Definición
“Diabetes que inicia o se pesquisa por primera vez durante la
gestación”MINSAL, Guía Perinatal 2010
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010
Epidemiología
• Prevalencia: 3-5%•10 – 14% si presenta factores de riesgo
•Diabetes postparto: 10% en los primeros meses
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010. | Thomas A. Buchanan, Anny Xiang, Siri L. Kjos, Richard Watanabe. What Is Gestational Diabetes?. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S105- S111.
Historia…• Antes de 1922 <100
embarazos en mujeres duabéticas fueron reportados (DM2):• Los casos de DMG se
asociaban a 90% de mortalidad perinatal y 30% de mortalidad materna.
• (1921) Frederick G. Bantin y Charles H. Best descubren
la insulina. "Marjorie“: primer animal en que se
prueba la insulina.Lois Jovanovic, David J. Pettitt. Treatment With Insulin and Its Analogs in Pregnancies Complicated by Diabetes. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S220 – S224.
Factores de Riesgo
1. Antecedente de DM en familiares de 1° grado2. Edad materna ≥ 30 años3. Obesidad4. DMG en embarazos anteriores5. Mortalidad perinatal inexplicada6. Macrosomía fetal actual o antecedente de
≥1hijos con peso al nacer >4.000 gr7. Malformaciones congénitas8. PHA en embarazo actual
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Fisiopatología: Insulinorresistencia en el embarazo
1Aumento progresivo de la
insulinorresistencia
2↑ hormonas placentarias: Lactógeno placentario,
Leptina, Prolactina, Cortisol.↑ depósito grasas
3Mantención de niveles de glicemia pese a
grandes cambios en la sensibilidad a insulina
Exacerbación en
embarazadas diabéticas respecto a
embarazadas sanas
Embarazo: Estado
Diabetogénico
Thomas A. Buchanan, Anny Xiang, Siri L. Kjos, Richard Watanabe. What Is Gestational Diabetes?. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S105- S111.
Fisiopatología
• INSULINO RESISTENCIA
• Hiperglicemia
• Respuesta insuficiente de las
células β-pancreáticas
Thomas A. Buchanan, Anny Xiang, Siri L. Kjos, Richard Watanabe. What Is Gestational Diabetes?. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S105- S111.
Fisiopatología
INSULINA
GLICEMIA
Ambiente: HIPERGLICEMIA
Hiperinsulinemia↓
Complicaciones perinatales
Thomas A. Buchanan, Anny Xiang, Siri L. Kjos, Richard Watanabe. What Is Gestational Diabetes?. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S105- S111.
Diagnóstico
ESQUEMA DE SCREENING• 2 glicemias en ayunas ≥105 mg/dL
• Glicemia ≥ 140 mg/dL a las 2 horas en PTGO • 24-28 semanas• 32-34 semanas (macrosomía, PHA)
• [ADA] PTGO mejor test diagnóstico disponible para la detección de DMG
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010
Tratamiento
• Objetivos:•Mantener glicemias lo más cercanas a la normalidad.• Disminuir riesgos maternos y fetales derivados.
OBSTÉTRICOS
- Disminución de la macrosomía fetal
- Lograr embarazo de término (evitar Mb. Hialina)
- Evitar trauma obstétrico- Disminuir complicaciones
metabólicas del RN
METABÓLICOS
- Glicemias ayunas entre 70 y 90
- Glicemias postprandiales (2hrs) entre 90 y 120
- Cetonuria y glucosuria negativas
Tratamiento
• Alternativas:• Alimentación• Control Obstétrico• Insulinoterapia• Autocontrol y educación• Actividad física
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010
Tratamiento No FarmacológicoDIETA• Aporte calórico:
• 30 a 35 Cal/Kg PESO IDEAL• OBESIDAD: 25 Cal/kg
• APORTE MÍNIMO: 1500 Cal prevenir cetoacidosis ayuno• 160 g hidratos de carbono
• 3 a 4 comidas + 2 colaciones (hasta 4)• Evitar azúcares refinados
• La mayoría de las mujeres logra un buen control metabólico mediante ajuste dietario.
• ± 5% requiere tratamiento adicional: insulina.
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010
Tratamiento No Farmacológico
DIETA• Aporte de Carbohidratos• 40-45% ingesta calórica total ↓ glicemia postprandial
• No realizar dieta hipocalórica• Mantener ingesta durante la lactancia
Marion J. Franz et al. Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care, Volume 25, Number 1, January 2002. 148-98.
Tratamiento Farmacológico
Insulino sensibilizadores e hipoglicemiantes
• Metformina: • 500 mg 1 a 2 veces al día (hasta 2500mg/día)• Mujeres obesas refuerzo de insulina
• Gliburida:• 2,5 mg/día (hasta 20 mg./d)• Sin diferencia estadísticamente significativa respecto a
insulina en control de glicemia.• (105 ± 16 mg/dl vs 105 ± 18 mg/dl, P=0.99)
Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. N Engl J Med 2008;358(19):2003-15. Metformina versus insulina para el tratamiento de diabetes gestacional (1). Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 73(4): 283 – 285
Tratamiento Farmacológico
Insulina• Si:• Glicemia ayunas >105 mg/dL• Glicemia postprandial >200 mg/dL• Glicemia ayunas NORMAL + postprandiales 120 a 200
mg/dL
• Dieta estricta x 7 días.• Glicemias postprandiales >130 mg/dL iniciar Insulina
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010. | Moshe Hod, Yariv Yogev. Goals of Metabolic Management of Gestational Diabetes. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S180 – S187.
Tratamiento Farmacológico
Insulina• Iniciar la terapia: HOSPITALIZADA
1. Pannel o perfil glicémico2. Esquema de insulina: • NPH: 0,1 a 0,3 U/Kg/día 2/3 AM + 1/3 PM• Objetivo: NORMOGLICEMIA
3. Refuerzo con IC:• En caso de glicemias postprandiales elevados• Esquema según HGT
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010
Tratamiento
• Alternativas:• Alimentación• Control Obstétrico• Insulinoterapia• Autocontrol y educación• Actividad física
Tratamiento
• Alternativas:• Alimentación• Control Obstétrico• Insulinoterapia• Autocontrol y educación• Actividad física
Tratamiento Farmacológico
Actividad Física• No existe recomendación mínima• Intensidad, tipo y duración
• Beneficios del 3° trimestre
• Al menos 3 veces por semana • 15 minutos
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010
Reducción de la glicemia
Seguimiento• Control ambulatorio en Unidad de Embarazo de
Alto Riesgo• Búsqueda dirigida de:• Cetonuria• Bacteriuria asintomática• Estudio ecográfico periódico• Doppler materno• Evaluación de la UFP• RBNE semanal desde las 32-34 semanas• PBF
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010
Interrupción
• Sin comorbilidad• + insulina: 38
semanas• - insulina 40
semanas
• Con comorbilidad• Según riesgo por la patología asociada
• Cesárea si EPF >4.300 gr.
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010
Puerperio
• Inmediato y Temprano• Control de glicemias en ayunas•Mantener dieta• Insulina SOS
• Tardío• Si 72 hr post. parto presenta glicemias de ayuno elevadas:• DIABETOLOGÍA
• 6 a 8 semanas post-parto• PTGO
CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010 | Rosa Araya F. DIABETES Y EMBARAZO. Departamento Medicina Interna.Unidad de Diabetes. Clínica Las Condes. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629]
Consideraciones• La Mortalidad Perinatal aumenta
proporcionalmente con el aumento de los valores de la PTGO del tercer trimestre.• La mantención de valores hasta 140 mg/dL disminuye la
MPN al menos 75%.1) 100 mg/dl 4%2) 100–150 mg/dl 15%3) 150 mg/dl 24%
• Hiperglicemia ↑ 40% riesgo de macrosomía fetal
• Complicaciones metabólicas neonatales:• Hipoglicemia, hipocalemia, hiperbilirrubinemia relación
directa con HIPERINSULINEMIA fetalMoshe Hod, Yariv Yogev. Goals of Metabolic Management of Gestational Diabetes. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S180 – S187.
Efectos de la DMG sobre el feto
Rosa Araya F. DIABETES Y EMBARAZO. Departamento Medicina Interna.Unidad de Diabetes. Clínica Las Condes. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629]
Riesgos a mediano y largo plazo• DMG en 2° embarazo 33%• Desarrollo de Diabetes tipo 2 29% a los 8 años
Post-DMG • 60% de intolerancia a la glucosa o Diabetes a los 16 años
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:• DIU o métodos de barrera • Anticonceptivos orales
Rosa Araya F. DIABETES Y EMBARAZO. Departamento Medicina Interna.Unidad de Diabetes. Clínica Las Condes. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629]
Bibliografía• CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010• Thomas A. Buchanan, Anny Xiang, Siri L. Kjos, Richard Watanabe. What Is
Gestational Diabetes?. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S105- S111.
• Moshe Hod, Yariv Yogev. Goals of Metabolic Management of Gestational Diabetes. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S180 – S187.
• Lois Jovanovic, David J. Pettitt. Treatment With Insulin and Its Analogs in Pregnancies Complicated by Diabetes. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S220 – S224.
• Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. N Engl J Med 2008;358(19):2003-15. Metformina versus insulina para el tratamiento de diabetes gestacional (1). Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 73(4): 283 – 285
• Marion J. Franz et al. Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care, Volume 25, Number 1, January 2002. 148-98.
• Rosa Araya F. DIABETES Y EMBARAZO. Departamento Medicina Interna.Unidad de Diabetes. Clínica Las Condes. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629]