Differentialdiagnose der Gelbsucht
Dr. Werling Klára, Dr. Papp Vera
2016.04.27.
Gelbsucht
-Hyperbilirubinämie mit Gelbfärbung:
der Skleren (>34 µmol/l)
der Haut (> 43 µmol/l)
-„Pseudoikterus”:
Pigmentlagerung in der Haut →Karottenabusus
Hyperbilirubinämie Nicht konjugierte Bilirubin ↑ I. Prehepatische Ikterus : Hämolyse
↓
Ligand↓ + Bilirubinkomplex II.Hepatische Ikterus
1. Premikrosomal
A. Gilbert
B. Kontrastmittel
UDPGT ↓ 2. Mikrosomal
Crigler Najjar
bilirubin-monoglukuronid
3. Postmikrosomal
A. Dubin Johnson
B. Rotor syndrom C. Hepatocellular Krankh.
bilirubin-diglukuronid intrahep. Cholestase
↓
Galle III. Posthepatische Ikterus
Gallenstein, Atresie, Tumor, PSC, Kompression
Prehepatische Ikterus - indirekt Hyperbilirubinämie
- Urobilinogenurie↑
- Stuhl- dunkel
Hämolyse: LDH ↑, Retikulocytose,
normochrom Anämie, Haptoglobin↓,
Erythrozyte Lebenslang ↓, se Fe↑
keine Lebererkrankungen
normal Leberfunktion
Hepatische Prämikrosomal Gilbert-Krankheit Icterus intermittens juvenilis, Meulengracht-Syndrom
- Häufigste familiäre nichthämolytische Hyperbilirubinämie (2–7% der Bevölkerung)
- die Aktivität der UPD-Glucuronyltransferase ist auf 10–35 % der Norm herabgesetzt
- der genetische Defekt der UGT1A1 Gens
- bei Homozygoten führt es zur Krankheit
- die Hyperbilirubinämie nimmt unter Nahrungskarenz, bei Infekten zu,
- Phenobarbital meistens abnimmt oder verschwindet.
- meistens asymptomatisch
• Therapie: wichtig ist die Aufklärung der Patienten über die Harmlosigkeit
- seltene rezessiv vererbte Defekte der UDP-Glucuronyltransferase,
- die zum vollständigen oder partiellen Funktionsverlust des Enzyms
Typ I.
- Totalausfall der UGT1 in der Neugeborenenperiode und lebenslang andauernd
- kein Ansprechen der Enzymaktivität auf Phenobarbital
- die Galle ist farblos
- Bilirubin wird direkt in den Darm ausgeschieden
- Leberenzyme und die Leberhistologie sind normal
- Prognose ist schleckt: Patienten sind gestorben (Kernikterus)
- Therapy: früh einsetzende Phototherapie → Lebertransplantation
Hepatische – Microsomal : Crigler-Najjar-Syndrom
Crigler-Najjar-Syndrom Typ 2.
- UDP-Glucuronyltransferase nur bis zu 10 % der normalen Aktivität
- das Serumbilirubin ist zwischen 103-428 µmol/l
- Kernikterus kommt selten vor
- in der gefärbten Galle werden Monoglucuronate ausgeschieden
- Therapy: Phenobarbiturat senkt die Bilirubinkonzentration
Hepatische Postmikrosomal - Konjugierte Hyperbilirubinämie 1. Dubin-Johnson-Syndrom
• seltene, autosomal-rezessiv vererbte Sekretionsstörung der konjugiertes Bilirubin
• die Exkretionsstörung betrifft auch Gallenkontrastmittel und Bromsulfalein, während Gallensäuren normal ausgeschieden werden
• die biochemischen Leberparameter sind normal
• die Leber zeigt eine zentrolobuläre Pigmentansammlung
• Exazerbationen: bei interkurrenten Erkrankungen, durch orale Kontrazeptiva in der Schwangerschaft vor
• keine wesentlichen klinischen Symptome
• Prognose ist gut, Therapie ist nicht erforderlich
Hepatische Postmikrosomal - Konjugierte Hyperbilirubinämie 2. Rotor-Syndrom
• sehr seltene autosomal-rezessiv vererbte Sekretionsstörung der konjugiertes Bilirubin
• die Gallenblase ist mit oralem Kontrastmittel darstellbar,
• die Leber pigmentfrei
• Bromsulfalein wird verzögert, Coproporphyrin deutlich vermehrt ausgeschieden mit erhöhtem Anteil von Coproporphyrin I.
• Wichtig: keine orale Kontrazeptive!
• Prognose ist gut, Therapie ist nicht erforderlich
Intrahepatische Cholestase
• Schädigung der Gallensekretion:
- Hemmung der Na+/K+-ATPase in den basolateralen Membranen
- Zerstörung der Mikrofilamente, die für den Tonus der Canaliculi verantwortlich sind
- Läsion der Verschlussleisten zwischen den Hepatozyten
- entzündliche Veränderungen der Gallenduktuli
• Laborbefunden: direkte Hyperbilirubinämie, AP, GGT ↑↑, GOT,GPT leicht erhöht
• Die Ursachen:
Leberzirrhose: Virushepatitis und andere Infektionen, Autoimmune hepatitis
Haemochromatosis, M. Wilson; alkoholische Leberkrankheiten, Medikamenten, Schwangerschaft)
Schädigung der Gallenwege: Autoimmun Leberkrankheiten:PBC,PSC
Vanishing bile duct syndrome (VBDS); idiopathische Ductopenie; mitgeborene Krankheiten, biliare Atresie
Benigne rekurrierende intrahepatische Cholestase
• seltene familiäre Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang
• rezidivierende Ikterus mit Pruritus,
• Symptomen können einige Wochen oder Monate dauern und sich im Intervall vollständig zurückbilden.
• außer der alkalischen Phosphatase sind auch die Transaminasen erhöht
• zwischen den ikterischen Schüben gibt es monate- oder jahrelange Intervalle
• zum terminalen Leberversagen kommt es nicht
• Therapie: Ursodeoxycholsäure
Progressive familiäre intrahepatische Cholestase-Syndrome
- autosomal-rezessiv erbliche Syndrome
• Typ 1: - episodische Cholestase in früher Kindheit (Morbus Byler),
- Mangelernährung, Wachstumsstörungen, Leberversagen
- FCI protein-Mutation
• Typ 2: - Genmutation für die Gallensäurenexportpumpen an der kanalikulären Hepatozytenmembran
• Typ 3: - die Mutation betrifft das für den kanalikulären Transport von Phospholipiden zuständige Protein MDR3
Therapie: Lebertransplantation
Posthepatische Ikterus
direkt Hyperbilirubinämie
acholische Stuhl
Harn: Bilirubin ↑
Ubg ↓
Ursachen:
Choledocholithiasis, Stenose, Neoplasien von Gallenwegen
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