Dialyseundnephrologische VersorgungbeiEbola-Erkrankten
HelmutGeigerGoetheUniversitätFrankfurt/MainMed.Klinik3/Nephrologie
Heidelberg, 12.03.2016
Faubel et al., Blood Purification 2014; 38: 276-285
VirusinfektionundDialyse1. RelationVirusgrößeundMembranporen-Durchmesser2. VirusentfernungdurchDialyse3. ViruslastimDialysat.SpezielleEntsorgungder
Dialysatflüssigkeit4. IsolierungsgradinfizierterPatienten5. SpezielleTherapiebeiakutErkrankten6. WelcherGefäßzugang?WelcheAntikoagulation?7. DosisanpassungantiviralerSubstanzenwährendder
Dialyse8. DosisanpassungallerMedikamentezurBehandlung
derKomorbiditäten
1.WiewirddasEbolavirus übertragen?
• Körperflüssigkeiten (Blut, Erbrochenes, Stuhl, Urin,Speichel, Schweiß, Spermien)
• je höher die Viruslast, umso höher die Infektiosität
• Keine Luftübertragung (im Gegensatz zu Influenza,Masern, Tuberkulose)
• aber Übertragung durch Aerosol-Tropfen möglichGröße > 10 µmol, deshalb nur kurze Distanzen (1m)à Gefährdung von Mund und Augen
• Überleben 2-6 Tage auf Oberflächen
2.WannwirddasEbolavirus übertragen?
• Symptome2-21TagenachExpositionØ8-10Tage
• Bluttestpositiverst3TagenachAuftretenderSymptome(Fieber,Abgeschlagenheit,Anorexie,Myalgie,Bauchschmerzen)
3.WieinfektiösistdasEbolavirus?
• abhängigvonKörperflüssigkeitundViruslast
• höhereÜbertragungswahrscheinlichkeitbeischwerkrankenEbolapatienten
• generelleÜbertragungswahrscheinlichkeiteherniedrig
• hohesRisikofürmedizinischesPersonal
• MortalitätkorreliertmitViruslastimBlut
4.WelcheSchutzmaßnahmensindnotwendigfürMedizinischesPersonal?
• keinHautkontakt• Atemschutz• ÜberwachungderEin- undAuskleidung• spezielleHanddesinfektionbeimAuskleiden• DuschennachAuskleidenbeilängeremAufenthaltamPatienten
• standardisierteVorgehensweise• Trainingsprogramme
5.NotwendigkeiteinerIsolationseinheitbzw.Isolationsstation
• ÜberwachungviaFenster
• Videomonitoring
• Luftdesinfektion
• Point-of-care-Labor
• spezielleRäumezurAbfallbeseitigung
• räumlicheTrennungvonanderenBehandlungseinheiten
• Desinfektionsprotokoll
Koordination in Deutschland: STAKOBStändigen Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen (HKLE) am Robert Koch-
Institut (STAKOB)
6 Behandlungszentren mit Sonderisoliereinheit , die Ebola-Patienten behandeln könntenSpezielle strukturelle, materielle, logistische und personelle Ressourcen ca. 50 Betten
• Berlin (Charité)
• Düsseldorf (UKD)
• Frankfurt/Main (UKF)
• Hamburg (UKE)
• Leipzig (Klinikum St. Georg)
• Stuttgart (Robert-Bosch-Krankenhaus)
6.LaborundMedizinischeAusstattunginderIsoliereinheit
• Point-of-care-Labor• Ultraschallgerät• Röntgengerät• Beamtungsgerät• Dialysegerät
nachDesinfektionundDistanzperiodevon7-10TagenàWiederverwendungimNormalbereich
NierenersatztherapieinderakutenPhaseeinerEbola-Erkrankung
1. Dialyseverfahren
2. Personal
3. Gefäßzugang
4. Dialyseprotokoll
5. Antikoagulation
6. Dialysatentsorgung
7. Ernährung
AuswahldesDialyseverfahrens• primärkontinuierlichechronischeNierenersatztherapie
(CVVHF,CVVHD,CVVHDF)• Vorteilhinsichtlich
– hämodynamischer Stabilität– Flüssigkeitsmanagement– ICU-PflegepersonalversusDialyse-Personal– wenigerSystemwechsel– wenigerFlüssigkeitsabfall
• PeritonealdialysenurbeiKindern(gastrointestinaleProbleme,bakterielleTranslokation,Peritonitis)
• PeritonealdialysebeifehlendenmedizinischemEquipment(Afrika)Cave:ImGegensatzzumDialysatistderPD-Auslaufhochinfektiös!
MedizinischesPersonal
• Freiwillige
• SelektionnachEignungundTraining
• Konsilärzte
• EthischeAspekte
• kardiopulmonaleReanimation?
CJASN 2015; 10: 2263-2267
Gefäßzugang
• rechteV.jugularis interna
• Femoralvene (Diarrhoe?)
• linkeV.jugularis interna
• V.subclavia
• VenenpunktionUltraschallgesteuert
• MöglichkeitderRöntgenkontrolle
• MöglichkeitfürPleuradrainage beiPneumothorax
Labor
• Point-of-careLabor
• ionisiertesCalcium,Blutgasanalyse,Leberenzyme,Gerinnung(INR)
• extern:Magnesium,Phosphat,PTT(Transport!Zentrallabor-Separation)
Antikoagulation
• RegionaleCitratantikoagulationFilterstandzeitenbis72h
• LMW-Heparin
• RegionaleHeparinisierung
• Blutflüsseüber300ml/minà evtl.Heparinfreie Dialyse
• Prädilution(-15%Clearance)
• Volumenentzug20– 25ml/kg/h
Dialysat-Dekontamination
• BeiHigh-Flux-FilternsollteDialysatEbola-freisein(Virus>60KD)
• AusnahmebeiFilterschäden/Faserrupturen
• deshalbMessungderEbolaviren imDialysat
• spezielleDekontamination
- Dr.M.,36,paediatrician,NGO:EMERGENCY(Italy)- Ebola head atLakka Hospital(near Freetown)- 09/29/2014:fever,EBOV-PCR+,Amiodaron<- 10/04/2014:transport toFrankfurt (MedEvac)
Lakka children's hospital,SierraLeone
ecdc.eu
EBOVDay156781012131619...40
Amiodarone< >1,2g/24h
Hb (g/dl)12,6 8,1
TheFrankfurtPatient- Timeline
T-705<>800mg/d
Lakka FrankfurtCRRTFever,Very weak,EBOV+chills andfever
Date9/2910/0310/06
Startwith CRRTinanunstable patient withMOF- anuricacute kidney injury,volume overload- need for mechanical ventilation- need for vassopressors andhighvolume
Regionalcitrate anticoagulation- clinicalstandard atour institution- avoid systemic heparinization
EBOVday 8(10/06/2014)
Extracorporeal Treatment
1) multiFiltrat-CiCa®(startingday 8)
2) CiCa-CVVHDF:postdilution,Ultraflux dialyzer,RCA
3) LAPD:upstreamof the dialyzer (day12)
CRRTsetting
• bloodflow 100ml/min• dialysate flow 2500ml/h• substituat flow 1000ml/h(postdilution)
• calcium-dose 3mmol/ldialysat flow• citrate-dose 5mmol/lblood flow
No change of the prescribed dialysis dose or mode
ionized Ca2+:Ø prae-filter: >1.0mmol/lØ post-filter: <0.3mmol/l
Figure:PatientwithEVDreceivingRRTatUniversitätsklinikumFrankfurt-MedizinischeKlinik IIinFrankfurt, Germany.
EbolaVirusvs.MembranePoreSize
Ebola
NIAD
Ebola measured indraineddialysate (q-RT-PCR)
EBOVd9 EBOVd17
Dialysate
CT value 34.43 <lower limit
Copies/ml 428 -
Þ Separationis necessaryfor safedisposal (Ultrafiltrate/dialysate bags)
Lectin Affinity Plasmapheresis (LAP)
Takada,FrontMicrobiol.2012Feb6;3:34.
GP=Glycoprotein,highaffinity for GNA
Galanthus nivalis lectin (GNA)(Commonsnowdrop)
GNA+Matrix GP
GP
Lectin Affinity PlasmapheresisDevice (LAPD)
Marleauetal. JournalofTranslational Medicine 201210:134
Hemopurifier Removal of Ebola
1.E+06
1.E+07
1.E+08
1.E+09
1.E+10
0 5 10 15 20 25 30Time (hours)
Ebol
a C
PM
HPControl
InVitro Extraction ofEbola by LAPD(USAMRIID/FortDetrick)
Ebola cell cultures (Hensley/Dadario/Smith)
6,5hrs: removalof242.000.000Ebola copies
Analysis:BSL4LabPhilippsUniversityMarburg (O.Dolnik/M.Eickmann/S.Becker)
RNAelution/extraction from LAPD:perelution n=3,elution volume=200ml
EBOV- binding ofLAPDEluting theFrankfurtDevice
Buffer CT-value Copies/ml
PBS1 27.89 9.63E+04
PBS2 27.67 1.12E+05
PBS3 27.74 1.07E+05 1.05E+05
aMM 1 28.15 7.96E+04
aMM 2 28.44 6.51E+04
aMM 3 28.54 6.03E+04 6.83E+04
AVL 1 24.72 8.90E+05
AVL2 24.3 1.19E+06
AVL3 24.52 1.03E+06 1.04E+06
RNA copy levels of EVOD cases with fatal and nonfatal outcomes.
Towner et al. J. Virol. 2004;78:4330-4341McElroy et al., J Infect Dis. 2014;210:558-66.
ViralLoadas aPredictor of Outcome
• Nosigns ofhemolysis(low blood flow)
• Noclogging or clotting(regional citrate anticoagulation)
• Noallergic reaction
• Noadverse event during 6.5hrs oftreatmentEasyremovaloftheLAPD
Safety oftheTreatment
EBOVDay...810111213161718...252940
Viral load (Copies/ml)10(+6)4x10(+5)10(+3)10(+3)10(+3)<detectable ...(urine, sweat +)...
TheFrankfurtPatient- Timeline
Date...10/0610/0810/1010/1110/1410/1510/16...10/2310/2711/07
<LAPD>
CRRT<
Antibody titer 14395053Creatinine (mg/dl)..CRRT... 3,2
OffdialysisGFR21,4ml/min/1,73m2(CKD-Epi)
Outoflevel Aisolation
CRRT>
400.0001000Copies/ml (by LADPandimmuneresponse)
StefanBüttnerBenjaminKoch
&theisolation unit‘s team
Nephrology Residents ontheProject:
Zacharowski K, et al., Lancet2015; 385: 685
Blood Purification 2015; 38: 286-291
Lancet, 2015; 385: 1428-1435
• Balancing the Duty to Treat Patientswith EbolaVirusDisease with the Riskto Dialysis PersonnelEvans,Clin JAmSoc Nephrol 2015;10:2263–2267
• Minimizing risks associatedwith renalreplacement therapy inpatientswithEbolavirus diseaseWolf,etal.,Kidney International2015;87:5-7
• CriticalCarefor MultipleOrganFailure Secondary to EbolaVirusDisease inthe UnitedStatesCriticalCareMedicine 2015;43:2067-2075
• Preparing for RenalReplacement Therapy inPatientswith the EbolaVirusDiseaseFaubel,etal.,BloodPurif 2014;38:276-285
• EbolaVirusDisease and BloodPurification TechniquesRonco,BloodPurif 2014;38:273-275
• Successful Delivery of RRTinEbolaVirusDiseaseConnor,etal.,JAmSoc Nephrol 2015;26:31-37
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