Death Case19 Juli 2014
Identitas PasienNama : Ny. Rahmah
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. A. Yani RT.01/01 Pandahaan Bali II, Tanah Laut
AnamnesisHeteroanamnesis dengan anak pasien
Keluhan Utama : Tidak mau makan dan minum
2 hari SMRS, pasien mendadak tidak bisa bicara. Saat itu, pasien segera dibawa ke bidan setempat. Oleh bidan tersebut, pasien didiagnosis stroke. 1 hari SMRS, pasien menolak makan. Apabila dipaksa makan, pasien segera memuntahkan makanan yang dimakan tersebut.
AnamnesisPasien juga mengeluhkan nyeri kepala.
Nyeri dirasakan seperti dijerat dari belakang. Nyeri kepala muncul hilang timbul dan menimbulkan rasa mual. Oleh karena pasien tidak mau makan dan minum, pasien lalu dibawa keluarga ke RSUD Ulin dan dirawat inap.
AnamnesisRiwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), Stroke (-)
Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi (+), Diabetes Melitus (-), Stroke (+)
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedangGCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 140/90mmHgNadi : 76x/menitNafas : 24x/menitSuhu Tubuh : 36,8°C
Pemeriksaan FisikWajah Edem (+)
Mata Konjungtiva anemis (+/+)Sklera ikterik (-/-) Edem Palpebra(+/+)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada Inspeksi:Tampak simetris. Retraksi (-)Iktus cordis tidak terlihatPalpasi:Fremitus vokal simetrisIktus cordis teraba, thrill tidak teraba Perkusi:SonorBatas jantungBatas kiri: ICS V LMK SBatas kanan: ICS IV LPS DPinggang jantung: ICS II LPS S
Pemeriksaan FisikDada Auskultasi:
Ronkhi (+) Wheezing (-)S1 > S2 tunggal, bising (-), S3 gallop (-)
Perut Inspeksi:Tampak cembungAuskultasi:Bising usus (+)Perkusi:Asites (+) Fluid Wave (+)Palpasi:Nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas Edem (+/+)
Akral hangat (+/+)
Hasil Laboratorium12 Juli 2014Items Result Value
Hb 15 14,00-18,00 g/dl
Leukosit 6,5 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 5,13 4,50-6,00 juta/ul
Hematokrit 44,9 42,00-52,00 vol%
Trombosit 144 150-450 ribu/ul
RDW-CV 14,5 11,5-14,7 %
MCV 87,7 80,0-97,0 fl
MCH 29,2 27,0-32,0 pg
MCHC 33,4 32,0-38,0 %
Hasil LaboratoriumItems Result Value
Gran% 66,3 50,0-70,0 %
Limfosit % 26,9 25,0-40,0 %
MID% 6,9 4,0-11,0 %
Gran# 4,40 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,7 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,4 Ribu/ul
Hasil LaboratoriumItems Result Value
GDS 178 <200 mg/dl
SGOT 622 0-46 U/I
SGPT 410 0-45 U/I
Ureum 42 10-50 mg/dL
Kreatinin 1,8 0,7-1,4 mg/dL
Natrium 133,1 135-146 mmol/l
Kalium 4,0 3,4-5,4 mmol/l
Klorida 94,9 95-100 mmol/l
EKG12 Juli 2014• Normal Sinus Rhythm• Normal Axis• LVH (Left Ventricular
Hypertrophy)• Anteroseptal MI
Follow Up13-15 Juli 2014
13 Juli 2014, 07.00 WITASubjective Objective Assessment Planning
Badan lemas (+)Mual/muntah (-/-)Pusing (+)BAB (-) 3 hariBAK (+)Sesak nafas (+)Nyeri ulu hati (+)
TD : 140/90mmHgN : 92x/menitRR : 30x/menitT : 34,4°CSatO2 : 94%
Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)
Sindrom DispepsiaAnoreksiaHTOMIHF
IVFD NaCl 0,9% 7 tpmInj. Lasix 1-0-0 ampulInj. Ranitidin 2x1 ampulPO Captopril 3x6,25mg
13 Juli 2014, 15.00 WITASubjective Objective Assessment Planning
Badan lemas (+)Mual/muntah (-/-)Pusing (+)BAB (-) 3 hariBAK (+)Nyeri ulu hati (+)
Sesak nafas (>>>)
TD : 150/100mmHgN : 100x/menitRR : 49x/menit
Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)Akral dingin(+/+)(+/+)
GDS: 164
Sindrom DispepsiaAnoreksiaHTOMIHF
Konsul dr. Nani, Sp.PDAdvice:Inj. Furosemid 20mg IV Bolus
13 Juli 2014, 16.00 WITASubjective Objective Assessment Planning
Badan lemas (+)Mual/muntah (-/-)Pusing (+)BAB (-) 3 hariBAK (+)Nyeri ulu hati (+)
Sesak nafas (>>>)
N: 68x/menit, lemahRR: 51x/menitT: 35,3°CSaO2: 99% dengan O2 2,5lpm
Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)Akral dingin(+/+)(+/+)
GDS: 164
Sindrom DispepsiaAnoreksiaHTOMIHF
Konsul dr. Serina, Sp.PDAdvice:Drip dopamin 1 ampul dalam NS 100cc 8tpmMaksimal 40tpmApabila tekanan darah tetap rendah, naikkan sampai 44tpm
13 Juli 2014, 20.00-24.00 WITA20.00 WITA
• Sesak (<)• TD:
120/80 mmHg
• N: 87x/menit
• RR: 32x/menit
• T: 36,5°C• SaO2:
97% dengan O2 2,5lpm
22.00 WITA
• Sesak (<)• TD:
120/80 mmHg
• N: 100x/menit
• RR: 42x/menit
• T: 36,4°C• SaO2:
97% dengan O2 2,5lpm
24,00 WITA
• Sesak (<)• TD:
120/80 mmHg
• N: 123x/menit
• RR: 52x/menit
• T: 36,5°C• SaO2:
98% dengan O2 2lpm
14 Juli 2014, 07.00 WITASubjective Objective Assessment Planning
Badan lemas (+)Mual/muntah (-/-)Pusing (-)BAB (+)BAK (+)Sesak nafas (-)Keringat Banyak (+)
TD : 120/80mmHgN : 96x/menitRR : 44x/menitT : 35,6°CSatO2 : 98% dengan O2 2lpm
Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)
HFAnoreksia
IVFD NaCl 0,9% 7 tpmInj. Lasix 1-0-0 ampulInj. Ranitidin 2x1 ampulPO Captopril 3x6,25mg
Visite dr. Nurul, Sp.PDTambahan planning:Inj. Hepamax 3x2ampPO ISDN 2x5mgPhoto Thorax
15 Juli 2014, 01.30-02.30 WITA01.30 WITA
• Sesak (+)• Tidak bisa tidur
(+)• TD:
130/100mmHg• N: 112x/menit• RR: 30x/menit• T: 35,5°C• O2 Nasal 3lpm• Semipolar
Position
02.30 WITA
• Sesak (+)• Tidak bisa tidur
(+)• TD:
110/90mmHg• N: 120x/menit• RR: 32x/menit• T: 35,4°C• O2 Nasal 3,5lpm• Semipolar
Position
15 Juli 2014, 03.30 WITASubjective Objective Assessment Planning
Sesak nafas (>)Nyeri dada (+)
TD : 50/-mmHgN : Tidak terabaRR : 36x/menitT : 35,2°C
HFAnoreksia
Konsul dr. Nurul, Sp.PDAdvice:Tidak terhubung
Drip dopamin 1 ampul dalam NS 100cc 8tpm, naikkan maksimal 44tpm.O2 sungkup 5lpmSemipolar Position
15 Juli 2014, 04.30 WITASubjective Objective Assessment Planning
Sesak nafas (>)Nyeri dada (+)Keringat dingin(+)
TD : 50/-mmHgN : Tidak teraba
GDS: 85mg/dL
HFAnoreksia
Konsul dr. Serina, Sp.PDAdvice:Drip dopamin 1 ampul dalam NS 100cc 8tpm mikro.Maksimal 40tpmApabila tekanan darah tetap rendah, naikkan sampai 44tpmObservasi TD setiap 15 menit
15 Juli 2014
• TD: 50/-• Drip dopamin
dinaikkan 10tpm mikro
04.45 WITA
• TD: 50/-• Drip dopamin
dinaikkan 12tpm mikro
05.00 WITA • TD: 100/70
• Drip dopamin dinaikkan 12tpm mikro
05.15 WITA
15 Juli 2014
• TD: 100/70• Drip dopamin
dipertahankan 12tpm mikro
05.30 WITA
• TD: 100/70• Akral Dingin (+)• Sesak (+)• Ronkhi (+)• Konsul dr. Serina, Sp.PD.
Advice: naikkan drip dopamin 16 tpm + bolus lasix 1 ampul
05.45 WITA • TD: 100/70
• Akral Dingin (+)• Sesak (+)• Ronkhi (+)
06.00 WITA
15 Juli 2014
• TD: 100/80• Akral Dingin (+)• Sesak (+)• Ronkhi (+)
06.15 WITA
• TD: 100/80• Akral Dingin (+)• Sesak (+)• Ronkhi (+)
06.30 WITA • TD: 110/70
• Akral Dingin (+)• Sesak (+)• Ronkhi (+)
06.45 WITA
15 Juli 2014
Resusitasi Jantung Paru 3 siklus
O2 sungkup8tpm07.00 WITA
TD: 80/- Nadi: tidak teraba RR: 40x/menit Sa02: -
15 Juli 2014
Causa Mortis: Gagal Jantung
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan Perawat, Dokter Muda, dan Keluarga Pasien
07.11 WITA
TD: tidak terdeteksi
Nadi: tidak teraba RR: - Sa02: -
Pupil Midriasis Maksimal
Top Related