Diagnóstico Diferencial de Delirium Tremens
Maria Isabel RuizDiego Barttlet Gonzalez
Julio 2016Residente de Psiquiatria Adultos 3er ano
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE
DELIRIUM TREMENSMaría Isabel Ruiz
Diego Barttlet González
Julio 2016
Residente de Psiquiatría Adultos 3er año
CASO CLÍNICO
PZN
Mujer, 48 años.
Fotógrafa, dueña de casa. Vive con esposo e hijo
Antecedentes: HTA, Dislipidemia, rinitis alérgica
Consumo de OH crónico:
8-10 cervezas/día desde hace 12 años aprox.
Ecografía abdominal de 2015: Esteatosis hepática
Consumo de múltiples sustancias durante su juventud
PZN
Traida a SU por esposo por cuadro de 1 semana
de inestabilidad de la marcha, con 3 caídas con
golpe en la cabeza
FUC OH 24-48 horas previo al ingreso
Temblor generalizado
Alucinaciones visuales
Desorientación
Agitación psicomotora
PZN
En SU taquicárdica, hipotensa, afebril, bien perfundida,sin apremio respiratorio ni requerimientos de oxígeno.
Orientada en tiempo y espacio
Con inestabilidad de la marcha.
En primera evaluación psiquiátrica destaca: Vigil, inatenta, desorientada en t/e
Temblor de EESS
Pensamiento desorganizado, incoherente, con confabulación
Alucinaciones visuales: zoopsias
Nulo insight
Diagnósticos de trabajo durante la
hospitalización
Sd de abstinencia del OH severo
Delirium tremens
Sd. Amnésico: Sd de Wernicke Korsakoff
Mielinolisis Pontina
Alteraciones hidroelectrolíticas:
Hiponatremia, IRA pre-renal
ITU alta: Pielonefritis Aguda
PACIENTE OH CON DELIRIUM
Diagnóstico diferencial
Sustancias
Intoxicación por OH
Abstinencia OH: Delirium tremens
Otros fármacos: anticolinérgicos, hipnóticos
Alteraciones hidroelectrolíticas: hiponatremia, hipernatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia
Alteraciones neurológicas: meningitis, AVE, hematoma subdural,
convulsiones, Sd. De Korsakoff Wernicke, Mielinolisis pontina
Metabólico: Hipoglicemia, falla hepática, falla renal
Infecciones: Sepsis, Neumonia, ITU, meningitis, encefalitis
Baja perfusión: Insuficiencia cardiaca, hipoxemia, anemia
Otros: deshidratación, fractura, pobre estado nutricional, dolor, privación de sueño, constipación, retención urinaria
Todos estos pueden causar el delirium o favorecer la aparición del DT!!
Recognition and Management of Withdrawal delirium.
N Engl J Med 2014;371:2109-13.
Qué revisaremos?
Abstinencia a OH
Convulsiones
Delirium Tremens
Alteraciones neurológicas asociadas a OH
Sd. De Wernicke-Korsakoff
Mielinolisis Pontina
Otras
Infecciones
Déficit vitamínicos: B12 y ácidofólico
Hidroelectrolíticas:
Hipomagnesemia
ABSTINENCIA OH
50% de las personas con TU
OH tienen síntomas de
abstinencia cuando reducen
o suspenden el consumo.
Recognition and Management of Withdrawal delirium.
N Engl J Med 2014;371:2109-13.
En pacientes hospitalizados
por abstinencia a OH
3-5% con Delirium tremens,
convulsiones o ambos
Delirium tremens:
Mortalidad
1-4% 10-15% sin tratamiento!!
Fisiopatología
Carlson et al. Crit Care Clin 28 (2012) 549–
585
Síndrome de abstinencia
Insomnio
Ansiedad
Taquicardia
Taquipnea
Sudoración
Hipertensión
Temblor de
extremidades
Dolor abdominal
Síntomas comienzan hasta 8 horas desde la suspensión
Peak 72 horas
Disminución progresiva entre 7-9 d
Recognition and Management of Withdrawal delirium.
N Engl J Med 2014;371:2109-13.
Convulsiones por abstinencia
Convulsiones tónico-clónico generalizadas
6-48 horas desde el último consumo.
También sin otros síntomas de abstinencia
< 4% con Status.
Abstinencia a OH puede ser responsable del 11-20%
de los status.
De buen pronóstico.
Rathlev N. Et al, Alcohol related seizures. Journal of Emergency
Medicine 2006
Si parciales
Pensar en TEC, AVE o lesión intracraneana
OH 3x epilepsia. Peor control.
Tratamiento:
Benzodiacepinas.
Sin evidencia de efectividad de fenitoina, ácido
valproico ni carbamezepina en disminuir recurrencia.
HAY QUE MANEJARLAS!
1/3 puede progresar a DT
Delirium Tremens
Síntomas de abstinencia severos: taquicardia,hipertensión, hipertermia, agitación, diaforesis,temblor intenso
Alteraciones hidroelectrolíticas/metabólicas asociadas:
Hipovolemia, hipokalemia
Inatención, desorientación
Alteraciones sensoperceptuales
Alucinaciones visuales, táctiles, auditivas, olfatorias.
Zoopsias.
Asustan al paciente Alucinosis alcohólica: Alteraciones
sensoperceptuales sin compromiso de
conciencia.
Clínica
Comienza 3 días post inicio de síntomas de
abstinencia
Recognition and Management of Withdrawal delirium.
N Engl J Med 2014;371:2109-13
Acta Neuropsychiatrica 2008: 20: 152–156
34 años, hombre, 1-2 litros “licor” al día
Ingresa para desintoxicación. A los 5 días ya sin BZD
Día 15 inicia cuadro compatible con DT
Clínica
Duración
1 a 8 días (usualmente 2-3)
Casos de hasta 35 días
Feuerlein and Reiser (1986)
Restrospectivo
778 casos de DT, entre 1969-1972 , Bavaria
62% menos de 5 días
6% más de 10 días.
Muchos con comorbilidad médica o Qx
Recognition and Management of Withdrawal delirium.
N Engl J Med 2014;371:2109-13
Acta Psychiatr Scand 1986; 329: 120–123 .
Predictores
CIWA-Ar > 15 (especialmente PAS > 150 o FC > 100
xmin)
Convulsiones por abstinencia (20%)
DT o convulsiones previas
Edad avanzada
Uso concomitante de otros depresores de SNC (ej: BZD)
Enfermedad médica concomitante: hipokalemia,
hipomagnesemia, trombocitopenia, enfermedad CV, GI,
respiratoria
Recognition and Management of Withdrawal delirium.
N Engl J Med 2014;371:2109-13.
Versus otro tipo de delirium
Carlson et al. Crit Care Clin 28 (2012) 549–585
Exámenes
EEG
DT o privación de sedantes
Atenuación del voltaje o predominio de actividad beta
(frecuencia alta)
Delirium de otras causas:
Actividad theta o delta
Pobre organización del ritmo de base
Pérdida de reactividad a la apertura o cierre ocular
Inespecífico
Sd. De Wernicke Korsakoff
Fisiopatología
Secundario al déficit de
TIAMINA
Metabolismo HdC, síntesis
de mielina y NT como
GABA y ácido glutámico.
Bajas reservas: 18 días
Citotoxicidad y edema
vasogénico en neuronas y
glía necrosis y daño
estructural irreversible.
Lancet Neurology 2007
Fisiopatología
En distintos settings, que generalmente determinan
desnutrición
OH:
Bajo contenido de tiamina en bebidas OH
Menor capacidad de transporte
Menos capacidad de almacenamiento del hígado
Menor conversión a componente activo.
OH además aumenta los requerimientos de tiamina
Lancet Neurology 2007
• 29%
• Nistagmus
• Oftalmoplejia
• Edema de discos ópticos
• Hemorragia retiniana
Oculares
• 23%
• Pérdida de equilibrio y ataxia
Marcha
• 80%
• Enlentecimiento
• Apatía
• Inatención
• Alucinaciones
• Alteraciones conductuales
• Coma
Compromiso de conciencia
DIAGNÓSTICO ENTRE 3-10% DE
LOS CASOS
TRIADA SÓLO EN EL 16% DE LOS
PACIENTES
19% SIN SÍNTOMAS DE LA TRIADA
Lancet Neurology 2007
+ Hipotensión, taquicardia,
hipo/hipertermia, polineuropatía, crisis
convulsiva, coma
Alto índice de sospecha
Mortalidad de 10-20%
Diagnóstico
CLÍNICO.
Siempre considerar en paciente con malnutrición
Medir niveles? Poco disponible.
Exámenes:
PL: Normal, algunos con leve aumento de proteínas
EEG: Normal en etapas tempranas, luego
enlentecimiento difuso
Lancet Neurology 2007
RNM: T2: aumento de intensidad bilateral, simétrico en regiones periventriculares del tálamo, hipotálamo, cuerpos mamilares, periaqueducto, piso del cuarto ventrículo y cerebelo.
RNM
S 53%, E 93%
Difícil diferenciar de abstinencia
Se pueden manifestar de forma simultánea
tratar empíricamente con tiamina en altas dosis
Post tratamiento
Oftalmoplejia resuelve en horas
Ataxia en días
Compromiso de conciencia en 2-3 semanas
1/3 se recupera en 2 meses.
Síndrome de Korsakoff
80% de los que desarrollan Wernicke
Clínica
Sd amnésico
Ppalmente memoria anterógrada
Pueden mantener aprendizaje implícito
Menos afectada la memoria retrógrada
Desorientación en tiempo
Confabulación
Otras funciones cognitivas generalmente están preservadas
Disminución de la espontaneidad e iniciativa, apatía
Sd. De Korsakoff
Neuroimágenes estructurales
Degeneración talámica y de cuerpos mamilares
Atrofia frontal
Estudio de RNM conectividad funcional en estado de reposo. Evaluaron conectividad
entre tálamo anterior y cuerpos mamilares y lo correlacionaron con pruebas de
memoria. 14 sujetos sanos, 14 OH y 7 OH + Wernicke (tras tratamiento, remisión)
Además hicieron correlación entre test de memoria y conectividad funcional.
Brain 2009: 132; 369–376
Sd. Osmóticos desmielinizantes
Clínica
Mielinolisis pontina y extrapontina (tálamo, GB,
cerebelo) son trastornos desmielinizantes
causados por alteraciones osmóticas.
Se asocian frecuentemente a corrección rápida de
hiponatremia, pero también en caso de
hiperglicemia y azotemia.
Semin Ultrasound CT MRI 35:153-159
Predisponentes
El consumo crónico de OH es la principal.
1er caso reportado: 1949: 38 años con DT y luego
mutismo, disfagia, cuadriplejia.
Casos con Na Normal
Upregulation de Aquaporina 4 > edema y desequilibrio osmótico
Alteraciones en la secreción de ADH
También hipoP, hipoK, falla renal y hepática, transplante hepático, malnutrición.
Clínica
Presentación clásica: Curso
bifásico
Complicaciones de hiponatremia:
convulsiones, encefalopatía que
mejora con corrección de Na.
Deterioro 2-8 días después
Mortalidad de hasta 10%
Pobre pronóstico
Semin Ultrasound CT MRI 35:153-159
Disartria, disfagia, para/cuadriparesia, alteraciones conductuales, trastornos del movimiento, convulsiones, locked-in, confusión, desorientación, obnubilación, coma.
Síntomas psiquiátricos como depresión, psicosis, catatonía, parkinsonismo asociados a Extrapontina.
Dg
Cuadro clínico: Sospecha en pacientes con FR y
manifestaciones clínicas consistentes.
Neuroimágenes:
Pérdida de mielina simétrica, no inflamatoria, con
preservación de neuronas.
Idealmente RNM, pero puede ser (-) hasta 4 semanas
desde el inicio de los síntomas.
Más sensible con técnicas de DWI (Difussion-weighted
imaging)
Semin Ultrasound CT MRI 35:153-159
A) DWI: restricción de la
difusión en el centro de
puente.
C-D)Extrapontina:
Pensarlo en lesiones
simétricas.
Semin Ultrasound CT MRI 35:153-159
INFECCIONES
SISTEMA INMUNE y OH
El consumo de alcohol crónico tiene efectos profundos en la inmunidad innata y adaptativa.
Mayor susceptibilidada infecciones virales ybacterianas.
También alteraciones
en la microbioma.
Gyongy Szabo, Alcohol’s effect in the host defense. Alcohol
Research (2015), 37:2
EJ: Infecciones bacterianas
Alteración en funciones de los macrófagos y neutrófilos.
TBC: Formas más severas, crónicas y diseminación sistémica.
Más infecciones por S. Pneumoniae y K. Pneumoniae
Alteraciones en el
funcionamiento de los
neutrófilos.
Alteraciones en el
reclutamiento de células
inmunes, menor
clearence de bacterias,
mayor mortalidad.
USO CRÓNICO USO AGUDO
Gyongy Szabo, Alcohol’s effect in the host defense. Alcohol
Research (2015), 37:2
Déficit Nutricionales
Correlación
negativa
entre CIWA
y Magnesio
Alcohol and Alcoholism Vol. 50, No. 2, pp. 152–156, 2015
Ácido fólico
Déficit en pacientes con OH crónico
Mala nutrición
Disminución de la absorción intestinal
Disminución de la reabsorción renal
Sin reportes de asociación con delirium.
Pero! Podría aumentar riesgo de convulsiones por abstinencia, así también hiperhomocisteinemia.
Suplementar?
Requerimientos diarios 0,2-0,4 mg/día
Sin evidencia de dosis. 0,4-1mg/dìa
B12
Varios case reports asocian déficits de B12 y
alteraciones neuropsiquiátricas.
Enlentecimiento cognitivo, confusión, agitación,
manía, psicosis reversibles, depresión y delirium.
B12 componente clave en el metabolismo de
monoaminas S-adenosilmetionina, homocisteína.
Valores séricos normales: 200-750 pg/mL;
depleción: <150 pg/mL
Acta Psychiatr Scand 2003: 108: 156–159
B12
Los síntomas psiquiátricos pueden predecir las alteraciones hematológicas o neurológicas por varios meses.
28% de pacientes con B12 baja, sin alteraciones en Hb
y 17% sin alteraciones de VCM.
Niveles de B12 sólo ligeramente disminuidos se han relacionado con outcomes graves. Ventana de tiempo 12 meses.
Por otro lado, se sugiere que el valor adecuado para evitar síntomas neuropsiquiátricos puede ser superior a los parámetros de normalidad hematológicos.
Acta Psychiatr Scand 2003: 108: 156–159
B12
En OH, el principal mecanismo sería la baja ingesta y la asociación a gastritis atrófica.
Suplementación de 1 mg (1000 ug) IM a la semana x 8 semanas + 1 mg IM/mes tiene la misma efectividad que 1-2 mg v.o. x 90-120 días, independientemente de la causa.
Dosis son seguras incluso 1000 veces superior a la DDR(2.4 mcg). Segura en lactancia.
Considerar poblaciones especiales: by-pass, vegetarianos, etc.
Am Fam Physician. 2011;83(12):1425-1430
Alteraciones hidroelectrolíticas
Elisaf et. Al (1994)
De 79 pacientes valorados al ingreso
40,5% con trastornos ácido base (hasta
25,3% con Cetoacidosis alcohólica)
52% con anomalías electrolítcas
22,8% hiponatremia
12,6% hipokalemia
31% hipomagnesemia
29% hiposfemia
21% hipocalcemia
Fernández López, A.. (2012). Alcoholic ketoacidosis and reversible neurological complicationsdue
to hypophosphataemia. Nutrición Hospitalaria, 27(3), 936-939
Múltiples causas:
Disfunción tubular
Disminución en el umbral para la excreción de P
Aumento de la FE Calcio y Magnesio
Incapacidad de la acidificación de la orina
Reversible; desaparece tras 4 semanas de abstinencia
Déficit de ingesta, desnutrición, enfermedad hepática, enfermedades intercurrentes, vómitos, alteraciones de la PTH, uso de antiácidos, etc.
Fernández López, A.. (2012). Alcoholic ketoacidosis and reversible neurological complicationsdue
to hypophosphataemia. Nutrición Hospitalaria, 27(3), 936-939
HIPOMAGNESEMIA
Clínica:
Debilidad, apatía, delirium, coma.
CV: alteraciones en ECG, arritmias
Otras alteraciones HE: hipoCa, hipok
En animales, similar a DT.
Sería la causa de los síntomas?
Controversia sobre si la suplementación disminuye síntomas de abstinencia
RS Cochrane 2013: Evidencia insuficiente.
OJO: Déficit de Mg en Wernicke puede hacer que síntomas no respondan a la administración de tiamina!
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art.
No.: CD008358.
Magnesio
2do catión intracelular más abundante.
Cofactor de múltiples reacciones BQ, especialmente
aquellas relacionadas con producción de ATP.
Bloquea el ingreso de Ca++ a través de NMDA
Posible neuroprotector.
Consumo < a DDR es cercano a 70% en países
desarrollados.
Magnesio
Esencial en mineralización ósea, relajación muscular,neurotransmisión.
Equilibrio entre absorción intestinal y excreción renal.
La hipermagnesemia suprime liberación de PTH; también la hipomagnesemia profunda. hipocalcemia severa arritmias, tetania, inestabilidad ósea.
En UCI: 20 a 60% tiene deficiencia de Mg; este grupo tiene mayor mortalidad.
J Am Soc Nephrol 20: 2291–2295, 2009
Hipo Mg:
<1.5 mg/dL
(0.61 mmol/L)
Mg y OH
En alcoholismo, alta tasa de hipoMg. Causa másfrecuente en USA.
Causa multifactorial
Además de impacto primario de hipoMg, favorece progresión de DHC y empeora outcomes cardiovasculares estado protrombótico e inflamatorio.
Relación con DT no es categórica, pero hipoMgempeora sintomatología de abstinencia.
86% de pacientes DT tienen hipoMg los primeros 2 días. Precaución con la realimentación, controlar.
(Metheny. Fluid and Electrolyte balance, 2011)
Abbott, L., Nadler, J. and Rude, R. K. (1994), Magnesium Deficiency in Alcoholism: Possible Contribution to
Osteoporosis and Cardiovascular Disease in Alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research,
18: 1076–1082.
Aporte de Mg. Lancet 2006; 368: 2231–42
En pacientes OH con enfermedad médica intercurrente, debe considerarse reemplazo de Mg rutinariamente (niveles plasmáticos no necesariamente reflejan depleción corporal total).
Mg parenteral debe administrarse en déficits moderados a severos (<0.75 mmol/L) y sintomáticos.
Aportar 25 mmol/día.
Si urgencia: IV 4-8 mmol en 10-15 min. Objetivo, mantener sobe 0.4 mmol/L.
En modelos animales, la depleción dietaria se
relaciona con síntomas ansiosos y depresivos.
La administración de Mg revierte conductas
depresivas en roedores.
Pharmacology, Biochemistry and Behavior 78 (2004) 7 –12
Niveles plasmáticos de Mg en trastornos anímicos
han sido poco consistentes.
A nivel de LCR Ratio Ca/Mg elevado en TDM vs.
Controles.
[ Mg ]LCR [5 HIAA]LCR
Estudio de Hordaland: baja ingesta se correlaciona
con síntomas depresivos.
Estudios epidemiológicos
N=112, sin patología psiquiátrica
Riesgo de TDM según niveles séricos de Mg y razón
Ca/Mg
OR= 3.92 (1.11-13.98 IC95%) para tercio con
menor [ Mg ] vs tercio más alto.
Razón Ca/Mg cercana a 1 (tercio medio) se asocia
con disminución de riesgo TDM OR=0.31 (0.1-
0.93 IC95%) y a menores tasas de estrés si se
compara con tercio más alto de razón Ca/Mg.
Magnesio. Terapéutica.
En la era pre-psicofarmacológica, se había
propuesto rol del Mg como sedante (1921).
Dos estudios open-label muestran utilidad en manía cicladores rápidos, n=9, comparación con Li. Intravenoso como potenciador de BCC.
Se ha descrito utilidad en manejo de síndrome de fatiga crónica: RCT2C con sulfato de Mg IM semanal x 6 semanas vs. PCB. (Lancet 1991; 337: 757-60.)
También utilidad en SDPM.
Nutr Neurosci 2012; 15:78–84
Weston P, Am J Psych, 1922. 78 (4): 637-8
Magnesio. Terapéutica.
Hipótesis actuales: rol de Mg en depresión
resistente a tratamiento. En modelos animales el
aumento de [Mg] en el LEC cerebral se correlaciona
con aumento de sinaptogénesis.
NMDA aumentarían en hipocampo y PFC, pero no
en amígdala basolateral extinción.
rol terapéutico en mejoría de síntomas anímicos y
cognitivos.
Ann N Y Acad Sci. 2013 July ; 1292: 21–31
Nut Neurosc. 2012. 15 (2)
BEROZ, E., CONRAN, P., & BLANCHARD, R. W. (1962). American
Journal of Psychiatry, 118(11), 1042-1043.
Gracias
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