Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta hipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteica::::::::Mitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesDieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta hipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteica::::::::Mitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y Realidades
I Congreso Nacional de Nutrición “Una Nueva Expectativa de Tratamiento en Enfermedades Crónicas
Puerto Vallarta Jalisco
Lic en Nutrición Martha Delgado Cruz
Julio 2010
IntroducciónIntroducción
• La nutrición juega un papel importante en el tratamiento de la Enfermedades Crónicas Relacionadas con la dieta y
estilo de vida:� Diabetes� HTA� Obesidad� Dislipidemias
estilo de vida:• ↑ sal, grasas, harinas
refinadas• ↓ fibra• sedentarismo• ↓ A.F.
Introducción Introducción
• Enfermedades Crónicas tienen riesgo para desarrollar Enfermedad Renal Crónica (ERC)
•• Las acciones deben estar dirigidas hacia la prevención para retrasar la progresión de la enfermedad renal
Estadio DescripciónDepuración de
creatinina (TFG)ml/min/1.73 m2
Consecuencias Metabólicas
1 Normal o taza de filtraciónglomerular incrementada > 90
2 Enfermedad renal temprana 60-89 Aumento en la concentración de hormonaparatiroidea (TFG 60-80)
Estadios de la Enfermedad Renal según velocidad de Filtración Glomerular
K/DOQI Guidelines for CKD
3 Enfermedad renal moderada 30-59
•Disminución en la absorción de calcio•Disminución en la actividad de lipoproteínas•Desnutrición•Inicio de hipertrofia ventricular•Inicio de anemia (deficiencia de eritropoyetina)
4 Enfermedad renal GRAVE 15-29•Aumento en la concentración de triglicéridos•Hiperfosfatemia•Acidosis Metabólica•Tendencia a hipercalemia
5 Insuficiencia Renal CrónicoAvanzada (uremia) <15 o diálisis •Desarrollo de síntomas urémicos
(K/DOQI Guidelines for CKD, AJKD, S1, 39, 2002).
Mito # 1. Las Dietas Bajas en Proteínas desnutren al
paciente con ERC
• Kopple: evaluó la relación entre el estado de nutrición y la TFG en pacientes clínicamente estables con moderada o avanzada ERC
• Resultados:
PARAMETROS NUTRICIONALES
DESNUTRICION ENERGÉTICO
Relationship between nutritional status and theGlomerular Filtration Rate: Results from the MDRD Study
TFG
Kopple JD, Kidney Int 2000;57:1688-1703
NUTRICIONALES
� Ingesta proteica� Albúmina sérica�Colesterol Total� Peso corporal� Masa grasa � Masa muscular� IMC
EL CONSUMO DE PROTEÍNAS Y ENERGIA
ESTUVIERON RELACIONADOS CON
VARIOS DE LOS PARAMETROS
NUTRICIONALES
ENERGÉTICO PROTEICA
• Ikizler: evaluó el estado nutricional y la ingesta proteica en pacientes con ERC
• Resultados: TRANSFERRINACOLESTROL
Spontaneus dietary protein intake duringprogression of chronic renal failure
Ikizler TA. J Am Soc of Nephrol 1995;6:1386-1391
FUNCION RENALCOLESTROL
INGESTA PROTEICA
DESNUTRICION ENERGÉTICO-PROTEICA
Desnutrición en la ERCDesnutrición en la ERC
• Otros estudios han evaluado la incidencia de DN y los factores asociados a ésta:
• Ingesta inadecuada e insuficiente:
Anorexia (acumulación de toxinas urémicas)Anorexia (acumulación de toxinas urémicas)
Trastornos metabólicos y hormonales
Depresión
Alteraciones gastrointestinales
Desnutrición en la ERCDesnutrición en la ERC
Acidosis metabólica :
La degradación de AACR y
la proteína muscular es
estimulada lo que resulta
Inflamación:
Se establece en la ERC cuando la TFG
esta < 60 ml/min/1.73m2
Asociada a anorexiaestimulada lo que resulta
en:
Catabolismo muscular
Supresión de la síntesis de
Albúmina sérica
Degradación de las proteínas del
músculo esquelético
Hipermetabolismo inducido por citocinas
Alteraciones hormonales
del anabolismo
• .El consumo de Dietas
no controladasIngesta proteica
Índices nutricionales
Afectación del estado nutricional
Considerando el alto riesgo de Desnutrición en la ERC, el cálculo adecuado de proteína y energía necesarias es fundamental e imprescindible .
Desnutrición en la ERCDesnutrición en la ERC
es fundamental e imprescindible .
proteínas
Hidratos de carbono
lípidos
Adecuado Estado
Nutricional
Dieta individualmente
diseñada
K
P
Dietas Bajas en Proteínas (DBP)Dietas Bajas en Proteínas (DBP)
• Han sido usadas por aprox 30 años en pacientes con ERC en etapas predialíticas, con el propósito de:� Disminuir los síntomas urémicos� Disminuir los síntomas urémicos� Mitigar la hiperfiltración glomerular por las nefronas
residuales de los riñones dañados� Detener la progresión del daño renal
Hipótesis probada: Hipótesis probada:
• Existe suficiente evidencia científica que sugiere que una Dieta Baja en Proteínas puede retardar la progresión de la ERC o puede retardar la progresión de la ERC o retrasar la necesidad de una terapia dialítica
• Estudios que lo demuestran…..
Ensayo más grande controlado800 pacientes con ERCSeguimiento durante 2-3 años
Dietary protein restriction and the progression ofchronic renal disease: what have all of results of
the MDRD Study shown?
Seguimiento durante 2-3 añosDBP � 0.6 g/kg
1ª Resultados modestos sobre la velocidad de progresión de la ERC
2º análisis Levey: efecto beneficioso de una dieta restringida en proteína sobre la TFG
Levey, J Am Soc Nephrol 1999;10:2426-39
• Fouque: 2 meta-análisis� Evaluó la DBP en la ERC en 43 ensayos
controlados aleatorizados� Concluyó: reducir la ingesta de proteínas en
Controlled low protein diets in ChronicRenal Insufficiency: meta-analysis
� Concluyó: reducir la ingesta de proteínas en los pacientes con ERC reduce la incidencia de muerte renal en un 40% en comparación con una ingesta alta de proteínas o sin restricción
Fouque D, BMJ 1992;304:216-220Fouque D, The Cochran Library, 2000
Otros estudiosOtros estudios
Kantessis (1990) y Nakamura(1993):La proteína de origen animal induce
hiperfiltración.Waugh (2000): la carne blanca o el pescado
provee beneficios a la salud.
•*Kitzato. Nephron 2002;90:31-6•Orita Y. Clin Exp Nephrol 2004;8:103-8
Kantesis P. Kid Int 1990,38:136-44Nakamura H. Diab Care 1993;16:1071-5
Mito # 2.Las dietas con proteína de origen vegetal
son mejores que las dietas con proteína de origen animal en los pacientes con
ERC.
Evidencia científicaEvidencia científica
• FUENTE DE PROTEINA DIETARIA
• Estudios para evaluar los efectos del tipo • Estudios para evaluar los efectos del tipo de proteína sobre la función renal en la ERC
• Paul Elliott, MB: comparó la proteína dietaria que consumían los participantes, según la fuente (vegetal vs animal).
• Concluyó: que el consumo de una dieta alta en proteína
Association Between Protein IntakeAnd Blood Pressure
vegetal se asocia inversamente con la Presión Arterial
• Previene la HTA, por tanto ↓ el riesgo de complicaciones como la ERC
• Hallazgos consistentes con las recomendaciones de una dieta rica en productos vegetales como parte de un estilo de vida saludable
Ellitott P. Arch Intern Med 2006;166:79-87
• Aya H: Investigó la relación entre la función renal y la ingesta de proteína total vs vegetal vs animal.
• 7404 participantes• Sin antecedentes de Enfermedad Renal• Dos grupos: hombres y mujeres , TFG > 60 mil/min y TFG < 60
ml/min
Relationship between Protein Intake and RenalFunction in a Japanese General Population:
NIPPON DATA 90
ml/min • RESULTADOS
Sexo TFG ConsumoProt T
ConsumoPoV
ConsumoPoA
Hombres 83.7 ml/min 1.49 g/kg 0.73 g/kg 0.76 g/kg
Mujeres 84.4 ml/min 1.44 g/kg 0.71 g/kg 0.73 g/kg
Aya H. J Epidemiol 2010;20(Suppl 3):S537-S543
Sin ERC Con ERC
Hombres 1.49 g/prot/kg 1.46 g/prot/kg
Mujeres 1.45 g/prot/kg 1.35 g/prot/kg
• Conclusión:� Hubo relación positiva entre la TFG y la ingesta total de
proteínas, tanto vegetal como animal.
� Riesgo de que la función renal tienda a disminuir en los grupos de alta ingesta proteica.
The Jap Soc of Nephrol. Clinical practice guide book for diagnosis and treatmentOf chronic kidney disease. 2009;2nd ed Tokyo
• Sin embargo……� Los resultados de estudios en pacientes con
ERC llevando una dieta baja con proteína de origen vegetal, siguen siendo inconsistentes.origen vegetal, siguen siendo inconsistentes.
• Wheeler (2002) y Anderson (2008):• No hay ventaja clara para la recomendación de
dietas que contengan sólo PoV vs las dietas con PoA sobre la función renal en individuos con
Estudios con proteína de soya
Anderson JW. J Clin Nutr 2008; 17 suppl1:324-8Whe eler ML; Diab Care 2002;25:1277-1282
Anderson JW. J Clin Nutr 2008; 17 suppl1:324-8Whe eler ML; Diab Care 2002;25:1277-1282
PoA sobre la función renal en individuos con DMT2 y microalbuminuria
• En otros estudios, ambas dietas resultaron en el enlentecimiento del deterioro de la función renal y una disminución de la proteinuria
• Stephenson (2005): hipótesis: sustituir la proteína de origen animal por la proteína de soya en la dieta de pacientes con DM podría ayudar a corregir la hiperfiltración glomerular
Effect of soy protein-rich diet on renal functionIn young adults with insulin-dependent diabetes mellitus
Stephenson TJ . Clin Nephrol. 2005 Jul;64(1):1-11.
ayudar a corregir la hiperfiltración glomerular
• Resultados: la sustitución de la proteína animal por la proteína de soya disminuyó la albuminuria y mejoró la TFG y el perfil de lípidos
Mito # 3.Sólo una dieta alta en proteínas
mejora la fuerza muscular
• Castañeda: Evaluó los mecanismos para prevenir el catabolismo y el desgaste muscular en un grupo de ancianos con ERC estadío IV�Los participantes
Resistance training to counteract thecatabolism of a low-protein diet in patients with
Chronic renal insufficiency
Castaneda C. Ann Intern Med 2001;135:956-976
Mejoró la fuerza muscular
↓ Catabolismo proteico vs el grupo control
�Los participantes llevaban una DBP�Tenían peso corporal estable�Practicaron ejercicios de resistencia
• Bernstein:
• Dietas altas en proteinas inducen vasodilatación renal
Are high protein vegetable-based diets safeFor kidney function? A review of the literature
• Con aumento de la presión intraglomerular• Incementan la TFG, el flujo del plasma
renal • Hiperfiltración y la proteinuria.
Bernstein AM, J Am Diet Assoc 2007;107:644-50
1982: Brenner BM: Teoría de la Hiperfiltración Glomerular
Brenner BM. N Engl J Med. 1882;307:652-9
Dado que la reducción de proteína en la dieta tiene un efecto positivo en la ERC:Dado que la reducción de proteína en la dieta tiene un efecto positivo en la ERC:
¿qué nivel de restricción es óptimo y en qué estadio de la ERC debería
iniciar está restricción?
Requerimiento Diario de Proteína en la población en general
Requerimiento Diario de Proteína en la población en general
Grupo /género g/kg g/día
RDA Hombres y Mujeres adultas
0.8 g/kg 58 a 63 g /d44 a 50 g/d
Estado clínico g/kg/dEstado clínico g/kg/d
Sanos
Geriátricos
Hospitalizados con estrés moderado
En protocolo de repleción
Enfermedades Clínicas
Quemaduras
Encefalopatía hepática grado IV
0.8-1
1-1.25
0.8-1
1.1-1.5
1.5-2
1.5-2.5
0.55
Lineamientos Consumo de proteína en la ERC
Lineamientos Consumo de proteína en la ERC
Lineamiento ERC TSR DP TSR HD
Guias KDOQI (Kidney Diseases Outcome Quality Initiative)
Estadio 1 y 2 � 0.8 – 1.4 g/kgPI/dEstadio 3 y 4 � 0.6 – 0.8 g/kgPI/dPrediálisis est 5 � 0.6 g/kgPI/dEn pacientes que no la acepten o q no cubran la ingesta energética diaria: 0.75 g/kg/d
1.2 a 1.3g/kg 1 a 1.2 g/kg
Las KDOQI y la ADA establecieron que por lo menos el 50% debe ser de AVB
CARI (Caring for 0.75-1 g/kg/d CARI (Caring for Australians with Renal Impairment)
0.75-1 g/kg/d
UKRA (United Kingdom Renal Association)
0.75 g/kg/d 1.2 g/kg/d 1.2 g/kg/d
ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition)
TFG >70 mL/min: 0.8-1 g/kg/dTFG 25-70 mL/min: 0.55-0.6 g/kg/d (La cantidad prescrita para moderar FR varia de 0.5-0.8 g/kg/d)TFG <25mL: 0.55-0.6 o en pacientes complicados o bajo un regimen estricto: 0.28 + a.a. esenciales o cetoanalógos y suplementos de a.a. esencialesSx Nefrótico: 0.8-1 g /kg/d
1.2-1.5 g/kg/d (aumenta en caso de peritonitis)
1.2-1.4 g/kg PI/d
EnergíaEnergía
Cuando la ingesta de proteínas es restringido, es imperativo que el consumo de energía sea adecuado para el recambio de proteínas y la promoción de las funciones anabólicas esenciales así como para mantener el balance nitrogenado. mantener el balance nitrogenado.
LIPIDOS de 30-40%HCO: 50-60%
complejosde acción lenta para ↓
la síntesisde triglicéridos
mejorar la tolerancia a la
glucosa
Lineamiento Prediálisis Diálisis Peritoneal Hemodiálisis
K-DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative)
TFG <25mL/min<60 años: 35 kcal/kgPI/d>60 años: 30-35 kcal/kg/d
DPC<60 años: 35 kcal/kgPI/d>60 años: 30-35 kcal/kg/d
HDM<60 años: 35 kcal/kg/d>60 años: 30-35 kcal/kg/d
CARI Caring for Australians with Renal Impairment)
DEP o pérdida de peso: 35kcal/PI/dEn sendentarismo, baja activ. física o adultos mayores: 30-35 kcal/PI/d
------ ------
CSN (Canadian Society of Nephrology) ------ 35 kcal/kg/d -------
EBPG (European Best Practice Guidelines) 35 kcal/kg PI/d 35 kcal/kd/d ajustadas x edad>60 años: 30 kcal/kg/d
-------
>60 años: 30 kcal/kg/d* Incluye absorción de glucosa
UKRA United Kingdom Renal Association) X lo menos 35 kcal/kg PI/24 hrsEn > 60 años:30 kcal/kg/d
Por lo menos 35 kcal/kg PI/24 hrsEn > 60 años:30 kcal/kg/d
Por lo menos 35 kcal/kg PI/24 hrsEn > 60 años:30 kcal/kg/d
Consenso de la SEDYT (Soc Esp) ------ 35 kcal/kg/d -------
ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition)
TFG >70 mL/min: ≥35 kcal/kg/dTFG 25-70 mL/min: ≥35 kcal/kg/d TFG <25mL: ≥35 kcal/kg/dSx Nefrótico: ≥35 kcal/kg/d
30-35 kcal/kg/d (absorción de glucosa puede contarse como 25-30% de la energía requerida)
≥35 kcal/kg/d
ASPEN* (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition)
------ ------ ------
* Solo con Soporte Nutricional
¿Por qué?- Justificación¿Por qué?- Justificación
35 kcal/kg PI/d: mantienen balance nitrogenado neutral o positivo,
�masa corporal, mantiene albúmina sérica e índices antropométricos
�masa corporal, mantiene albúmina sérica e índices antropométricos
Menos kcal promueve catabolismo proteico y la Desnutrición Energético Proteica
• Es posible que muchos pacientes con ERC puedan mantener un balance nitrogenado, nutrición y salud con <30 kcal/kg/dkcal/kg/d
• Pero el riesgo de DN es alto• El efecto de una DBP sobre la ERC es
incierto en la población sana en general.
ConclusionesConclusiones
• La restricción proteica formulada en base al requerimiento proteico individual y función renal remanente es útil para función renal remanente es útil para atenuar la velocidad de progresión de la enfermedad en la mayoría de los pacientes con ERC.
ConclusionesConclusiones
• No ha sido demostrado que este tipo de dietas así instrumentadas, influya en la desnutrición que afecta a los pacientes que entran en terapia sustitutiva de la que entran en terapia sustitutiva de la función renal
ConclusionesConclusiones
• La DBP puede disminuir los efectos de la hiperfosfatemia, acidosis metabólica, hiperkalemia y otros desórdenes electrolíticos
• Una dieta hipoproteica puede ser difícil de cumplir, especialmente a largo plazo
ConclusionesConclusiones
• Algunos estudios indican que un cambio de la carne roja a la carne blanca y vegetales puede dar resultados similares.
• Sólo el ejercicio puede desarrollar músculos, no la ingestión de más proteínas o suplementos proteínicos
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