Differentialdiagnose der Gelbsucht

Dr. Werling Klára, Dr. Papp Vera

2016.04.27.

Gelbsucht

-Hyperbilirubinämie mit Gelbfärbung:

der Skleren (>34 µmol/l)

der Haut (> 43 µmol/l)

-„Pseudoikterus”:

Pigmentlagerung in der Haut →Karottenabusus

Hyperbilirubinämie Nicht konjugierte Bilirubin ↑ I. Prehepatische Ikterus : Hämolyse

↓

Ligand↓ + Bilirubinkomplex II.Hepatische Ikterus

1. Premikrosomal

A. Gilbert

B. Kontrastmittel

UDPGT ↓ 2. Mikrosomal

Crigler Najjar

bilirubin-monoglukuronid

3. Postmikrosomal

A. Dubin Johnson

B. Rotor syndrom C. Hepatocellular Krankh.

bilirubin-diglukuronid intrahep. Cholestase

↓

Galle III. Posthepatische Ikterus

Gallenstein, Atresie, Tumor, PSC, Kompression

Prehepatische Ikterus - indirekt Hyperbilirubinämie

- Urobilinogenurie↑

- Stuhl- dunkel

Hämolyse: LDH ↑, Retikulocytose,

normochrom Anämie, Haptoglobin↓,

Erythrozyte Lebenslang ↓, se Fe↑

keine Lebererkrankungen

normal Leberfunktion

Hepatische Prämikrosomal Gilbert-Krankheit Icterus intermittens juvenilis, Meulengracht-Syndrom

- Häufigste familiäre nichthämolytische Hyperbilirubinämie (2–7% der Bevölkerung)

- die Aktivität der UPD-Glucuronyltransferase ist auf 10–35 % der Norm herabgesetzt

- der genetische Defekt der UGT1A1 Gens

- bei Homozygoten führt es zur Krankheit

- die Hyperbilirubinämie nimmt unter Nahrungskarenz, bei Infekten zu,

- Phenobarbital meistens abnimmt oder verschwindet.

- meistens asymptomatisch

• Therapie: wichtig ist die Aufklärung der Patienten über die Harmlosigkeit

- seltene rezessiv vererbte Defekte der UDP-Glucuronyltransferase,

- die zum vollständigen oder partiellen Funktionsverlust des Enzyms

Typ I.

- Totalausfall der UGT1 in der Neugeborenenperiode und lebenslang andauernd

- kein Ansprechen der Enzymaktivität auf Phenobarbital

- die Galle ist farblos

- Bilirubin wird direkt in den Darm ausgeschieden

- Leberenzyme und die Leberhistologie sind normal

- Prognose ist schleckt: Patienten sind gestorben (Kernikterus)

- Therapy: früh einsetzende Phototherapie → Lebertransplantation

Hepatische – Microsomal : Crigler-Najjar-Syndrom

Crigler-Najjar-Syndrom Typ 2.

- UDP-Glucuronyltransferase nur bis zu 10 % der normalen Aktivität

- das Serumbilirubin ist zwischen 103-428 µmol/l

- Kernikterus kommt selten vor

- in der gefärbten Galle werden Monoglucuronate ausgeschieden

- Therapy: Phenobarbiturat senkt die Bilirubinkonzentration

Hepatische Postmikrosomal - Konjugierte Hyperbilirubinämie 1. Dubin-Johnson-Syndrom

• seltene, autosomal-rezessiv vererbte Sekretionsstörung der konjugiertes Bilirubin

• die Exkretionsstörung betrifft auch Gallenkontrastmittel und Bromsulfalein, während Gallensäuren normal ausgeschieden werden

• die biochemischen Leberparameter sind normal

• die Leber zeigt eine zentrolobuläre Pigmentansammlung

• Exazerbationen: bei interkurrenten Erkrankungen, durch orale Kontrazeptiva in der Schwangerschaft vor

• keine wesentlichen klinischen Symptome

• Prognose ist gut, Therapie ist nicht erforderlich

Hepatische Postmikrosomal - Konjugierte Hyperbilirubinämie 2. Rotor-Syndrom

• sehr seltene autosomal-rezessiv vererbte Sekretionsstörung der konjugiertes Bilirubin

• die Gallenblase ist mit oralem Kontrastmittel darstellbar,

• die Leber pigmentfrei

• Bromsulfalein wird verzögert, Coproporphyrin deutlich vermehrt ausgeschieden mit erhöhtem Anteil von Coproporphyrin I.

• Wichtig: keine orale Kontrazeptive!

• Prognose ist gut, Therapie ist nicht erforderlich

Intrahepatische Cholestase

• Schädigung der Gallensekretion:

- Hemmung der Na+/K+-ATPase in den basolateralen Membranen

- Zerstörung der Mikrofilamente, die für den Tonus der Canaliculi verantwortlich sind

- Läsion der Verschlussleisten zwischen den Hepatozyten

- entzündliche Veränderungen der Gallenduktuli

• Laborbefunden: direkte Hyperbilirubinämie, AP, GGT ↑↑, GOT,GPT leicht erhöht

• Die Ursachen:

Leberzirrhose: Virushepatitis und andere Infektionen, Autoimmune hepatitis

Haemochromatosis, M. Wilson; alkoholische Leberkrankheiten, Medikamenten, Schwangerschaft)

Schädigung der Gallenwege: Autoimmun Leberkrankheiten:PBC,PSC

Vanishing bile duct syndrome (VBDS); idiopathische Ductopenie; mitgeborene Krankheiten, biliare Atresie

Benigne rekurrierende intrahepatische Cholestase

• seltene familiäre Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang

• rezidivierende Ikterus mit Pruritus,

• Symptomen können einige Wochen oder Monate dauern und sich im Intervall vollständig zurückbilden.

• außer der alkalischen Phosphatase sind auch die Transaminasen erhöht

• zwischen den ikterischen Schüben gibt es monate- oder jahrelange Intervalle

• zum terminalen Leberversagen kommt es nicht

• Therapie: Ursodeoxycholsäure

Progressive familiäre intrahepatische Cholestase-Syndrome

- autosomal-rezessiv erbliche Syndrome

• Typ 1: - episodische Cholestase in früher Kindheit (Morbus Byler),

- Mangelernährung, Wachstumsstörungen, Leberversagen

- FCI protein-Mutation

• Typ 2: - Genmutation für die Gallensäurenexportpumpen an der kanalikulären Hepatozytenmembran

• Typ 3: - die Mutation betrifft das für den kanalikulären Transport von Phospholipiden zuständige Protein MDR3

Therapie: Lebertransplantation

Posthepatische Ikterus

direkt Hyperbilirubinämie

acholische Stuhl

Harn: Bilirubin ↑

Ubg ↓

Ursachen:

Choledocholithiasis, Stenose, Neoplasien von Gallenwegen