Diagnóstico
Amelí AntónRossana Cruz del Castillo
Exploración física
• Informa sobre el estado del sistema venoso superficial e indirectamentedel profundo.
• Dirigida a:– Insuficiencia valvular de la safena interna y
externa. (Prueba de Schwartz) – Insuficiencia valvular del cayado de ambas safenas.
(Prueba de Trendelemburg) – Insuficiencia valvular de las perforantes. (Prueba
de Trendelemburg) – Permeabilidad del sistema venoso profundo.
(Prueba de Perthes)
Exploración Física• Inspección
– Alteraciones color piel , temperatura, lesiones de rascado, eccemas localizados en zonas varicosas. Observar simetría, deformidades, alteracioens osteoarticulares, pváricas aumento de volumen (TVP).
• Palpación– Suavemente c/ pulpejos de los dedos sobre zona explorada.
Tensión, fluctuación, frémito, consistencia y expansión, puntos dolorosos a la palpación profunda, edema (extensión, consistencia).
– Sg Homans (Hiperextesión plantar dolorosa) Proceso trombótico de los lagos venosos del sóleo (no es específica)
– Palpación cayado safena interna existencia de frémito o turbulencias por incompetencia valvular ( c/ M. Valsalva).
• Percusión– Competencia valvular sistema venoso
Superficial.– Maniobra de Schwartz o Signo de la Oleada.
• Auscultación– Soplos (CAV)
Prueba de Schwartz• Aplicando una mano sobre las várices
llenas de sangre, la otra busca el curso proximal de la safena y percute el tronco.
• Válvulas son insuficientes: El impulso se transmite hacia la periferia (signo de la oleada) y será percibida por la mano colocada sobre los trayectos venosos.
• Válvulas son continentesEl impulso de la onda refleja será frenado por las válvulas y la sensación de oleada será menor o estará ausente.
Prueba de Brodie - Trendelemburg
• Explorar la normalidad de la válvula ostial (válvula en la desembocadura de la vena safena interna en la vena Femoral)
• Consiste en lo siguiente:• Paciente acostado elevar la pierna
varicosa y vaciar las venas varicosas,• Colocar una ligadura elástica en la raíz
del muslo ocluyendo la vena safena,• Poner de pie al paciente y observar las
venas de la pierna. • Si no hay llene venoso de arriba hacia
abajo, después de 17" y venas empiezan a llenarse de abajo hacia arriba como consecuencia del retorno sanguíneo normal; si:
• Se retira la ligadura y el llene venoso de arriba hacia abajo es instantáneo Várices origen insuficiencia de la válvula ostial.
Prueba de Perthes
• Descarta presencia de IVP• Grado de permeabilidad del
sistema venoso profundo.• Pcte. De pie• Se coloca un lazo en la raíz del
muslo con las várices ingurgitadas, paciente debe caminar.
• Várices tamaño Venas profundas permeables.
• Várices se ingurgitan + mmii doloroso Obstrucción territorio venoso.
Pletismografía• “Pletysmo” = Volumen “grafos” = registro
• Evaluación indirecta de la compliance venosa, de la fracción de eyección y de la presión venosa .
• Trata de medir los cambios de volumen que se producen en la extremidad tras ejercitar la bomba muscular o al bloquear el drenaje sanguíneo.
• Tipos:– Pneumopletismografía– Platismografía de impedancia– Pletismografía de anillo de mercutop, de agua o de
fotopletismografía.
Pletismografía de impedancia y Pl. de anillo de mercurio.
• Insuf. Venosa Aguda secundaria a Trombosis Venosa c/ compromiso hemodinámico.– Paciente en decúbito c/ extremidad ligeramente
elevada.– Oclusión venosa a nivel del muslo– Medición volumen llenado venoso (capacitancia
venosa) y su relación con el tiempo de vaciamiento venoso producido tras la desinsuflación del manguito neumático.
• capacitancia venosa y el débito venoso máximo (máximum venous outflow) parámetros útiles para el Dx Trombosis Venosas Proximales de mmii.
Pletismografía de impedancia y Pl. de anillo de mercurio.
Pneumopletismografía> Utilidad Cuantificación de la Insuf Ven Cr y la eficiencia de la
bomba muscular.• Pcte en bipedestación.• Determina:
– Tiempo necesario para que la extremidad alcance su volumen máximo, al recuperar la bipedestación tras el decúbito o tras haber “vaciado” las venas ejercitando la bomba muscular.• Parámetros: Fracción de eyección, tiempo de llenado venoso, volumen
residual, volumen o capacidad venosa máxima).– El Índice de Llenado Venoso (VFI) se considera una cuantificación del
reflujo – VFI = Volumen Venoso
90% Tiempo de llenado Venoso
• Volumen Venoso: Volumen de sangre que llena la extremidad al incorporarse del decúbito .
Pneumopletismografía
• VFI > 7 ml/, Sens 73% y VPP 100% Reflujo Venoso identificado con flebografía descendente, sin embargo, en casos de oclusión venosa proximal, el VFI infravalora el grado de reflujo.
• VFI > 3 ml/s , VPP 96% diferenciar entre piernas con insuficiencia venosa y piernas normales.
Fotopletismografía
• Permite una aproximación cualitativa de la IV SIN precisar topografía.
• En desuso. Se • Desventajas:– Test cualitativo, – Imposibilidad de un adecuado calibrado y la falta
de correlación con la presión venosa ambulatoria.– Falta de información anatómica, – Imposibilidad de discriminar correctamente la
insuficiencia valvular profunda de la superficial, a pesar de una correcta utilización de torniquetes.
En General…
• Se emplean únicamente en caso de no disponer de Eco-Doppler o cuando se desea cuantificar numéricamente la Insuficiencia Venosa (Ensayos clínicos).
Doppler continuo
• Permite una valoración cualitativa de la insuficiencia venosa.
• Limitaciones:– Imposibilidad de explorar las venas profundas
de las piernas– De detectar anomalías anatómicas
• En insuficiencia venosa crónica se limita Existencia de reflujo, y no de la funcion de las valvulas
• Si no registramos flujo retrogrado Todas las válvulas del sector funcionan adecuadamente.
Doppler continuo
Exploración mediante Eco-Doppler de la Insuficiencia venosa aguda
Eco-Doppler
• No invasiva • Mayor información sobre la patología
venosa tanto aguda como crónica.• Su realización urgente permite la
anticoagulación inmediata con heparina de bajo peso molecular o heparina sódica, orientando correctamente el caso clínico y evitando ingresos y costos innecesarios.
Técnica de exploración
• Decúbito supino y posición declive de las extremidades inferiores (Anti-Trendelenburg)
• Decúbito prono vena poplíteo y soleo-gemelares
• En obesos Decúbito lateral Venas iliacas y vena cava inferior.
Signos de Trombosis venosa profunda
• Imposibilidad de colapso completo de las paredes venosas cuando se comprima la misma sonda ecográfica en proyección transversal.
• Visualiza estructura del trombo (antigüedad ecogenicidad)
• Falsos +: Hipertension venosa (ICD, hepatopatias)
Signos de Trombosis venosa profunda
• Valorar las características del flujo venoso que en condiciones normales es detectable espontáneamente en las grandes venas, esta modulado por los movimientos respiratorios y aumenta con la compresión de masas musculares distales.
• La pérdida de alguna de estas características es un signo indirecto que nos permitirá completar el diagnóstico de trombosis venosa.
• Alta sensibilidad y especificidad• Buena aceptación• Posibilidad de desplazamiento a
unidades de cuidados intensivos o urgencias.
Ventajas
Exploración mediante Eco-Doppler de la Insuficiencia venosa crónica
Metodología
• Bipedestación• Venas superficiales, profundas y
perforantes.• Maniobras:– Valsalva– Compresión y descompresión– Paraná
• Reflujo localizado en venas del sistema venoso profundo por incompetencia valvular
• Reflujo hipertensión venosa
Cartografía Venosa
• Descripción esquemática de la hemodinámica venosa de la extremidad
• Identificación del tipo de shunt• Buen conocimiento morfológico y
hemodinámico• Para la cirugía