8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
1/20
P a g e | 1
DAFTAR ISIAN
Data dasar keluarga
FORM : 1
Nomor kartu keluarga : ………………………………………….........
Nama kepala keluarga : ………………………………………….....................
Alamat :………………………………………………………………..
RT/R : ……………………………………………………………….
Dusu! : ……………………………………………………………….
"ampu!g/"elura#a! : ……………………………………………………………….
D$str$k : ……………………………………………………………….
"a%upate! :………………………………………………………………..
Pro&$!s$ : ……………………………………………………………….
'ula! : ……………………………………………………………….
Ta#u! : ………………………………………………………………
Nama Pe!g$s$ : ……………………………………………………………….
Peker(aa! : ………………………………………………………………
S)M'*R DATA )NT)" M*N+ISI DATA DASAR "*,)AR+A :
1. ..................................................-. .................................................... ................................................... ..................................................
"epala "eluarga
Nama 0 Ta!da ta!ga!
Form : -
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
2/20
P a g e | -
1. Data keluarga
1.1. (umla# pe!g#as$la! per%ula! :1.-.(umla# pe!geluara! per%ula! :
1.-.a "ategor$ "" : Pra Se(a#tera/Se(a#tera 1/Se(a#tera-/Se(a#tera
1.-.% Pe!er$ma 'eras M$sk$! : a / T$dak1.-.2 pe!er$ma ',T/',.SM : a / T$dak1.-.d Peserta 'P3S/"PS : a / T$dak
1.3 Status kepemilikan rumah
4orm :
1 M$l$k Se!d$r$ Se5a/"o!trak - M$l$k Ora!g Tua 6 P$!(am Paka$ M$l$k "eluarga 7
1.4 sumber air minum yang digunakan anggota keluarga
Form :
No Sum%er a$r 'a$k 'erasa %er5ar!a 'er%au1 Mata a$r- Sumur gal$ Sumur pompa 8$dra! umum6 PAM7 P$pa9 Su!ga$/kal$ 'ak Pe!ampu!ga! a$r
8u(a!
; 'el$ dar$ mo%$l Ta!gk$1< Depot $s$ ula!g11
1.5 kepemilikan Lahan
Form : 6
No 3umla# ,a#a! Mem$l$k$"ura!g
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
3/20
P a g e |
1-11No "omod$tas 3umla#
Po#o!,uasPa!e! M-
Produks$ Satua! Pemasara!
. uah!buahan1
-679;1<111-1
116". Tanaman #bat1-679
;1<111-1116D. Tanaman
Perkebunan1-
679;1<111-11
16$. %asil %utan1-679;
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
4/20
P a g e |
1<No "omod$tas 3umla#
Po#o!,uasPa!e! M-
Produks$ Satua! Pemasara!
&. Pengolahan %asilTernak
1-
679;1<111-1'. Perikanan
1-679;1<11
1-1116
1.( )epemilikan *enis Ternak )eluarga Tahun ini
Form : 9
No 3e!$s '$!ata!g/ Ter!ak 3umla#?ekor@
No 3e!$s'$!ata!g/Ter!ak
3umla#?ekor@
1 'a%$
- Sap$ ; Aam 'o$ler 1< Aa "ampu!g 116 "am%$!g 1-7 'e%ek 19 1
1.+ Alat Produksi udidaya ikan
Form :
No Nama Alat 3umla# No
Nama Alat 3umla#
1 "eram%a 6- Tam%ak 7 Pukat 9 3ala
1., Peman-aatan DanauSungai/aduk0ata Air oleh keluarga
Form :;
1 9-
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
5/20
P a g e | 6
; 1<6 117 1-
1.1 Lembaga Pendidikan 2ang Dimiliki )eluargakomunitas
Form :1<
1 ;- 1< 11 1-6 17 19 16 17
1.11 Penguasaan Aset Tanah #leh )eluargaForm : 11
1 T$dakmem$l$k$ta!a# 9 Mem$l$k$ta!a#a!tara
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
6/20
P a g e | 7
- "au Seme! Se!g 'am%u "au As%es Ta!a# l$at ta!a# "au6 Pelepa# kelapa Dau!79
1.15 Aset Lainnya dalam )eluarga
Form : 16
1 Mem$l$k$ TE da! elektro!$kla$!!a
19
- Mem$l$k$ sepeda motorpr$%ad$ 1
Mem$l$k$ mo%$l pr$%ad$ 1; Mem$l$k$ pera#u motor -<6 Mem$l$k$ pera#u7 Mem$l$k$ kapal %ara!g9 Mem$l$k$ kapal pe!umpa!g;1<111-
111617
1.16 )ualitas bu hamil dalam )eluarga 7ika adapernah ada ibu hamil8
Form: 17
1 I%u #am$l per$ksa d$ poa!du I%u 8am$l a!g me!$!ggal- I%u #a!ml per$ksa d$
Puskesmas; I%u 8am$l mela#$rka!
I%u #am$l per$ksa d$ RS) 1< I%u !$4as sak$t I%u #am$l per$ksa d$ dokter
Praktek11 "emat$a! $%u !$4as
6 I%u #am$l per$ksa d$ %$da!Praktek
1- I%u !$4as se#at
7 I%u #am$l per$ksa d$ duku!terlat$#
1 "emat$a! I%u saatmela#$rka!
9 I%u #am$l t$dak per$ksakese#ata!
1.1( )ualitas ayi dalam keluarga 7ika adapernah ada bayi
Form : 19
1 "egugura! ka!du!ga!- 'a$ la#$r #$dup !ormal 'a$ la#$r #$dup 2a2at 'a$ la#$r me!$!ggal6 'a$ la#$r %erat kura!g dar$ -=6 kg7 'a$ la#$r %erat le%$# dar$ kg9 'a$
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
7/20
P a g e | 9
tu%u#=s$k=me!tal
1.1+ )ualitas Persalinan Dalam )eluarga 7ika adapernah ada8
Form: 1
No Tempat Persal$!a! No Pertolo!ga! Persal$!a!
1 Tempat Persal$!a! RS)D 1- Tempat Persal$!a! Ruma#'ersal$!
-
Tempat Persal$!a! Puskesmas Tempat Persal$!a! Pol$!des 6 67 79 9
1.1, "akupan munisasi Form :
1;
1 DPTB1 7 PO,IOB- '+ 9 DPTB PO,IOB1 AMPA" DPTB- ; AAR6 PO,IOB- 1< S)DA8 S*M)A
1. Penderita Sakit dan )elainan dalam )eluarga 7ika adapernah8
Form : -<
1 Mu!ta%er - Demam 'erdara# ; "olera 1< 'usu!g lapar 116 Pol$o 1-7 'usu!g lapar 19 1
1.1 Perilaku hidup bersih dan sehat dalam keluarga
Form: -1
1 Mem$l$k$ 2 a!g perma!e!/sem$perma!e!
- Mem$l$k$ a!g darurat/kura!g meme!u#$ sta!dar kese#ata! '$asa %ua!g as$r %esar d$ su!ga$/#uta!/par$t/ke%u! Me!gu!aka! 4as$l$tas M" umum
1. Pola makan keluarga Form:
--
1 "e%$asaa! maka! dalam se#ar$ 1 kal$- "e%$asaa! maka! se#ar$ - kal$ "e%$asaa! maka! se#ar$ kal$ "e%$asaa! maka! se#ar$ le%$# dar$ kal$
6 'elum te!tu se#ar$ maka! 1 kal$
1.3 )ebiasaan berobat bila sakit dalam keluarga
Form:-
1 Duku! terlat$#- Dokter/puskesmas/ma!tr$ kese#ata!/pera5at/%$da!/posa!du O%at trad$s$o!al dar$ duku! pe!go%ata! alter!at$4 Para!ormal6 O%at trad$s$o!al dar$ keluarga se!d$r$
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
8/20
P a g e |
7 T$dak d$o%at$
1.4 Status 'i9i alita dalam )eluarga
Form:-
1 'al$ta %erg$G$ %uruk
- 'al$ta %erg$G$ %a$k 'al$ta %erg$G$ kura!g 'al$ta %erg$G$ le%$#
1.5 *enis Penyakit yang diderita:Anggota )eluarga
Form:-6
1 3a!tu!g ; ,epra/kusta- ,e&er 1< 8IE/AIDS ParuBparu 11 +$la/Stress "a!ker 1- T'6 Stroke 1 Asma
7 D$a%etes9 +$!(al malar$a
1.6 0asalah )ese7ahteraan )eluarga
Form:-7
1 Ada a!ggota keluarga a!gtermasuk ma!us$a la!(utus$a
;
- A!ggota keluarga (a!da 1< A!ggota keluarga duda 11 1-6 17 19 16 17
1.( Produksi ahan 'alian yang Dimiliki anggota )eluarga
-orm ;(
No 3e!$s 'a#a! +al$a! Pem$l$k da! Produks$ 'a#a! +al$a! ?To!/Ta#u!@ Pemasara!8as$lProduks$ M$l$k Adat Perora!ga!
1 'atu kal$/kara!g- 'atu kapus Pas$r #alus "ara!g #alus
6
1.+ :a:at 0enurut *enis Form :
-
No a2at F$s$k a2at Me!tal1 Tu!a Ru!gu Id$ot- Tu!a $2ara +$la Tu!a Netra Stress ,umpu#
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
9/20
P a g e | ;
6 Sum%$!g7
1., )edudukan Anggota )eluarga Sebagai /a7ib Pa7ak dan
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
10/20
P a g e | 1<
&orm 33.
Form Potensi Umum Kampung
JENIS POTENSI UMUM
No JENIS POTENSI UMUM Volume
MATERIAL
1. Jalan ………………………………………………..
2. Jembatan ………………………………………………..
3. Sumber air ………………………………………………..
.
Ruma! Iba"a!
a. #ere$ab. Me%$i"&. ………
………………………………………………..
'. Selo(an ………………………………………………..
). Sun*ai ………………………………………………..
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
11/20
P a g e | 11
+. Laut ………………………………………………..
,. Pa%ar ………………………………………………..
-.
Se(ola!
a. Per*uruan Tin**ib. SLTA&. SLTP". Se. T/0. Pau"
………………………………………………..………………………………………………..……………………………………………….………………………………………………..………………………………………………..
1. u(it ………………………………………………..
11. #unun* ………………………………………………..
12. /antor ………………………………………………..
13 Po%an"u ………………………………………………..
1 Pu%(e%ma% ………………………………………………..
1' 4utan .............................................
1) Tem5at Pema(aman Umum ............................................
1+ Pu%tu ............................................
1, alai /am5un* ............................................
1- Po% /amlin* ...........................................
2 Ruma! ina% ..........................................
&orm ; 34. DATA A=''#TA )$LA
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
12/20
P a g e | 1-
-.1.17Mata Pe!2a#ar$a! Pokok/Peker(aa!: ...............................................................
-.1.19Nama 'apak/I%u "a!du!g : .................................................................-.1.1Akseptor "' : P$l/Sp$ral/Su!t$k/Susuk/"o!dom/Easektom$
. DATA A=''#TA )$LA
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
13/20
P a g e | 1
-.1. Ta!ggal ,a#$r: .......................................................................
-.1.; Ta!ggal Pe!2a2ata! : ...............................................-.1.1
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
14/20
P a g e | 1
. DATA A=''#TA )$LA
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
15/20
P a g e | 16
-.1.11Agama :Islam/Protesta!/"at#ol$k/8$!du/'ud#a/"o!g 8u #u-.1.1-+olo!ga! Dara# : O/A/'/A'-.1.1"e5arga!egaraa!/*t!$s/Suku
: ...............................................................-.1.1Pe!d$d$ka! Terak#$r : SD/SMP/SMA/D$ploma/S1/S-/S-.1.16Me!(ala!$ Pe!d$d$ka! Saat $!$?PA)D/SD/SMP/SMA/SM"/Paket/"ursus/Pergurua! T$!gg$@
B Nama Pe!d$d$ka!: .............................................................
B "elas/Semester: ..............................................................
-.1.17Mata Pe!2a#ar$a! Pokok/Peker(aa!: ...............................................................
-.1.19Nama 'apak/I%u "a!du!g : .................................................................-.1.1 Akseptor "' :P$l/Sp$ral/Su!t$k/Susuk/"o!dom/Easektom$
. DATA A=''#TA )$LA
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
16/20
P a g e | 17
-.1.1 Akseptor "' :P$l/Sp$ral/Su!t$k/Susuk/"o!dom/Easektom$
. DATA A=''#TA )$LA
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
17/20
P a g e | 19
Form : .
II. DATA AN++OTA "*,)AR+A
-.1 'IODATA-.1.1 Nomor )rut :-.1.- Nomor I!duk "epe!duduka! ?NI"@ :-.1. Nama ,e!gkap :-.1. Nomor Akte ,a#$r :-.1.6 3e!$s "elam$! :-.1.7 8u%u!ga! de!ga! "epala "eluarga :-.1.9 Tempat ,a#$r :-.1. Ta!ggal ,a#$r :
-.1.; Ta!ggal Pe!2a2ata! :-.1.1
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
18/20
P a g e | 1
II. DATA AN++OTA "*,)AR+A-.1 'IODATA-.1.1 Nomor )rut :-.1.- Nomor I!duk "epe!duduka! ?NI"@ :-.1. Nama ,e!gkap :-.1. Nomor Akte ,a#$r :-.1.6 3e!$s "elam$! :-.1.7 8u%u!ga! de!ga! "epala "eluarga :-.1.9 Tempat ,a#$r :-.1. Ta!ggal ,a#$r :-.1.; Ta!ggal Pe!2a2ata! :-.1.1
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
19/20
P a g e | 1;
-.1.1Pe!d$d$ka! Terak#$r : SD/SMP/SMA/D$ploma/S1/S-/S-.1.16Mata Pe!2a#ar$a! Pokok/Peker(aa! :-.1.17Nama 'apak/I%u "a!du!g :-.1.19 Akseptor "' :P$l/Sp$ral/Su!t$k/Susuk/"o!dom/Easektom$
II. DATA AN++OTA "*,)AR+A-.1 'IODATA-.1.1 Nomor )rut :-.1.- Nomor I!duk "epe!duduka! ?NI"@ :-.1. Nama ,e!gkap :-.1. Nomor Akte ,a#$r :-.1.6 3e!$s "elam$! :-.1.7 8u%u!ga! de!ga! "epala "eluarga :-.1.9 Tempat ,a#$r :-.1. Ta!ggal ,a#$r :-.1.; Ta!ggal Pe!2a2ata! :-.1.1
8/17/2019 Data Dasar KeluargaSP3Krevised
20/20
P a g e | -
Top Related