi la palparea hipocondrului drept, uneori dureri, jenă în hipocondrul drept, senzaţie de bulă sub rebordul costal drept. La examenul obiectiv se poate palpa vezicula, care depăşeşte marginea ficatului şi este moale şi uşor sensibilă, cu semnul Murphy pozitiv.

Senzaţiile dureroase se percep uneori în spate sau în umărul drept. La femei în perioada menstruală apare senzaţia de greutate în hipocondrul drept.

2) Tulburări generale - se manifestă prin fenomene de ordin diseptic traduse prin scăderea poftei de mâncare, anorexie, intoleranţă faţă de unele alimente, (îndeosebi grăsimi, ciocolată), senzaţie de greaţă, vărsături bilioase, scaune diareice hipocolorate. Se adaugă fenomenele generate de visceroptoză generalizată, migrenă biliară.

b)Hipertonia veziculară – este o tulburare funcţională dependentă de preponderenţa para-simpaticului. Apare frecvent după emoţii, în urma dereglărilor endocrine la femei şi în cursul afecţiunilor gastroduodenale sau ale regiunii ileocecale. Mai este întâlnită în obstrucţiile istmului vezicular sau în aplazia cisticului, însă această tulburare este mecanică nu funcţională.

Simptomatologia este dominată de dureri paroxistice repetate (colici biliare), cu sediu şi iradiaţii clasice. Se manifestă prin dureri localizate în hipocondrul drept subcostal, uneori sub formă de colică biliară, scaune diareice,

23

ce survin îndeosebi postprandial, după consumarea unor alimente bogate în substanţe colecistokinetice.Se suprapune de regulă perioadelor menstruale.

La examenul obiectiv se pot remarca o sensibilitate redusă sub rebordul costal drept în perioadele de linişte şi o hiperestezie cu contractură cu ocazia paroxismelor dureroase.

c)Dischineziile Oddiene - este dominată de sindrom dureros de tip biliar, cu dureri obişnuit moderate, dar uneori accentuate. Apariţia icterului ca fenomen secundar spasmului sfincterului Oddi. Acest mecanism etiopatogenic poate fi încriminat numai după eliminarea sistematică a principalelor cauze de icter:obstrucţie hepatică,proces hepatic sau hemolitic.

Spasmul sfincterului Oddi, este de asemenea legat de hiperexcitabilitate şi de perturbări neuroendocrine. Stări inflamatorii ale duodenului, ale pancreasului, ale coledocului pot provoca spasme oddiene prin iritaţie reflexă. O emoţie puternică poate determina instalarea unui spasm cu un icter trecător.

Manifestările clinice pot fi dominate de unul dintre cele trei simptome - durere, icter, febră, ceea ce a făcut să se descrie :

forma dureroasă (mai ales la colecistectomizaţi, prin destinderea coledocului)

forma icterică (cu icter datorit obstacolului funcţional, de scurtă durată, fără decolorarea scaunului)

forma febrilă (cu frisoane mici şi subfebrilitate, datorită unei staze cu bilă septică).

La examenul obiectiv se găseşte o veziculă destinsă, bine umplută.Insuficienţa sfincterului Oddi (hipotonie) este deseori întâlnită la

colecistectomizaţi şi la persoane în vârstă. Se manifestă prin diaree periodică postprandială sau mici frisoane şi stări subfebrile (flora duodenală pătrunde în căile biliare prin sfincterul deschis).

2.7. INVESTIGATIIInvestigaţiile complementare sunt reduse şi trebuie utilizate cu prudenţă,

având în vedere caracterul acut al bolii şi pericolul complicaţiior. Hemoleucograma arată hiperleucocitoză cu neutrofilie; creşterea numărului

de leucocite peste 15 000 - 20 000 este un semn de evoluţie spre empiem. Eozinofilia se constată în formele alergice. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescută. Hiperbilirubinemia şi urobilinuria sunt frecvente şi de intensitate variabilă. Hiperbilirubinemie, cu predominenţa celei directe în inflamaţia canalului

coledoc sau în calculoza coledociană.Tubajul duodenal va putea fi făcut numai după atenuarea fenomenelor

clinice. Bila veziculară apare tulbure, floconoasă, uneori cu puroi; la examenul direct pe lamă se văd celule epiteliale, polinucleare alterate, resturi celulare, bacterii, globule de puroi. Se va face şi bilicultura.

În practică se efectuează tubajul Meltzer-Lyon şi mai rar tubajul minutat.

24

Prin introducerea în duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:

bila A (coledociană), galben-aurie. Se instilează sulfat de magneziu. bila B (veziculară), vâscoasă, castaniu închisă. bila C (hepatică), galben clară.Probele A, B şi C se recoltează în epubrete sterile care se vor examina din

punct de vedere:Microscopic: se pot evidenţia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite în

număr mare (proces inflamator).Citologic: se evidenţiază eventualii paraziţi (lamblii).Bacteriologic: din bila B se realizează bilicultură şi antibiogramă.Biochimic: se determină cantitatea de săruri biliare, vâscozitatea şi pH-ul.La extragerea bilei pot apărea urmatoarele situaţii patologice: lipsa bilei A arată existenţa unui obstacol coledocian (calcul sau

tumoare), o hepatită toxică sau o intoxicaţie cu ciuperci. bila A iese amestecată cu sânge fapt ce arată existenţa unui cancer

duodenal sau al capului de pancreas. dacă bila A iese tulbure există o angiocolită. lipsa bilei B reprezintă existenţa unui obstacol (calcul sau tumoare) la

nivelul colului vezical sau canalului cistic. evacuarea bilei B în cantitate foarte mare, urmată de ameliorarea

evidentă a stării bolnavului, relevă o hipotonie biliară. lipsa bilei C relevă obstrucţia canalului hepatic comun. apariţia tardivă a bilei C în cantitate mică şi însoţită de durere în

hipocondrul drept, relevă hipertonie biliară.Examenul radiologic se va rezuma în cursul bolii la un examen direct, care

în cazul gangrenei, poate arăta o imagine hidro-aerică, imagine care mai trebuie căutată şi când bănuim că s-a produs o perforaţie.

Radiografia abdominală pe gol: poate evidenţia calculi radioopaci, veziculă “de porţelan”, bilă calcică, calculi în ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoasă în lumen şi în peretele vezicular (în colecistita emfizematoasă).

Colecistografia: este o radiografie cu substanţă de contrast: Razebil- tablete administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaţii asupra prezenţei calculilor şi asupra funcţiei colecistului.

Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanţă de contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (dă aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) şi funcţional (arată puterea de concentrare, contractilitatea şi evacuarea colecistului după prânzul Boyden). Se face cu prudenţă, doar atunci când bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaţie majoră în suspiciunea clinică de litiază coledociană.

Scintigrama hepato-biliară de eliminare: este o metodă de explorare radioizotopică. Foloseşte ca trasor izotopul 99-Techneţiu, asociat cu o substanţă care se elimină din hepatocit în căile biliare.

25

Figura 10 - Scintigrafie hepato-biliarăEcografia oferă informaţii despre colecist, starea hepatocoledocului şi

modificările pancreatice satelite. De obicei arată un colecist mărit în volum, foarte destins, cu peretele îngroşat, edemaţiat, adesea cu dublu contur.

Ultrasonografia este o metodă rapidă de diagnostic în urgenţă, permiţând triajul pacienţilor cu patologie de tip urgenţă majoră care necesită terapie chirurgicală imediată, de cei la care este necesară terapie chirurgicală în urgenţă amânată sau conservatorie/intervenţională, selectând totodată şi pacienţii care necesită alte investigaţii imagistice pentru precizarea diagnosticului.

Examinarea ultrasonografică în primele ore de la prezentarea în U.P.U. evidenţiază prezenţa litiazei biliare la numai 4% dintre pacienţii cu dischinezie biliară, 58% prezentând examinare ultrasonografică normală.

De aceea medicii de urgenţă au adoptat ultrasonografia ca standard de explorare a multor tablouri clinice critice, pentru a scădea timpul de intervenţie şi a creşte acurateţea diagnostică. Strategia terapeutică a urgenţelor bilio-pancreatice necesită evaluare în trepte şi management imediat, dar şi la distanţă în funcţie de severitatea bolii şi complicaţiile decelate la evaluarea în urgenţă. Pentru o abordare optimă este necesară o apreciere a riscului utilizând parametrii clinici, biologici şi imagistici.

Ultrasonografia prin accesibilitatea ei poate furniza informaţii suport pentru triajul pacienţilor cu risc şi trimiterea acestora spre centre specializate de gastroenterologie. Situaţia ideală în urgenţă trebuie să aibă un standard de referinţă, reprezentat de criteriul prin care se decide dacă pacientul are sau nu o boală. Ultrasonografia utilizând aparatele miniaturizate, portabile oferă posibilitatea abordării practice a examinării la patul pacientului (“bedside ultrasonography”), un deziderat mult dorit de medicii de urgenţă şi intensivişti.

Tomografia computerizată poate preciza grosimea pereţilor veziculari, calculii (număr, dimensiune, aspect), densitatea conţinutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.

Electrocardiograma - în caz de suferinţă coronariană preexstentă, colecistita acută accentuează fenomenul de ischemie coronară şi agravează episoadele de angină la vechii anginoşi, atât clinic cât şi electrocardiografic.

26

Figura 11 – Hipotonia veziculară

1.Atonia şi hipotonia veziculară: tubajul duodenal executată prin metoda clasică Meltzer Lyon,cu

recoltarea celor trei varietăţi de bilă, evidenţiază întârzierea apariţiei bilei B, veziculare,care uneori se abţine numai după mai multe stimulări cu sulfat de magneziu, ulei cald sau prin injectarea de extract hipofizar. Bila B se scurge de 2-3 ori mai mare faţă de normal.

tubajul duodenal minutat pune în evidenţă alungirea timpului de scurgere a bilei A. Bila B apare târziu şi se scurge timp îndelungat.(30-60minute)

colecistografia este imaginea obţinută după administrarea substanţei de contrast,

radiomanometria poate sprijini diagnosticul pozitiv prin evidenţierea unei scăderi a presiunii veziculare, scăderea presiunii la sfinctere (incontinenţă a sfincterelor biliare).

laparoscopia este examenul endoscopic care înfăţişează o veziculă mărită în volum, alungită.

2.Hipertonia veziculară: tubajul duodenal provoacă în timpul efectuări sale dureri în

hipocondrul drept. La tubajul minutat, timpul de scurgere a bilei A este prelungit. Bila B se scurge discontinuu. Durerile se diminuează sau dispar odată cu evacuarea bilei B.

examenul radiologic pune în evidenţă imagini radiologice.

27

radiomanometria execută cu ajutorul laparoscopiei sau prin puncţie transparieto-vezicular, arată creşterea presiunii în cistic la 50cm, fată de 25cm apă, cât este normal.

3. Dischineziile Oddiene tubajul duodenal este dificil de efectuat,deoarece tubul pătrunde

cu greutate în duoden şi deseori este aruncat înapoi în stomac. La tubajul minutat se constată absenţa deschiderii sfincterului la pătrunderea sondei în duoden, timpul Oddi închis fiind prelungit peste 10 minute.

examenul citologic al lichidului duodenal pune în evidenţă, în cazul unei duodenite, celule epiteliale necolorate de bilă, în caz de coledocită aceste celule sunt colorate de către bilă.

examenul dinamicii duodenale efectuat cu ajutorul radioscopiei şi radiografiilor în serie, poate duce la concluzia unei hipertonii a sfincterului Oddi.

Dacă se constată prezenţa unor spasme prelungite pe D2 şi D3, cu mişcări antiperistaltice vii sau alternante de segmente spastice cu segmente hipotone.

Colangiocolecistografia examenul radiomanometric evidenţiază aspectul morfologic mai

clar al căilor biliare. Lichidul opac refluează în căile biliare hepatice şi intrahepatice.

Coledocul inferior apare rotunjit,cu contur bine trasat.

4.Hipotonia sfincterului Oddi tubajul duodenal, efectuat după metoda Meltzer-Lyon, nu poate

evidenţia cele trei varietăţi de bilă scurgându-se continuu, uniform, imediat după introducerea tubului în duoden.

radiomanometria arată o presiune la sfincter sub 5cm apă în loc de 15cm apă, cât este normal.

examenul radiologic al duodenului poate pune în evidenţă în cazul insuficienţei sfincterului Oddi refluxul bariului sau pancreatice. Acesta constituie un semn de diagnostic foarte important.

2.8.DIAGNOSTIC

2.8.1 DIAGNOSTIC POZITIVDiskinezia biliară este un diagnostic care nu implică mari dificultăţi în

identificare datorită simptomatologiei.Se pune pe baza unei anamneze corect conduse care pune în evidenţă

prezenţa simptomatologiei ce se manifestă în special prin dureri în hipocondrul drept ce poate îmbrăca aspecte multiple de la jenă până la colică biliară.

Durerile apar după abateri de la regimul alimentar, stres, traumă psihică sau condiţii endocrine însoţite de greţuri, gust amar, balonări post prandiale şi uneori tulburări de somn şi cefalee.

28

Anamneza va fi urmată de un examen obiectiv minuţios care uneori poate fi sărac dar alteori poate arăta durere, balonare sau chiar o vezică biliară palpabilă.

Anamneza şi examenul obiectiv vor fi completate cu examene paraclinice: tubaj duodenal, colecistografie orală sau intravenoasă, un examen ecografic biliar, un examen al organelor vecine (stomac, duoden, pancreas, ficat) şi investigaţii pentru decelarea unei eventuale infecţii biliare.

2.8.2 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Vezicula iritabilă - se face cu colesteroloza, care are semne radiologice similare, dar în cazul căreia la tubajul duodenal se obţine o bilă bogată în cristale de colesterină şi bilirubina de calciu.

Atonia veziculară – diagnosticul diferenţial se face cu staza veziculară hipertonică datorită unui obstacol funcţional sau mecanic la nivelul colului vezicular sau al canalului cistic, însă există dureri paroxistice, dureri exagerate la tubajul duodenal. Spasmul sfincterului Oddi şi obstrucţia la nivelul ampulei Vater sunt însoţite de o veziculă mare, iar durerea este intensă; deseori apar icter şi stări febrile.

Hipertonia veziculară - diagnosticul diferenţial se face cu: hipotonia sau insuficienţa sfincterului Oddi, în care există o

veziculă slab opacifiată şi cu evacuare rapidă, dar clinic durerile sunt minore, frecvent însoţite de diaree şi subfebrilitate, iar presiunea este foarte scăzută.

litiază biliară, în care tubajul duodenal şi examenul radiologic trasează diagnosticul .

cu bolile extra biliare, care constituie spina iritativă reflexă în declanşarea hipertoniei veziculare. Testul de atropină poate aprecia caracterul funcţional sau organic al obstacolului de la nivelul sifonului vezicular.

Dischineziile Oddiene - diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu afecţiunile inflamatorii ale coledocului, coledocitele şi cu afecţiunile neoplazice ale încrucişării duodenale dociene, care trebuie eliminate înainte de afirmarea unei tulburări funcţionale de tip hiperton a sfincterului coledoc.

2.9. TRATAMENTSe va baza pe faptul că dischineziile biliare nu sunt afecţiuni locale ci

tulburări funcţionale ale unui organism care trebuie considerat ca un tot unitar,de interdependenţă cu mediul înconjurător şi se va tinde la înlăturarea tulburărilor de reglare nervoasă care intervin în producerea boli.

1.Tratamentul dischineziei biliare va consta în:a) tratament medical sau chirurgical al afecţiunii viscerale,

abdominale( apendicită cronică, tiflo-colită ) sau procese patologice.b) tratamentul tulburărilor nevrotice:psihoterapie, sedative centrale.

29

c) regim alimentar cu un raport caloric legat pentru ca pacientul să poată creşte în greutate în special în cazuri de hipotonie a colecistului asociată cu stază şi hipotonie gastrică.

Pentru afecţiunea să calcistochinetică se va recomanda untdelemn 1-2 linguri dimineaţa

În caz de hipotonie a sfincterului Lutkens se evită mâncărurile prăjite care au o acţiune colecistokinetică puternică şi pot dezlănţui accese dureroase.

d) pacienţii îşi vor regla orele de muncă, de odihnă şi de somn şi se recomandă petrecerea unui timp mai mare în aer liber.

2.Tratamentul medicamentos va urmări:a) suprimarea durerii prin betadonă, atropină, papaverină, nitrit de amil,

spasmolitice, injecţii intravenoase din soluţia 0.5-1%de novocaină.b) drenajul căilor biliare e indicat îndeosebi în hipotonia colecistului. Se

obţine cu ajutorul colereticelor(care sporesc secreţia biliară)ca sărurile biliare, sulfatul de sodiu, precum şi cel al colicistokineticelor care provoacă evacuarea bilei ca sulfatul de magneziu şi peptone activă mai ales când sunt introduse în duoden.

3. Drenajul biliar prin tubaje duodenale repetate este unul din mijloacele cele mai eficace de evaluare a colecistului hipoton.

4. Intervenţiile chirurgicale asupra arborelui biliar sunt în general contraindicate în dischineziile biliare pure.

5. Ca agenţi fizici se pot utiliza:a) aplicaţii de comprese calde pe hipocondrul drept care au acţiune

spasmolitică şi calmantă.b) hidroterapie cu băi la temperatură indiferentă 35ºC pentru acţiunea ei

sedative generală.6. Tratamentul hidro-mineral cu apă e Slănic sau Olăneşti în raport cu

tipul dischineziei şi cu tulburări asociate hepatice sau gastro-intestinale.Tratamentul hipertoniei vezicii biliare urmăreşte reducerea contractilităţilor

printr-un regim de cruţare în funcţie de toleranţa pacientului. Se vor administra spasmolitice şi sedative.

2.9.1 TRATAMENT PROFILACTICAtonia veziculară - va avea în vedere preîntâmpinarea apariţiei sau intrării

în funcţiune a factorilor etiopatogeniei, corectarea aportului alimentar, în sensul creşterii suportului energetic necesar contracţiei veziculare, tratamentul endocrinopatiilor şi al distoniei neurovegetative înainte ca acestea să intervină în determinarea colecistopatiilor.

Hipertonia veziculară - interesează terenul, tulburărilor neurovegetative, stări alergice.

Dischineziile oddiene - se adresează factorilor cauzali, nevrozelor, afecţiunilor de vecinătate, inflamaţilor locale, pentru a preveni instalarea hipertoniei oddiene.

2.9.2 TRATAMENTUL IGIENICO –DIETETIC

30

Tratamentul dietetic, trebuie individualizat în dischinezii, în funcţie de formaclinică. Vezicula iritabilă - se recomandă regim de viaţă raţional, fără condiţii stresante, respectarea orelor de somn, evitarea emoţiilor negative, a tensiunii psihice.

Pacienţii vor ingera alimente uşor digerabile, neiritante, fără excese de condimente vor evita cafeaua şi alcoolul, grăsimile prăjite, rântaşuri, mesele abundente. În caz de meteorism abdominal se vor elimina alimentele fermentescibile ca varza, fasolea,mazărea etc.

Atonia veziculară - alimentaţia va trebui să asigure aportul caloric corespunzător unei vezicule lipsite de contracţie, de suportul energetic al acesteia.

În acest scop pacienţilor denutriţi li se va asigura o relaţie alimentară hipercalorică, bogată în principii alimentare, în vitamine în scopul activării proceselor metabolice şi creşterii ponderale.

Se recomandă ca după masă, pacientul să stea culcat circa o oră. de cele mai multe ori hipotonia sau atonia veziculei biliare asociindu-se cu ptoza viscerală, poziţia orizontală după mese combate eventuale inconvenienente produse de accentuarea ptozei, după încărcarea digestivă.

Hipertonia veziculară - alimentaţia în cazul unei hipertonii veziculare vom prescrie pacientului o alimentaţie de cruţare din care vor lipsi substanţele excitante sau iritabile cum sunt mâncărurile prea acre, foarte sărate, crudităţile în exces, alimentele foarte reci.

O atenţie specială se va acorda evitării sosurilor prăjite ca şi felului în care sunt pregătite alimentele.

Dischineziile oddiene - vor fi evitate alimentele iritante, rântaşuri ingestia unei cantităţi mari de alimente, ca şi în cazul hipertoniei veziculare care pot determina în mod reflex spasme ale sfincterului Oddi.

Alimentaţia va fi uşoară pentru a nu se supune organele digestive unor eforturi deosebite şi repartizată în 5-6 mese pe zi. În felul acesta este cruţat şi arborele biliar.

După masă se recomandă infuzie de tei sau sunătoare precum şi aplicarea de căldură pe regiunea epigastrică.

2.9.3 TRATAMENTUL MEDICAMENTOSTratamentul va urmării, în primul rând, îngrijirea afecţiunilor care pot

întreţine tulburările dischinetice şi va ţine seama de factorii neuro-psihici, endocrini şi alergici.

În atonia veziculara se recomanda o dieta care să conţină alimente cu acţiune colecistokinetică: gălbenuş de ou, unt, untdelemn, smântâna, carne, frişca. Ca medicamente se recomanda, dimineaţa pe nemâncate, o lingură de ulei sau un pahar dintr-o soluţie Bourget; de asemenea, Colebil, Fiobilin, Anghirol,

31

Carbicol, Boldocolin, Peptocolin. Tubajele duodenale repetate dau rezultate bune.

În hipertonia veziculară, din regimul alimentar se vor reduce mult grăsimile, interzicându-se gălbenuşul de ou şi carnea grasă.

Ca medicamente se prescriu antispastice (Foladon, Fobenal, Lizadon, Scobutil, Neopepulsan), nitriţi retard (Pentalong). Aplicaţiile de comprese alcoolizate pe regiunea hipocondrului drept au o acţiune calmantă. Este necesară asocierea unei medicaţii tranchilizante; se va recurge, de asemenea, la schimbarea mediului, la o cura balneoclimaterică.

Spasmul sfincterului Oddi va impune un regim sărac în grăsimi, fără alimente iritante şi băuturi reci. Medicamentele recomandate vor fi antispasticele şi anticolinergicele, miofilinul, Pentalongul. Drenajul biliar repetat este eficace. Neurolepticele şi tranchilizantele completează tratamentul.

Insuficienţa sfincterului Oddi impune un regim alimentar bogat în lichide (pentru spălarea cailor biliare), în proteine şi vitamine. Medicamentele preferate vor fi colereticele şi tonicele generale.

Tratamentul medicamentos, este în general acelaşi. Se administrează antispastice (Atropina, Lizadon, Helkamon, Scobutil, Buscopan, Probantina, aminofilina), colagoge (Sorbitol, Colebil, Peptocolin etc), sedative (Bromosedin, Bromoval, Extraveral, Pasinal etc), tranchilizante (diazepam, hidroxizin, meprobamat, Napoton, Rudotel).

Diskinezia de tip hipertonic este o tulburare funcţională dependentă de preponderenţa parasimpaticului. Apare frecvent după emoţii, în urma dereglărilor endocrine la femei, iar în cazul afecţiunilor gastroduodenale se ameliorează sub tratament cu Spasmolin 3-4 cp împreună cu Normokin 4-6.

Şi în acest caz Bioent poate fi un factor corector al tulburărilor funcţionale de colon. În cazul în care simptomatologia este de novo, precizarea diagnosticului poate face necesară abordarea tehnicilor imagistice, ca şi o evaluare a funcţiilor digestive prin investigaţii ţintite

2.9.4 TRATAMENTUL CHIRURGICALTratamentul chirurgical nu va fi recomandat decât dacă nu se obţin

rezultate după tratamentul medical şi doar după studierea aprofundată a funcţionarii căilor biliare.

Intervenţiile pe splahnic, vagotomiile, colecistotomiile rămân de multe ori fără rezultate mulţumitoare. Sunt însă absolut necesare intervenţiile chirurgicale care caută să suprime spinele iritative ce întreţin reflex spasmul (apendicita, colecistita calculoasă etc).

32

Figura 12 – Operaţia laparoscopAtonia veziculară - în unele cazuri de colecistotomie ca şi în unele cazuri

cu staze veziculară dureroasă, s-a recomandat splahnicectonia dreaptă. Hipertonia veziculară - este indicat în cazuri de sifopatie care nu

corespund la tratamentul medicamentos efectuat, în cazuri de: leziune organică, ireductibilă prin tratament. Intervenţia chirurgicală de elecţie este colecistectomia, care rezolvă suferinţele pacientului.

Dischineziile Oddiene - dacă spasmul sfincterului Oddi se datoreşte unor leziuni organice cronice ale regiunii coledoco-duodenale care nu cedează la tratamentul medical se poate recurge la intervenţie chirurgicală. Procedeele chirurgicale sunt: sfincerectomia, dilatarea ampulei Vater, vagotomia.

2.10. EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTICVezicula iritabilă - depinde de gradul de interesare neurovegetativă, de

neurovegetativă, de precocitatea intervenţiei terapeutice asupra factorului de teren şi factorilor favorizanţi, ca şi asupra condiţiilor care întreţin tulburarea funcţională.

Hipertonia veziculară - este în funcţie de caracterul funcţional sau organic al acesteia de momentul intervenţiei terapeutice, medicale, în cazul obstacolului funcţional. În absenţa acestui tratament dar mai ales în cazul existenţei unor modificări organice la nivelul sifonului, care stânjenesc sau opresc eliminarea bilei veziculare, contracţie veziculară devine din ce în ce mai puţin eficientă, mai redusă, mai slabe.

În hipotonia sau insuficienţa sfincterului Oddi se constată infecţii biliare (coledocite, angiocolite, colecistite sau determinări pancreatice, care se produc prin pătrunderea florei microbiene din duoden pe cale ascendentă).

Complicaţiile pot fi locale prin perforarea colecistului, urmată de o peritonită generalizată sau închistată. Complicaţiile la distanţă sunt corelate cu obstrucţii ale canalului cistic sau coledoc şi cu alte afecţiuni precum ciroză şi ascită, icter infecţios, angiocolită acută, abcese hepatice, perforaţie în peritoneu, pancreatită hemoragică, septicemie, tromboza venei porte şi litiază biliară cu tendinţă de cancerizare.

CAPITOLUL III

33

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN INGRIJIREA PACIENŢILOR CU DISCHINEZIE BILIARĂ

Nursingul este atât o artă cât şi o ştiinţă şi foloseşte cunoştinţe şi tehnici din ştiinţele fizice, sociale, medicale, biologice şi de umanitate.

“Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi menţină sau recâştige sănătatea(sau s-o asiste în ultimele clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură, dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală trebuie sa îndeplinească aceste funcţii astfel încât bolnavul să-şi recâştige independenta cât mai repede posibil”

(Virgina Henderson)

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOŢIUNI TEORETICEAplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de

îngrijire uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea intervenţiilor capabile să reducă influenţa acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete autonomia (pe cât posibil).

Procesul de nursing este un complex de acţiuni care implică reacţii, interacţiuni între satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale. Nursing-ul implică, gândire, relatare, judecată, acţiune în relaţie cu starea de sănătate manifestată de pacient.

Funcţia specifică a nursing-ului este de a ajuta pacienţii să facă faţă sau să se adapteze la problemele lor de sănătate. După ce am cunoscut şi înţeles bine programul de nursing am găsit în aplicarea lui faptul că nevoile spirituale ale unei persoane au aceeaşi importanţă ca şi cele somatice sau psihosociale de aceea ele trebuie îngrijite şi satisfăcute ca orice altă nevoie. Ceea ce nursa gândeşte despre planul spiritual al omului se va reflecta în relaţia acesteia şi pacient, de aceea eu cred că cel mai important factor în acordarea îngrijirilor este atitudinea şi viziunea noastră pe care o avem privind importanţa acestui domeniu. Îngrijirea pacientului este o muncă de mare răspundere care reclamă cunoştinţe profesionale temeinice şi calităţi morale deosebite. Pacientul, când se internează în spital sau se supune unui tratament ambulatoriu, îşi încredinţează sănătatea şi chiar viaţa în mâinile acelora care îl îngrijesc.

Această încredere nu poate fi acordată decât unor oameni demni de acest lucru şi care au dat dovadă că merită aprecierea pacienţilor pentru care lucrează.

Exigenţa faţă de calităţile morale ale personalului medico-sanitar cresc zi de zi, datorită ridicării nivelului de cultură generală, conştiinţă şi cerinţele populaţiei.

Asistenta trebuie să cunoască bine bazele psihologiei pacientului, manifestările psihologice ale diferitelor îmbolnăviri şi efectul psihologic al procesului de îmbolnăvire asupra pacientului, pentru a se putea apropia mai uşor

34

de problemele lui şi de a câştiga cooperarea pacientului la procedeele de îngrijire şi tratament.

Procesul de îngrijire reprezintă o metoda organizată şi sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat pe reacţiile particulare ale fiecarui individ (sau grup de indivizi) la o modificare reală sau potenţială de sănătate.

ETAPELE PROCESULUI DE ÎNGRIJIREProcesul de îngrijire comportă cinci etape:

1.Culegerea de date2.Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire)3.Planificarea îngrijirilor (obiective)4.Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)5.Evaluarea

1. Culegerea de dateCulegerea datelor ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor

privind pacientui în globalitatea sa. Se poate spune ca ele ne informează asupra aceea ce este pacientul, asupra suferinţei, asupra obiceiurilor sale de viaţă şi al

stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.2. Analiza şi interpretarea datelor ne permit să punem în lumină

problemele specifice de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat, adica elaborarea „diagnosticului de îngrijire".

3. Planificarea îngrijirilor ne permite:a) determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmărite - mai

precis determinarea obiectivelor de atins (rezultatul aşteptat);b) stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor (pentru

atingerea rezultatelor).Intervenţia permite asistentei să determine modul de a acţiona pentru1 a corecta

problema de dependenţă a pacientului. Intervenţiile trebuie să fie: novatoare, personalizate, observabile, măsurabile.

4. Executarea, aplicarea intervenţiilorUtilizarea planului de intervenţii elaborat (precizarea concretă a

intervenţiilor. Aplicarea în practică se efectuează prin intervenţii autonome şi intervenţii delegate. Scopul este de a ajuta pacientul să-şi menţină sau să-şi recapete independenţa, aici fiind implicaţii pacientul, asistenta, echipa şi familia. Pacientul execută acţiunile planificate pentru el în funcţie de resursele proprii. Asistenta supraveghează acţiunile planificate, încurajează pacientul, îl informează, îl ajută şi manifestă empatie faţă de el. Echipa de îngrijire asigură complectarea şi eficacitatea îngrijirilor profesionale. Fiecare plan de îngrijire se va complecta cu intervenţii, elemente de supravegheat, reacţia la medicamente, funcţiile vitale, intervenţiile cu rol delegat ce decurg din prescripţiile medicale.

5.Evaluarea constă în analiza rezultatului obţinut (dacă intervenţiile au fost

adecvate, dacă s-a obţinut rezultatul dorit sau nu) şi dacă au apărut noi date în

35

evoluţia stării pacientului (care trebuie notate) şi, eventual, dacă este necesarreajustarea intervenţiilor şi obiectivelor (proces ciclic).

Evaluarea îngrijirilor constă în a aduce o apreciere asupra progresului participantului în raport cu intervenţiile asistente, este condiţia absolută a calităţilor îngrijirilor, evaluarea făcându-se cu regularitate şi la diverse intervale.

Se evaluează rezultatul obţinut sau schimbarea, satisfacerea pacientului însuşi, autoevaluarea.

Evaluarea se face pornind de la un punct de referinţă care este de fapt punctul de îngrijire. Persoanele care evaluează trebuie să înregistreze observaţii, să indice data şi să se semneze. Procesul de îngrijire este un proces clinic şi permanent înnoit.

Planul se ataşează la foaia de temperatură a pacientului sau în condica de predare – de preluare a serviciului.

3.1 ROL PROPRIU

3.1.1 ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZAREAsistenta medicală a cărei sarcini de bază este asigurarea condiţiilor optime

de îngrijire a bolnavilor are atribuţia de îngrijire medicală propriu-zisă igienico-sanitară, organizatorice, educative şi gospodăreşti.

Spitalul rămâne locul unde toate talentele asistentelor medicale pot fi valorificate pe deplin, unde aportul şi rolul său sunt de neînlocuit. Aici sunt în permanenţă în serviciul bolnavului de la internarea acestuia şi până la externare. Ele asigură toate îngrijirile prescrise, participă la examinarea bolnavului, la supravegherea lui, prelevează produsele biologice şi patologice, pregătirea bolnavului pentru examinare: radiologii, endoscopie, asigură tratamentul, păstrează şi întreţine mobilierul, aparatura; instrumente de igienă şi de confort. Are obligaţia de a supraveghea bolnavul şi de a urmării toate complicaţiile şi accidentele afecţiunilor şi tratamentelor aplicate trebuie să le ştie bine şi să le recunoască aplicându-le la nevoie. Iată de ce trebuie să aibă temeinice cunoştinţe de patologie şi terapie să cunoască semnele şi simptomele bolilor, contraindicaţiile şi incompatibilitatea medicamentelor.

Scopul spitalizării bolnavilor, în majoritatea cazurilor, este vindecarea. Pentru a realiza acest lucru trebuie create condiţii prielnice, necesare

ridicării forţei de apărare şi regenerare a organismului şi scoaterii lui de sub eventualele influenţe nocive ale mediului înconjurător.

Dischineziile biliare se declanşează din cauza unor factori alimentari, infecţioşi sau nervoşi, care produc perturbări în digestie şi în absorbţie.

Tentaţiile culinare din perioada sărbătorilor de iarnă sunt cele care cauzează de foarte multe ori criza biliară, fiind necesar un consult de specialitate şi chiar internare pentru ţinerea sub observaţie a evoluţiei bolii.

Ca atare, simptomatologia lor este determinată de tulburările legate de alimentaţia bolnavului, care se exteriorizează prin simptoame foarte asemănătoare, cu influenţe şi asupra psihicului bolnavului.

Bolnavii cu dischinezii biliare sunt preocupaţi de simptomatologia bolii lor.

36

La bolnavii cu regim dietetic îngrădit, mai ales la cei cu o frică exagerată de alimentaţie, se instalează o stare de irascibilitate, devin nemulţumiţi, descurajaţi. Aceste manifestări pot fi agravate prin acţiunea toxică asupra creierului a substanţelor rezultate din putrefacţia intestinală, în urma tulburărilor de absorbţie.

Internarea în spital pentru majoritatea pacienţilor reprezintă o grea încercare, care îi creează sentimente neplăcute cu repercusiuni asupra comportamentului lor fizic şi psihologic. Numeroşi pacienţi sunt obsedaţi de îngrădirile regimului spitalicesc, de frica de investigaţii şi de eventualele intervenţii chirurgicale, ca şi de diagnosticul pe care deocamdată nu-l cunoaşte. Obsesia lui se extinde şi la consecinţele despărţirii de familie, de locul de muncă, la pierderile materiale în urma lipsei de la serviciu sau locul de muncă. Ideile preconcepute faţă de spitalizare, cu care se internează unii pacienţi, îngustează capacitatea lor de percepţie făcându-i să vadă şi să audă numai ceea ce subliniază ideile lor, şi rămân indiferenţi faţă de tot ceea ce este contrariul acestora.

Pacienţii care vor fi internaţi planificat au timp suficient să se debaraseze măcar parţial de ideile lor preconcepute. însă dacă internarea se face pe neaşteptate (accidente, îmbolnăviri acute), pacientul va fi cuprins de obsesii, frică, eventual de mânie, ceea ce adesea se exteriorizează printr-o atitudine duşmănoasă, comportament critic, colaborare insuficientă şi anevoioasă faţă de eforturile de îngrijire ale personalului.

În astfel de cazuri, asistenta trebuie să fie şi mai atentă, pentru a câştiga încrederea pacientului, pentru a crea adevărate relaţii afective terapeutice cu el.

Faţă de manifestările necorespunzătoare ale pacientului, nu are voie să reacţioneze prin supărare. Trebuie să accepte problemele personale ale pacientului şi să ţină cont de acestea în timpul îngrijirii lui. Politeţea, solicitudinea, servirea promptă a pacientului este obligatorie şi faţă de acei care nu au comportament corespunzător, corect în spital şi adesea tocmai atitudinea noastră complezantă şi corectă va schimba şi modul lor de manifestare.

Pentru asigurarea confortului pacienţilor, saloanele trebuie să aibă un număr redus de paturi, iar pentru izolarea unor cazuri mai grave, un număr de saloane vor fi sub formă de rezerve de un pat.

Pentru fiecare pat se va asigura o suprafaţă cuprinsă între 6,5 - 10 m2 şi un volum de 12 - 20 m3.

Culoarea pereţilor trebuie să fie odihnitoare; culorile albastru deschis şi verde pal sunt cele mai recomandate.

Cele mai indicate materiale pentru pardoseală sunt mozaicul, gresia şi linoleumul, care permit efectuarea cu uşurinţă a curăţeniei.

Saloanele trebuie să fie luminoase, să permită o aerisire bună şi să asigure o temperatură constantă în jur de 200 C.

Curăţenia exemplară a saloanelor, aranjamentul paturilor şi noptierelor, asigurarea semnalizării otice sau acustice, transformă o cameră rece şi tristă de spital într-una ospitalieră şi familiară.

37

În întreţinerea acestei ambianţe plăcute a saloanelor, un rol deosebit revine personalului mediu şi auxiliar, care-şi petrece cea mai mare parte a timpului la patul pacientului.

Este recomandabil ca în acelaşi salon să fie amplasaţi pacienţi apropiaţi ca vârstă, preocupări intelectuale, afecţiuni chirurgicale apropiate.

Pardoseala trebuie să permită efectuarea curăţeniei uşor de mai multe ori pe zi, cu recomandarea ca fiecare salon să beneficieze de toaletă proprie.

Secţia cu paturi trebuie să fie împărţită într-un compartiment septic destinat pacienţilor cu afecţiuni chirurgicale septice şi un compartiment aseptic pentru restul pacienţilor, pentru a se evita declanşarea unor infecţii spitaliceşti.

Oficiul de alimentare asigură primirea mâncării gata preparate de la bucătăria spitalului.

Aici se face reîncălzirea şi împărţirea ei în funcţie de regimurile alimentare ale pacienţilor.

Sala de mese asigură servirea mesei de către pacienţii deplasabili, iar pentru cei nedeplasabili masa se va servi la salon.

În vederea asigurării unui loc pentru ca familia şi prietenii să poată vizita pacienţii, în spitalele moderne s-au creat camere speciale, cu acces direct, fără a deranja restul activităţii.

Trebuie să se asigure un număr corespunzător de duşuri , lavoare , wc -uri , în funcţie de mărimea secţiei , care să fie dotate cu cele necesare şi să fie întreţinute în condiţii deosebite de igiena .

Nu se va uita amplasarea unor grupuri sanitare pentru spălarea urinarelor şi a ploştilor şi dezinfecţia lor .

2.1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA CLINICĂ A PACIENTULUIAsistenta medicală participă la examenul clinic al bolnavului cu colecistită

acută. Ea va realiza de la început un climat de înţelegere între medic şi bolnavi.Va pregăti psihic bolnavul, liniştindu-l, explicându-i cu solicitudine şi

fermitate în ce constă examenul şi importanţa lui. Îl ajută să se dezbrace, cu mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca mişcări inutile şi dureroase. Ea are grijă ca în timpul examinării geamurile să fie închise şi să nu se circule prin cameră. Pentru a ţine seama de simţul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.

Medicul efectuează examinarea clinică a pacientului în colaborare cu asistenta medicala atât în dispensar cât şi în spital .

Participarea asistentei la examenul clinic medical al pacientului este o obligaţie profesionala.

Sarcinile asistentului medical în pregătirea şi asistarea unui examen clinic medical sunt următoarele:

pregătirea psihică a pacientului; adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar; dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului;

38

aducerea pacientului în poziţiile adecvate examinărilor; asigurarea iluminaţiei necesare la examinările cavităţilor naturale; deservirea medicului cu instrumente; ferirea pacientului de traumatisme şi de răceală; aşezarea pacientului în pat după examinare şi facerea patului.Ajutând medical şi pacientul în examenul clinic, asistenta contribuie la

crearea unui climat favorabil pentru relaţia medic-pacient.Pregătirea psihică pacientului - se încadrează în munca de educaţie şi de

linişte pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui în secţie . Atitudinea ei faţa de pacient trebuie să reflecte dorinţa permanenta de a-l

ajuta crearea climatului favorabil , constituie factorii importanţi ai unei bune pregătiri psihice.

În preajma examinărilor de orice natura , asistenta trebuie să lămurească pacientul asupra caracterului inofensiv al examinărilor.

Adunarea , verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar examinării clinice medicale .

Pentru examenul clinic general şi local, asistenta pregăteşte următoarele: - învelitoare uşoara de flanela ;- stetoscopul şi o bucată de tifon pentru o ascultaţie directă; - tensiometrul cu fonendoscop propriu; mănuşi sterile de cauciuc şi

vaselina;- un termometru;- o tăviţa renala pentru depunerea mănuşilor şi compreselor utilizate;- doua prosoape curate şi săpun pentru spălarea mâinilor.Pentru examenul clinic medical asistenta va sta în faţa medicului de

cealaltă parte a patului. Tava cu instrumente o depune pe noptiera pacientului.Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului – pacienţii trebuie dezbrăcaţi

complet cu ocazia examinării, însă dezbrăcarea nu trebuie făcuta neapărat deodată.

Pentru examinările parţii superioare a corpului : gât, umeri, torace, axile, membrele superioare, se va scoate cămaşa sau pijamaua, partea inferioară a corpului rămânând acoperită cu învelitoarea de flanela până la ombilic.

Examinarea se începe prin culegerea datelor. În acest timp, pacientul va sta în poziţia cea mai comodă pentru el.

În cadrul examenului general al pacientului, pentru obţinerea informaţiilor necesare precizării stării prezente, se folosesc metode de investigaţie clasică (metode fizice): inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia. Aceste metode, ca de altfel întregul examen al pacientului, sunt practici efectuate de către medic, dar nu trebuie să fie străine asistentei medicale, date foarte importante în realizarea planului de îngrijire. Un principiu fundamental este acela conform căruia un bun auxiliar e numai acela care înţelege bine acţiunile la care participă.

Aprecierea este prima etapă a procesului de nursing şi constă în colectarea, validarea şi organizarea datelor.

Toate deciziile şi intervenţiile de nursing se bazează pe informaţiile obţinute în această etapă, motiv pentru care este considerată foarte importantă.

39

Culegerea datelor începe o dată cu primul contact al pacientului cu asistenta medicală, când asistenta va crea un climat de apropiere şi încredere faţă de pacient. Succesul relaţiei depinde de atitudinea, competenţa şi profesionalismul asistentei.

Afecţiunile colecistului sunt foarte frecvent întâlnite în practica medicală în timp ce afecţiunile căilor biliare sunt secundare mai multor factori şi în mod mai puţin frecvent se datorează unor cauze primare biliare. Afecţiunile colecistului şi căilor biliare pot fi afectate de o multitudine de factori cum ar fi: tulburări anatomice, tulburări psiho-afective, tulburări neuro-endorine, tulburări metabolice, funcţionale, infecţii, parazitoze.  

Vârsta: Copii şi tineri: malformaţii congenitale, litiaza biliară şi anemii hemolitice

congenitale Adulţi: colecistopatii litiazice şi nelitiazice, angiocolite, Vârstinici: litiaza biliară este foarte frecventă după 40, 50 de ani,

cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistenteSexul: sexul feminin este mult mai frecvent afectat datorită unor factori

hormonali şi umorali, cum ar fi sarcina, consumul de anticoncepţionale, ciclul menstrual

 APPDintre bolile care pot favoriza apariţia colecistopatiilor amintim: hepatita acuta virală infecţii acute colecistite acute angiocolite boli litogene: obezitate, diabetul zaharat, ciroza hepatică, mixedemul,

pancreatita, afecţiunile ileonului, anemiile hemolitice, etilismul, infecţiile biliare operaţii litogene: rezecţii gastrice cu vagotomie determină colecistatonie

şi stază biliară rezecţiile ileale alte suferinţe de vecinătate: ulcer gastro-duodenal, pancreatită, lambliaza

intestinală procese inflamatorii ca apendicita sau metroanexita printr-un mecanism

reflex pot evolua cu dischinezii biliareCondiţii de viaţă şi muncă Alimentaţia hipercalorică cu grăsimi de origine animală Stresul, tulburarule psihoafective, emotii negative de lunga durata Sedentarismul Fumatul, consumul de etanol Consumul de droguri, contraceptive oraleDebutul Unele suferinţe biliare pot fi asimpomatice, descoperite întâmplător Altele evoluează lent, insidios, iar după un stress sau abuzuri alimentare

se pot acutiza survenind colici biliare sau hidropsul vezicular Acut, brutal în angiocolite acute, colica biliară

40

La examenul obiectiv însă, el trebuie adus totdeauna în poziţiile cele mai adecvate observaţiei.

Astfel, inspecţia generală se va face aducând pacientul în decubit dorsal.La nevoie, asistenta va ajunge să se întoarcă, pentru a putea fi observate şi

tegumentele de pe faţa posterioară a corpului.Examinarea capului, gâtului şi a cavitaţii bucale se poate face în decubit

dorsal sau în poziţie şezând.Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavitaţii examinate, cu ajutorul

unei lămpi sau lanterne electrice aşezata la stânga medicului.Starea generală este influenţată în colica biliară, angiocolită, pancreatită

acută, ultimele două putând fi complicaţii ale migrării calculilor biliari de dimensiuni mici. Pacientul cu colică biliară este agitat psihomotor, cu imposibilitatea găsirii unei poziţii antalgice.

Starea de nutriţie este în favoarea obezităţii la majoritatea pacienţilor, rar apare scăderea ponderală, aceasta putându-se găsi la cei cu hepatite cornice, cu neoplasm al veziculei biliare.

La nivelul faciesului pot fi evidenţiate: xantelasme (depuneri de grăsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar) „masca biliară” care reprezintă hiperpigmentaţia brun-cenuşie

periorbitară la femeile cu suferinţe biliare. La examenul tegumentelor poate fi prezent icterul sclerotegumentar cu

nuanţă verzuie care se întâlneşte în obstrucţia căii biliare principale (litiază coledociană, hipertonia sfincterului Oddi sau scleroza acestuia). În obstrucţiile prelungite cum ar fi în neoplasmul de cap de pancreas sau tumora vateriană, icterul poate lua o tentă cenuşie-pământie aşa numitul icter melas.

Se mai poate evidenţia pruritul cu leziuni de grataj, bradicardie, hipotensiune arterială, febră sau subfebrilităţi în colica biliară din colecistită şi angiocolită

Cicatricea din hipocondrul drept este sugestivă pentru operaţia de colecistectomie deşi pot fi şi cicatrici mediane pentru colecistectomie

Examinarea organelor toracice la pacientul grav se va începe în decubit dorsal. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aşeza pe marginea patului faţa în faţa cu pacientul şi-l va sprijinii din regiunea omoplaţilor cu ambele mâinii, ridicându-l în poziţie şezând.

În cursul examinării, asistenta va veghea ca pacientul să întoarcă capul lateral pentru a nu respira în faţa ei sau a medicului examinator .

La examinarea abdomenului, asistenta va acoperii toracele pacientului cu un prosop curat şi uscat, trăgând în jos învelitoarea până la simfiza pubiana.

Înaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze. Asistenta medicală îl va aduce în poziţia adecvată examinării: decubit

dorsal cu braţele întinse şi relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală relaxată. La cererea doctorului îl va răsuci în decubit lateral drept şi decubit lateral stâng, aducând în acelaşi timp mâna la ceafă. Ea va sta în faţa doctorului, de cealaltă parte a patului şi îl va servi cu tot ce are nevoie.

41

Palparea este metoda de elecţie în examenul obiectiv al colecistului, este însă mai greu de efectuat la pacienţii obezi, la cei meteorizaţi sau cu zona hipocondrului drept dureroasă.

Palparea superficială: hiperestezie cutanată sub rebordul costal drept, de la linia mediană spre dreapta uneori până în regiunea lombară dreaptă; poate apărea uneori apărare musculară în caz de reacţie peritoneală

Palparea punctelor dureroase: Punctul cistic: sensibil în colica biliară, colecistita acută Punctul epigastric în colica biliară Zona pancreatico- duodenală în litiaza coledociană Posterior, punctul scapulo-apexian situat la vârful omoplatului drept

Figura 13 - Manevra Murphy

Manevrele algoprovocatoare: manevra Murphy - pacientul este în decubit dorsal cu picioarele flectate cu braţele lângă corp iar examinatorul este în partea dreaptă, cu vârful degetelor sub redordul costal pe linia medioclaviculară.

Pacientul este rugat să execute un inspir profund în timp ce examinatorul palpează cu vârful degetelor marginea inferioară a ficatului şi colecistul.

Colecistul este prins astfel între degetele examinatorului şi ficat iar manevra va accentua durerea.

42

Figura 14 – Proiecţia parietală a durerii biliareLa palparea profundă se poate evidenţia plastronul colecistic care

reprezintă o împăstare a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, cu delimitare imprecisă.

Figura 15 – Palparea profundă

palparea în decubit dorsal: mono sau bimanualã) luând ca punct de reper marginea inferioarã a ficatului, invitãm pacientul sã execute mişcãri respiratorii prifunde, colecistul se palpeazã în inspir profund (când vezicula biliarã coboarã), printr-o compresiune în mod progresiv a peretelui abdominal

43

palparea în decubit lateral stâng (sau şi în poziţie şezândã cu corpul flectat anterior) = procedeul Chiray şi Pavel: are ca obiectiv creşterea eficienţei tehnicii de palpare a colecistului.

palparea veziculei biliare în poziţia şezândã: în aceastã poziţie datoritã flectãrii coloanei vertebrale, musculatura abdominalã este complet relaxatã permiţând o palpare profundã. Medicul aşezat posterior, cu mâna dreaptã cu degetele flectate deprimã peretele abdominal şi palpeazã în inspir faţa inferioarã a ficatului cu patul colecistic.

Figura 16 - Procedeul Chiray şi Pavel

Pentru delimitarea matităţii ficatului şi a splinei, asistenta va întoarce pacientul – la cererea medicului – în decubit lateral stâng, respective drept, aducând în acelaşi timp mâna la ceafa .

În poziţie şezândă musculatura abdominală este aproape complet relaxată permiţând o palpare profundă. Examinatorul este aşezat posterior iar cu mâna dreaptă şi degetele flectate deprimă peretele abdominal şi palpează în inspir faţa inferioară a ficatului cu patul colecistic. 

La terminarea examenului va ajuta bolnavul să se îmbrace şi să se aşeze în poziţia preferată (antalgică).

Asigurarea iluminaţiei necesare pentru examinarea cavităţilor naturale, precum şi deservirea medicului cu instrumente cere o atenţie permanentă din partea asistentei. Din acest motiv, asistenta trebuie să cunoască bine ordinea cronologică a unui examen clinic.

Ajutorul acordat de asistenta în cursul examenului clinic trebuie să ferească pacientul de traumatisme şi oboseală .

Pacientul va fi ferit de răceală. Dezbrăcarea pacientului pentru examinare se va face în camere încălzite la temperatura corespunzătoare, cu geamurile închise. Se va evita circulaţia în timpul cat pacientul este dezbrăcat.

După terminarea examinării clinice, pacientul va fi aşezat în pat, în poziţia preferata de el, dacă specificul bolii nu impune o alta poziţie.

44

Validarea datelor este procesul de confirmare şi verificare a veridicităţii informaţiilor obţinute.

3.1.3 SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ale organismului este obligatorie,

căci modificarea lor reflecta starea generala a pacientului precum şi evoluţia bolii acestuia, comunicând medicului tot ce a observat la pacient, în cursul zilei sau a nopţii.

Supravegherea pacienţilor cu dischinezie biliară prevede pe lângă urmărirea funcţiilor vitale: temperatură, puls, tensiune arterială, respiraţie urmărirea alimentaţiei: pofta de mâncare sau inapetenţa, cantităţile consumate, modul de masticare, preferinţele pacientului, cauzele subiective legate de alimentaţie, greţurile, vărsăturile, durerile abdominale, meteorismul, flatulenţa, diareea; durata, orarul faţă de alimentaţie a acestor simptoame şi calitatea scaunelor emise.

Asistenta va sta cât mai mult la patul pacientului şi va urmării: comportamentul pacientului ( faciesul, starea psihică, reactivitatea

generală, somnul); funcţiile vitale şi vegetative ale organismului, apariţia unor manifestări patologice .Urmărirea comportamentului pacientuluiAsistenta trebuie să-i urmărească, să observe atitudinea lor în pat, poziţia

pe care o iau, expresia fetei, mişcările active, pe care le executa, etc.Stare generală este influenţată în colica biliară, angiocolită, pancreatită

acută, ultimele două putând fi complicaţii ale migrării calculilor biliari de dimensiuni mici.

Starea psihică a pacientului - prezintă un interes deosebit pentru asistenta, din cauza afecţiunii apar stări de nelinişte şi anxietate. Pacientul cu colică biliară este agitat psihomotor, cu imposibilitatea găsirii unei poziţii antalgice.

Starea de nutriţie este în favoarea obezităţii la majoritatea pacienţilor, rar apare scăderea ponderală, aceasta putându-se găsi la cei cu hepatite cornice, cu neoplasm al veziculei biliare.

La nivelul faciesului poate fi evidenţiată „masca biliară” care reprezintă hiperpigmentaţia brun-cenuşie periorbitară la femeile cu suferinţe biliare.

Pofta de mâncare a pacientului va fi, de asemenea, urmărită de asistentă, deoarece, pacienţii cu colecistită acută sunt anorexici şi prezintă scăderi ponderale

Asistenta medicala va consemna observaţiile asupra funcţiilor vitale şi vegetative în foaia de temperatura, componenta a foii de observaţie.

Funcţiile vitale şi vegetative ale organismuluiUrmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ale organismului este obligatorie în

cursul oricărei boli, căci modificarea lor reflecta în mare măsura starea generala a pacientului, precum şi evoluţia şi gravitatea bolii de care suferă. Totalizarea

45

observaţiilor asupra funcţiilor vitale şi vegetative se consemnează în foaia de temperatura a pacientului.

Măsurarea temperaturii corporale la pacienţi se face obişnuit de doua ori pe zi, dimineaţa şi după masa. Natura şi gravitatea bolii, cât şi tratamentul aplicat, pot cere ca temperatura pacientului să fie măsurate la intervale mai mici, de exemplu din 2 în 2 ore, sau după administrarea anumitor medicamente etc.

Febra este ridicată, deseori însoţită de frisoane. Poate să îmbrace un caracter remitent sau să rămână în platou. Dacă predomină infecţia căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoţit sa nu de hipertermie. Frisonul domină în general tabloul clinic la bolnavul vârstnic. Intensitatea febrei reflectă proporţiile şi extinderea inflamţiei la căile intra şi extrahepatice. Dacă leziunea e cantonată la colecist, febra se menţine 4-6 zile în platou. O curbă febrilă cu oscilaţii ample reflectă extinderea infecţiei dincolo de colecist şi leziuni distructive severe (gangrenă colecistică). Asociată cu icter şi frisoane repetate se traduce prin apariţia unei complicaţii (angiocolita acută).

Frecvenţa pulsului este paralelă cu creşterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

Urmărirea apariţiei unor manifestări patologiceÎn afară de urmărirea comportamentului pacientului şi a funcţiilor vitale şi

vegetative, asistenta va urmării şi apariţia eventuală a unor manifestări patologice. Descoperirea precoce a acestora poate prevenii unele complicaţii.

Durerea biliară este declanşată de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse celulozice: mazăre, fasole, varză. Relaţia cronologică cu masa este de mare valoare în diagnostic, deoarece masa declanşează colica în peste 93% din cazuri, în timp ce stresul psihofizic numai în 3%.

Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare şi subxifoidiană. De multe ori începe în epigastru, unde poate fi discretă, dar se continuă cu violenţă spre dreapta.

Iradierea este neuniformă. În colica biliară tipică durerea iradiară dorsală în dreapta, urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând în zona laterală.

Tot atât de caracteristică este şi iradierea în umărul drept. Rar se propagă descendent spre flancul şi fosa iliacă dreaptă, situţie extrem de periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se întâlneşte iradiere precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic.

Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va iradia “în bară” sau în regiunea lombară superioară predominent stânga. Dacă procesul inflamator determină perforaţia veziculei, intensitatea durerii scade în hipocondrul drept (prin dispariţia distensiei veziculare), în schimb durerea se generalizează în tot abdomenul (peritonita biliară).

Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de

46

instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi şi progresiv. Durata este variabilă, pe masură ce procesul inflamator avansează, durerea devine severă şi persistentă. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parţial şi temporar la analgezice şi antispastice.

Durerea se însoţeşte de anorezie, greţuri, deseori vărsături şi constipaţie.Vomismentele relativ frecvente pot induce apariţia semnelor şi simptomelor

depleţiei volemice vasculare şi extracelulare. Iniţial se elimină alimentele consumate, stagnate obişnuit intragastric, după care apare conţinutul bilios, uneori în cantitatea mare. Eforturile mari de vomă cu evacuări explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.

Aversiunea faţă de alimente este totală şi intoleranţa gastrică obişnuită.Starea de disconfort abdominală se amplifică prin senzaţie de balonare

epigastrică sau difuză datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată şi constipaţia frecventă.

Icterul apare ca fenomen secundar spasmului sfincterului Oddi , dar poate fi întâlnit când modificările inflamatorii edematoase afectează căile biliare şi ganglionii limfatici înconjurători. El nu este foarte intens şi nu este însoţit de prurit.

Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaţie, uneori frison şi febră.Bolnavul este palid, adinamic, tras la faţă, prezintă transpiraţii, stare

subicterică sau icter.

3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ALIMENTAŢIA PACIENTULUI Are rol important în îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni digestive. Dischinezia

biliară are regim dietetic propriu, însă în toate cazurile alimentaţia trebuie să fie fracţionată în cantităţi mici, administrate des.

Alimentele trebuie să fie uşor digerabile, bogate în vitamine, fără conţinut iritant sau multe reziduuri. Trebuie să se ţină seama şi de toleranţa individuală.

Preferinţele de preparare a alimentelor cerute de bolnav, dacă nu sunt contraindicate, trebuie respectate. Un regim dietetic prea rigid nu va fi respectat mult timp de bolnav.

În perioada explorărilor, bolnavul va fi supus eventual unor regimuri de probă pentru studiul digestiei. Întrucât aceasta nu corespunde întotdeauna dietei obişnuite a bolnavului, asistenta trebuie să-i explice necesitatea acestora.

Bolnavii trebuie educaţi asupra modului de alimentaţie. Majoritatea bolnavilor nu au răbdare să mănânce.

Orarul meselor trebuie riguros respectat. Alimentele trebuie să fie foarte bine mestecate şi impregnate cu salivă, care constituie prima fază a digestiei.

Alimentaţia bolnavilor inapetenţi cere asistentei multă răbdare şi putere de convingere. Pacienta trebuie să cunoască ce alimente îi sunt permise şi care îi sunt interzise.

Alimentaţia pacientului urmăreşte : Să acopere cheltuielile energetice de bază ale organismului, cele necesare

creşterii (în cazul copiilor), cât şi cele necesare refacerii pierderilor prin

47

cheltuieli exagerate. Să asigure aportul de vitamine şi săruri minerale necesare desfăşurării

normale a metabolismului, creşterii şi celorlalte funcţii ale organismului. Să favorizeze condiţiile prielnice procesului de vindecare, cruţând

organele îmbolnăvite şi asigurând un aport de substanţe necesare organismului. Alimentaţia raţională este şi un factor terapeutic important. Ea poate influenţa tabloul clinic al majorităţii bolilor, caracterul procesului patologic şi ritmul evoluţiei acestuia.

Să prevină o evoluţie nefavorabilă în cazul unei îmbolnăviri latente, să împiedice transformarea bolilor acute în cronice, precum şi apariţia recidivelor.

Să consolideze rezultatele terapeutice obţinute prin alte metode de tratament.

Regimul alimentar trebuie să fie astfel alcătuit ca să acopere necesităţile energetice în întregime, căci numai în acest fel se pot menţine forţele fizice ale organismului, factor absolut necesar pentru procesul de vindecare.

Alimente permise:- lactate: lapte dulce cu cafea, iaurt- băuturi: ceaiuri de plante, siropuri, sucuri de fructe sau legume- pâine: albă sau intermediară, veche sau prăjită- supe de zarzavat strecurate sau nestrecurate, cu gris, orez sau paste

făinoase, supe pasate de zarzavaturi, borş cu perişoare (fierte separat), supe de fructe (caise, mere).

- carne şi peşte: slabă, de vacă, viţel, găină, pui, rasol simplu sau împănat cu legume, perişoare sau chiftele fierte, peşte slab, fiert, rasol cu legume.

- brânzeturi: brânză de vaci, caş slab, urdă, telemea desărată.- grăsimi: unt proaspăt şi undelemn neprăjit adăugate la fiert sau la

preparate înăbuşite (50-60 g/zi)- ouă: albuş sub formă de omletă în abur sau sufleuri, gălbenuş o jumătate

pe zi, omletă dietetică.- legume şi zarzavaturi: fierte, soteuri, pireuri, budinci, sufleuri, cartofi

copţi, salată de legume crude, sfeclă fiartă.- fructe dulci, crude, coapte, compoturi fără coji şi sâmburi.- făinoase de orice fel- sosuri fără grăsime prăjită, sos alb de roşii sau de zarzavat- dulciuri: prăjituri din aluat uscat (cu brânză de vaci, fructe sau marmeladă,

tarte, sufleuri, spumă de gris, cu zeamă de fructe, gelatine de lapte sau fructe, miere, dulceaţă, şerbet, peltea).

- condimente: sare normal (dacă nu este contraindicată), mărar, pătrunjel, cimbru, ţelină, zeamă şi coji de lămâie.

Alimente interzise:- carne grasă de porc, oaie, gâscă, raţă, vânat, conserve de carne, mezeluri,

viscere, peşte gras sau sărat sau afumat, conserve de peşte.- brânzeturi grase fermentate- ouă cantitate mare, prăjite sau gălbenuşuri- pâine neagră sau făinoase

48

- untură, slănină, seu, grăsime prăjită-legume bogate în celuloză grosolană: ridichi, ceapă, usturoi, varză

leguminoase uscate- fructe: alune, nuci, migdale, fructe cu coajă şi sâmburi.- dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prăjituri cu nuci, alune, aluat cu unt

îngheţate.- băuturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale clorurosodice.- condimente: piper, boia iute, muştar, hrean, ceapă, usturoi- supe de carne grasă, ciorbe preparate cu rântaşuri- sosuri cu ceapă prăjită şi rântaş, maioneze.- se recomandă 5-6 mese pe zi reduse cantitativ.

3.1.6 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAŢIA SANITARĂ A PACIENŢILORÎn timpul spitalizării şi la externare asistenta va explica faptul că pentru

prevenirea apariţiei complicaţiilor şi a recăderilor el trebuie să deţină o sumă de cunoştinţe care îi vor permite să se îngrijească singur şi să-şi rezolve astfel problema de sănătate.

Iniţial asistenta va evalua cunoştinţele pe care le are pacientul în momentul respectiv, discutând cu acesta. Apoi va evalua motivaţia pe care o are bolnavul şi va găsi un moment propice pentru realizarea unui plan de educaţie.

Asistenta medicală va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, până la ieşirea din spital, acesta le va atinge în întregime. Pentru aceasta asistenta medicală va utiliza discuţia cu pacientul şi familia, pliante, reviste şi demonstraţia practică.

Pacientul cu dischinezie biliară va cunoaşte: evoluţia, tratamentul şi complicaţiile bolii; regimul dietetic în cursul spitalizării; regimul dietetic de cruţare după externare cu durata de 6 luni 1 an şi

necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an; respectarea unui program de odihnă de 8 ore/noapte; evitarea efortului fizic prelungit; renunţarea la fumat şi la alcool; revenirea la control de două ori/an şi ori de câte ori starea lui o necesită educă pacientul ca să recunoască semnele complicaţiilor: Evisceraţia ( se

poate produce la sfârşitul primei săptămâni după intervenţia chirurgicală, imediat după un efort de tuse, strănut, vărsături), se previne printr-o comprimare moderată a plăgii operatorii cu palmele ( în cazul în care s-a produs se impune refacerea imediata a suturilor, chirurgical).

educă pacientul ca să recunoască semnele complicaţiilor: durere, febra, vărsături, lipsa scaunului sau diaree .

Asistenta medicală va comunica şi pacienţilor ce nu suferă de dischinezie biliară modalitaţile şi conduita de prevenire a acestei afecţiuni.

Măsuri de profilaxie vizează : reducerea numărului de cazuri de îmbolnăvire

49

dispensarizarea persoanelor cu risc crescut educarea populaţiei privind igiena buco-dentara educarea populaţiei privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare:

alcoolismul şi fumatul. educaţia populaţiei privind igiena alimentara: alimentaţie echilibrata

cantitativ şi calitativ, mese regulate, servirea mesei în condiţii de relaxare nervoasa, ambianta plăcută.

menţinerea unei greutăţi optime este importantă menţinerea unei greutăţi optime. studiile arată că pierderea voită în greutate (dieta, nu pierderea datorată unor afecţiuni) urmată de creşterea în greutate nedorită, poate creşte riscul de formare a calculilor biliari, în special în cazul femeilor. Dacă este necesară pierderea în greutate, aceasta trebuie facuta gradat. În cazul unei diete, ţelul este de a pierde între 0,5 kg şi 0,7 kg pe săptămână. Este recomandabilă consultarea medicului specialist în ceea ce priveşte administrarea pe parcursul dietei a medicamentelor ce reduc riscul de apariţie a calculilor biliari.

dieta echilibrată cu mese regulate. Studiile arată ca mesele luate regulat şi care au în compoziţia lor şi grăsimi (acestea determina golirea vezicii biliare) pot ajuta la prevenirea apariţiei litiazei biliare. Este recomandat consumul de cereale integrale şi fibre, precum şi de alimente ce conţin calciu (acesta se găseşte în legumele verzi şi în produsele lactate). Consumul de grăsimi animale (saturate) şi de alimente cu un conţinut ridicat de colesterol trebuie limitat.

exerciţiile fizice regulate - exerciţiul fizic susţinut poate reprezenta un mod de reducere a riscului de apariţie a litiazei biliare. Un studiu a demonstrat ca femeile, ce efectuează în mod regulat exerciţii fizice, au un risc redus de a fi supuse unei operaţii de îndepărtare a vezicii biliare. Efectuarea de exerciţii fizice timp de 2-3 ore pe săptămână a redus riscul la aceste femei cu 20%. Alături de o dietă săracă în grăsimi, exerciţiul fizic este o metoda eficientă de atingere a unei greutăţi optime şi de reducere a nivelurilor de colesterol şi trigliceride.

decizia asupra administrării compuşilor pe baza de estrogen - există anumite dovezi care arată că administrarea de hormoni, precum estrogenul după menopauză sau de doze mari de anticoncepţionale, poate creşte riscul unei femei de a dezvolta calculi biliari simptomatici. Administrarea unor asemenea hormoni necesită un consult în prealabil cu medicul specialist.

3.2 ROLUL DELEGAT

3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA PARACLINICĂ A PACIENŢILOR

Rolul asistentei medicale în recoltarea produselor biologiceProdusele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obţinute au

o mare importanţă în confirmarea diagnosticului clinic şi aprecierea: gravităţii evoluţiei, apariţiei complicaţiilor, eficacităţii tratamentului şi confirmarea

50

vindecării. De aceea asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să aibă cunoştinţe teoretice precise şi manualitatea corespunzătoare.

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se face în interesul lui şi dându-i informaţii asupra modului de desfăşurare a tehnicii. Ea va avea o evidenţă precisă a bolnavilor care urmează să facă recoltări şi îi va urmări îndeaproape să respecte condiţiile necesare: să nu mănânce, să nu fumeze.

La recoltarea produselor asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi şi ace de unică folosinţă, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă. La fiecare eprubetă asistenta medicală va face un bon care va conţine: numele bolnavului, numărul salonului şi patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerută şi data recoltării.

Toate produsele le va transporta cât mai rapid şi cu mare grijă la laborator.Rolul asistentei medicale în pregătirea explorărilor funcţionaleAsistenta medicală va pregăti psihic bolnavul explicându-i că aceste

examene nu-i fac rău şi sunt importante pentru confirmarea diagnosticului şi instituirea unui tratament corespunzător.

Asistenta medicală îi va explica în ce constă fiecare examen şi că va trebui să stea liniştit în timpul desfăşurării lor. Îl va însoţi la sala unde au loc, îl va ajuta să se dezbrace şi să se întindă comod pe masa de examinare. La sfărşit îl va ajuta să se îmbrace şi-l va însoţi înapoi la salon.

Pentru ecografia abdominală sau radiografia abdominală simplă pacientul nu necesită pregătire specială.

Pentru realizarea radiografiei abdominale simple pregătirea psihică a pacientului constă în explicarea necesităţii examinării în cameră obscură, colaborarea în timpul examinării, în camera obscură.

Pregătirea fizică constă în îndepărtarea obiectelor radioopace şi aşezarea pacientului în poziţie ortostatică. Nu necesită îngrijiri ulterioare

Pentru realizarea ecografiei abdominale pregătirea constă numai dacă prezintă aerocolie se va administra cărbune medicinal. Pacientul este ajutat să se dezbrace/îmbrace şi să se aşeze în poziţia solicitată de medic.

Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicală va pregăti bolnavul administrându-i cu două-trei zile înainte cărbune medicinal 2-3 tablete/zi şi îi va efectua două clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 şi respectiv 3 ore înainte de examen (la indicaţia doctorului). Asistenta medicală va testa toleranţa pacientului la Razebil şi dacă nu sunt probleme îl va pune să înghită tabletele cu puţin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta îi va servi la ora 12 prânzul Boyden (5 g ciocolată cu două gălbenuşuri de ouă frecate cu zahăr). Îl va însoţi la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.

Pentru realizarea colangiografiei asistenta îi va face pacientului două clisme evacuatoare cu 12 şi respectiv 3 ore înainte. Va testa toleranţa pacientului la Pobilan, urmărind cu atenţie apariţia unor efecte secundare şi având pregătite la îndemână: glucoză, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal şi

51

aparat de oxigen. Dacă pacientul tolerează substanţa asistenta o va administra în perfuzie lentă, supravegând permanent starea pacientului. Îl va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta îi va servi prânzul Boyden după care pacientul va face ultimul film.

Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregăti psihic pacientul cu deosebită atenţie, obţinând colaborarea lui în timpul tehnicii. De asemenea îl va pregăti şi fizic, recomandându-i să nu mănânce cu 12 ore înainte, iar în dimineţa examenului să scoată proteza dentară şi să ocupe poziţia şezând pe marginea patului.

Asistenta va pregăti şi materialele necesare: sonda Einhorn, două seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tăviţă renală, muşama şi traversă, o pernă cilindrică, soluţie de sulfat de Mg 33%, Novocaină 2% şi 20 ml Bicarbonat de sodiu.

Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegând permanent comportamentul fizic şi psihic al pacientului: la apariţia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.

Dacă examenul nu reuşeşte în maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. După tehnică asistenta va îndemna bolnavul sa-şi clătească gura cu apă, îl va conduce înapoi la salon şi îi va recomanda să stea restul zilei în repaus la pat. Asistenta medicală îşi va reorganiza locul de muncă, ducând probele de bilă la laborator şi pregătind instrumentele folosite pentru sterilizare.

Ecografia abdominală evidenţiază colecistul cu formă, mărime, morfologie, pereţi, cavitate; căile biliare principale. Calculii se evidenţiază  prin prezenţa unor imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, mobile cu modificarea poziţiei corpului. Inflamaţia colecistului se vede ecografic prin îngroşarea pereţilor acestuia sau printr-un contur dublu. Inclavarea unui calcul în cistic are drept corespondent un hidrops vezicular (diametrul longitudinal peste 10 cm).

Căile biliare se evidenţiază doar dacă sunt dilatate. Asistenta poate îndeplini în bune condiţii sarcinile ei profesionale numai

dacă are suficiente cunoştinţe de specialitate. Din acest motiv, ea trebuie să aibă în primul rând o bună pregătire profesională. Aceasta priveşte atât acumularea cunoştinţelor teoretice, cât şi însuşirea tehnicii moderne aplicate la patul pacientului. Procedeele de investigaţie şi de tratament, pe care le aplică, privesc totdeauna interesele pacientului şi urmăresc scopul nobil de a alina şi vindeca suferinţele. Executate cu o tehnică necorespunzătoare sau în condiţii neadecvate, aceste procedee provoacă dureri, devin periculoase şi chiar fatale. Neexecutarea lor ascunde aceleaşi pericole şi, din acest motiv, asistenta trebuie să cunoască totdeauna baza ştiinţifică şi teoretică a tehnicii aplicate, pentru a evita riscurile acestora.

Aceste cunoştinţe teoretice asigură gândirea cauzală, pe baza căreia va şti întotdeauna ce anume şi pentru ce face o anumită manoperă şi va avea posibilitatea să deosebească efectul real de cel imaginar al tratamentului.

52

3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Una din sarcinile cele mai importante ale asistenţei medicale este

administrarea medicamentelor, prescrise de medic.Pacientul încredinţează sănătatea şi uneori viaţa în mâinile asistentei medicale

şi medicului; din acest motiv, prima lor sarcină este de a câştiga încrederea pacientului.

Asistenta poate să inducă în eroare pacientul prin exteriorul ei sau prin vorbe frumoase, însă încrederea astfel câştigată nu este durabilă. Pacientul urmăreşte pe cei care îl îngrijesc. Numai conştiinţa profesională, munca susţinută şi devotată şi înaltul spirit de responsabilitate sunt calităţile care pot câştiga încrederea pacientului.

Cea mai mică lipsă este suficientă pentru a pierde încrederea celor îngrijiţi, care de multe ori şi aşa vin la spital cu idei preconcepute, izvorâte din „auzite" sau din experienţă proprie.

Pentru pacient, cea mai importantă problemă este boala lui şi, din acest motiv, de multe ori interpretează o simplă cefalee la fel de grav ca o îmbolnăvire într-adevăr periculoasă.

Medicamentul simptomatic poate să-l considere tot atât de important ca şi o intervenţie chirurgicală. Din acest motiv, întârzierea sau omiterea îndeplinirii unei sarcini, nesiguranţa sau greşeala în tratament constituie -în ochii pacientului - o neglijenţă gravă, care îi periclitează însănătoşirea.

Medicamentele sunt substanţe utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile.

REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR1. Respectarea întocmai a medicamentului prescris;2. Identificarea medicamentelor administrate; 3. Verificarea calităţii medicamentelor administrate;4. Respectarea căilor de administrare;5. Respectarea dozajului prescris;6. Respectarea orarului de administrare;7. Respectarea somnului pacientului;8. Evitarea incompatibilităţilor de medicamente.9. Administrarea imediată a medicamentelor deschise;10. Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor;11. Luarea medicamentelor în prezenţa asistentei;12. Servirea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamente;13. Prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti;14. Lămurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise;15. Raportarea imediată către medicul secţiei a greşelilor de

administrare.Acţiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura lor

chimică, dar o importanţă aproape tot atât de mare o au şi doza administrată, precum şi calea de administrare. Aceeaşi substanţă poate să acţioneze ca aliment, medicament sau toxic, după cantităţile în care a fost introdusă în

53

organism. Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual, respectându-se orarul de alimentaţie, astfel s-ar putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor, ca : arsurile stomacale, eructaţiile, uscăciunea mucoaselor, tulburările vizuale, trebuie semnalate medicului.

Pacienţii cu colecistită acută beneficiază de diferite forme ale fizio- şi balneoterapiei; curele hidrominerale, masajul, gimnastica medicală sunt metode frecvente.

Conduita de urgenţă a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colică biliară

Asistenta medicală va aşeza bolnavul în repaus la pat. Va recolta sânge pentru examenele urgente: numărătoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogramă sanguină, rezerva alcalină, amilazemie, glicemie şi urină pentru urobilinogen şi pigmenţi biliari.

Va pregăti medicamente pentru calmarea durerii şi instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicaţia doctorului, pentru a nu masca evoluţia acută a bolii sau o perforaţie.

Asistenta medicală va administra: antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiolă Fortral. Dacă colica nu

cedează va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore; antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropină 0,5 mg s.c. de

2-3 ori/zi, Papaverină 4 fiole/zi, Nitroglicerină sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;

antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan şi Plegomazin injectabil; antibiotice pentru combaterea infecţiei: Ampicilină injectabilă 2 g la 4

ore.Pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice (în funcţie de

rezultatele de laborator) asistenta medicală va administra lichide per oral în formele uşoare (ceai de muşeţel, sunătoare) şi în formele medii şi grave va instala perfuzie cu glucoză 5% sau 10%, tamponată cu 1 U insulină ordinară la 2 g glucoză, în care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi şi soluţii de electroliţi (K+, Na+, Cl-).

Deoarece bolnavul aflat în criză acută de colecistită este foarte agitat, asistenta medicală va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaţiei va aplica punga cu gheaţă la nivelul hipocondrului drept.

3.3 DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

3.3.1 PUNCŢIA VENOASĂPrin puncţia venoasa se pătrunde în lumenul unei vene cu ajutorul unui ac.Scop: - explorator - terapeutic

54

Figura 17 – Puncţia venelor de la plica cotului Locul puncţiei: venele de la plica cotului (bazilică şi cefalică); venele antebraţului; venele de pe faţa dorsală a mâinii; venele subclaviculare; venele femurale; venele maleolare interne; venele jugulare şi epicraniene (mai ales la sugar şi copilul mic).

Figura 18 – Puncţia venelor de pe faţa dorsală a mâinii

Materiale necesare: ace pentru puncţia venoasa seringi garou substanţe dezinfectante material pentru a proteja lenjeria de pat

55

tampoane de vata recipiente etichetatePregătirea pacientului: psihicǎ: se informeazǎ asupra scopului puncţiei. fizicǎ: recoltarea se face dimineaţa pe nemâncate poziţia:

pentru puncţia la venele braţului, antebraţului se aşeazǎ în decubit dorsal, poziţie confortabilǎ atât pentru pacient, cât şi pentru persoana ce executǎ puncţiei.

pentru puncţionarea venelor jugulare pacientul se aşeazǎ în decubit dorsal, în Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul întors contralateral.

pentru vena femuralǎ: în decubit dorsal, cu membrele inferioare în abducţie şi rotaţie externǎ.

pentru vena subclavie: în decubit dorsal, în Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul întors contralateral, cu un rulou între omoplaţi şi braţului de-a lungul corpului.

se examineazǎ calitatea şi starea venelor. se îndepǎrteazǎ hainele care împiedicǎ circulaţia de

întoarcere. se protejeazǎ patul cu o muşama. se aşeazǎ braţul pe perniţa în abducţie şi extensie maximǎ

şi supinaţie. se degreseazǎ şi dezinfecteazǎ tegumentele. se aplicǎ garoul la o distanţǎ de 7-8 cm deasupra locului

puncţiei, strângându-l astfel încât sǎ opreascǎ circulaţia venoasǎ fǎrǎ a o întrerupe pe cea arterialǎ.

pacientul va strânge pumnul, venele devenind astfel turgescente.

Tehnica de lucru: bolnavul este aşezat în decubit dorsal; se stabileşte locul puncţiei fie la nivelul plicii cotului (la anastomoza

venelor antebraţului, cefalica şi bazilica, care da naştere venelor mediana cefalica şi mediana bazilica), fie pe faţa dorsala a mâinii sau la vena maleolara interna.

se protejează patul se aplica garoul deasupra plicii cotului bolnavul este rugat să-şi strângă pumnul. Atunci când venele nu se

dilata suficient, bolnavul va închide şi va deschide pumnul de câteva ori, va executa miscari de flexie şi extensie a antebraţului, asistenta va netezi cu partea cubitala a mâinii sale fata anterioara a antebraţului de la periferie spre centru. În acelaşi scop, asistenta va lovi uşor cu tamponul umed regiunea venei pe care doreşte să o pună în evidenta.

dezinfecţia regiunii în care se efectuează puncţia se face prin

56

badijonare cu tinctura de iod şi apoi cu alcool. se fixează vena cu degetele de la mana stângă la 4-5 cm sub locul în

care se introduce acul. acul trebuie introdus în direcţia curentului sanguin în timpul recoltării, garoul rămâne pe loc, iar pentru a grăbi, a

accentua emisia de sânge, bolnavul va executa miscari de închidere şi de deschidere a pumnului.

după recoltarea sângelui se desprinde garoul, se aplica un tampon steril la locul de pătrundere al acului, care se îndepărtează din vena cu o mişcare rapidă. Cu acelaşi tampon se va presa locul puncţiei încă 2-3min, fără ca bolnavul să flecteze antebraţul.

după puncţie, dacă s-a recoltat o cantitate importanta de sânge, bolnavul va fi aşezat confortabil şi va fi supravegheat de către asistenta.

Incidente şi accidente: hematomul, paloare accentuata, ameţeală, lipotimia, colapsul - impun întreruperea puncţiei venoase.

3.3.2 TUBAJUL DUODENAL

Figura 19 – Tubajul duodenal - sonda Elinhorn

Sondajul sau tubajul duodenal reprezintă introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior.

Scop: Explorator:- Extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric, bilă (A, B,

C), suc pancreatic şi secreţie proprie;- Aprecierea funcţiei biliare hepatice, a căilor extrahepatice;- Descoperirea unor modificări anatomo-patologice ale organelor care dau

aspectul, cantitatea, compoziţia chimică sau morfologică sucurilor extrase prin sondaj;

- Evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare. Terapeutic:

57

- Drenarea căilor biliare şi introducerea unor medicamente care au acţiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii intestinali, ajungând prin vena portă în ficat, de unde apoi vor fi excretate împreună cu bila în căile biliare, urmând calea circulaţiei entero- hepatice;

- Alimentaţia artificială – se introduc lichide hidratante şi alimente lichide în organismul pacienţilor inconştienţi sau cu imposibilitatea de înghiţire;

- Aspiraţie continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; după intervenţii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator).

Generalităţi:- se verifică totodată şi permeabilitatea căilor biliare;- se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei

veziculare de cea hepatică din conţinutul sucului duodenal;- analiza sucului pancreatic urmăreşte dozarea fermenţilor din conţinutul

lui;- recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.Pregătirea materialelor:- de protecţie: muşama şi aleza, şort de cauciuc sau alt material

impermeabil, prosoape;- sterile: sonda Einhorn, două seringi de 20 ml, mânuşi de cauciuc sterile,

pensă hemostatică, medii de cultură, eprubete;- nesterile: tăviţă renală, tavă medicală, stativ pentru eprubete, pahar cu apă

aromată, pernă cilindrică dură sau pătură rulată, hârtie de turnesol roşie sau albastră;

- medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de măsline, novocaină, soluţii necesare hidratării şi alimentării ( materialele se aleg în funcţie de scopul sondajului);

- pacientul va fi pregătit fizic şi psihic.Psihic: se informează pacientul şi i se explică necesitatea tehnicii.Fizic:- pacientul va fi nemâncat;- se izolează patul cu un paravan;- se protejează cu muşama şi aleza;- se aşează pacientul în poziţia şezând la marginea patului- se protejează şorţul din material plastic;- se îndepărtează proteza;- i se dă taviţa renală sa o ţină sub bărbie.Execuţia – introducerea sondei:- asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mânuşi sterile;- prinde sonda umezită cât mai aproape de olivă şi o introduce cu blândeţe

prin cavitatea bucală sau nazală până în faringe;- cere pacientului să respire adânc, cu gura deschisă şi să înghită de câteva

ori până când oliva trece în esofag;

58

- cu mişcări blânde ajută înaintarea sondei până la marcajul de 45 cm la arcada dentară, moment în care se consideră co sonda a trecut de cardia şi a pătruns în stomac;

- se aşează pacientul în decubit lateral drept, cu trunchiul uşor ridicat şi capul în jos, coapsele flectate pe bazin;

- se introduce perna cilindrică sub regiunea hepatică;- se împinge uşor sonda spre pilor până la marcajul de 60 cm;- se continuă introducerea sodei cu răbdare şi atenţie concomitent cu

acţiunea de înghiţire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute);- când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară. Oliva sondei a ajuns în

duoden (după cca 1-1 şi ½ ore de la pătrunderea ei în stomac;

Figura 20 – Verificarea sondei radiologicVerificarea poziţiei sondei:- dacă nu se scurge bilă sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verifică

dacă sonda a ajuns în duoden sau nu s-a încolăcit în stomac;- se insuflă 60 ml de aer prin sondă cu seringa şi după un minut se aspiră;

dacă sonda a ajuns în duoden se recuperează mai puţin de 20 ml;- se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dacă sonda a ajuns

în duoden, dar poate fi extras dacă se află în stomac; se face control radiologic, sonda urmărindu-se sub ecran, ea fiind vizibilă datorită impregnării cu săruri de plumb.

Captarea bilei:- după 1-1 ½ de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei

apare bila A, coledociană de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă;

- se verifică reacţia sucului duodenal cu hârtia de turnesol;

59

- se introduc prin sondă 40 ml soluţie sulfat de magneziu 33%, sterilă, încălzită la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;

- se închide extremitatea liberă a sondei prin înnodare sau cu o pernă;- după 15-30 minute se deschide sonda şi se colectează 30-40 ml bilă

vâscoasă de culoare castanie – bila B, veziculară;- la indicaţia medicului se pot recolta 3-5 ml bilă B într-o eprubetă sterilă

sau pe medii de cultură pentru examen bacteriologic;- după evacuarea bilei B se colectează o bilă clară care provine direct din

ficat – bila C hepatică, aceasta fiind în cantitate mai mare se va capta într-un recipient corespunzător;

- extragerea sondei se face după ce se insuflă câţiva ml de are şi se închide capătul liber cu o pensă;

- extremitatea sondei se va ţine sub nivelul stomacului pacientului pentru a împiedica scurgerea conţinutului ei în faringe sau în cavitatea bucală; se goleşte conţinutul sondei şi se aşează în tăviţa renală.

Îngrijirea ulterioară a pacientului:- se oferă un pahar cu apă aromată pentru clătirea gurii;- se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie;- se îndepărtează şorţul din material plastic;- se aşează pacientul în poziţie comodă.Pregătirea produsului pentru examen de laborator:- se determină cantitatea de bilă obţinută; - se etichetează recipientele;- se trimit probele la laborator.Accidente şi incidente:- înnodarea sondei datorită contracţiilor pereţilor stomacului în timpul

senzaţiei de vărsături;- încolăcirea sondei în stomac;- greţuri şi vărsături;- imposibilitatea drenării: bilei cauzată de un obstacol funcţional (spasmul

sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vâscoase, malformaţii, compresiuni prin tumori de vecinătate).

Sunt situaţii când sonda nu pătrunde în duoden datorită spasmului piloric în acest caz se încearcă neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluţie 10%-20-40 ml . Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente antispastice. În cazul înnodării sondei în stomac extragerea se va face cu atenţie pe cale bucală cu ajutorul unei spatule linguale a unei pense.

Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocaină soluţie 1-2 %. Trebuie evitată aspirarea conţinutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grăbirea înaintării sondei; depăşirea duratei de execuţie (3 ½ ore).

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

60

CAZ NR. I

DIAGNOSTIC: COLICĂ BILIARĂ. DISCHINEZIE BILIARĂ

1.CULEGEREA DE DATE

1.1 DATE RELATIV STABILENUME:CârneciPRENUME:VirginiaVÂRSTĂ: 44 aniSEX:femininRELIGIE:ortodoxăRASĂ:albăLIMBĂ VORBITĂ: românăDOMICILIU: Braşov OCUPAŢIE: contabilGRUP SANGUIN: AII RH-pozitivAHC: nesemnificativeAPP: naşteri – 2. apendicectomie – 1993, anexită bilaterală - 2001 DEFICITE SENZORIALE: nu prezintăALERGII: penicilinăOBICEIURI: fumează 10 ţigări/zi, îi place să mănânce gras şi dulceÎNĂLŢIME:1,66 m

1.2 DATE VARIABILE:T.A: 130/70 mmHgPULS: 78 pulsaţii/minutTEMPERATURA: 36,5ºCRESPIRAŢIA: 17 respiraţii/minutGREUTATE: 70 Kg

1.3 MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: durere vie continuă în hipocondrul drept, vărsături bilioase, greţuri, inapetenţă, fatigabilitate, nelinişte şi insomnii.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂNEVOIA FUNDAMENTALA MANIFESTĂRI

DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

GRAD DE DEPENDENŢĂ

61

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNA CIRCULAŢIE

Independent

2. A MANCA ŞI A BEA inapetenţa Vărsături Alimentaţie neadecvată prin deficit alimentar

Dependent

3. A ELIMINA greţuri, vărsăturibilioaseconstipaţie

Hipotonie veziculară

Eliminareinadecvata,vărsături, constipaţie

Dependent

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNA POSTURA

fatigabilitate Intoleranţă la efort

Alterarea mobilităţii

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI treziri frecvente DurereAnxietate

Alterarea modului de somn

Dependent

6. A SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRACĂ

Independent

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Independent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

dificultate în a se autoîngriji

durere oboseala Deficit de autoîngrijire

Dependent

9. A EVITA PERICOLELE - dureri vii în hipocondrul dr.- nelinişte- vulnerabilitate

Alterarea motilităţii veziculare

Durere Anxietate Risc de complicaţii

Dependent

10. A COMUNICA Independent

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

Independent

13.A SE RECREEA Independent

14. A INVATA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoştinţe insuficiente despre boala

Lipsa de informaţii

Deficit de cunoştinţe despre boala

Dependent

EXAMINĂRI PARACLINICEINVESTIGATII DE LABORATOR

Valori normale Valori reale

62

Hemoleucograma :leucocite hemoglobina hematii

4200 –8000/mmc Femei = 13 2 g%Bărbaţi = 15 ± 2 g%Femei= 4,2– 4,8mil/mm³Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³

7900/mmc14,3g%4,4mil/mmc

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 ora = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm

la 1 ora =39mmla 2 ore = 77 mm

Transaminaze T.G.O. T.G.P.

2 - 20 U.I./L2 -16 U.I./L

23 U.K.12 U.K

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 1 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 375mg%Glicemie 80 – 120 mg % 95mg%Uree 20-50 mg % 42mg%Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 0.76-mg%

Proteinograma :- albumine - alfa 1 – globuline- alfa 2 – globuline- beta – globuline- gamma – globuline

- 52 40 - 50 %4 %8 %12 %16 - 18 %

52,6%3,1%9,3%11%19,8%

Proteinele totale 7,5 -10 g % 8,2g %

Ionograma sanguina

Na+ = 137-152mEq/lK+ = 3,8-5,4mEq/lCl = 94-11mEq/lCa++ = 4,5-5,5mEq/l

Na+ = 122 mEq/lK+ = 3,1 mEq/lCl = 90 mEq/lCa++ = 4,9 mEq/l

Colesterol 180 – 280mg% 260 mg%Trigliceride 74 – 172mg% 180 mg%Examen de urina normal normal

Rx. Gdd. - esofag normal; stomac cu pliuri groase, lichid de hipersecreţie cu evacuare lentă; cadru duodenal lărgit. Ecografia abdominală, vezică biliară alungită, de aspect omogen, destinsă de volum, fără calculi. Canal biliar principal, calibru normal. Ficat ecostructură omogenă. Pancreas ecostructură omogenă.Splina ax lung de 11cm. Rinichi de aspect normal.

63

PLAN DE ÎNGRIJIREDIAGNOSTC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREROL PROPRIU ROL DELEGAT

Alterarea nutriţiei-deficit din cauza vărsăturilor manifestată prin inapetenţa.

Pacienta să fie echilibrată hidro - electrolitic până la reluarea alimentaţiei.

- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;- O învăţ să inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;- În prima zi opresc aportul de lichide pe cale orală- Alimentez parenteral pacienta în primele două zile- Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore;- Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar : în ziua 0, alimentaţie parenterală, din ziua 1 se reia alimentaţia treptat-regim hidric, hidrozaharat, lactat, în 5 zile se ajunge la alimentaţie hipolipidică;- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi interzise;- Servesc alimentele permise la o temperatură moderată, la ore regulate şi prezentate atrăgător.- Încurajez pacienta

Se montează o PEV cu glucoză 10 % 1000ml tamponată cu insulină 16ui şi ser fiziologic 9 0/00 500 ml

Am recoltat: HL completa, VSH, IP,uree, glicemie, bilirubină, creatinină,TGO,TGP,GGT, electroforeza, ionogramă,colesterol triglicerideex. urina

Pacienta nu a prezentat semne de deshidratare, este echilibrată hidro-electrolitic şi nutriţional.

64

Eliminare inadecvată din cauza iritaţiei veziculare manifestată prin: greţuri, vărsături bilioase.

Combaterea vărsăturilor în trei zile.

- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;- Se susţine fruntea pacientei cu mâna pe tot parcursul vărsăturilor;- Servesc pacienta cu un pahar cu apa pentru a-şi clătii gura după vărsătura ;- Învăţ pacienta să inspire profund; - Monitorizez funcţiile vitale;- O învăţ să inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;- În prima zi opresc aportul de lichide pe cale orală- Alimentez parenteral pacienta în primele două zile- Calculez bilanţul ingesta-excreta pe 24 de ore;- Încep rehidratarea orala cu cantităţi mici de lichide;- Liniştesc pacienta din punct de vedere psihic;- Administrez medicaţia indicată de medic- Evaluez efectul acesteia- Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar în menţinerea sănătăţii- Încurajez psihic pacienta.

Se administrează Metoclopramid 1 fiola 3 ori / zi im

21.03.2012Pacienta a mai prezentat 400 ml lichid de vărsăturăbilioasă 22.03.2012 Pacienta prezintă greţuri şi senzaţii de vomă, fără vărsături.

23.03.2012Obiectiv realizat.

65

Eliminare intestinală inadecvata din cauza hipotoniei colecistului manifestat prin constipaţie

Pacienta să prezinte eliminări intestinale în mod fiziologic

- Îndrum pacienta să se mobilizeze cât mai repede, şi să consume lichide pentru favorizarea reluării tranzitului intestinal după abolirea vărsăturilor;- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;- Recomand alimente bogate în reziduuri- Îndrum pacienta să-şi stabilească un orar regulat de eliminare, în funcţie de activităţi- Administrez la indicaţia medicului un laxativ uşor- Urmăresc frecvenţa şi consistenţa scaunelor.

Am administratLactuloză 3 linguriţe pe zi înainte de mese

22. 03.2012Pacienta a prezentat eliminare de gaze spontan dar fără scaun.

23.03.2012Pacienta a avut scaun spontan

Alterarea mobilităţii datorita intoleranţei la efort manifestată prin fatigabilitate

Pacienta să prezinte mobilitate normală în trei zile

- Evaluez gradul de imobilitate şi independenţă al pacientei;- Elaborez împreună cu pacienta un program adecvat de mobilizare;- Monitorizez toleranţa la efort (puls, tensiune, respiraţie);- Administrez un antialgic înainte de mobilizare;- Încurajez pacienta să facă mişcare activă cât mai curând posibil;- Explic pacientei avantajele mobilizării asupra procesului de vindecare;- Învăţ pacienta care este poziţia adecvată;- Explic pacienta modul de folosire a utilajelor auxiliare;- Solicit colaborarea membrilor familie.

Colaborarea cu familia.

21.03.2012Pacienta s-a mobilizat în pat şi la marginea

22.03.2012Pacienta s-a mobilizat cu ajutor să-şi facă toaleta.23.03.2012Obiectiv realizat.

66

Alterarea modului de somn datorită stări de anxietate şi durerii manifestata prin treziri frecvente.

Pacienta să beneficieze de somn corespunzător cantitativ şi calitativ în trei zile

- Observ şi notez calitatea , orarul somnului , gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; - Asigur confortul prin diminuarea surselor de iritaţie fizica şi atenuarea durerii ;- Aşez pacienta în poziţie Fowler;- Învăţ pacienta tehnici de relaxare- Efectuez un masaj uşor înainte de culcare- Administrez tratamentul medicamentos indicat de medic;- Administrez un analgezic înainte de culcare;- Observ efectul acestora asupra organismului.

AdministrezHidroxizin 1 cpr seara la culcare

21. 03. 2012Pacienta s-a trezit de cinci ori în cursul nopţii. 22.03.2012Pacienta a dormit, dar s-a trezit obosită.23.03.2012Obiectiv realizat.

Durerea din cauza destinderii veziculare manifestată prin dureri vii în hipocondrul drept

Pacienta să prezinte stare de bine, fără durere în trei zile.

- Evaluez caracteristicile durerii : localizare, intensitate, durată, frecvenţa, factorii care-i măresc sau diminuează intensitatea;- Plasez pacienta în poziţie Fowler - decubit dorsal cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea musculaturii abdominale;- Asigur conduita de urgenşă pentru combaterea colicii biliare- Determin pacienta să practice o respiraţie abdominală 5-10 minute după administrarea medicaţiei analgezice şi antispastice;- Informez pacienta asupra evoluţiei durerii, a diminuării şi toleranţei şi acţiunii medicamentului;- Asigur un climat de linişte şi securitate;- Învăţ pacienta tehnici de relaxare.

Am administrat de urgenţă: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f.Metoclopramid 1f

Ca întreţinere am administrat:algocalnim 4f pe zi 1f i.m. Piafen 3f/zi, i.m.No-spa 3f, i.m

21.03.2012Pacienta acuză dureri vii în hipocondrul drept, dureri care cedează cu greu la analgezice şi antispastice.22.03.2012Pacienta acuză dureri numai la mobilizare.23.03.2012Pacienta prezintă stare de bine,fără durere.

67

Anxietate din cauza limitelor cognitive manifestată prin teamă, nelinişte

Pacienta să fie echilibrată psihic

- Asigur un climat de protecţie psihică adecvat stării de boală al pacientei, prin înlăturarea excitanţilor psihici – aplic tehnici de terapie adecvate- Asigur condiţii de mediu adecvate şi favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- Evaluez nivelul de anxietate a pacientei şi a manifestărilor acesteia;- Identific cu pacienta factorii care au generat starea de anxietate;- Îndrum pacienta să-şi exprime sentimentele,- Învăţ pacientul exerciţii de relaxare;- Asigur un climat calm, de securitate, de linişte;- Ofer pacientuei relaţii despre boala, tratament, regim alimentar;- Explic pacientei toate tratamentele şi examenele; paraclinice pe care le va efectua intr-un mod calm, folosind cuvinte accesibile;- Încurajez pacienta să gândească pozitiv, să folosească formule pozitive pentru a face anxietăţii;- Încerc să-i inspir încrederea în echipa medicala;- Facilitez contactul cu alţi pacienţi, care au aceeaşi boala şi a căror evolutei a fost favorabila;solicit colaborarea familiei şi a prietenilor.

Colaborarea cu familia, echipa medicală

21.03.2012Pacienta este neliniştită, plânge.

22.03.2012Pacienta îşi recunoaşte anxietatea, teama de intervenţia chirurgicală, de complicaţii.

23.03.2012Pacienta are încredere în echipa medicală, în evoluţia să favorabilă.

68

Risc de complicaţii: infecţi, deshidratare, şoc neurogen din cauza dureri

Pacienta să se vindece fără complicaţii

- Asigur un climat de protecţie psihică adecvat stării de boală al pacientei, prin înlăturarea excitanţilor psihici – aplic tehnici de terapie adecvate- Asigur condiţii de mediu adecvate şi favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- Asigur conduita de urgenţă pentru combaterea colicii veziculare- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului în timpul vărsăturilor;- Monitorizez funcţiile vitale;- Alimentez parenteral pacienta pe perioada vărsăturilor- Urmăresc apariţia factorilor de deshidratare- Explic pacientei importanta unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;- Folosirea tehnicilor aseptice la recoltări de analize şi tratament ;- Aplic masurile de prevenire a infecţiilor nosocomiale pentru prevenirea constipaţiei;- Explic pacienta necesitatea intervenţiilor;- Administrez medicaţia indicată de medic: analgezice, antiemetice, antispastice, antibiotice.

Administrez : Am administrat de urgenţă: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f.Metoclopramid 1f

No-spa 3f, i.mAlgocalmin 3 fiole/zi im Piafen 3 fiole/ziMetoclopramid 3 f/zi

Ampi plus 1,5 gr la 12 ore i.v.

Pacienta s-a vindecat fărăcomplicaţii.

69

Deficit de cunoştinţe privind boala, etiologia, tratamentul, autoîgrijirea la domiciliu

Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe privind autoîngrijirea la domiciliu.

- Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei şi familiei privind autoîngrijirile la domiciliu;- Stimulez dorinţa de cunoaştere;- Educ pacienta şi familia privind:

- limitarea eforturilor fizice şi psihice una două săptămâni, apoi reia eforturile fizice şi intelectuale treptat până ajunge la normal- va anunţa medicul dacă are febră sau tulburări de tranzit intestinal- va urma un regim care să conţină alimente cu acţiune colecistokinetică: carne, unt, gălbenuşul de ou, smântănă, frişcă- la nevoie se administrează analgezice pentru calmarea durerii- va urma tratamentul prescris de medic- va renunţa la fumat şi consumul exagerat de cafea- va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări între mese - fructe - va reveni la control după o lună- Verific dacă pacienta a înţeles mesajul transmis.- Îndrum pacienta să meargă anual şi să facă o cură de ape bicarbonatate sodice şi ape sulfatate: Slănic-Moldova, Sîngeorz-Băi, Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata.

Colaborarea cu familia.Tratament cu: - metoclopramid 3 tb/zi, 1 tb cu 15/20 minute înainte de masă- bilichol 3 cpr/zi după masă

Pacienta a înţeles indicaţiile primite.

70

EVALUARE FINALĂ

Pacientǎ în vârstǎ de 44 de ani se interneazǎ de urgenţă în data de 21.03 2012 cu urmatoarele manifestări de dependenţă: durere vie continuă în hipocondrul drept, cefalee, transpiraţii, vărsături bilioase, inapetenţă, nelinişte, insomnii, limitarea mobilitǎţi,. În urma examenului clinic şi paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Colică biliară. Dischinezie biliară.

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.

În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a conduitei de urgentă instituită de combatere a colicii biliare, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.

Astfel că în data de 28.03.2012, pacienta prezintă stare generală bună, fără dureri şi varsături, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic. Se decide externarea.

Pacienta s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri: sǎ respecte toate recomandǎrile date de medic la ieşirea din spital. sǎ respecte tratamentul şi în funcţie de el sǎ aibǎ o alimentaţie

corespunzatoare. pacienta va urma un regim care să conţină alimente cu acţiune

colecistokinetică: carne, unt, gălbenuşul de ou, smântănă, frişcă etc la nevoie se administrează analgezice pentru calmarea durerii va renunţa la fumat şi consumul exagerat de cafea va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări

între mese - fructe va mesteca bine alimentele şi nu va mânca în grabă. va mânca 4–5 mese pe zi (se recomandă mese mici şi fracţionate) după mesele principale va sta culcat aproximativ ½ oră. evitaţi sosurile, rântaşurile, tocanele, tocăturile, papricaşul. consumul de lichide este indicat la sfârşitul mesei. va reveni la control după o lună pacienta trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub

control medical ambulatoriu îndrum pacienta să meargă anual şi să facă o cură de ape bicarbonatate

sodice şi ape sulfatate: Slănic-Moldova, Sîngeorz-Băi, Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata.

71

CAZ NR. IIDIAGNOSTIC: COLICĂ BILIARĂ. DISCHINEZIE BILIARĂ.

1.CULEGEREA DATELOR

1.1 DATE RELATIV STABILENUME:ManeaPRENUME:IoanaVÂRSTĂ: 38 aniSEX:femininRELIGIE: catolicăRASĂ:albăLIMBĂ VORBITĂ: română, maghiaraDOMICILIU: Braşov OCUPAŢIE: casnicăGRUP SANGUIN: AII RH-pozitivAHC: nesemnificativeAPP: naşteri – 1; anexită bilaterală – 2001,2003, pneumonie 2005 DEFICITE SENZORIALE: nu prezintăALERGII: nuOBICEIURI: fumează 1 pachet de ţigări/zi, cafea - nessÎNĂLŢIME:1,67 m

1.2 DATE VARIABILE:T.A: 110/70 mmHgPULS: 74 pulsaţii/minutTEMPERATURA: 36,7ºCRESPIRAŢIA: 18 respiraţii/minutGREUTATE: 65 Kg

1.3 MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: dureri colicative în hipocondrul drept cu iradiere în epigastru, vărsături bilioase, greţuri, inapetenţă, scaune diareice, scădere ponderală, nelinişte şi insomnii.

72

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂNEVOIA FUNDAMEN-TALA MANIFESTĂRI

DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

GRAD DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNA CIRCULAŢIE

Independent

2. A MANCA ŞI A BEA inapetenţascădere ponderală

Vărsături Alterarea stării de nutriţie

Dependent

3. A ELIMINA greţuri, vărsăturibilioasescaune diareice

Hipertonia veziculară

Eliminare intestinalăinadecvata,vărsături,

Dependent

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNA POSTURA

fatigabilitate Intoleranţă la efort

Alterarea mobilităţii

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI treziri frecvente DurereAnxietate

Perturbarea modului de somn

Dependent

6. A SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRACĂ

Independent

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Independent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

dificultatea de a-şi asigura propria igiena

Durere Intoleranţă la efort

Deficit de autoîngrijire

Dependent

9. A EVITA PERICOLELE - dureri vii în hipocondrul dr.- nelinişte- vulnerabilitate

Alterarea motilităţii veziculare

Durere Anxietate Risc de complicaţii

Dependent

10. A COMUNICA Independent

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

Independent

13.A SE RECREEA Independent

14. A INVATA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoştinţe insuficiente despre boala

Lipsa de informaţii

Deficit de cunoştinţe despre boala

Dependent

73

EXAMINĂRI PARACLINICEINVESTIGATII DE LABORATOR

Valori normale Valori realeHemoleucograma :leucocite hemoglobina hematii

4200 –8000/mmc Femei = 13 2 g%Bărbaţi = 15 ± 2 g%Femei= 4,2– 4,8mil/mm³Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³

7450/mmc13,3g%4,1mil/mmc

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 ora = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm

la 1 ora =19mmla 2 ore =37 mm

Transaminaze T.G.O. T.G.P.

2 - 20 U.I./L2 -16 U.I./L

12 U.K.11 U.K

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,9 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 344mg%Glicemie 80 – 120 mg % 105mg%Uree 20-50 mg % 34 mg%Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 0.6-mg%

Proteinograma :- albumine - alfa 1 – globuline- alfa 2 – globuline- beta – globuline- gamma – globuline

- 52 40 - 50 %4 %8 %12 %16 - 18 %

48,6%3%9%11,4%18%

Proteinele totale 7,5 -10 g % 7,2g %

Ionograma sanguina

Na+ = 137-152mEq/lK+ = 3,8-5,4mEq/lCl = 94-11mEq/lCa++ = 4,5-5,5mEq/l

Na+ = 142 mEq/lK+ = 3 mEq/lCl = 91 mEq/lCa++ = 5,1 Eq/l

Colesterol 180 – 280mg% 280 mg%Trigliceride 74 – 172mg% 173 mg%Coprocultură negativă negativăExamen de urina normal normal

Rx. Gdd.- esofag normal;stomac hipoton, hipokinetic; cadru duodenal lărgit.

Ecografia abdominală- vezică biliară sferică, de aspect omogen, cudată şi septată, fără calculi. CBP– calibru normal. Ficat ecostructură omogenă lob dr de 13cm, lob stg de 7,5cm. Pancreas ecostructură omogenă. Splina ax lung de 11cm. Rinichi de aspect normal.

74

PLAN DE ÎNGRIJIREDIAGNOSTIC

DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREROL PROPRIU ROL DELEGAT

Alterarea nutriţiei-deficit din cauza vărsăturilor manifestată prin inapetenţa.

Pacienta să fie echilibrată hidro - electrolitic până la reluarea alimentaţiei.

- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;- O învăţ să inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;- În prima zi opresc aportul de lichide pe cale orală- Alimentez parenteral pacienta în primele două zile- Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore;- Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar : în ziua 0, alimentaţie parenterală, din ziua 1 se reia alimentaţia treptat-regim hidric, hidrozaharat, lactat, în 5 zile se ajunge la alimentaţie hipolipidică;- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi interzise;- Servesc alimentele permise la o temperatură moderată, la ore regulate şi prezentate atrăgător.

Se montează o PEV cu glucoză 10 % 1000ml tamponată cu insulină 16ui şi ser fiziologic 9 0/00 500 ml

Am recoltat: HL completa, VSH, IP,uree, glicemie, bilirubună, creatinină,TGO,TGP,GGT, electroforeza, ionogramă,colesterol, trigliceride coproculturăex. urina

Pacienta nu a prezentat semne de deshidratare, este echilibrată hidro-electrolitic şi nutriţional

75

Eliminare inadecvată din cauza hipertoniei veziculare manifestată prin: greţuri, vărsături bilioase.

Combaterea vărsăturilor în trei zile.

- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;- Se susţine fruntea pacientei cu mâna pe tot parcursul vărsăturilor;- Servesc pacienta cu un pahar cu apa pentru a-şi clătii gura după vărsătura ;- Învăţ pacienta să inspire profund; - Monitorizez funcţiile vitale;- O învăţ să inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;- În prima zi opresc aportul de lichide pe cale orală- Alimentez parenteral pacienta în primele două zile- Calculez bilanţul ingesta-excreta pe 24 de ore;- Încep rehidratarea orala cu cantităţi mici de lichide;- Liniştesc pacienta din punct de vedere psihic;- Administrez medicaţia indicată de medic- Evaluez efectul acesteia- Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar în menţinerea sănătăţii- Încurajez psihic pacienta.

Se administrează Metoclopramid 1 fiola 3 ori / zi im

Normokin 3 cpr/ziSpasmolin 3 cpr/zi

25.03.2012Pacienta a mai prezentat o singură vărsătură postoperator.

26.03.2012 Pacienta prezintă numai greţuri, fără vărsături.

27.03.2012Obiectiv realizat.

76

Eliminare intestinală inadecvata din cauza hipertoniei colecistului manifestat prin scaune diareice

Pacienta să prezinte eliminări intestinale în mod fiziologic

- Alimentez parenteral pacienta în primele două zile - Servesc pacienta cu ceai neîndulcit (mentă), supă de morcov, orez fiert- Recoltez scaun pentru coprocultură - Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore;- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi semnele de deshidratare;- Recomand alimente bogate în reziduuri- Administrez medicaţia la indicaţia medicului - Urmăresc frecvenţa şi consistenţa scaunelor.

Am administrat smecta 3 plicuri/zi

25.03.2012Pacienta prezintă 5 scaune diareice, de culoare galben deschis 26.03.2012Pacienta prezintă două scaune semiconsistente.27. 03.2012Pacienta a avut scaun normal.

Alterarea mobilităţii datorita intoleranţei la efort manifestată prin fatigabilitate

Pacienta să prezinte mobilitate normală în trei zile

- Evaluez gradul de imobilitate şi independenţă al pacientei;- Elaborez împreună cu pacienta un program adecvat de mobilizare;- Monitorizez toleranţa la efort (puls, tensiune, respiraţie);- Administrez un antialgic înainte de mobilizare;- Încurajez pacienta să facă mişcare activă cât mai curând posibil;- Explic pacientei avantajele mobilizării asupra procesului de vindecare;- Învăţ pacienta care este poziţia adecvată;- Explic pacienta modul de folosire a utilajelor auxiliare;- Solicit colaborarea membrilor familie.

Colaborarea cu familia.

25.03.2012Pacienta s-a mobilizat în pat şi la marginea patului

26.03.2012Pacienta s-a mobilizat cu ajutor să-şi facă toaleta.

27.03.2012Obiectiv realizat.

77

Deficit de autoîngrijire din cauza repausului la pat,asteniei manifestat prin dificultatea de a-şi asigura propria igiena

Creşterea capacitaţii pacientei de a se autoîngrijii

- Evaluez capacitatea pacientei de a se autoîngriji şi apreciez deficitele de autoîngrijire - Observ capacitatea pacientei de a se autoîngriji- Ajut pacienta în menţinerea unei igiene adecvate prin baie parţială sau totală la pat - Asigur intimitatea pacientei prin paravane aşezate în jurul patului.- Liniştesc pacienta pentru a nu fi agitată şi să execute mişcări bruşte.- Evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientei- Ajut pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale- Educ pacienta şi familia acesteia în ceea ce priveşte importanţa îngrijirilor de igienă în evoluţia favorabilă a afecţiunii- Asigur toate măsurile de prevenire a escarelor( masaje uşoare, tapotaj cu alcool şi pudră de talc)- Schimb lenjeria de corp şi de pat- Conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, în special a regiunii pelviperitoneale şi anale, pentru prevenirea complicaţiilor

Colaborarea cu familia şi infirmiera.

Pacienta prezintă tegumente şi mucoase curate şi integre.

78

Asigur toate masurile necesare de prevenire a escarelor ( toaleta regionala riguroasa, tapotaj cu alcool şi pudră de talc)

Perturbarea somnului datorită durerii manifestata prin treziri frecvente.

Pacienta să beneficieze de somn corespunzător cantitativ şi calitativ în trei zile

- Observ şi notez calitatea , orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; - Asigur confortul prin diminuarea surselor de iritaţie fizica şi atenuarea durerii ;- Aşez pacienta în poziţie Fowler;- Învăţ pacienta tehnici de relaxare- Efectuez un masaj uşor înainte de culcare- Administrez tratamentul medicamentos indicat de medic;- Administrez un analgezic înainte de culcare;- Observ efectul acestora asupra organismului.

AdministrezDiazepam 1 cpr seara la culcare

25. 03. 2012Pacienta s-a trezit de cinci ori în cursul nopţii. 26.03.2012Pacienta a dormit, dar s-a trezit obosită.27.03.2012Obiectiv realizat.

79

Durerea din cauza hipertoniei veziculare manifestată prin dureri vii în hipocondrul drept cu iradiere în epigastru

Pacienta să prezinte stare de bine, fără durere în trei zile.

- Evaluez caracteristicile durerii : localizare, intensitate, durată, frecvenţa, factorii care-i măresc sau diminuează intensitatea;- Plasez pacienta în poziţie Fowler - decubit dorsal cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea musculaturii abdominale;- Asigur conduita de urgenţă pentru combaterea colicii biliare- Determin pacienta să practice o respiraţie abdominală 5-10 minute după administrarea medicaţiei analgezice şi antispastice;- Informez pacienta asupra evoluţiei durerii, a diminuării şi toleranţei şi acţiunii medicamentului;- Asigur un climat de linişte şi securitate;- Aplic punga cu gheaţă pe hipocondrul drept

Am administrat de urgenţă: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f.Metoclopramid 1f

Ca întreţinere am administrat:Normokin 3 cpr/ziSpasmolin 3 cpr/zi

25.03.2006Pacienta acuză dureri vii în hipocondrul drept şi epigastru, dureri care cedează cu greu la analgezice şi antispastice.26.03.2006Pacienta acuză dureri numai la mobilizare.27.03.2006Pacienta prezintă stare de bine,fără durere.

80

Anxietate din cauza limitelor cognitive manifestată prin teamă, nelinişte

Pacienta să fie echilibrată psihic

- Asigur un climat de protecţie psihică adecvat stării de boală al pacientei, prin înlăturarea excitanţilor psihici – aplic tehnici de terapie adecvate- Asigur condiţii de mediu adecvate şi favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- Evaluez nivelul de anxietate a pacientei şi a manifestărilor acesteia;- Identific cu pacienta factorii care au generat starea de anxietate;- Îndrum pacienta să-şi exprime sentimentele,- Învăţ pacientul exerciţii de relaxare;- Asigur un climat calm, de securitate, de linişte;- Ofer pacientuei relaţii despre boala, tratament, regim alimentar;- Explic pacientei toate tratamentele şi examenele paraclinice pe care le va efectua intr-un mod calm, folosind cuvinte accesibile;- Încurajez pacienta să gândească pozitiv, să folosească formule pozitive pentru a face anxietăţii;- Încerc să-i inspir încrederea în echipa medicala;- Facilitez contactul cu alţi pacienţi, care au aceeaşi boala şi a căror evolutei a fost favorabila;solicit colaborarea familiei şi a prietenilor.

Colaborarea cu familia, echipa medicalăDiazapam 1 cpr seara la culcare

25.03.2012Pacienta este neliniştită, plânge.

26.03.2012Pacienta îşi recunoaşte anxietatea, teama de intervenţia chirurgicală, de complicaţii.

27.03.2012Pacienta are încredere în echipa medicală, în evoluţia să favorabilă.

Risc de complicaţi:

Pacienta să se vindece fără

- Asigur un climat de protecţie psihică adecvat stării de boală al pacientei, prin înlăturarea

Administrez : Am administrat

Pacienta s-a vindecat fără

81

infecţi nasocomiale, deshidratare

complicaţii excitanţilor psihici – aplic tehnici de terapie adecvate- Asigur condiţii de mediu adecvate şi favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- Asigur conduita de urgenţă pentru combaterea colicii veziculare- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului în timpul vărsăturilor;- Monitorizez funcţiile vitale;- Alimentez parenteral pacienta pe perioada vărsăturilor- Urmăresc apariţia factorilor de deshidratare- Explic pacientei importanta unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;- Folosirea tehnicilor aseptice la recoltări de analize şi tratament ;- Aplic masurile de prevenire a infecţiilor nosocomiale pentru prevenirea constipaţiei;- Explic pacienta necesitatea intervenţiilor;- Administrez medicaţia indicată de medic : analgezice, antiemetice, antispastice, antibiotice.

de urgenţă: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f.Metoclopramid 1f

De întreţinere:Normokin 3 cpr/ziSpasmolin 3 cpr/zi Ampi plus 1,5 gr la 12 ore i.v.

complicaţii.

Deficit de cunoştinţe privind boala,

Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe

- Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei şi familiei privind autoîngrijirile la domiciliu;Stimulez dorinţa de cunoaştere;

Colaborarea cu familia.Tratament cu:

Pacienta a înţeles indicaţiile primite.

82

etiologia, tratamentul, autoîgrijirea la domiciliu

privind autoîngrijirea la domiciliu.

- Educ pacienta şi familia privind :- limitarea eforturilor fizice şi psihice una două săptămâni, apoi reia eforturile fizice şi intelectuale treptat până ajunge la normal- va anunţa medicul dacă are febră sau tulburări de tranzit intestinal- va urma un regim de cruţare digestivă, hipolipidic, dar bogat în proteine şi vitamine interzicându-se gălbenuşul de ou şi carneă grasă- la nevoie se administrează analgezice pentru calmarea durerii- va urma tratamentul prescris de medic- va renunţa la fumat şi consumul exagerat de cafea- va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări între mese - fructe - va reveni la control după o lună Verific dacă pacienta a înţeles mesajul transmis.- Îndrum pacienta să meargă anual şi să facă o cură de ape bicarbonatate sodice şi ape sulfatate: Slănic-Moldova, Sîngeorz-Băi, Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata.

- metoclopramid 3 tb/zi, 1 tb cu 15/20 minute înainte de masăNormokin 3 cpr/ziSpasmolin 3 cpr/zi

83

EVALUARE FINALĂ

Pacientǎ în vârstǎ de 38 de ani se interneazǎ de urgenţă în data de 25.03 2012 cu urmatoarele manifestări de dependenţă: dureri colicative în hipocondrul drept cu iradiere în epigastru, vărsături bilioase, greţuri, inapetenţă, scaune diareice, scădere ponderală, fatigabilitate, nelinişte şi insomnii limitarea mobilitǎţi,.

În urma examenului clinic şi paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Colică biliară. Dischinezie biliară.

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.

În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a conduitei de urgentă instituită de combatere a colicii biliare, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.

Astfel că în data de 02.04.2012, pacienta prezintă stare generală bună, fără dureri şi varsături, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic. Se decide externarea.

Pacienta s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri: sǎ respecte toate recomandǎrile date de medic la ieşirea din spital. sǎ respecte tratamentul şi în funcţie de el sǎ aibǎ o alimentaţie

corespunzatoare. pacienta trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub

control medical ambulatoriu la nevoie se administrează analgezice pentru calmarea durerii va renunţa la fumat şi consumul exagerat de cafea va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări

între mese – fructe va mesteca bine alimentele şi nu va mânca în grabă. va mânca 4–5 mese pe zi (se recomandă mese mici şi fracţionate) după mesele principale va sta culcat aproximativ ½ oră. grăsimile permise vor fi consumate crude prin adăugare la masă în

farfurie şi în cantităţi foarte mici (40–50g/zi). supele de carne se consumă cu prudenţă şi doar după îndepărtarea

grăsimii de la suprafaţă evitaţi sosurile, rântaşurile, tocanele, tocăturile, papricaşul. consumul de lichide este indicat la sfârşitul mesei. va reveni la control după o lună întrucât formele hipertone ale disckineziilor biliare beneficiază de apele

minerale de la Ciunget, Bodoc, Covasna, Tinca, administrate pe cale orală, asociate cu aplicaţii externe de nămol cald la intervale de 2-3 zile îndrum pacienta către una din aceste staţiuni.

83

CAZ NR. IIIDIAGNOSTIC: DISCHINEZIE BILIARĂ

1.CULEGEREA DATELOR

1.1 DATE RELATIV STABILE

NUME:ComaciPRENUME:VioricaVÂRSTĂ: 41 aniSEX:femininRELIGIE:ortodoxăRASĂ:albăLIMBĂ VORBITĂ: românăDOMICILIU: Braşov OCUPAŢIE: ospătarGRUP SANGUIN: AII RH-pozitivAHC: nesemnificativeAPP: naşteri – 1, hepatita acută virală cu VHB - 1983DEFICITE SENZORIALE: nu prezintăALERGII: nuOBICEIURI: fumează 10 - 20 ţigări/zi, ÎNĂLŢIME:1,67 m

1.2DATE VARIABILE:

T.A: 130/70 mmHgPULS: 78 pulsaţii/minutTEMPERATURA: 36,5ºCRESPIRAŢIA: 16 respiraţii/minutGREUTATE: 61 Kg

1.3 MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: senzaţie de greutate în hipocondrul drept, migrene, transpiraţii, vărsături bilioase, inapetenţă, constipaţie,flatulenţă, nelinişte şi insomnii.

84

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂNEVOIA FUNDAMEN-TALA MANIFESTĂRI

DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

GRAD DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNA CIRCULAŢIE

Independent

2. A MANCA ŞI A BEA inapetenţascădere ponderală

Vărsături Alterarea stării de nutriţie

Dependent

3. A ELIMINA greţuri, vărsăturibilioase, constipaţie, flatulenţă

Alterarea motilităţii veziculare

Eliminare intestinalăinadecvata,vărsături,

Dependent

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNA POSTURA

fatigabilitate Intoleranţă la efort

Alterarea mobilităţii

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI ore insuficiente de somn

DurereAnxietate

Alterarea modului de somn

Dependent

6. A SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRACĂ

Independent

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Independent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

dificultatea de a-şi asigura propria igiena

Durere Intoleranţă la efort

Deficit de autoîngrijire

Dependent

9. A EVITA PERICOLELE - senzaţie de greutate în hipocondrul dr.- nelinişte- vulnerabilitate

Alterarea motilităţii veziculare

Durere Anxietate Risc de complicaţii

Dependent

10. A COMUNICA Independent

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

Independent

13.A SE RECREEA Independent

14. A INVATA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoştinţe insuficiente despre boala

Lipsa de informaţii

Deficit de cunoştinţe despre boala

Dependent

85

EXAMINĂRI PARACLINICEINVESTIGATII DE LABORATOR

Valori normale Valori realeHemoleucograma :leucocitehemoglobina

hematii

4200 –8000/mmcFemei = 13 2 g%Bărbaţi = 15 ± 2 g%Femei= 4,2– 4,8mil/mm³Bărbaţi=4,5-5,5mil/mm³Bărbaţi =

5800/mmc12,3g%3,4mil/mmc

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 ora = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm

la 1 ora =9mmla 2 ore = 27 mm

TransaminazeT.G.O.T.G.P.

2 - 20 U.I./L2 -16 U.I./L

19 u.i/l14 u.i/l

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,7 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 265mg%Glicemie 80 – 120 mg % 98 mg%Uree 20-50 mg % 39 mg%Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 0.86-mg%

Proteinograma :- albumine- alfa 1 – globuline- alfa 2 – globuline- beta – globuline- gamma – globuline

- 52 40 - 50 %4 %8 %12 %16 - 18 %

52%3,9%8,3%11,5%17,3%

Proteinele totale 7,5 -10 g % 8,9g %

Ionograma sanguina

Na+ = 137-152mEq/lK+ = 3,8-5,4mEq/lCl = 94-11mEq/lCa++ = 4,5-5,5mEq/l

Na+ = 122 mEq/lK+ = 3,1 mEq/lCl = 90 mEq/lCa++ = 4,9 mEq/l

Colesterol 180 – 280mg% 269 mg%Trigliceride 74 – 172mg% 168 mg%Examen de urina normal normalEcografia abdominală – ficat ecostructură omogenă, lob dr 14 cm, lob stg 7,5 cm. Vezică biliară alungită, mărită de volul, cudată şi septată, fără calculi. CBP – calibru normal. Pancreas ecpstructură omogenă. Splina axul lung de 11 cm. Rinichi de aspect normal.

86

PLAN DE ÎNGRIJIREDIAGNOSTIC

DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE ROL PROPRIU ROL DELEGAT

Alterarea nutriţiei-deficit din cauza vărsăturilor manifestată prin inapetenţa.

Pacienta să fie echilibrată hidro -electrolitic până la reluarea alimentaţiei.

- Aşez pacienta în poziţie Fowler, sau în semişezând în caz de vărsătură - O învăţ să inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;- Recoltez sânge şi urina pentru examenele de laborator- Alimentez parenteral pacienta în primele două zile- Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore;- Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar : în ziua 0, alimentaţie parenterală şi regim hidric – ceai, apă plată, din ziua 1 se reia alimentaţia treptat-regim hidric ( ceai, supe ), hidrozaharat, lactat, în 5 zile se ajunge la alimentaţie hipolipidică;- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi interzise;- Servesc alimentele permise la o temperatură moderată, la ore regulate şi prezentate atrăgător.- Încurajez pacienta

Se montează o PEV cu glucoză 5 % 500ml şi ser fiziologic 9 0/00 500 ml

Am recoltat: HL completa, VSH, IP,uree, glicemie, bilirubună, creatinină,TGO,TGP,GGT, electroforeza, ionogramă,colesterol triglicerideex. urina

Pacienta nu a prezentat semne de deshidratare, este echilibrată hidro-electrolitic şi nutriţional.

87

Eliminare inadecvată din cauza iritaţiei veziculare manifestată prin: greţuri, vărsături bilioase.

Combaterea vărsăturilor în trei zile.

- Aşez pacienta în poziţie Fowler, sau în semişezând în caz de vărsătură - Se susţine fruntea pacientei cu mâna pe tot parcursul vărsăturilor;- Servesc pacienta cu un pahar cu apa pentru a-şi clătii gura după vărsătura ;- Învăţ pacienta să inspire profund; - Monitorizez funcţiile vitale;- O învăţ să inspire profund- Explic pacientei importanta unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;- În prima zi opresc aportul de lichide pe cale orală- Alimentez parenteral pacienta în primele două zile- Calculez bilanţul ingesta-excreta pe 24 de ore;- Încep rehidratarea orala cu cantităţi mici de lichide;- Liniştesc pacienta din punct de vedere psihic;- Administrez medicaţia indicată de medic- Evaluez efectul acesteia- Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar în menţinerea sănătăţii- Încurajez psihic pacienta.

Se administrează Metoclopramid 1 fiola 3 ori / zi im

01.04.2012Pacienta a mai prezentat 200 ml lichid de vărsăturăbilioasă 02.04.2012 Pacienta prezintă greţuri şi senzaţii de vomă, fără vărsături.

03.04.2012Obiectiv realizat.

88

Eliminare intestinală inadecvata din cauza hipotoniei colecistului manifestat prin constipaţie, flatulenţă

Pacienta să prezinte eliminări intestinale în mod fiziologic

- Îndrum pacienta să se mobilizeze cât mai repede, şi să consume lichide pentru favorizarea reluării tranzitului intestinal după abolirea vărsăturilor;- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative;- Recomand alimente bogate în reziduuri- Îndrum pacienta să-şi stabilească un orar regulat de eliminare, în funcţie de activităţi- Administrez la indicaţia medicului un laxativ uşor- Urmăresc frecvenţa şi consistenţa scaunelor.

Am administratLactuloză 3 linguriţe pe zi înainte de meseBilichol 3 cpr/ziTriferment 3 cpr/zi

02. 03.2012Pacienta a prezentat eliminare de gaze spontan dar fără scaun.

03.04.2012Pacienta a avut scaun spontan

Alterarea mobilităţii datorita intoleranţei la efort manifestată prin fatigabilitate

Pacienta să prezinte mobilitate normală în trei zile

- Evaluez gradul de imobilitate şi independenţă al pacientei;- Elaborez împreună cu pacienta un program adecvat de mobilizare;- Monitorizez toleranţa la efort (puls, tensiune, respiraţie);- Administrez un antialgic înainte de mobilizare;- Încurajez pacienta să facă mişcare activă cât mai curând posibil;- Explic pacientei avantajele mobilizării asupra procesului de vindecare;- Învăţ pacienta care este poziţia adecvată;- Explic pacienta modul de folosire a utilajelor auxiliare;- Solicit colaborarea membrilor familie.

Colaborarea cu familia.

01.04.2012Pacienta s-a mobilizat prin salon

02.04.2012Pacienta s-a mobilizat cu ajutor să-şi facă toaleta.

03.04.2012Obiectiv realizat.

89

Alterarea modului de somn datorită stări de anxietate manifestata prinore insuficiente de somn.

Pacienta să beneficieze de somn corespunzător cantitativ şi calitativ în trei zile

- Observ şi notez calitatea , orarul somnului , gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; - Asigur confortul prin diminuarea surselor de iritaţie fizica şi atenuarea durerii ;- Aşez pacienta în poziţie Fowler;- Învăţ pacienta tehnici de relaxare- Efectuez un masaj uşor înainte de culcare- Administrez tratamentul medicamentos indicat de medic;- Administrez un analgezic înainte de culcare;- Observ efectul acestora asupra organismului.

AdministrezHidroxizin 1 cpr seara la culcare

01. 04. 2012Pacienta a 4 ore în cursul nopţii

02.04.2012Pacienta a dormit, dar s-a trezit obosită.

04.04.2012Obiectiv realizat.

Durerea din cauza distensiei veziculare manifestată prin senzaţie de greutate în hipocondrul drept, migrenă

Pacienta să prezinte stare de bine, fără durere în trei zile.

- Evaluez caracteristicile durerii : localizare, intensitate, durată, frecvenţa, factorii care-i măresc sau diminuează intensitatea;- Plasez pacienta în poziţie Fowler - decubit dorsal cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea musculaturii abdominale;- Determin pacienta să practice o respiraţie abdominală 5-10 minute după administrarea medicaţiei analgezice şi antispastice;- Informez pacienta asupra evoluţiei durerii, a diminuării şi toleranţei şi acţiunii medicamentului;- Asigur un climat de linişte şi securitate;- Învăţ pacienta tehnici de relaxare.- Asociez medicaţia analgezică cu un masaj pentru combaterea migrenei

Am administrat : PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, Metoclopramid 1f în primă zi

Ca întreţinere am administrat:algocalnim 3f pe zi 1f i.m. Piafen 3f/zi, i.m.No-spa 3f, i.m

01.04.2012Pacienta acuză dureri vii în hipocondrul drept, dureri care cedează cu greu la analgezice şi antispastice.02.04.2012Pacienta acuză dureri numai la mobilizare.03.04.2012Pacienta prezintă stare de bine,fără durere.

90

Anxietate din cauza limitelor cognitive manifestată prin teamă, nelinişte

Pacienta să fie echilibrată psihic

- Asigur un climat de protecţie psihică adecvat stării de boală al pacientei, prin înlăturarea excitanţilor psihici – aplic tehnici de terapie adecvate- Asigur condiţii de mediu adecvate şi favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- Evaluez nivelul de anxietate a pacientei şi a manifestărilor acesteia;- Identific cu pacienta factorii care au generat starea de anxietate;- În drum pacienta să-şi exprime sentimentele,- Învăţ pacientul exerciţii de relaxare;- Asigur un climat calm, de securitate, de linişte;- Ofer pacientei relaţii despre boala, tratament, regim alimentar;- Explic pacientei toate tratamentele şi examenele, paraclinice pe care le va efectua intr-un mod calm, folosind cuvinte accesibile;- Încurajez pacienta să gândească pozitiv, să folosească formule pozitive pentru a face anxietăţii;- Încerc să-i inspir încrederea în echipa medicala;- Facilitez contactul cu alţi pacienţi, care au aceeaşi boala şi a căror evolutei a fost favorabila;solicit colaborarea familiei şi a prietenilor.

Colaborarea cu familia, echipa medicală

01.04.2012Pacienta este inhibată, răspunde monosilabic.

02.04.2012Pacienta îşi recunoaşte anxietatea, teama de intervenţia chirurgicală, de complicaţii.

03.04.2012Pacienta are încredere în echipa medicală, în evoluţia să favorabilă.

91

Risc de complicaţi: infecţii, deshidratare

Pacienta să se vindece fără complicaţii

- Asigur un climat de protecţie psihică adecvat stării de boală al pacientei, prin înlăturarea excitanţilor psihici – aplic tehnici de terapie- Asigur condiţii de mediu adecvate şi favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- Aşez pacienta în decubit dorsal cu capul într-o parte, aproape de marginea patului în timpul vărsăturilor;- Monitorizez funcţiile vitale;- Calculez bilanţul ingesta – excreta pe 24 de ore- Alimentez parenteral pacienta pe perioada vărsăturilor- Urmăresc apariţia factorilor de deshidratare- Explic pacientei importanta unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;- Folosirea tehnicilor aseptice la recoltări de analize şi tratament ;- Aplic masurile de prevenire a infecţiilor nasocomiale;- Explic pacientei necesitatea intervenţiilor;- Administrez medicaţia indicată de medic : analgezice, antiemetice, antispastice, antibiotice. Evaluez efectul acestora.- Conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind recuperarea stării de sănătate.

Administrez : Am administrat de urgenţă: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f.Metoclopramid 1f

No-spa 3f, i.mAlgocalmin 3 fiole/zi im Piafen 3 fiole/ziMetoclopramid 3 f/zi

Ampi plus 1,5 gr la 12 ore i.v.

Pacienta s-a vindecat fărăComplicaţii.

92

Deficit de cunoştinţe privind boala, etiologia, tratamentul, autoîgrijirea la domiciliu

Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe privind autoîngrijirea la domiciliu.

- Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei şi familiei privind autoîngrijirile la domiciliu;- Stimulez dorinţa de cunoaştere;- Educ pacienta şi familia privind:

- limitarea eforturilor fizice şi psihice una două săptămâni, apoi reia eforturile fizice şi intelectuale treptat până ajunge la normal- va anunţa medicul dacă are febră sau tulburări de tranzit intestinal- pacienta va urma un regim care să conţină alimente cu acţiune colecistokinetică: carne, unt, gălbenuşul de ou, smântănă, frişcă etc- la nevoie se administrează analgezice pentru calmarea durerii- va urma tratamentul prescris de medic- va renunţa la fumat şi consumul exagerat de cafea- va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări între mese - fructe - va reveni la control după o lunăVerific dacă pacienta a înţeles mesajul transmis.- Îndrum pacienta să meargă anual şi să facă o cură de ape bicarbonatate sodice şi ape sulfatate: Slănic-Moldova, Sîngeorz-Băi, Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata.

Colaborarea cu familia.Tratament cu:- metoclopramid 3 tb/zi, 1 tb cu 15/20 minute înainte de masă- bilichol 3 cpr/zi după masă

Pacienta a înţeles indicaţiile primite.

93

EVALUARE FINALĂ

Pacientǎ în vârstǎ de 41 de ani se interneazǎ în data de 01.04 2012 cu următoarele manifestări de dependenţă: senzaţie de greutate în hipocondrul drept, migrene, transpiraţii, vărsături bilioase, inapetenţă, constipaţie,flatulenţă, nelinişte şi insomnii.

În urma examenului clinic şi paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Dischinezie biliară.

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire ce se impun pentru stabilirea planului de îngrijire al pacientei.

În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.

Astfel că în data de 10.04.2012, pacienta prezintă stare generală bună, fără dureri şi vărsături, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic. Se decide externarea.

Pacienta s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri: sǎ respecte toate recomandǎrile date de medic la ieşirea din spital. pacienta va urma un regim care să conţină alimente cu acţiune

colecistokinetică: carne, unt, gălbenuşul de ou, smântână, frişcă etc la nevoie se administrează analgezice pentru calmarea durerii va renunţa la fumat şi consumul exagerat de cafea va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări

între mese - fructe va mesteca bine alimentele şi nu va mânca în grabă. va mânca 4–5 mese pe zi (se recomandă mese mici şi fracţionate) după mesele principale va sta culcat aproximativ ½ oră. grăsimile permise vor fi consumate crude prin adăugare la masă în

farfurie şi în cantităţi foarte mici (40–50g/zi). supele de carne se consumă cu prudenţă şi doar după îndepărtarea

grăsimii de la suprafaţă evitaţi sosurile, rântaşurile, tocanele, tocăturile, papricaşul. consumul de lichide este indicat la sfârşitul mesei. va reveni la control după o lună verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a

însuşit noile cunoştinţe; pacienta trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub

control medical ambulatoriu conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind

recuperarea stării de sănătate îndrum pacienta să meargă anual şi să facă o cură de ape bicarbonatate

sodice şi ape sulfatate: Slănic-Moldova, Sîngeorz-Băi, Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata.

94

CONCLUZII

Dischineziile biliare sunt tulburări funcţionale ale motricităţii veziculei şi căilor biliare. Aceste tulburări motorii pot fi pure sau asociate cu modificări inflamatorii.

În fluxul biliar intervin factori care pot produce degradări prin tulburări dinamice neuromusculare, prin crearea unor dissinergii funcţionale între diferitele segmente ale aparatului biliar cum ar fi: presiunea secretorie a ficatului, volumul bilei secretate, permeabilitatea hepatocoledocului şi a cisticului, permeabilitatea ampulei Vater, elasticitatea şi tonusul colecistului, tonusul sfincterului Oddi; tonusul şi mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinină, transportul şi viteza de inactivare a acesteia.

Durerea din cursul acestor tulburări funcţionale este provocată de spasme reflexe plecate din zona gastro-piloro-duodenală sau ileocecală şi de distensia colecistului sau a căilor biliare.

Clasificarea se bazează pe faptul că volumul veziculei biliare variază în diferite situaţii.

În linii mari, aceste tulburări cinetice sunt rezumate la patru forme principale: atonie veziculară; hipertonie veziculară; spasm al sfincterului Oddi; insuficienţă a sfincterului Oddi.

Simptomatologia şi diagnosticul vor fi expuse ţinând seama de aceste patru tipuri de dischinezie:

Atonia veziculară se manifestă prin senzaţia de greutate în hipocondrul drept, inapetenţă persistentă, greţuri, uneori vărsături bilioase, constipaţie. Aceste tulburări dispeptice cedează la repausul orizontal. Se însoţesc de astenie de tip depresiv cu tendinţă la melancolie, cu slăbire şi crize de tip migrenos.

Hipertonia veziculară este o tulburare funcţională dependentă de preponderenţa para-simpaticului. Apare frecvent după emoţii, în urma dereglărilor endocrine la femei şi în cursul afecţiunilor gastroduodenale sau ale regiunii ileocecale. Simptomatologia este dominată de dureri paroxistice repetate (colici biliare), cu sediu şi iradiaţii clasice.

Spasmul sfincterului Oddi, este de asemenea legat de hiperexcitabilitate şi de perturbări neuroendocrine. Stări inflamatorii ale duodenului, ale pancreasului, ale coledocului pot provoca spasme oddiene prin iritaţie reflexă. O emoţie puternică poate determina instalarea unui spasm cu un icter trecător.

Manifestările clinice pot fi dominate de unul dintre cele trei simptome - durere, icter, febră -, ceea ce a făcut să se descris forma dureroasă (mai ales la colecistectomizaţi, prin destinderea coledocului(, forma icterică (cu icter datorit obstacolului funcţional, de scurtă durată, fără decolorarea scaunului) şi forma febrilă (cu frisoane mici şi subfebrilitate, datorită unei staze cu bilă septică).

Insuficienţa sfincterului Oddi (hipotonie) este deseori întâlnită la colecistectomizaţi şi la persoane în vârstă. Se manifestă prin diaree periodică postprandială sau mici frisoane şi stări subfebrile (flora duodenală pătrunde în căile biliare prin sfincterul deschis).

95

Examinările paraclinice ce pot stabilii diagnosticul sunt: tubajul duodenal, radioscopia duodenală, colecistografia, radiomanometria

Tratamentul va urmări, în primul rând, îngrijirea afecţiunilor care pot întreţine tulburările dischinetice şi va ţine seama de factorii neuropsihici, endocrini şi alergici.

Tratamentul endocrinologie va fi instituit ori de câte ori există asemenea tulburări.

Tratamentul dietetic, trebuie individualizat în dischinezii, în funcţie de forma clinică.

Tratamentul medicamentos, este în general acelaşi. Se administrează antispastice (Atropină, Lizadon, Helkamon, Scobutil, Buscopan, Probantină, Aminofilină), colagoge (Sorbitol, Colebil, Peptocolin etc), sedative (Bromosedin, Bromoval, Extraveral, Pasinal etc), tranchilizante (Diazepam, Hidroxizin, Meprobamat, Napoton, Rudotel).

Tratamentul chirurgical nu va fi recomandat decât dacă nu se obţin rezultate după tratamentul medical şi doar după studierea aprofundată a funcţionării căilor biliare.

În ceea ce priveşte studierea celor trei cazuri cu această afecţiune am constatat următoarele:

- boala este mai frecventă la femei şi, mai ales la persoanele în jurul vârstei de 40 de ani, ca urmare a unor obiceiuri alimentare greşite,

- pacientele din cazul I şi II s-au internat de urgenţă cu colică biliară, - pacientele din cazurile I şi III prezintă dischinezie biliară prin hipotonie

veziculară, cazul II prezentând dischinezie biliară prin hipertonie veziculară.- toate cazurile prezintă vărsături bilioase, greţuri, inapetenţă, fatigabilitate,

anxietate- I şi al III-lea prezintă constipaţie, al II-lea caz prezentând scaune diareice

şi scădere ponderală.Rolul asistentei medicale în îngrijirea acestor pacienţi este complex. Îngrijirea se referă în primul rând la stabilirea diagnosticului. De aceea

pentru diagnostic este necesară o buna anamneză şi un bun examen obiectiv sistematic şi amănunţit. Examinările complementare pentru diagnostic trebuie cunoscute pentru pregătirea, recoltarea şi conservarea diferitelor materiale biologice. Este necesară înţelegerea semnificaţiei rezultatelor.

Urmărirea evoluţiei prin observarea durerii, a tranzitului, a vărsăturilor este o cerinţă majoră ce trebuie făcut atent şi cu responsabilitate.

Susţinerea psihică a pacienţilor este de asemenea o cerinţă indispensabilă pentru această categorie de pacienţi. În tot ceea ce face, asistenta medicală, trebuie să dea dovadă de bună pregătire profesională, de blândeţe, tact, siguranţă, bunăvoinţă şi devotament.

În acest mod unind ştiinţa cu conştiinţa,asistenta medicală devine un sprijin activ al pacientului şi medicului.

96

NOUTĂŢI ŞI PROPUNERI

NOUTĂŢI

METATERAPIA

Figura 21 – Aparat pentru metaterapie

Organismul este o sursă de oscilaţii electromagnetice de slabă intensitate. Aceste oscilaţii sunt numite fiziologice sau armonice, fiind caracteristice

organismului sănătos. Dacă o persoană se îmbolnăveşte sau unul din organele sale ajunge să

funcţioneze disproporţionat, atunci apar surse de oscilaţii noi, patologice, care duc la ruperea echilibrului fiziologic (homeostazic) al organismului.

Daca organismul prin propriile sale forte, nu poate stabili un echilibru între oscilaţiile fiziologice şi cele patologice, reducând la minimum influenţele patologice, atunci boala are toate condiţiile să se manifeste şi sa progreseze.

Componente ale acestor oscilaţii sunt transmise înapoi la sursa constituind astfel un mecanism feedback.

Terapia prin biorezonanţă eliberează organismul de blocajele energetice produse de factorii patogeni.

Lipsa efectelor secundare şi răspunsul prompt al organismului permite reducerea sau înlăturarea completă a tratamentelor medicamentoase, acţionează ca şi terapie alternativă atunci când este imposibil să se obţină efecte de durată numai cu terapia convenţionala, sau este folosita complementar împreună cu alte terapii alopate în sensul dirijării restaurării şi normalizării proceselor biologice, funcţionale la nivelul structurilor celulare.

Biorezonanţa este efect compatibilă cu orice altă terapie convenţională sau tradiţională.

97

PROPUNERI

Educaţia pentru sănătate este o preocupare de maximă importanţă a medicinii omului sănătos care constă în dezvoltarea nivelului de cultură sanitară al diferitelor grupuri de populaţie, precum şi mijloacelor şi procedeelor educativ-sanitare necesare formării unui comportament sanogenic.

O asistentă devine din ce în ce mai mult un consilier pentru toate activităţile umane care pot afecta sănătatea, un consilier al sănătăţii. Sfatul său va trebui ascultat în toate problemele care privesc mediul înconjurator şi unde pot aparea factori de risc pentru sănătatea omului. Sănătatea este mai mult decât o problema pur medicală: ea angajează răspunderea întregi societăţi.

Este necesară antrenarea sistematică la acţiuni educativ-sanitare, pentru a deprinde “arta” de a comunica, de a se adresa oamenilor şi de a-i convinge, pentru a le trezi interesul nu numai faţă de boală, ci în primul rând faţă de menţinerea sănătăţii.

Participare la programe de cercetare în domeniul igienei alimentaţiei şi în evaluarea stării de nutriţie a populaţiei.

Punerea la dispoziţia celor interesaţi de materiale documentare, legislaţie în domeniul protecţiei sanitare a alimentului şi consumatorului şi asistenta pentru însuşirea unor metode de analiza fizico-chimice şi microbiologice folosibile în igiena alimentaţiei.

Organizarea de cursuri de pregătire profesionala şi specializare pentru cadrele care lucrează în domeniul sănătăţii publice şi pentru cei angajaţi în unităţi cu profil alimentar.

Acţiuni de educaţie sanitară, alimentară şi nutriţională şi elaborare de materiale destinate acestor acţiuni.

Cunoaşterea alimentaţiei, a comportamentului alimentar şi a stării de nutriţie a unor grupe de populaţie.

Cunoaşterea conţinutului în nutrienţi al unor alimente.Monitorizarea calităţii nutritive şi igienice a unor grupe de alimente şi

întocmirea de sinteze naţionale referitoare la calitatea igienico-sanitara şi/sau nutritiva a unor grupe de alimente.

Monitorizarea izbucnirilor de toxiinfecţii alimentare.Evaluarea riscului pentru sănătate determinat de prezenta în alimente a unor

agenţi nocivi – contaminanţi chimici şi microbiologici.Elaborarea de reglementari specifice şi proiecte de norme privind siguranţa

alimentului şi sănătate publica.Informarea şi educarea populaţiei în domeniul “ Siguranţa alimentului şi

sănătate publica “.Participarea la realizarea programului naţional de sănătate publica Sănătatea

în relaţie cu mediul.

98