MANUAL DIAGNÓSTICO PARA VALVULOTOMÍA MITRAL PERCUTÁNEA CON BALÓN0608SP Printed in JAPAN
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MANUAL DIAGNÓSTICO PARA VALVULOTOMÍA MITRAL PERCUTÁNEA CON BALÓN
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ESTENOSIS DE LA VÁLVULA MITRAL1.
Fisiopatología
Posibles tratamientos
La estenosis mitral (EM) es una obstrucción del flujo dentro del ventrículo izquierdo al nivel de la válvula mitral como consecuencia de una anormalidad estructural del aparato valvular mitral que previene la apertura adecuada durante el llenado diastólico del ventrículo izquierdo.
Valvulotomía mitral percutánea con balón (VMPB)
Reparación de la válvula mitral(Comisurotomía mitral quirúrgica abierta o cerrada)
Reemplazo de Válvula Mitral (RVM)
¿Qué es la VMPB?La VMPB es una intervención no quirúrgica menos invasiva para dilatar la válvula mitral estenótica mediante un catéter con balón.
La VMPB con un CATÉTER CON BALÓN INOUE se denomina Comisurotomía mitral percutánea transvenosa o CMPT.
* El catéter-balón Inoue está indicado para la CMPT en pacientes con estenosis mitral.
01
Siglas
CMC Comisurotomía mitral cerrada
AI Aurícula izquierda
GM Gradiente mitral
RM Regurgitación mitral
EM Estenosis mitral
VM Válvula mitral
AVM Área de la válvula mitral
RVM Reemplazo de la válvula mitral
NYHA New York Heart Association
CMA Comisurotomía mitral abierta
VMPB Valvulotomía mitral percutánea con balón
ESTRATEGIA PARA LOS PACIENTES CON EM (ACC / AHA)2.1.
0302
RXT = Radiografía torácicaECG = ElectrocardiogramaEco = EcocardiogramaTSAP = Tensión sistólica de la arteria pulmonarTEAP = Tensión de enclavamiento de la arteria pulmonar
Dado que puede presentarse cierta variabilidad en la medición del AMV, es importante tener en cuenta la media de los gradientes transmitrales, TEAP y TSAP.
Existe cierta polémica acerca de si los pacientes con estenosis mitral grave (AVM < 1,0 cm2) e hipertensión pulmonar grave (TSA > 60 o 80 mm Hg) deben someterse a VMPB o RVM para prevenir una insuficiencia ventricular derecha.
Suponiendo que no haya otra causa para la hipertensión pulmonar.
Existe cierta polémica en cuanto a qué pacientes con una morfología valvular menos favorable deben someterse a VMPB en lugar de cirugía de la válvula mitral.
Siglas:
Asintomática
Estenosis entre moderada y grave*
AMV ≤ 1,5 cm2
¿Morfología valvular favorable para la VMPB?
Sí
Sí Sí Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
SíSí
Sí
Ejercicio
¿Fibrilación auricular de nueva aparición?
Clase I
Ejercicio
Estenosis mitral
¿Síntomas?
Estenosis mitral sintomática / Clase funcional II de la NYHA Estenosis mitral sintomática / Clase funcional III-IV de la NYHA
Historia, examen físico, RXT, ECG, Eco 2D / DopplerHistoria, examen físico, RXT, ECG, Eco 2D / Doppler
Historia, examen físico, RXT, ECG, Eco 2D / Doppler
Clase I
Clase IIb
Clase IIb
Candidato a VMPB
Clase I Clase IIa
¿TSAP > 50 mm Hg?
Estenosis leveAVM > 1,5 cm2
Estenosis entre moderada y grave*
AMV ≤ 1,5 cm2
Estenosis leveAVM > 1,5 cm2
TSAP > 60 mm HgTEAP ≥ 25 mm HgGVM > 15 mm Hg
¿Morfología valvular favorable para la
VMPB?
Buscar otras causas
Seguimientoa 6 meses
¿Morfología valvular favorable
para la VMPB?
Clase IIb
Clase I
Clase IIa
Clase I
Candidato a reparación o RVM
Candidato a VMPB
Ejercicio
Estenosis entre moderada y grave*
AMV ≤ 1,5 cm2
¿Morfología valvular favorable para la
VMPB?
Hipertensión pulmonar grave
TAP > 60 - 80 mm Hg
Considerar una VMPB
Seguimiento anual
¿Morfología valvular favorable para la VMPB?
Candidato a comisurotomía o RVM
Seguimientoa 6 meses
Excluir trombos en la AIRM entre 3+ y 4+
Excluir trombos en la AIRM entre 3+ y 4+
Excluir trombos en la AIRM entre 3+ y 4+
Baja tolerancia al ejercicio
o TSAP > 60 mm Hgo TEAP ≥ 25 mm Hg
TSAP > 60 mm HgTEAP ≥ 25 mm HgGVM > 15 mm Hg
Seguimiento anualHistoria, examen físico, RXT, ECG
Estenosis leveAVM > 1,5 cm2
I - IIa - IIb - III
A - B - C
RECOMENDACIONES PARA LA VMPB
Es útil y eficaz
Múltiples ensayosclínicos aleatorios
No es útil ni eficaz
* Observaciones: El texto en el cuadro anterior está revisado a partir de la versión original.
CLASIFICACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA
2.2. CONTRAINDICACIONES2.3.
0504
Tabla 1. Indicaciones para la VMPB (Recomendaciones de la ACC / AHA)
NYHA II-IV
Estenosis mitral entre moderada y grave (*GM ≥ 5 mm Hg, TSAP ≥ 30 mm Hg, AVM ≤ 1,5 cm2)
Morfología valvular favorable
Sin trombos en la AI y sin RM de moderada a grave
Asintomática
Estenosis mitral entre moderada y grave (*)
Morfología valvular favorable
TSAP > 50 mm Hg en reposo o 60 mm Hg en ejercicio
Sin trombos en la AI y sin RM de moderada a grave
NYHA III-IV
Estenosis mitral entre moderada y grave (*)
Válvula calcificada sin elasticidad
No candidato a cirugía o paciente quirúrgico de alto riesgo
Asintomática
Estenosis mitral entre moderada y grave (*)
Morfología valvular favorable
Fibrilación auricular de nueva aparición
Sin trombos en la AI y sin RM de moderada a grave
NYHA II-IV
AVM > 1,5 cm2
TSAP > 60 mm Hg, TEAP ≥ 25 mm Hg o GM > 15 mm Hg en ejercicio
NYHA III-IV
Estenosis mitral entre moderada y grave (*)
Válvula calcificada sin elasticidad
Estenosis mitral leve (GM < 5 mm Hg, TSAP < 30 mm Hg, AVM > 1,5 cm2)
Regurgitación mitral entre moderado y grave
Trombos en la aurícula izquierda
A
C
C
C
C
C
C
C
Tipo IndicaciónNivel de
evidencia
Consenso de la opinión de expertos, estudios de casos o estándar de cuidados
Contraindicaciones para el uso del balón de Inoue para la VMPB:
1. Área de la válvula mitral > 1,5 cm2
2. Regurgitación mitral > 2+ (en una escala del 0-4)
3. Pacientes asintomáticos
4. Regurgitación aórtico > 2+ (en una escala del 0-4)
5. Endocarditis bacteriana
6. Sospecha de formación de nuevos trombos (blandos) en la aurícula izquierda
7. Sospecha de adhesión de trombos en el tabique interauricular o la válvula
8. Fibrosis subvalvular grave documentada por ecocardiograma en pacientes
candidatos a cirugía
9. Calcificación grave de la válvula mitral en pacientes candidatos a cirugía
diagnosis_Spa_p04-p05.ai
PROBABILIDAD DE PRONÓSTICO FAVORABLE PARA LA VMPB Puntuación del ecocardiograma
3. PRONÓSTICOS INMEDIATOS Y A LARGO PLAZO
4.1.
0706
Tabla 2. Puntuación de ecocardiograma de Wilkins
Tabla 3. Inmediata y los resultados a largo plazo
Pronóstico inmediato de la VMPB
Pronóstico a largo plazo (50 ± 45 meses, media ; 4,2 ± 3,7 años)
Grado
La puntuación de ecocardiograma de Wilkins (puntuación eco) es la técnica más habitual para evaluar las características morfológicas de la válvula mitral asociadas a una probabilidad más alta de buen pronóstico de la VMPB a corto y largo plazo.
Los cuatro criterios se evalúan por separado en una escala del 1 a 4, lo que ofrece un total máximo de 16 puntos eco.
Los pronósticos inmediatos de la VMPB para los pacientes seleccionados son favorables. En
un estudio de 939 procedimientos (879 pacientes), más del 70% de los procedimientos fueron
VMPB con éxito, que se definen como un AVM ≥ 1,5 cm2 tras la VMPB y una RM < 3 tras la
VMPB, según la clasificación de Seller.
Los pronósticos inmediatos y a largo plazo son significativamente mejores para los pacientes
con puntuaciones eco ≤ 8 que para quienes tienen puntuaciones eco > 8.
Los pacientes con puntuación eco ≤ 8 suelen tener un
mejor pronóstico de la VMPB a corto y largo plazo.
Movilidad
válvulas de gran movilidad con
restricción únicamente en los
bordes
Las zonas central y base de la válvula tienen movilidad
normal
La válvula sigue moviéndose hacia delante durante la
diástole principalmente desde la base
No hay movimiento o apenas hay
movimiento de las válvulas hacia delante
durante la diástole
Engrosamiento
válvulas con grosor casi normal (4 ~ 5 mm)
Zona central de las válvulas con grosor
normal, engrosamiento considerable de los bordes (5 ~ 8 mm)
Engrosamiento que se extiende por toda la válvula (5 ~ 8 mm)
Engrosamiento considerable de todo
el tejido valvular (> 8 ~ 10 mm)
Calcificación
Una única zona de aumento del brillo en el ecocardiograma
Zonas dispersas de brillo en los bordes de
las válvulas
Zonas de brillo que se extienden hacia la zona central de las
válvulas
Brillo excesivo por todo el tejido valvular
Wilkins et al. Percutaneous Balloon Dilatation of the Mitral Valve: an analysis of echocardiographic variables related to
outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J, 1988 Oct;60(4):299-308.
Palacios et al. Which Patients Benefit From Percuteneous Mitral Balloon Valvuloplasty? Prevalvuloplasty and Postvalvuloplasty Variables That Predict Long-Term Outcome. Circulation 2002 Mar 26;105(12) :1465-71.
Observaciones: Algunos datos irrelevantes para el propósito de este folleto se han excluido de las tablas originales.
Engrosamiento subvalvular
Engrosamiento mínimo justo por
debajo de las válvulas mitrales
Engrosamiento de las cuerdas que se
extiende hasta un tercio de la longitud
de las cuerdasEngrosamiento que se extiende hacia el tercio distal de las
cuerdas
Engrosamiento excesivo y
acortamiento de toda la estructura de las
cuerdas que se extiende desde los músculos papilares
Total
939
0,9 ± 0,3
1,9 ± 0,7
14 ± 6
6 ± 3
673 (71,7%)
844 (96 %)
110 (13,0 %)
54 (6,4 %)
234 (27,7 %)
446 (52,8 %)
417 (93,5 %)
29 (6,5 %)
Puntuación eco ≤ 8
634
1,0 ± 0,3
2,0 ± 0,6
14 ± 6
5 ± 3
501 (79,0%)
575 (96 %)
51 (8,9 %)
39 (6,8 %)
155 (26,9 %)
330 (57,4 %)
312 (95 %)
18 (5,5 %)
Puntuación eco > 8
305
0,8 ± 0,3
1,6 ± 0,6
15 ± 6
6 ± 3
172 (56,4%)
269 (97 %)
59 (21,9 %)
15 (5,8 %)
79 (29,4 %)
116 (43,1 %)
105 (90 %)
11 (9,5 %)
Número de procedimientos
AVM antes de la VMPB
AVM después de la VMPB
GM antes de la VMPB
GM después de la VMPB
Tasa de éxito de la VMPB
Número de pacientes
Fallecimiento
Repetición de la VMPB
RVM
Supervivencia libre de episodios
NYHA I-II
NYHA III-IV
1
2
3
4
diagnosis_Spa_p06-p07.ai
COMPARACIÓN ENTRE VMPB Y CIRUGÍA (CMC / CMA)
4.2.
08
Tabla 4. Comparación entre VMPB, CMC y CMA
No hay diferencias significativas en los resultados hemodinámicos agudos ni en la tasa de complicaciones.
No hay diferencias significativas en la hemodinámica, la mejoría clínica ni el tiempo de ejercicio al principio del seguimiento
Los estudios de seguimiento a largo plazo a 3-7 años indican resultados hemodinámicos y sintomáticos más favorable para la VMPB que para la CMC, y equivalentes para la CMA.
Estudio(año)
Patel
(1991)
Tun
(1991)
Arora
(1993)
Reyes
(1994)
Ben
Farhat
(1998)
Cotnifo
(1999)
MediaSeguimiento
Inmediato
7 meses
22 meses
3 años
7 años
38 meses
50 meses
Procedi-miento
VMPB
CMC
VMPB
CMC
VMPB
CMC
VMPB
CMA
VMPB
CMA
CMC
VMPB
CMA
Nº depacientes
23
22
20
20
100
100
30
30
30
30
30
111
82
Edad
30 ± 11
26 ± 26
27 ± 8
28 ± 1
19 ± 5
20 ± 6
30 ± 9
31 ± 9
29 ± 12
27 ± 9
28 ± 10
47 ± 14
49 ± 10
Puntuaciónmedia
6,0
6,0
7,2
8,4
–
–
6,7
7,0
6,0
6,0
6,0
7,6
8,2
Antes
12 ± 4
12 ± 5
18 ± 4
20 ± 6
–
–
–
–
–
–
–
–
–
GM AVM
Después
4 ± 3
6 ± 4
10 ± 2
12 ± 2
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Antes
0,8 ± 0,3
0,7 ± 0,2
0,8 ± 0,2
0,9 ± 0,4
0,8 ± 0,3
0,8 ± 0,2
0,9 ± 0,3
0,9 ± 0,3
0,9 ± 0,2
0,9 ± 0,2
0,9 ± 0,2
10,0 ± 0,2
10,0 ± 0,2
Después
2,1 ± 0,7*
1,3 ± 0,3
1,6 ± 0,2
1,7 ± 0,2
2,3 ± 0,1
2,1 ± 0,4
2,4 ± 0,4*
1,8 ± 0,4
1,8 ± 0,4
1,8 ± 0,3
1,3 ± 0,3
1,8 ± 0,3
2,3 ± 0,3
Sin inter-venciones
(%)
–
–
–
–
–
–
–
–
90
93
50
88
96
ClaseNYHA (%)
91
–
–
–
–
–
72
57
87
90
33
67
84
* Diferencia significativa (P < 0,05) en un incremento del AVM por VMPB frente a la comisurotomía quirúrgica.Bonow, RO, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol. 2006 Aug;48(3):e1-148.
[Referencias bibliográficas]
1. Bonow RO, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 Guidelines for the
Management of Patients with Valvular Heart Disease) Journal of the American College of
Cardiology. 2006 Aug;48 (3) :e1-148.
2. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous Balloon Dilatation of
the Mitral Valve : an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the
mechanism of dilatation. British Heart Journal 1988 Oct;60(4) :299-308.
3. Palacios IF, Sanchez PL, Harrell LC, Weyman AE, Block PC. Which Patients Benefit From
Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty? Prevalvuloplasty and Postvalvuloplasty Variables
That Predict Long-Term Outcome. Circulation. 2002 Mar 26;105(12) :1465-71.
El contenido de este folleto no es exhaustivo. Por favor, consulte las referencias
bibliográficas originales.
Los facultativos que no tengan experiencia suficiente con los procedimientos de
cateterización transeptal y VMPB no deben intentar realizar una VMPB.
AVISO
diagnosis_Spa_p08-p09.ai
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