DESC de réanimation médicaleRHONES ALPES
COMA MYXOEDEMATEUX
Diagnostic et traitement
ESCUDIER Etienne Année 2009CHU de Grenoble
Epidémiologie
Coma myxoedémateux :
- rare- contexte d’hypothyroïdie (déficit hormonal le plus fréquent)- évolution ultime- mortalité élevée compte tenu du terrain (15 à 60 % de mortalité)
Hypothyroïdie :
- primaire : 2 % de la population - secondaire : 0,005%- femme âgée dans 80 % des cas- cardiopathie
Physiologie
Effets des hormones thyroïdiennesSystème touché Effets normaux hypothyroïdie
Thermogénèse/métabolisme basal
Augmentent la production de chaleur/et le métabolisme
Chute de T°c,intolérance au froid, gain pondéral
Métabolisme lipidique,glucidique,
protéique
Favorisent catabolisme glucose,mobilisent les lipides
hyperTG,chol,
Baisse de la synthèse protéique(oedème)
Système nerveux Efficience normale Dépression,troubles mnésiques,résistance aux catécholamines
Système cardiovasculaire Induction de récepteurs adrénergiques vasculaires
Baisse de la fréquence et de la contractilité
Système musculaire Contractilité normale Hypotonie,crampes
Système digestif Maintient du tonus et de la contractilité
constipation
Système tégumentaire Favorisent l’hydratation et la sécrétion
Peau pâle,sèche,oedème du visage
Système respiratoire Augmentent la FR hypoventilation
Physiopathologie
Explication : l’agression métabolique inhibe l’activité des centres thyréotropes et limite l’expression des récepteurs nucléaires des hormones thyroïdiennes par le biais de l’augmentation des cytokines pro-inflammatoires.
Myxoedeme : augmentation de la teneur en glicosaminoglycanesdu derme, et des tissus en général, qui retient l’eau engendrant un épaississement de la peau sans signe du godet.
De l’hypothyroïdie au coma myxoedémateux.
- Hypothalamus
- Hypophyse
- Thyroïde
- Iode
- Thyropéroxydase
Diagnostic clinique
1°) Sémiologie d’hypothyroïdisme : syndrome -hypo-métabolique -cutanéo-muqueux -neuromusculaire et
2°) La triade : - hypothermie - bradycardie,hypotension - troubles de conscience
et
3°) Un facteur déclenchant objectivé ou à objectiver
Correspondant au stade ultime de l’effondrement du métabolisme.EVOLUTION ULTIME D’UNE HYPOTHYROIDIEDEFICIT PROFOND
Signes et symptômes de l’hypothyroïdie
• Fatigue• Peau sèche• Sensation de froid• Perte de cheveux• Troubles cognitifs• Constipation• Prise de poids• Dyspnée• Voix enrouée,• Paresthésies, troubles
auditifs
• Peau sèche, rugueuse
• Extrémités froides
• Visage, mains, pieds bouffis
• Alopécie diffuse
• Bradycardie
• Syndrome du canal carpien
• Epanchements séreux
Harrison
TRIADE : BRADYCARDIE, HYPOTHERMIE, TROUBLES DE CONSCIENCE survenant chez un sujet hypothyroïdien
GROSSE FEMME MOLLE
Diagnostic para-clinique
2 choses : TSH,T4L et C’EST TOUT
1°) Dosage thyroïdien pour confirmer le diagnostic :
- TSH très augmentée (test sensible et spécifique) ou anormalement normale dans les atteintes centrales.
- T4L effondrée. On mesure la libre car les hormones thyroïdiennes sont très fortement liées aux protéines.
:
2°) Eléments en faveur d’une hypothyroïdie latente :
- hyponatrémie de dilution
- anémie micro ou macrocytaire
- hypoglycémie
- hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
- CPK élevées
3°) Diagnostic étiologique dans un second temps :
(anticorps, échographie thyroïdienne, scintigraphie)
Etiologies
1°) primaires : (atteinte de la glande, TSH élevée)
- Auto-immune : Hashimoto, post partum
- Congénitale : rare, contexte.
- Iatrogène : - iode radioactif - irradiation cervicale - thyroïdectomie sub totale - surcharge iodée par l’amiodarone, lithium
- Carentielle : en iode rare (endémique,goitre)
- Pathologies infiltrantes : amylose, sarcoïdose
2°) secondaires ou centrales : origine TUMORALE
- Hypothalamus : traumatisme,pathologie infiltrante
- Hypophyse : chirurgie, irradiation, maladies infiltrantes, syndrome deSheehan, traumatisme
- Tige pituitaire
Quand le suspecter?
1°) STRESS
2°) Mauvaise observance
3°) Iatrogénie (péri opératoire, sédatifs, amiodarone)
Ne pas oublier le contexte équilibre précaire chez des sujets âgés et fragiles.
Traitement
1°) Opothérapie substitutive : absence de consensus
Schéma recommandé et disponible en France :
LT4 IV: bolus de 300-500 ug en dose de charge puis 50 à 100 ug/j IVSE jusqu’au relais oral (lévothyroxine :1,6 ug/kg soit 100 à 150 ug/j)
(L-Thyroxine ROCHE, ampoule de 1 ml contenant 200 ug de lévothyroxine sodique)
ATTENTION : ischémie myocardique, troubles du rythme mortelsC’est un « excitant métabolique » chez des sujets âgés souvent cardiopathes (hyperthyroïdie iatrogène)Alternative LT3
2°) Traitement, correction ou dépistage du facteur déclenchant :
- Sepsis- IDM
3°) Traitement d’une insuffisance surrénalienne associée :
centale ou de stress (cortisolémie)
- Hemisuccinate d’hydrocortisone
4°) Traitement symptomatique :
- Hypothermie que si t°< 30°, risque de collapsus- Hypoventilation- Hyponatrémie, hypoglycémie- Hypotention, choc cardiogénique
Surveillance
Clinique : normothermie, disparition troubles de consciencePlusieurs mois avant disparition des épanchements
Biologique : dosage thyroïdiens, objectifs T4L et TSH normales(hyperthyroidie iatrogène)
Prévention
- Réhabilitation post opératoire optimisée.- Evaluation thyroïdienne pré-opératoire.- Education et suivi régulier.
Bibliographie
- Harrison : Hypothyroïdie, Principes de médecine interne, 16 ème édition
- Roberts CGP : hypothyroïdism; Lancet 2004;363
- Fritsh.N and Fontaine.B : le coma myxoedemateux existe nous l’avons rencontré; AFAR juillet 2007
- Hypothyroïdie : collège français d’endocrinologie et maladies métaboliques
- Vidal : L-Thyroxine
- Marieb.E : physiologie thyroïdienne, Anatomie et physiologie humaine
-Offenstadt.N : Coma myxoedémateux, collège national des enseignantsde réanimation médicale
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