Degenerative Veränderungen in der Schulter-operative und
konservative Methoden OA Dr. Schintler Friedrich
Unfallchirurgie, LKH-Univ. Klinikum
Definition Degeneration
• Abbau oder Funktionsverlust anlagebedingt oder aufgrund von chronischen Schädigungsfaktoren oder unzureichendem Gebrauch
• Rückbildung, Verfall von Zellen, Geweben oder Organen
06.10.2015 LKH – Univ. Klinikum Graz OA Dr. Friedrich Schintler
Anatomie der Schulter
1. M.pectoralis major
2. Sulcus deltoideopectoralis
3..V. Cephalica
4. M- biceps brachii
5. M. Triceps brachii
6. M. deltoideus
7. Fossa infraclovicularis
8. Acromion
9. Clavicula
1. M. trapezius
6. M. latissimus dorsi
7. M. biceps brachii
8. Pars clavicularis M. deltoidei
9. Pars acromialis M. deltoidei
10. Pars spinalis m. deltoidei
11. Caput longum m. triceps
12. M. infraspinatusd
8. M. trapezius
9. M. deltoideus
10. M. biceps brachii
11. Sulcus bicipitalis medialis
17. Caput longum m. tricipitis brachii
Degeneration
• 1) Degeneration am Knochen
• 2) Degeneration am Knorpel
• 3) Degeneration am Kapsel- Labrumkomplex
• 4) Degeneration im subacromialen Raum
• 5) Degeneration an der Rotatorenmanschette
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1) Degeneration am Knochen
• Osteoporose
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Osteoporose mit typischer Folge
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Fraktur Oberarm / Schulter proximales Drittel
Subcapitale Oberarmfraktur / 2 Fragmentfraktur
Subcapital dislozierte 4 Fragmentfraktur/ four part fracture
Intraoperativer Befund bei osteoporotischer Fraktur
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Osteosynthesen Plattenosteosynthese / winkelstabil Marknagelosteosynthese
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Winkelstabile Plattensysteme zur Behandlung im degenerativen osteoporotischem Knochen
Philos Platte
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2) Degeneration am Knorpel und Knochen
Arthrose/ Osteoarthrose- Rö.
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Omarthrose mit intakter RM
Omarthrose mit gerissener RM, Cuff Arthropathie
Omarthrose mit Gelenksdestruktion
Knorpel Normalbefund
Schultergelenk arthroskopisch : Gesunder hyaliner Knorpel 24a
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Arthroskopie : Knorpeldefekt Schulter
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3) Degeneration am Kapsel- Labrumkomplex
• SLAP Läsionen : Superiores Labrum v. anterior n. posterior
• Degeneration
• Trauma
• Kombination aus Trauma und Degeneration
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Bizepssehnenpartialruptur Arthroskopie
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Tenodese oder Tenotomie der langen Bicepssehne
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Degeneration im Subacromialraum
• Bursitis / Schleimbeutelentzündung
• Bursitis calcarea
• Impingement/ Schulterenge
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Tendinitis calcarea
• Konservative Therapie, Infiltrationen , Physiotherapie
• Stosswellentherapie
• Operative Kalkentfernung
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Degeneration im Subacromialraum
• Bursitis / Schleimbeutelentzündung
• Bursitis calcarea/ Tendinitis calcarea
• Impingement/ Schulterenge
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5) Degeneration an der Rotatorenmanschette
• Tendinopathien der Rotatorenmanschette
• Rotatorenmanschettenpartialruptur
• Rotatorenmanschettentotalruptur
• Rotatorenmanschettenmassenruptur
• Fettige Atrophie der Muskulatur
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Degeneration Supraspinatussehne
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Schädigung der RM Sehnen v.a. des SSP im weniger durchbluteten ansatznahen Bereich durch chronische Druckbelastung
• viele RM Rupturen sind asymptomatisch und werden zufällig entdeckt
• 50% aller 70jährigen sind betroffen
• kommt es zur Disbalance entsteht ein Impingement
• bei großen RM Rupturen kommt es zur Funktionseinschränkung
Charakteristik
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Ursache
• passives AR- IR Trauma beim jungen Menschen (Verhinderung eines Sturzes)
• als Folge von Luxationen
• Rupturen an SSP und ISP sind ab dem 35. LJ als degenerativ zu werten, beim SSC ab ca. dem 45.LJ
• oft gibt es ein Trauma als Trigger
• am häufigsten betroffen SSP und ISP
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• die Folge sind höhertreten
des Humeruskopfes – Cuff
Arthropathie, Arthrose
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Funktionelle Ursachen
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Disbalance der Rotatorenmanschette mit relativer Dezentrierung und höhertreten des Humeruskopfes, oft mit psychischen Belastungssituationen kombiniert
Konservative Therapie
• Analgetische Therapie: NSAR, Opiate,…
• Infiltrationstherapie
• Hyaluronsäure
• Physiotherapie
• Akupunktur
• Osteopathie
• Muskelaktivierung /Sport
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Therapie bei Schulterverletzung Osmanische Handschrift nach Abulcasis, 15. Jh.
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Konservativ additive Therapie
• Ernährung (Vitamin D!)
• Lebenswandel
• Anti - Aging
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Indikation • primär bei allen Impingementformen ohne RM
Ruptur
• bei älteren Menschen mit RM Ruptur und Kompensation
• bei bestehenden Kontraindikationen zur OP (Schultersteife, Muskelatrophie, Cuff Arthropathie, fehlende Compliance, etc.)
Konservative Therapie
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• adäquate Schmerztherapie durch NSAR, subacromiale Infiltration mit Bucain® /Celestan biphase®(3-4 Inf.),
• Akupunktur,
• bei psychischen Komponenten ev. antidepressive Therapie (z.B. Trittico)
• Stosswellentherapie bei Tend. calcarea
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Erste staatliche Lehranstalt für Heilgymnastik in Kiel um 1900
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• Physiotherapie mit Schwerpunkt auf Zentrierungsübungen des Humeruskopfes und Kräftigung der RM, PNF (propriozeptive neuro-muskuläre Faszilierungs-technik)
• physikalische Therapie: Ultraschall, Elektro-stimulation, TENS etc.
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Operative Therapie
• Schulterarthroskopie
•Offene Schulterchirurgie/ minimal invasive Verfahren
• Schulterendoprothetik
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Indikation • therapieresistentes IPS
• jüngerer Patient mit frischer RM Läsion
• aktive Patienten mit dekompensierten RM Defekten
• therapieresistente symptomatische AC Arthrose
Operative Therapie
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Operatives Spektrum
• arthroskopische subacromiale Dekompression bei therapieresistentem IPS (6-12 Monate)
• arthroskopische RM Refixation bei Rupturen
• arthroskopische laterale Clavicularesektion
• Muskeltransfer ( pectoralis major bzw. lat. dorsi Transfer) bei irreparablen Defekten an der RM bei aktiven Menschen
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Indikation zur arthroskopischen RM Refixation
• Totalrupturen (full thickness) mit Retraktion vom Sehnenansatz, MRT verifiziert
• maximale Sehnenretraktion ist der obere Glenoidrand , fettige Degeneration der Muskulatur bis ca. 50%
• aktiver Patient mit guter Compliance, Patientenalter bis ca. 70a, gute OP Tauglichkeit ( lange OP Zeit, hypotensive Anästhesie)
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Kontraindikationen
• alter „inaktiver“ Patient
• Omarthrose mit Humeruskopfhochstand (Cuffarthropathie)
• retrahierte Massenrupturen mit Muskelatrophie
• Schultersteife, Nervenläsionen
• symptomatische KHK, dekompensierte Hypertonie
• fehlende Compliance
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SSP Sehnenriss
Shaver
Fadenanker
Arthroskop. RM Refixation
Gesetzte Anker 06.10.2015 LKH – Univ. Klinikum Graz OA Dr. Friedrich Schintler
Rotatorenmanschettennaht arthroskopisch
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6 Wochen nach arthroskop. RM Refixation
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Rotatorenmanschettennaht offen
„Mini - Open RM- Repair“
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Degenerative Veränderungen des Schultergelenkes
• Omarthrose
• Cuff Arthropathie
• Humeruskopfnekrose
• „Trümmerfraktur“
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Omarthrose
• Gelenksabnützung unterschiedlicher Genese
• lange asymptomatischer Verlauf
• meist medikamentös und physiotherapeutisch gut beherrschbar
• bei Therapieresistenz ev arthroskop. Debridement bzw. Endoprothese
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OP Indikation
• Omarthrose mit Belastungsschmerz
• hoher Schmerzmittelbedarf
• kritische Bewegungseinschränkung
• Gelenkspalt<5mm
• „Head Splitting“ bzw. dislozierte Mehrfragmentfrakturen
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Hemiprothese
• bei Omarthrose, Kopfnekrose od. Fraktur
• intakte RM und intakte Gelenkspfanne
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Cup Prothese/ Recurfacing
Gelenksflächenersatz bei der posttraumatischen Arthrose beim jungen Patienten
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Anatomische Prothese
• Deformität sowohl an Kopf als auch an Pfanne
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• bei Omarthrose, Frakturen bei fehlender RM
• Cuff Arthropathie
• Indikation sehr streng/ „Prothesenhaltbarkeit“
Deltaprothese nach Grammont
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Komplikationen der Endoprothetik
• Infektion/ Wundheilungsstörung
• Luxation
• Prothesenlockerung/ insbesondere aseptische Prothesenlockerung bei inverser Schulterprothese
• Verlust der Rotatorenmanschette bei anatomischer Prothese oder Frakturprothese
• Periprothetische Fraktur
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