Département de Médecine GénéraleFaculté de médecine et pharmacie de Poitiers
LA DEMARCHE APPLIQUEESéminaire n°3
Version 01-2011
Responsable Philippe BINDER
avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT
1
Temps 1
DIAGNOSTIQUER
MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE
D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)2
Temps 1
DIAGNOSTIQUER
Résultats de consultation
3
LES 10 PREMIERS RESULTATS DE CONSULTATION en médecine générale(sur 180 000 cs en 2007)Source : drefc - Sfmg
5
Temps 1
DIAGNOSTIQUER
Triangulationsystémique
d’après les travaux de Louis LEVY 6
SYSTEME définition:Ensemble :
• Collection d’éléments= 11 joueurs
Système :
• Interaction d’éléments= 1 équipe
7
SYSTEME définition:Niveaux logiques différents
Conséquences de complexité croissante
Caractéristiques:• des éléments • des limites • des inter relations
8
« Bio » « Psycho»
« Social»
*Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5
Maladie
APPROCHE SYSTEMIQUE
9
« Bio » « Psycho»
« Social»
Maladie
Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE
=un inventaire
10
Maladie
Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL
« Bio » « Psycho»
« Social»
= des interactions
Maladie
11
Maladie
Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL
« Bio » « Psycho»
« Social»
Maladie
= des interactions
? X
Génogramme familial
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Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL
Maladie
= des interactions
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Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE
= une histoire
14
Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE
15
Triangulation systémiqueSTRUCTUREL
Plainte, symptôme.Maladie
VécusAptitudes
HumainMatérielÉconomiqueinstitutionnel
Organe
Personne
Environnement
-Patient -Médecin -Entourage
Quel organe souffre ? ?
comment le vit la personne ? ?
Quel est le contexte ? ?
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FONCTIONNELFONCTIONNELTriangulation systémique
STRUCTUREL
Interactions relationnelles
Fonctions et finalités
Objectif etprojets
Organe
Personne
Environnement
Qui demande quoi et pour
qui ? Qui provoque quoi ?
A qui ça sert ? ?
Quel projet d’avenir et pour qui ? ?
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Triangulation systémiqueDYNAMIQUE
Historique
Prospectif
les crisesles stratégies
Les cibles d’actionLes propositions
FONCTIONNELSTRUCTUREL
Interactions relationnelles
Fonctions et finalités
Objectif etprojets
Organe
Personne
Environnement
DYNAMIQUEComment en
est-on arrivé là ? ?
Quels sont les éléments
susceptibles de modification? ?
Quelles sont les
croyances ? ?
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Triangulation systémiqueDYNAMIQUE
Historique
Prospectif
FONCTIONNELSTRUCTUREL
Interactions relationnelles
Fonctions et finalités
Objectif etprojets
Organe
Personne
EnvironnementQuel est le contexte ? ?
comment le vit la personne ? ?
Quel organe souffre ? ?
Quel projet d’avenir et pour qui ? ?
A qui ça sert ? ?
Qui demande quoi et pour
qui ?
Quels sont les éléments
susceptibles de
modification? ?
Quelles sont les
croyances ? ?
Comment en est-on arrivé là
? ?
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« Chaque système est vrai par ce qu’il propose et faux par ce qu’il exclu »
Roger Caillois
Temps 2
S’ACCORDER
MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE
D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)21
EBM
expérience et habitudes du praticien
préférences du patient
données récentes de la science
Problèmes éthiques
Besoin de négociation
Problème de compétence
Temps 2
S’ACCORDER
Représentationsde la maladie
D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 23
Modèles élémentaires de la maladie
• Modèles étiologiques:– Ontologique et fonctionnel– Exogène et endogène– Additif et soustractif– Maléfique et bénéfique
• Modèles thérapeutiques– Allopathique et Homéopathique– Additif et soustractif– Excitatif et Sédatif– Exorcistique et adorcistique 24
Modèle ETIOLOGIQUE :
25
Modèle ETIOLOGIQUE :
ONTOLOGIQUE
• Centré sur LA maladie• Classe par spécialité
selon la cause ou la localisation
• Maladie: altération d’organe, isolable
• Approche objective • Étude expérimentale
FONCTIONNEL
• Centré sur LE malade• Classe par paradigme
expliquant l’ensemble des processus
• Maladie: dérèglement par excès ou défaut
• Approche subjective• Etude empirique
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EXOGENE• Cause externe : réelle
ou symbolique liée à :• Microbe/Nourriture• Climat / Planète
• Emprise de la société ou culture. Sorciers
• Resp=environnement
ENDOGENE•interne: désordre intérieur au sujet selon•Hérédité immunité•Tempérament-Terrain-Constitution
•Liberté individuelle culpabilité
•Responsable: le sujet
Modèle ETIOLOGIQUE :
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• ADDITIF
• Mal = une chose en plus, en trop, invasive
• « J’ai …»• Douleur /Fièvre • Tumeur• Burn-out• Sortilège
• Handicap en plus
SOUSTRACTIF
•Mal = carence une chose en moins
•« je suis …sans »•Essoufflé/ Fatigué•Sans défense•Dépressif•Perd la raison
•Amputé de
Modèle ETIOLOGIQUE :
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MALEFIQUEexorcistique
• Maladie nocive, • Non sens • Scandale• Altère, dévalue• Guéri = homéostasie
• Eviter • Combat• Honte• Diminue
BENEFIQUEadorcistique
• Expérience positive• Un sens • Occasion de Salut• Endurcit, fait grandir • Guéri = allostasie
• Vivre avec =exploit• Comprend /compose• Attire l’attention• Gratifie (bénéfices sec.)
Modèle ETIOLOGIQUE :
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Modèle THERAPEUTIQUE :
30
ALLOPATHIQUE
• Détruire la cause• Juguler symptômes• Preuves Scientifiques
• Thérapies frontales• Chimio• Antiallergiques• Effets secondaires
sont inévitable
• TCC: thér.cogn.comp
HOMEOPATHIQUE
• Renforcer l’interne• Aider la nature• Témoignages
• T.d’accompagnement• Vacciner • Désensibiliser• Effets secondaires
sont le problème
• Psychanalyse
Modèle THERAPEUTIQUE :
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ADDITIF
• Apporter
• Médicaments• Nourriture• Fortifiants-Vitamines
• Greffes
SOUSTRACTIF
• Éliminer
• Saignée• Diète - vomir• Pets rots
• Ablations
Modèle THERAPEUTIQUE :
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EXCITATIF
• Fortifiants• Toniques/ antiasth• Antidépresseurs• Désensibilisation
• Bio-énergie/Cri primal
• Rééducation• Langage des signes
SEDATIF
• Freinateurs• Calmants• Sédatifs• Anti-allergiques
• Cure de repos
• Chirurgie• Prothèse auditive
Modèle THERAPEUTIQUE :
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‘EXORCISTIQUE’
• Combat• Ordonne• « Traite »• Des réponses ciblées• Extrait le mal
• Explique, conseille• Programme précis• Fait le meilleur choix
‘ADORCISTIQUE’
• Assiste• Propose• « Soigne »• Une réponse globale• Aide à intégrer le pb
• Projet de santé• Education thérapeutiq.• Augmente les choix
possibles
Modèle THERAPEUTIQUE :
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« Ta manière de penser s’orientera
d’après la nature des objets
que tu représentes le plus souvent
car c’est des représentations
que l’âme prends sa couleur »
Marc Aurèle
Temps 3
INTERVENIR
MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE
D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)36
Temps 3
INTERVENIR
Niveaux de négociation
d’après Gilles Girard et Paul Grand'Maisonanimation Ph Binder 37
Les Niveaux de négociation.
passivité
contrôle expertise partenariat facilitation
dépendance coopération autonomie
LE PATIENT :
LE MEDECIN
38
passivité
contrôle expertise partenariat facilitation
dépendance coopération autonomie
LE PATIENT :
LE MEDECIN
Les Niveaux de négociation.
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Passivité-contrôle = Relation centrée sur le médecin :
• Situations critiques• Altération mentale
40
passivité
contrôle
Dépendance-expertise = Relation centrée sur la maladie:
• traditionnel• le plus fréquent• patho.organiques ponctuelles
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expertise
dépendance
Coopération-partenariat = Partage du contrôle et la responsabilité
• Soins à long terme• Maladies chroniques
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partenariat
coopération
Autonomie-facilitation = Relation centrée sur le patient :
• Réponses aux questions• Pour choix et orientations
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passivité
contrôlefacilitation
autonomie
Temps 4
SUIVRE
MODES DE REPRESENTATIONS DE LA MALADIE
D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)44
Temps 4
SUIVRE
Occasion, momentTemps et durée
Philippe Binder 45
« En médecine de famille,
c’est souvent l’occasion pour et parfois le moment de.
On n’a pas le temps, mais on a la durée »
L’OCCASION : « voilà l’occasion de »
•L’objectif : prévenir, revenir sur
•Le moyen: utiliser les éléments triviaux
•Le risque : interprétations erronées
•La nécessité : être attentif et réactif
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L’OCCASION : « voilà l’occasion de »
•Ce qui vient du patient :– La carte vitale ………– La carnet de santé. – Les résultats ……….
– Qui paye……………..– Présence de tiers..– Sa documentation– Un cadeau………….
être attentif à :
= composition de la famille = qualité du suivi= son opinion préalable
= relations familiales= nature des liens= ses représentations= sa représentation du Dr
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L’OCCASION : « voilà l’occasion de »
•Ce qui vient du médecin :– l’ordonnance …………..– l’arrêt de travail………..– le courrier ……………….– RDV avec spécialiste…– le certificat scolaire….– la date du RDV…….……– le dépliant remis……….– L’interrupt° téléphone.
être attentif à
= sa compréhension= le secret / le vécu= la confiance (non cacheté= la responsabilité= le niveau de responsabilité= fait exister l’intervalle= l’intérêt aux info= faire un point récapitulatif
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LE MOMENT : « c’est le moment de »
•L’objectif : pertinence relationnelle
•Le moyen :saisir une opportunité
•Le risque : être ressenti intrusif
•La nécessité : être ouvert et réactif
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• Vaccinations…………. • Certificats …………….• Gardasil ……………….
• choix médecin ttt…. • Il a juste 50 ans…..…• début et fin de cons°
LE MOMENT : « c’est le moment de »
=ambiance éducative= bilans annuels= aborder la sexualité
= étape d’autonomisation, = faire un bilan= moments émotionnels
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LE TEMPS : « je n’ai pas le temps …» = l’acte
•L’objectif : ‘rentabiliser’ l’entretien
•Le moyen: être vite synchrone
•Le risque : rester au symptôme, à l’organe
•La nécessité : reformulation centrifuge
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LA DUREE : « …mais j’ai la durée» : = la continuité
•L’objectif : assurer la continuité des soins
•Le moyen: répartir, différer
•Le risque : perdre le lien,
•La nécessité : trier tracer séquencer
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•C’est le moment de, l’occasion de …
• Si je n’ai pas le temps… (minutes)
• Il me reste la durée… (années)
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«La durée est essentiellement
une continuation de ce qui n’est plus
dans ce qui est »
Henri Bergson
Département de Médecine GénéraleFaculté de médecine et pharmacie de Poitiers
LA DEMARCHE APPLIQUEE
FINResponsable Philippe BINDER
avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT
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