ANAMNESE PESSOALAs informações são estritamente confidenciais e serão
utilizadas apenas pelos profissionais da clínica.
Nome completo
Data de nascimento / /
Qual a sua profissão?
Você gosta de esportes? Qual? Qual time você torce?
Tem algum animal de estimação? Qual?
Qual a sua cor favorita?
Tem filhos? Quantos? Como eles chamam?
Qual a última vez que você foi ao dentista?
Como nos conheceu?
Tem medo de dentista?
Qual tratamento você está buscando?
Você está satisfeito com a estética do seu sorriso?
Você tem Facebook? Qual?
Você tem Intagram? Qual?
Você tem alguma outra rede social? Qual?
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Assinale os três assuntos que você mais gosta, numerando de 1 a 3 por ordem de importância:
(1 mais importante e 3 menos importante)
Internacional
Horóscopo
Celebridades
Esportes
Culinária
Televisão
Saúde e Beleza
Música
Artes
Filmes
Política
Economia
/ /Data:
Dúvidas sobre os tratamentos
Cuidados pós-operatórios
Novidades em serviços e equipamentos
Agendamento de consultas on-line
Exemplos de casos clínicos e depoimentos
de clientes
Perfil completo da equipe de profissionais
Fotos e detalhes dos equipamentos
e infra-estrutura
Outros
Quais informações e serviços você acha importante que estejam disponíveis em nossas
redes sociais?
Qual o meio (veículo) de sua preferência (Jornal, rádio, televisão, revista, redes, sociais)?
Escolha no máximo duas opções, e cite quantos exemplos quiser.
Dentro da sala de atendimento, durante o seu tratamento, qual é o meio de entretenimento e distra-
ção de sua preferência? Gostaríamos de oferecer opções que possam tornar seu tratamento
mais agradável
Tem algum hobby? Qual?
Música ambiente - qual ritmo/gênero?
Televisão - que tipo de programa?
Filmes - que gênero? (comédia, ação, romance etc.)
Outros
Assinatura
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