8/11/2019 Diabetul Zaharat -
1/250
Diabetul zaharat
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
2/250
Definiie
Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare
complex n reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelaltemetabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei
absolute sau relative de insulin. Modificrilebiochimice pe
care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri
celulare funcionaleurmate de leziuni anatomice ireversibile
n numeroase esuturiiorgane.
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
3/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
4/250
Etimologie
Diabeiu(greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon(aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)
Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford)- 1674 - a descoperit c urina este dulce
- a adugat cuvntul mellitus(ca mierea)
Diabetes mellitus(Diabet zaharat)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
5/250
Context epidemiologic
25.039.759%
10.419.788%
38.244.216%
1.1
1.759%
13.626.998%
n lume2003 = 189 milioane2025 = 333 milioane
cretere 72%
81.8156.191%
18.235.997%
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
6/250
Tendine epidemiologice ale diabetului n lume
Prevalena DZ a crescut peste tot n lume, creterea fiindmai evidentdup1990:
- 1990127 milioane diabetici
- 2000151 milioane diabetici
- 2010285 milioane diabetici (6,6% dintre aduli)
Congres IDF Dubai decembrie 2011
- 2011366 milioane diabetici8,3% din populaia adult a planetei
- 2030552 milioane diabetici
un adult din 10 va avea diabet zaharat
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
7/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
8/250
Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie ifiziologie
Insulele Langerhans
800.0001.500.000
12 % din masa
pancreatic total
Celule: A, B, C, D
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
9/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
10/250
Hormonii secretai n celulele insulelor
Langerhans
Tipulcelular
Hormonulprodus
Efect pe metabolismul glucidic
A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliz
B Insulin
Peptidul C
Amilin
Hipoglicemiant prin mec. multiple
Efecte metab. incomplet cunoscute
Hiperglicemiant
C(PP) Polipeptidpancreatic
Influen pe motilitatea gastric iabsorbia principiilor nutritive
D Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secreiainsulinei
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
11/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
12/250
Secreia insulinei
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
13/250
Secreia insulinei
bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml
stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
14/250
Receptorul de insulin
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
15/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
16/250
Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: scderea glicemiei
Hormoni de contrareglare
Efect net: creterea glicemiei
nlturrii glucozei din snge
-intrrii glucozei n celule
-glicogenezei
eliberrii glucozei dindepozite
-
glicogenolizei-gluconeogenezei
-lipolizei i cetogenezei
-catabolismului proteic
nlturrii glucozei din snge
-intrrii glucozei n celule
-glicogenezei
eliberrii glucozei dindepozite
-
glicogenolizei-gluconeogenezei
-lipolizei i cetogenezei
-catabolismului proteic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
17/250
Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei- boli ale pancreasului exocrin- endocrinopatii- medicamente i substane chimice- infecii- forme rare de diabet imun- sindroame genetice rare
Diabetul gestaional
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
18/250
Diabetul zaharat tip 1
Poate apare la orice vrst,dar mai frecvent sub 30 ani Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea
pacienilornu au antecedente familiale de DZ
Debut relativ abrupt, cu simptome evidente itendinla
cetoacidoz De obicei, pacieniisunt slabi
Rezultn urma distrugerii celulelor -pancreatice
Insulina plasmaticeste foarte redussau absent
Anticorpi circulani: antiinsulin,anticelule , anti-GAD
Pacieniisunt dependenide insulin
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
19/250
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii
iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,
hiperglicemie, apar simptomele Apariia complicaiilor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
20/250
Diabetul zaharat tip 2
Apare, de obicei, dupvrsta de 40 ani 80% din cazuri: obezi
Perioadprediagnosticlung
Simptomatologie de debut tears sau absent, frtendinla cetoacidoz
Asocierea a doudefecte celulare: rezistenala insulinideficienafunciei-celulare
Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreaticeste relativ pstrat, rspunznd bine la dietiADO;ulterior, unii vor necesita insulinoterapie
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
21/250
Etiopatogenia DZ 2
Facto r i genetic itransmitere poligenic
Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hipergl icemiepersistent
Scderea absoluta secreiei insulinice DZ 2 insul ino necesitant
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
22/250
Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1autoimun (1A)
- idiopatic (1B)
DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei- boli ale pancreasului exocrin- endocrinopatii- medicamente i substane chimice- infecii- forme rare de diabet imun- sindroame genetice rare
Diabetul gestaional
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
23/250
Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
24/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
25/250
Criterii de diagnosticare a DZ(diagnosticul paraclinic)
Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)sau
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n
orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)sau O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz (TTGO)
N.B. - glicozuria NUeste un criteriu de dg.- NUse recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre- HbA1cNUse folosete pentru diagnosticulDZ
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
26/250
Glucoza plasmatic versus glucoza din
sngele total
Glucoza din plasm Glucoza din sngele total
126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)
200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
27/250
Criterii de interpretare a glicemiei bazale
70-110 mg/dlnormal
110-125 mg/dlglicemie bazal modificat
126 mg/dl d iabet zaharatprobabil;
confirmarea se face dup a doua dozare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
28/250
Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie n plasma venoas
Diabet zaharat- bazal- la 2 h dup glucoz
126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Scderea toleranei laglucoz- bazal- la 2 h dup glucoz
< 126 mg/dl (7 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l) i
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
29/250
Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ
Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaiilor - acute
- cronice
Pacient asimptomatic
- bilan al strii de sntate
- depistare activ la subieci cu risc
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
30/250
Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subieciiasimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de3 ani
Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta laintervale mai scurte la:
- persoane cu IMC 27 kg/m2- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional- hipertensivii; cei cu HDL 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl
- sedentarii
- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
31/250
Complicaiile DZ
Acute
- infeciile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozic
- hiperosmolar- lactacidemic
- hipoglicemic
Cronice
- microangiopatice- macroangiopatice
- neuropatice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
32/250
Infeciile
Frecvente la diabeticul dezechilibrat
Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate
de hiperglicemie:- mobilizrii i chemotactismului leucocitar
- capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor
- capacitii bactericide a polimorfonuclearelor
- funciilor monocitare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
33/250
Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice),severe, dar foarte rare:- mucormicozele
- otita extern malign- pielonefrita emfizematoas- colecistita emfizematoas
Infecii postterapeutice:
- abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal,dializei peritoneale, hemodializei
Infecii nespecifice asociate DZ:- infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale
- infecii respiratorii- infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c.- altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelorgenitale
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
34/250
Hipoglicemiile
Definiiescderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl nplasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total)
Clasificare- uoare
- medii
- severe
Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge
- scderea aportului glucidic- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
35/250
Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei- scderea secreiei de insulin- creterea secreiei pancreatice de glucagon- stimulare simpatic secreiei de catecolamine- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere
Simptome- periferice- centrale
Cazuri particulare- hipoglicemiile necontientizate-hipoglicemiile nocturne
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
36/250
Complicaiile hipoglicemiilor
Accident vascular cerebral
Infarct de miocard
Tulburri funcionale cerebrale minore
Encefalopatia posthipoglicemic
Hemoragii retiniene masive
Decerebrare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
37/250
Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament preventiveducaia pacientului diabetic
Tratament curativ
- hipoglicemiile uoare i medii- glucide rapid + lent absorbabile
- hipoglicemiile severe
- glucoz i.v.- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
38/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
39/250
Lipoliz
Hiperproduciedecorpi cetonici
Acidozmetabolic
Pierdere de ap, K+ PO-4,baze tampon
Proteoliz
Eliberarea de alanin
ialiaminoacizi
Creterea ureei
Insuficien absolut sau relativde insulin
Accelerarea glicogenolizei ineoglucogenezei
Hiperglicemie iglicozurie
Poliurie osmotic
Deshidratare
Hiperosmolaritate
Sete
PolidipsieAritmieColaps
COM
Fiziopatologia cetoacidozei diabetice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
40/250
Insulinodeficiena absolut
- ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)
Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)- sarcin
- stress
Cauzele cetoacidozei diabetice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
41/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
42/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
43/250
Tratamentul cetozei incipiente
Creterea dozelor de insulin
Hidratare corespunztoare
Buturi reci ndulcite cu zahr sau glucoz,
n cantiti mici i la intervale scurte
Sucuri de fructe, supe de legume, ceai cu zahr, compot
Scderea grsimilordin alimentaie
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
44/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
45/250
Mortalitatea n CAD sever
< 0,5% n comele simple
515% n comele complicate
45% cnd este abolit starea de contien
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
46/250
Coma hiperosmolar
DefiniieAbsena cetoacidozei la un diabetic care are oosmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt
(hiperglicemicihipernatremic)> 350 mOsm/l
Osmolaritatea= (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6(mosm/l)
Frecven- 10% din comele diabetice hiperglicemice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
47/250
Criterii de diagnostic
Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l
Glicemie > 600 mg/dl
pH > 7,25
HCO3> 15 mEq/l
Semne de deshidratare masiv
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
48/250
Complicaiile cronice ale DZ
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
49/250
Complicaiile cronice ale DZ
Microangiopatice Macroangiopatice
Neuropatice
Gangrena diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat
t l di ti l i DZ 2 t
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
50/250
n momentul diagnosticului DZ 2 un procent maredin persoane au deja complicaii cronice sau
asocieri morbide
Obezit. HTA DZP BCV Retinop.diab Nefrop.diab. Neurop.diab.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
N. Hancu et al. Quality of care of newly-diagnosed diabetes mellitus:"EPIDIAB" program/lessons from the first
three years. Diabetologia2003; 46(Suppl.2): A282.
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
51/250
Clasificarea neuropatiei diabetice
Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic
Periferic Vegetativ (autonom)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
52/250
Neuropatia subclinic
Teste de electrodiagnostic anormale
- vitezde conducere nervoassczut
Testare cantitativsenzorialanormal
- vibratorie, tactil, termic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
53/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
54/250
Neuropatia periferic
Polineuropatia distal simetric
Neuropatia diabetic acut
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Mononeuropatiile
Neuropatiile truncale
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
55/250
Polineuropatia distal simetric
Cea mai frecvent Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Membrele inferioare
Evoluie centripet
Disestezie Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv
Atrofie i hipotonie muscular
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
56/250
Neuropatia diabetic acut
Rar, dar caracteristic DZ
Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie
Depresie
Impoten
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
57/250
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Lipsesc acuzele subiective
Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,
vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
58/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
59/250
Mononeuropatiile
Cel mai frecvent:
nervii cranieni
Cubital
Sciatic popliteu extern
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
60/250
Neuropatiile truncale
Rare
Instalare acut sau progresiv
Durere abdominal sau truncal unilateral
T3 - T12
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
61/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
62/250
Tratamentul neuropatiei periferice
Echilibrare metabolic riguroas AINS, analgezice opioide cu aciune central
Tranchilizante minore
Carbamazepina, Gabapentin
Antidepresive triciclice
TENS, electroacupunctura
Capsaicina
Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
63/250
Neuropatia vegetativ
Neuropatia cardio-vascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate Hipoglicemiile necontientizate
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
64/250
Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic
Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale
intervalului QTc (>400 ms) Tulburri circulatorii aleextremitilor
Tulburri de ritm Edeme ale membrelorinferioare
Moarte subit Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
65/250
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Stoparea medicaiei care exacerbeazhipotensiunea Trecere treptat din clino n ortostatism
Ciorapi elastici
Creterea moderat a aportului de sare
Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon400 g/zi)
Antiinflamatorii nesteroidiene
Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi) Agoniti ai receptorilor 1 -Midodrin2,5-10 mg/zi
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
66/250
Neuropatia digestiv
Disfuncia esofagian
Disfuncia gastric
Disfuncia intestinal
Disfuncia veziculei biliare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
67/250
Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Pareza vezical
vezica neurogen
Tulburrile sexuale
Bimpoten - tulburri de erecie
- ejaculare retrogradFtulburri menstruale
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
68/250
Neuropatia pupilar
Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin
Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului
Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
69/250
Macroangiopatia diabetic
Aterosclerozadate generale
Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci)+ sclerosis (induraie)
Istoric
Localizare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
70/250
Fiziopatologia aterosclerozei
Ipoteza rspunsului la injurie (R. Ross)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
71/250
Leziunile aterosclerotice
Striurile lipidice
Placa de aterom fibroas
Placa de aterom complicat
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
72/250
Diagnosticul clinic al aterosclerozei
Faza preclinic, asimptomatic- diagnostic de suspiciune- modificri metabolice (hipercolesterolemia)- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)
Faza clinic- obstrucie > 60-70% din lumenul arterial- ischemie n diverse teritorii - coronarian
- cerebral- membrele inferioare- renal- mezenteric
- particularitile ATS la diabetici
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
73/250
Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei
Ecg
Ecg de efort
Scintigrafia cu taliu
Ecocardiografia
Angiografia
Ecografia intravascular
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
74/250
Microangiopatia diabetic
Nefropatia diabetic
Retinopatia diabetic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
75/250
Nefropatia diabetic date epidemiologice
50 % dintre pacienii aflai n programele de supleererenal au drept cauz a insuficienei renale diabetul
Dup 20 de ani 30 % dintre pacienii cu DZ 2 dezvoltnefropatie
20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficienrenalterminal
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
76/250
Eliminarea urinar de proteine
Prin consens:
Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore
Microalbuminurie30-300 mg/24 ore
Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
77/250
Stadializarea nefropatiei diabetice
Stadiul IHiperfuncie i hipertrofie renal
Stadiul IISilenios, normoalbuminuric
Stadiul IIINefropatia diabetic incipient
Stadiul IVNefropatia diabetic patent (clinic manifest)
Stadiul VInsuficiena renal cronic terminal
f
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
78/250
Evoluia n timp a filtratului glomerular i a
eliminrii urinare de albumin
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
79/250
Diagnostic clinic
Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,macroangiopatie, neuropatie
numrului de hipoglicemii nejustificate i
necesarului de insulin
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
80/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
81/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
82/250
Screening pentru nefropatia diabetic
Microalbuminuria se evalueazla
diagnosticarea DZ i apoi anual
Creatinina serictrebuie dozatanual
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
83/250
Eliminarea urinar de proteine
normoalbuminurie microalbuminurie macroalbuminurie
Rata de excreiea albuminei(mg/24 ore) < 30 30-300 300
Raportulalbumin/creati-
nin (mg/g)Brbai
Femei
< 20
< 30
20-200
30-300
200
300
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
84/250
Factori de risc pentru progresianefropatiei diabetice
HTA
Albuminuria
Controlul glicemic insuficient
Fumatul
Consumul crescut de proteine
Dislipidemia
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
85/250
Metode terapeutice
Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung
Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
Tratamentul dietetic Reducerea lipidelor serice
Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente
Tratamentul anemiei renale
Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
86/250
Retinopatia diabetic date generale
RDunul din primele semne de afectare vascular
Prima cauzde cecitate20-74 ani
Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ
> 20 ani de DZtoi pac.cu DZ 1
> 60% pac. cu DZ 2
Fi i t l i ti ti i di b ti
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
87/250
Alterarea compoziiei membranei bazale
- extravazare - plasm edem- hematii hemoragii- lipoproteine exsudate dure
Pericitelor- proliferarea cel. endoteliale
- tonicitii peretelui capilar ectazii capilare microanevrisme
Fiziopatologia retinopatiei diabetice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
88/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
89/250
Leziunile din RD
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
90/250
Leziunile din RD
Neovascularizaia retinian Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian. Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic
Clasificarea retinopatiei diabetice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
91/250
Clasificarea retinopatiei diabetice
Retinopatie diabetic neproliferativ
- uoar
- sever (preproliferativ)
Retinopatie diabetic proliferativ
Diagnosticul retinopatiei diabetice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
92/250
Diagnosticul retinopatiei diabetice
Examenul FO- oftalmoscopia direct
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirect
Angiografia cu fluorescein
Fluorometria vitrean
Ecografia ocular
Electroretinograma Teste de discriminare cromatic
Adaptometria
Screening ul retinopatiei diabetice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
93/250
Screening-ul retinopatiei diabetice
Acuitatea vizualpoate fi normalchiar n prezena unorleziuni avansate ale retinei necesar screeningperiodic pentru toate persoanele cu diabet
Examenul oftalmologic se va face la depistareadiabetului i apoi anual
Pacienii cu retinopatie diabeticvor fi evaluai mai desn funcie de indicaiile medicului oftalmolog
Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
94/250
Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD
Anomalii retiniene Urmrire la
Normal + rare microanevrisme
RDNP uoarRDNP moderat
RDNP sever
EMCS
RDP
Anual
9 luni6 luni
4 luni
2-4 luni
2-3 luni
Tratamentul medicamentos al RD
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
95/250
Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Vitamine A, E
Extractul de ginkgo biloba Dobesilat de calciu
Aspirina
Tratamentul HTA IECA, Sartani, Sandostatin
Tratamentul chirurgical al RD
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
96/250
Tratamentul chirurgical al RD
Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal
Vitrectomia posterioar
Crioterapia
Alte afectri oculare n diabetul zaharat
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
97/250
Alte afectri oculare n diabetul zaharat
Cataract
Glaucom
Infecii Neuropatii de nervi oculomotori
adaptriila ntuneric
discriminriicromatice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
98/250
Piciorul diabetic - date epidemiologice
25% dintre bolnavii cu DZ internai sunt spitalizai pentrucomplicaii la nivelul piciorului
50-70% dintre amputaiile netraumatice sunt la pacieniicu DZ
Neuropatia diabeticeste a doua cauz, pe planmondial, de durere neuropat, duplumbago
Fiziopatologia piciorului diabetic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
99/250
Fiziopatologia piciorului diabetic
Principalele modificri sunt
determinate de: neuropatie
arteriopatie
Diagnostic diferenial simptome
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
100/250
Diagnostic diferenial - simptome
Arteriopatia diabetic
Claudicaie intermitent
Durere de repaus
Durere spontan, brusc instalat
Neuropatia diabetic
Dureri de repaus, nocturneArsuri
Parestezii
Diagnostic diferenial semne clinice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
101/250
Diagnostic diferenial semne clinice
Arteriopatia diabetic Absena pulsului, picior recePaloare la ridicarea membrului inf.Roea la trecerea n ortostatismCianoz
Modificri trofice
Neuropatia diabetic Piele atroficCalusUnghii distroficeDeformri osoasePicior caldReducerea/absena sensibilitii
Absena reflexelor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
102/250
Localizarea ulceraiilor neuropate
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
103/250
Localizarea ulceraiilor neuropate
Aspecte ale piciorului diabetic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
104/250
Aspecte ale piciorului diabetic
Deformrile osoase predispun anumite zone la ulceraii
Examinare picior
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
105/250
Examinare picior
Examen vascular periferic
palpare puls arterial
examinare circulaie venoas culoare tegumente
Ttegumente
Examen neurologic
ROT
testare sensibilitate- tactil- termic- dureroas
- vibratorie
Prevenia piciorului diabetic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
106/250
p
Educaia pacientului pentru ngrijirea piciorului Examinarea piciorului zilnic ngrijirea pielii i unghiilor nclminte adecvat
Renunarea la fumat
Identificarea deformrilor osoase
Evaluarea / ameliorarea controlului: Glicemiei TA Factorilor de risc cardiovascular
Important de reinut n managementul piciorului
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
107/250
Important de reinut n managementul picioruluidiabetic
Claudicaia intermitentdin angiopatie poate lipsi saupoate fi estompatdatoritneuropatiei
Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiantdurerile se pot intensifica
Piciorul diabetic - concluzii
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
108/250
Inspecia piciorului se va efectua la fiecare vizit iar examinarea
completanual
Testarea sensibilitii periferice la bolnavul cu diabet se faceanual
Se recomandun control agresiv al glicemiei pentru a reduceriscul apariiei piciorului diabetic
Pacientul trebuie nvat s-i examineze piciorul si s-lngrijeasc
Se va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog laapariia unei rni, infecii, onicomicoze
Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
109/250
p
Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale
- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
- infeciile cutanate
Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
110/250
a est cuta ate a e eu opat e d abet ce
Tegumentul uscat
Pierderea prului la nivelul gambelor
Hiperhidroza
Durilloamele i hiperkeratoza plantar
Hematoamele subungheale
Venectaziile
Edemul neuropat
Ulcerele neuropate
Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
111/250
g p
Dermopatia diabetic
Necrobioza lipoidic
Rubeoza facial
Ulcerele arteriopate
Infeciile cutanate
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
112/250
Infeciile cutanate
Tinea pedis Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate
Foliculite
Furunculoze
Fasceita necrozant
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
113/250
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
114/250
Buloza diabetic
Scleredemul
Acanthosis nigricans
Xantoamele eruptive
Vitiligo
Granulomul inelar Carotenodermia
Evaluarea iniial
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
115/250
Obiective
evaluarea statusului bolii i a factorilor de risc pentrucomplicaiile diabetului
informarea pacientului despre natura i severitatea bolii educaia pacientului n legtura cu dieta adecvat,
exerciiul fizic, medicaie, automonitorizarea glicemiei stabilirea unui plan terapeutic stabilirea unui plan de monitorizare
Metode- anamnez- examen clinic complet- investigaii paraclinice
Examen clinic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
116/250
a e c c
Greutate si nlime, IMC (Kg/m), circumferina abdominal TA
Frecvena cardiac
Palparea tiroidei
Examinarea cordului
Examinarea piciorului
Examinarea pielii
Examinarea neurologic(reflexe, sensibilitatea vibratorie,tactil, termic, dureroas)
Investigaii paraclinice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
117/250
g p
Glicemia bazali la 2 ore postprandial Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol Trigliceride Acid uric
Uree, creatininseric, clearence-ul de creatinin Examenul de urin Microalbuminuria EKG
Examen FO Radiografia toracic Ecografie abdominal Oscilometrie
Monitorizare
E l i ii l
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
118/250
Prima vizitEvaluarea iniialEducaia pacientului: informaii asupra boliii stilului de via
La fiecareconsultaie
Urmrirea rezultatelor automonitorizriiglicemiei (dac aceasta s-a fcut)
Msurarea TAMsurarea greutii / IMC i a CA
Inspecia piciorului
La 3 luniDeterminarea HbA1c pentru evaluareacontrolului glicemic
AnualExamen FODepistarea microalbuminurieiProfil lipidicEvaluarea riscului pentru picior diabetic,
testarea sensibilitii
Tratamentul diabetului zaharat
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
119/250
DZ este o boal cronic
Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici ibiochimici specifici ct mai aproape de normal
Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei devia
Criteriile unui bun control metabolic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
120/250
Glicemia preprandial: 80-110 mg/dl Glicemia postprandial: 100-145 mg/dl
HbA1c: < 6,5 %
Colesterol total: < 200 mg/dl
Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)
IMC < 25 kg/m2(B);
< 24 kg/m2(F)
Importana controlului glicemic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
121/250
Importana controlului glicemic
Obiectivul principal al terapiei n DZ 2 este de
a obine valori ale glicemiei ct mai aproape
de valorile normale, n scopul de a preveni i
ncetini apariia complicaiilor macro i
microvasculare
Hemoglobina glicozilat
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
122/250
Standardul de aurpentru monitorizarea glicemiei
Reflecto medie a valorilor glicemiei pe o perioadanterioarde 2-3 luni
Se exprimca procent din totalul Hb (normal 4-6%)
Se coreleazbine cu valorile glicemiei
Obiectiv realistic - Valoarea cea mai sczuta HbA1cobinutfrreacii adverse inacceptabile
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
123/250
Avantajele HbA1c
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
124/250
j 1c
Evaluare obiectiva controlului glicemic
Se coreleazcu riscul de apariie a complicaiilor
Nu poate fi manipulatde pacient
Neinfluenatde modificrile recente ale glicemiei ca
urmare a ingestiei de alimente
Automonitorizarea glicemiei
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
125/250
Crete compliana la tratament i are efect favorabil
asupra schimbrii stilului de via
Frecvena se stabilete n funcie de pacient, stadiul bolii,
riscul evenimentelor hipoglicemice Ajutla individualizarea tratamentului i adaptarea
msurilor nefarmacologice
Dezavantaje
cost crescut
disconfort fizic
Metode de tratament
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
126/250
Tratamentul dietetic
Exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)
Educaia specific
Terapia n trepte a DZ tip 2
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
127/250
Insulin+/- ADO
Terapie combinat
Monoterapie oral
Diet+exerciiu fizic
Tratamentul dietetic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
128/250
Locul dietoterapiei n tratamentul DZ
Obiectivele tratamentului nutriional:
- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de
valorile normale- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice
- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat
Recomandrile nutriionale generale pentru
pacientul diabetic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
129/250
pacientul diabetic
Calorii Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3
g NaCl / zi Alcoolul
Edulcorantele
Vitamine i minerale
CARBOHIDRAIFIBRE
55%
PROTEINE
15%
LIPIDE
30%
Etapele alctuirii unei diete
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
130/250
Precizarea caracteristicilor generale ale dietei Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10% Alegerea alimentelor
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
Curba glicemic n funcie de indexul glicemic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
131/250
Factori care influeneaz indexul glicemic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
132/250
Concentraia n glucide a alimentelor
Coninutul de proteine i lipide al alimentelor
Coninutul n fibre alimentare
Prezena de amidon greu digerabil
Mrimea particulelor de amidon Forma fizic a hranei
Coninutul hidric al alimentelor
Temperatura alimentelor
Prezena inhibitorilor enzimatici naturali, a fitailor i taninelor Gradul de prelucrare mecanic prin masticaie
Exemple de index glicemic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
133/250
138% Glucoz126% Miere
100% Glucoz 100% Pine alb
90-99% Pine integral, piure decartofi, biscuii
80-89% Piure de cartofi, morcovi 80-89% Cartofi, banane
70-79% Pine integral, orez, cartofi 70-79% Chips-uri60-69% Pine alb, banane 60-69% Macaroane, spaghete fierte
15 minute
50-59% Spaghete fierte 5 minute,chips-uri
50-59% Mere, portocale, mazre
40-49% Mazre, portocale 40-49% Spaghete fierte 5 minute,lapte
30-39% Lapte, mere 30-39% Fructoz
20-29% Fasole psti, fructoz
10-19% Arahide, soia 10-19% Arahide, soia
Rspunsul insulinic la glucidele alimentare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
134/250
Glucide rapid absorbabile Glucide lent absorbabile
Efortul fizic terapeutic - beneficii
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
135/250
Scade glicemia i HbA1c Amelioreaz profilul lipidic
- TG
- LDL-colesterolul
- HDL-colesterolul
Amelioreaz HTA uoar i moderat
Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal
Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular Crete tonusul psihic i calitatea vieii
Efortul fizic terapeutic - riscuri
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
136/250
Hipoglicemie Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni
Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (anginpectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)
Agravarea complicaiilor cronice ale DZ- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin
- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi
- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular laefort, hipotensiune ortostatic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
137/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
138/250
F.F.G. Banting
C.H. Best
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
139/250
J.B. Collip J.R. MacLeod
Clasificarea insulinelor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
140/250
Dup provenien - animale- de tip uman
Dup durata de aciune- cu aciune rapid (analogi)
- cu durat scurt de aciune
- cu aciune intermediar
- cu durat lung de aciune
- insuline premixate
Insulinemia plasmatic la persoane cu diabet
zaharat tip 1 i subieci sntoi
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
141/250
zaharat tip 1 i subieci sntoi
Momentul zilei
pmol/L
N=24 DZ1
Insulin uman regular
Analog rapid de insulin
480
400
320
240
160
80
007:00 06:00 h24:0018:0012:00
N=8 Subieci sntoi
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
142/250
Analogii rapizi de insulin
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
143/250
Glulisine
Analogii de insulin cu aciune lung
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
144/250
Insulina glargine(lantus)
Insulina detemir(levemir)
Preparate de insulin
C i id ( l i d i li )
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
145/250
Cu aciune rapid (analogi de insulin):
-NovoRapid- Humalog- Apidra
Cu aciune scurt:
- Actrapid HM- Humulin R- Insuman Rapid
Cu aciune intermediar:
- Insulatard HM- Humulin N (NPH)- Insuman Bazal
Cu aciune lung:
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
146/250
- Monotard HM
-Humulin L Analogi de insulin cu aciune lung:- Lantus- Levemir
Insuline premixate:- Mixtard 1050 HM (Mixtard 30 HM)- Humulin M15 (Humulin M3)- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
Analogi premixai:- NovoMix 30- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Scheme de insulinoterapie
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
147/250
Convenional
Intensificat
Insulinoterapia intensificat
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
148/250
Insuline prandiale
Insuline bazale
Administrarea insulinei
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
149/250
Cile de administrare
Dispozitivele de administrare
Autocontrolul i ajustarea dozelor Pompa de insulin
Indicaiile insulinoterapiei
Indicaiile insulinoterapiei
n diabetul zaharat tip 2
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
150/250
p
Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maximede ageni orali combinai
Hiperglicemie cu cetonemie i cetonurie
Decompensarea generat de evenimente intercurente Managementul perioperator
Sarcina i lactaia
Hepatopatii i/sau nefropatii
Alergia sau alte reacii adverse serioase la ADO
Hiperglicemii importante n momentul prezentrii
Efectele secundare ale insulinoterapiei
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
151/250
Hipoglicemia Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Alergia la insulin
Producia de anticorpi la preparatele insulinice
Creterea n greutate
Edemul insulinic
Neuropatia dureroas Scderea acuitii vizuale
Hiperglicemiile matinale
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
152/250
Subinsulinizarea
Fenomenul Somogyi
Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)
Tratamentul cu antidiabetice oraleTratamentul cu preparate non-insulinice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
153/250
Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin- sulfonilureice- reglatori prandiali ai glicemiei
Medicamente care scad rezistena la insulin- biguanide- tiazolidindione
Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz- inhibitori de alfa-glucozidaz
Incretinele
Medicamente care cresc secreia pancreaticde insulin (secretagoge)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
154/250
Canalul KATPcu cele dou componente: receptorul
sulfonilureic (SUR 1) i canalul rectificator de K (Kir 6.2)
Ansamblulcanalului
Componenta SUR Componenta Kir 6.2
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
155/250
nchiderea canalului KATPprinlegarea unei molecule de ATP la
unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1
Preparatele sulfonilureice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
156/250
Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maxim
Generaia I- tolbutamid
- clorpropamid
Tolbutamid; 500 mg
Diabinese; 250 mg
3000 mg
500 mg
Generaia a II-a
- glibenclamid
- glipizid
- gliclazid
- gliquidona
Glibenclamid; 5 mgManinil; 1,75; 3,5 mg
Glucotrol; 5 i 10 mg
Diaprel MR; 30 mg
Glurenorm; 30 mg
15 mg10,5 mg
10 mg
90 mg
90 mg
Generaia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 i 4 mg 6 mg
Reglatorii prandiali ai glicemiei
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
157/250
Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor
Durat scurt de aciune
Risc hipoglicemic redus
O mas o doz, nici o mas nici o doz
Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,512 mg)
- Nateglinida (Starlix)
Medicamente care scad rezistena la insulin
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
158/250
Biguanidele
Mecanism de aciune
Efecte adverse
Contraindicaii Preparate:
- fenformin
- metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin
(1 cp = 500 mg, 850 mg; doza maxim = 2550 mg)- buformin: Silubin Retard
(1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
159/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
160/250
Locurile de aciune ale agenilor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
161/250
Sulfonilureice irepaglinidaStimuleazsecreia deinsulin.RepaglinidaSe administreaznspecial la pacienii cuglicemii postprandialecrescute.
antihiperglicemiani
Biguanide (metformin)
Scad rezistena la insulinn esutul muscular.Scad GNG la niv. ficatului.
Inhibitori de glucozidaz(acarboza)
ntrzie absorbia intestinala carbohidrailor.
Tiazolidindione
Scad rezistena la
insulin
n esutul adipos i
muchi. Scad GNG
la nivelul ficatului.
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
162/250
Incretinele
Secreia de insulin dup administrarea de glucozoral / intravenos
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
163/250
-30
-10
10
3050
70
90
0 15 30 45 60 75 90
TIME (min)
0
50
100
150
200
0 15 30 45 60 75 90
TIME (min)
McIntyre et al, 1964
GLUCOZ
(mg/dl)
INSULIN
(mU/L)
oralintravenos
Efectul incretinic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
164/250
Ingestia de glucozdetermin un rspuns insulinic mai
pronunatdect glucoza administratintravenos, indicnd
prezena unor substane secretate de tractul
gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin
printr-un mecanism glucodependent.
Creutzfeldt. Diabetologia1985; 28: 565
Definiia incretinelor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
165/250
Gut-derived factors that increase
glucose-stimulated insulin secretion
IncretinIntestine Secretion Insulin
Creutzfeldt. Diabetologia1985; 28: 565
P t Pacieni c DZ tip 2
Efectul incretinic la persoanele sntoaseila pacienii cu diabet zaharat tip 2
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
166/250
OralIV
Insulin
(mU/l)
Insulin
(mU/l)
Persoane sntoase Pacieni cu DZ tip 2
Timp (min) Timp (min)
OralIV
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
167/250
GIPGastr ic inhib i tory polypept ide
Gl di t d i l i t i l t id
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
168/250
Gluco se-mediated insu l ino tropic polypept ide
GM: 4984
Eliberare:duoden, jejun, ileonul proximalAciuni:
- inhibarea secreiei gastrice acide- stimularea secreiei de insulin
- aciuni insulin-like asupra metabolismului lipidic
GLP-1Glucagon -l ike pept ide-1
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
169/250
GM:aprox. 4000
Eliberare:intestinul subire distal, colon
Aciuni:- stimularea secreiei de insulin- inhibarea golirii gastrice
- aciuni insulin-like extrapancreatice- inhibarea apetitului
GLP-1
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
170/250
Celula L
GLP-1
Glucoza
Enterocit
Pancreas:InsulinaGlucagonul
Stomac:Motilitatea
Hipotalamus:
Apetitul
Metabolism glucidic normal
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
171/250
Celula
Glucide alimentare
GIP GLP-1+ +
secreia de insulineuglicemie
digestie
absorbie
Diabet zaharat tip 2
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
172/250
Celula
GIP GLP-1
Glucide alimentare
Secreie de insulinhiperglicemie
Efectul administrrii de GLP-1n diabetul zaharat tip 2
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
173/250
Nauck M et al. Diabetologia1993; 36: 741744
Glucoz
Insulin
Glucagon
300
250
200
150
100
50
0
0 60 120 180 240
16
12
8
4
0
GLP-1Placebo p
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
174/250
IntestinalGLP-1release
GLP-1inactive
Meal
Active
GLP-1
DPP-4
Eliberare deGLP-1
intestinal
GLP-1inactiv
Mas
GLP-1 activ
DPP-4
.Rothenberg P et al. Diabetes2000; 49 (suppl.1): A39
Soluii farmacologice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
175/250
GLP-1 uman recombinantinfuzie s.c. continu
Agoniti de receptor GLP-1
- Exenatida (Byetta)
- Liraglutida
Inhibitori de DPP-4
Drucker. Diabetes Care2003; 26: 2929Dungan. Clin Diabetes2005; 23: 56
Exenatida (Byetta)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
176/250
Gila monster (Heloderma
suspectum)
Aprobat de FDA (2005) i de
EMEA (2006) pt. trat. DZ 2
Capt C-terminal bogat nreziduuri de prolin
Aciune de 10 ori mai intens
dect a GLP-1 nativ
T1/2 mai lung
GLP-1 iExenatida
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
177/250
HAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGRHGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWLKNGGPSSGAPPPS
Exenatida
GLP-1
Eng L et al. J Bio l Chem. 1992; 267: 7402
Exenatida (Byetta)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
178/250
Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice
metformin + TZD
Doza iniial: 5 g x 2/zi
Adm. sc cu 60 min. naintea meselor principale
Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi
Liraglutida
Derivat acil al GLP 1
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
179/250
Derivat acil al GLP-1
Adugarea unei grupride acizi graiactiveazlegarea de albumineleplasmatice ntrzieeliminarea renal
T1/2 ~ 12 ore
Administrare injectabil osingurdatpe zi
Knudsen L et al. J Med Chem2000; 43: 1664-1669
Soluii farmacologice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
180/250
GLP-1 uman recombinantinfuzie s.c. continu
Agoniti de receptor GLP-1
- Exenatida (Byetta, Bydureon)
- Liraglutida
Inhibitori de DPP-IV
Drucker. Diabetes Care2003; 26: 2929Dungan. Clin Diabetes2005; 23: 56
Meal
Mas
GLP-1
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
181/250
IntestinalGLP-1release
GLP-1inactive
Meal
Active
GLP-1
DPP-4
GLP-1inactiv
Mas
GLP-1 activ
DPP-4
Rothenberg P et al. Diabetes2000; 49 (suppl. 1): A39
Inhibitor deDPP-4
Eliberare deGLP-1
intestinal
Inhibitori de DPP-4
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
182/250
Sitagliptina (Januvia)- inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4
- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2
Vildagliptina (Glavus)
- se leag de DPP-4 complex inactiv
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
183/250
Efecte adverse ale incretinelor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
184/250
Analogii de GLP-1- greuri i vrsturi (50% dintre pacieni)
- dependente de doz
- se amelioreaz pe parcursul tratamentului
- diaree- hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)
Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate pentru infecii de ci aeriene superioare
Algoritmul de tratament n DZ 2
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
185/250
Dieta i exerciiul fizic
Antidiabetice orale
Asocieri de antidiabetice orale
Insulin antidiabetice orale
Preparate combinate de ADO
Preparate combinate glibenclamid + metformin
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
186/250
p g
Glibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg5 mg/500 mg
Preparate combinate TZD + metformin
Avandamet 1 mg/500 mg Competact 15 mg/850 mg
2 mg/1000 mg2 mg/500 mg
4 mg/1000 mg
Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin
Janumet 50 mg/850 mg
50 mg/1000 mg
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
187/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
188/250
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
189/250
Dislipidemiile
Definirea termenilor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
190/250
Dislipidemii
Hiperlipidemii
Valorile normale- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)
Obiectivele terapeutice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
191/250
Lipoproteinele
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
192/250
Asocieri molecularedintre diferite componente lipidicesanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) i proteinelecirculante
Constituite din:-partea transportat: AG esterificai sub form de TG i
esteri de colesterol-transportorul: apoproteine
Rolul apoproteinelor:- structural
- funcional: legarea de receptoriactivarea sau inhibarea unor enzime
(LPL, LCAT)
Clase majore lipoproteice
Chilomicronii 90% TG
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
193/250
Chilomicronii90% TG
VLDL60% TG, 12% colesterol
IDLforme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG
LDL60% colesterol- fenotip A- fenotip B
- fenotip intermediar
HDL
Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
194/250
Tipul Ichilomicronemie bazal Tipul IIahiper - LDL
Tipul IIbhiper - LDL i hiper - VLDL
Tipul IIIcu IDL n condiii bazale Tipul IVhiper VLDL
Tipul Vchilomicronemie bazal + hiper - VLDL
Tipul VIhiper - HDL
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
195/250
Etiopatogenia dislipidemiilor
Factori genetici
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
196/250
Factori genetici
- defect cromozomial monogenic(ex. HLP tip IIa)-defect cromozomialpoligenic
Factori ctigai
- excesele alimentare- abuzul de alcool- fumatul- sedentarismul
- stress-ul- obezitatea- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
Tablou clinic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
197/250
Xantoamede tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar Xantelasma
Arc cornean
Lipemia retinalis
Dureri abdominale, manifestri de pancreatit
Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice
Simptome osteo-articulare (rar)
Investigaii paraclinice
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
198/250
Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 deore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 40C)
Dozarea colesterolului total i a TG
Dozarea HDL-colesterolului
Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):LDL-col = colesterol totalHDL-colTG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol totalHDL-colTG/2,2 (mmol/l)
Condiie: TG < 400 mg/dl
Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozareaapoproteinelor)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
199/250
Grupele cu risc crescut la care se recomand
depistarea dislipidemiilor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
200/250
1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice
2. Persoane cu factori de risc cardiovascular
3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoz
4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2
Depistarea complet
- determinarea CT, TG, HDL-col
- recoltare dimineaa, dup 8-12 ore de post
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
201/250
, p p
- recomandat la persoane cu boli cardio - vasculare ATSDZ
xantomatoz
Depistarea parial
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare n orice moment al zilei
- recomandat la persoanele care au i ali factori de riscrudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezint la consultaie
Dislipidemiile aterogene
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
202/250
Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)
Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl
Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai
< 50 mg/dl la femei
Modificarea LDL care devin mici i dense
Dislipidemiile secundare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
203/250
Hipercolesterolemiihipotiroidie, colestaz, sindromnefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron
HipertrigliceridemieDZ necontrolat, sindrom nefrotic,
insuficien renal cronic, paraproteinemie
Hiperlipidemie mixtDZ necontrolat, sindrom nefrotic,medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni
Complicaii i asocieri morbide
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
204/250
Patologia cardio-vascular aterosclerotic Pancreatita acut
Diabetul zaharat
Obezitatea
Hipertensiunea arterial
Sindromul X metabolic
Management-ul dislipidemiilor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
205/250
Stabilirea obiectivelor
Optimizarea stilului de via
- dieta hipolipidic
- exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos
Principiile dietei hipolipidice
Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
206/250
greutatea corporal Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis)
vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3) Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
Creterea aportului de glucide complexe (50-55%)
Fibrele alimentare20-30 g/zi
Glucidele simple10% din necesarul caloric
Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
Evitarea fumatului
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
207/250
Tratamentul medicamentosFibraii
Mecanism de aciune
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
208/250
Mecanism de aciune
- PPAR exprimarea genei LPLexprimarea genei Apo A I i Apo A II
diminuarea genei Apo C
activeaz LPLstimuleaz catabolismul LDL i VLDL
inhib lipoliza TG din adipocite
concentraia LDL mici i dense
HDL de volum crescuthiperlipemia postprandial
fibrinogenul efect antitrombogen
Efecte secundare - disconfort abdominal, greuri, erupii,
mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
209/250
Contraindicaii - insuficien hepatic, renal, sindrom
nefrotic, sarcin, alptare
Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza
Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil
Tratamentul medicamentosStatinele
Mecanism de aciune
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
210/250
- inhib HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- procentul de LDL mici i dense
- oxidabilitatea LDL
- fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pesistemul de coagulare-fibrinoliz
Efecte secundareflatulen, enzimelor hepatice imusculare, erupii
Contraindicaiiboli hepatice active, sarcin, alptare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
211/250
Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza
Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,
pravastatin, lovastatin, fluvastatin
Indicaii de utilizare a claselor de
hipolipemiante
Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativ
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
212/250
Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativ
Hipercolesterolemie Statine Rezine, acidnicotinic, fibrai
Hipertrigliceridemie Fibrai Acid nicotinic, ulei
de peteHiperlipidemie mixt Fibrai, statine Acid nicotinic
Asocieri medicamentoase recomandateColestiramin + statine
Fibrai+ statine
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
213/250
Obezitatea
Definiie -obezitatea este o boal caracterizat princreterea greutii corporale pe seama esutului adipos
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
214/250
Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca nexces, a mnca mult i lacom
Prevalen - n lume > 250 milioane obezi
- n 2025 > 300 milioane obezi
Prevalena supraponderii i a obezitii n rileeuropene
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
215/250
Obezitateaproblem major de sntate public
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
216/250
Prevalen crescut la nivel populaional
Costuri directe i indirecte ridicate implicate dengrijirea obezitii
Complicaii multiple
Formule de calcul a greutii ideale
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
217/250
Formula lui Broca: GI = I100
Formula lui Lorentz: GI = (I100)(I150)/4 (B)
GI = (I - 100)(I150)/2 (F)
Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:
GI = 50 + 0,75(I150) + (V20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9
Indici de apreciere a obezitii
Indicele de mas corporal:
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
218/250
Indicele de mas corporal:
IMC = G/I2 (n =18,524,9 kg/m2)
Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
Indicele abdominal:IA = CA / I (n < 0,5)
Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital:
n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)
CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
219/250
Clasificarea obezitii n funcie de distribuia
esutului adipos
Tipul obezitii Talia (cm) B Talia (cm) F
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
220/250
p ( ) ( )
Abdominal
Gluteo-femural
94
< 94
80
< 80
Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex
Risc sczut Risc probabil Risc cert
Brbai < 94 94101 102Femei < 80 8087 88
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
221/250
Clasificarea obezitii
Criteriul etiopatogenic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
222/250
- obezitate primar- obezitate secundar
Criteriul histologic
- obezitate hiperplazic- obezitate hipertrofic- obezitate mixt
Criteriul evolutiv- obezitate dinamic (faza de acumulare)- obezitate static (de regul cnd a atins maximul ponderal)
Organismul normoponderal adult
EA = EC (MB + TM + TR + ADS)
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
223/250
Organismul obez
EA = EC + ED
EA = energie de aportEC = energie de consum
MB = energie consumat pentru nevoile bazale
TM = travaliu muscular
TR = energie de termoreglareADS = aciunea dinamic specific a alimentelor
Principalii factori de risc obezogen (1)
Factori geneticiistoric familial de obezitate
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
224/250
Subnutriia mamei gestante, greutate mic la natere aftului
Stil de via nesntosalimentaie hipercaloric, alcool,
sedentarism, stress
Factori psihologici, sociali i culturali- depresia, anxietatea tulburri de comportament alimentar
- urbanizarea- obiceiuri alimentare nesntoase- lipsa aciunilor de educaie i prevenire la nivel populaional- mentaliti greite
Principalii factori de risc obezogen (2)
Tulburri de comportament alimentargustri
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
225/250
interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, bingeeating, night eating, carbohydrate-craving
Factori fiziologicisarcin, lactaie, menopauz
Factori endocrini i hipotalamici
Medicamente
Ali factorintreruperea fumatului n absena unei dietecorespunztoare
Mortalitatea
2
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
226/250
Riscul cel mai mic: IMC = 2025 27 Kg/m2
excesiv la IMC > 30 Kg/m2
IMC sczutneoplasme
IMC crescut boli cardio-vasculare
Durata medie de supravieuire cu 10 ani mai mic
Efectul fluctuaiilor greutii
Complicaiile cardio-vasculare ale obezitii
Boala coronarian
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
227/250
Boala coronarian
Insuficienacardiac
Aritmiile imoartea subit
Hipertensiunea arterial
Varicele membrelor inferioare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
228/250
Complicaiile digestive ale obezitii
Litiaza biliar Angiocolecistite
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
229/250
Herniilehiatal, inghinal, ombilical Steatoza hepatic Hemoroizi
Tulburri endocrine
Distrofie ovarian (ovare polichistice) Tulburri ale ciclului menstrual Hiperestrogenism i hiperandrogenism la femei Hipogonadism la brbai
Cancerele La B: prostat, colorectal La F: endometru, sn, ci biliare, col uterin, ovar
Complicaiile metabolice ale obezitii
Diabetul zaharat Hiperlipidemia
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
230/250
Hiperuricemia
Complicaiile la nivelul aparatului locomotor Reumatism cronic degenerativ
Osteoartrite de old i de genunchi Boli periarticularetendinite
Complicaiile neurologice i psihice
Cefalee, vertij, astenie fizic Tulburri psihice
Complicaiile chirurgicale ale obezitii Risc chirurgical i anestezic mai mare Risc de insuficien respiratorie, infecii ale plgilor,
dehiscena plgilor, tromboflebite postoperatorii
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
231/250
Complicaiile obstetricale ale obezitii Eclampsie, varice, tromboflebite, infecii urinare, diabet
gestaional, mortalitate fetal crescut
Distocii Retracie uterin ntrziat hemoragii, oc; endometrite,
accidente mamare, pielonefrite
Complicaiile cutanate Infecii microbiene i fungice (intertrigo inghinal, axilar) Eczeme
Tratamentul obezitii n funcie de IMC
IMC (kg/m2) Co-morbiditi Tratament
> 27 Da sau nu Educaie privind schimbarea
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
232/250
pstilului de via
> 30 Nu Educaie i program demodificare a obiceiurilor
> 30 Da Educaie, program de modificarea obiceiurilor i medicamente
> 35 Da sau nu Diethipocaloric, medicamente
> 40 Da Toate cele enumerate anterior imetode chirurgicale
Principiile tratamentului dietetic n obezitate
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
233/250
Glucide: 55-58% Proteine: 15-17%
Lipide: 27-28%
NaCl: < 6 g Fibre alimentare: 20-30 g
Colesterol: < 300 mg
Lichide: > 2 litri
5 mese pe zi Mic dejun: 20%
Gustare: 15%
Prnz: 30% Gustare: 15%
Cina: 20%
Tipuri de diete utilizate n obezitate
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
234/250
Dieta cu deficit de 500 kcal/zi
Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi
Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi
Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior
Dietele foarte hipocalorice sau restrictivesub 800 kcal/zi
Rolul efortului fizic n tratamentul obezitii
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
235/250
Crete sensibilitatea esuturilor la insulin
Determin scdere n greutate i menine
greutatea dorit
Scade riscul cardiovascular
Scade necesarul de ageni farmacologici
Crete capacitatea de efort
Crete calitatea vieii
Tratamentul medicamentos al obezitii
Orlistat (Xenical) Inhib selectiv lipaza gastrointestinal absorbia
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
236/250
grsimilor cu 30% (TG i colesterol)
Aciuni i efecte
- reducerea greutii pe seama masei grase
- reducerea taliei i a IMC
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
237/250
- reducerea RCV prin reducerea celorlali FR (col total,LDL, TG, ameliorarea toleranei la glucoz, a TA)
Reacii adverse
- digestive (n condiiile unui aport lipidic crescut)- nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile
Contraindicaiisindrom de malabsorbie
Posologie3 x 120 mg / zi la mesele principale
Tratamentul chirurgical al obezitii
Indicaii
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
238/250
IMC 40 kg/m2
IMC 35 kg/m2 cu comorbiditi
Vrsta ntre 18 i 60 ani
Eecul tratamentului conservator aplicat cel puin un an
Pacient care va coopera pe termen lung dup operaie
Tratamentul chirurgical al obezitii
Contraindicaii
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
239/250
IMC < 35 kg/m2
Vrsta sub 18 ani sau peste 60 de ani
Obezitate de cauz endocrin
Dependena de droguri sau alcool
Risc operator inacceptabil
Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologiedigestiv
Tehnici chirurgicale
Tehnici restrictive
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
240/250
- gastroplastia orizontal
- gastroplastia vertical
- bandingul gastric
Tehnici de malabsorbie- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
241/250
Hiperuricemiile
Definirea termenilor
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
242/250
Hiperuricemia Artrita acut uric
Artrita gutoas cronic i tofii gutoi
(guta cronic tofacee)
Nefropatia uric
Litiaza renal uric
Epidemiologie
Prevalena hiperuricemiilor - 218%
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
243/250
-n Romnia 4,2% la aduli
Prevalena gutei - 0,130,37%
- 25% din totalul artropatiilor
Sexotropism masculin
Vrf de inciden - decada a 5-a de vrst
Clasificarea hiperuricemiilor
Primare
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
244/250
- Idiopatic (> 99%)- Defecte metabolice specifice motenite (
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
245/250
Tratamentul dietetic n hiperuricemii
Diet srac n purine
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
246/250
Tratamentul obezitii Reducerea consumului de alcool
Diet lacto-fructo-zaharat
Tratamentul atacului acut de gut
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
247/250
Colchicina
AINS
Glucocorticoizii (po sau intraarticular) NUhipouricemiante
Profilaxia recurenelor
Prevenirea formrii depozitelor tisulare de urai
i diminuarea sau dispariia celor constituite
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
248/250
Inhibitorii biosintezei acidului uric
- allopurinol, oxipurinol, tiopurinol
Medicaia uricoeliminatoare
- probenecidul
- benziodarona
- sulfinpirazona
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
249/250
Sindromul metabolic
Definiia sindromului metabolic (IDF, 2005)
Ob it t bd i l
8/11/2019 Diabetul Zaharat -
250/250
Obezitate abdominal(CA 94 cm la B / 80 cm la F)+
Oricare 2din urmtoarele 4 elemente:
TG 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F
Top Related