ASISTEN A DE URGEN A PACIENTULUI TRAUMATIZATCURS DE MANAGEMENT PRECOCE A PACIEN ILOR TRAUMATIZA I
SECVEN E DE BAZ N TRATAMENTUL TRAUMATIZA ILOR
Examinarea primar rapid Manevre de resuscitare Examinarea secundar complet Aprecierea necesit ii interven iei chirurgicale de iei chirurgicale urgen sau transferului la o alt unitate medical transferului specializat Tratamentul definitiv Reabilitarea
*Acest curs se va referi la primele patru puncte
CARE SUNT SCOPURILE ASISTEN EI MEDICALE DE URGEN A PACIEN ILOR TRAUMATIZA I
Asigurarea tratamentului precoce i corect care poate mbun t i semnificativ reabilitarea dup traum
DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM
Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism:- Datorit :- dilacer rile esutului cerebral sau a m duvei spin rii - dilacer rile cordului i a vaselor mari
- Pu ini traumatiza i cu astfel de probleme pot fi salva i - Cel mai bun tratament este prevenirea
DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM
Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism- Datorit :- hematoamelor subdurale sau epidurale - hemo- i pneumotoracelui hemo- rupturilor de splin sau ficat - fracturilor pelviene - pierderi masive de snge datorit fracturilor multiple
- Ace ti pacien i pot fi adesea salva i printrprintr-o interven ie de urgen bine coordonat
DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM
Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva s pt mni- Datorit :- Traumatismelor craniocerebrale severe - Sepsis - MSOF
- Un tratament de urgen corespunz tor poate preveni o parte din decesele din acest interval
ASISTEN A MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFER DE CEA CARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL Pentru pacien ii stabili medical secven a standard este: anamneza, antecedentele medicale examinarea fizic complet diagnosticul diferen ial stabilirea examin rilor (laborator, radiografie, etc.) stabilirea diagnosticului final Acest procedeu se modific complet n fa a unui pacient traumatizat pentru a preveni orice eveniment care ar putea determina moartea acestuia
TREI PRINCIPII DE BAZ ALE ASISTEN EI MEDICALE A TRAUMATIZATULUI
Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, trateaz-o n primul rnd pe aceea trateazcare pune via a n pericol Tratamentele corespunz toare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert Nu este necesar o anamnez am nun it pentru a ncepe investiga iile i tratamentul unui pacient traumatizat
IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIA A TRAUMATIZATULUILeziunile care pun n pericol via a traumatizatului sunt (listate n ordine descresc toare a severit ii): Obstruc ia c ilor aeriene - ucide cel mai rapidPozi ia capului, snge, vomismente, corpi str ini, compresiune extern
Absen a respira iei - ucide aproape imediat Absen a circula iei Procese expansive intracraniene
Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare
Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii
ABCDE N ASISTEN A MEDICAL A TRAUMATIZATULUIUrm ri i ntotdeauna urm toarea secven A - eliberarea c ilor aeriene (aten ie la coloana cervical ) B - respira ie C - circula ie (aten ie la coloana cervical ) D - status neurologic E - expunere la factori de mediu Dezbr ca i complet pacientul pentru a fi examinat, dar ave i grij s nu devin hipotermic
EVALUAREA INI IALObiective Identifica i i trata i imediat leziunile care pun via a n pericol Stabili i necesitatea efectu rii manevrelor de resuscitare dup care efectua i evaluarea secundar Triaj corespunz tor n cazurile cu multiple victime
ASISTEN A MEDICAL DE URGEN CORESPUNZ TOARE N FA A UNUI PACIENT TRAUMATIZAT Evaluarea ini ial - examinarea primar rapid ncepe i manevrele de resuscitare Examinare secundar detaliat Stabilirea unui diagnostic prezumtiv Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului Stabilirea st rii pacientului i m surile de ngrijire definitiv
PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALU RII INI IALECorectarea situa iilor care pun via a n pericol imediat (resuscitare) trebuie f cut simultan cu examinarea primar nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv
COMUNICAREA DINTRE SERVICIUL DE URGEN SPITALICESC I ECHIPA MEDICAL DIN PRESPITAL
ngrijirea pacientului este mult mbun t it cnd exist o bun comunicare ntre spital i prespital Rapoartele radio sau telefonice n ceea ce privesc pacien ii traumatiza i trebuie s fie scurte (sub 45 de secunde) i trebuie s fie date ct mai rapid posibil naintea ajungerii la spital
CE INFORMA II TREBUIE DATE SPITALULUI
Num rul victimelor, vrsta i sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ pn la sosirea la spital Precau ii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital: contaminare cu materiale periculoase pacient sau apar in tor violent
PREG TIRILE CARE TREBUIE F CUTE N SERVICIUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII UNUI TRAUMATIZAT MAJOR
Adunarea unui personal special instruit Eliberarea unui pat i a unui salon pentru victim Aranjarea: echipamentului pentru sus inerea c ilor aeriene, linii i.v. i solu ii, bandaje, catetere de pleurostomie i pungi de colectare, snge 0 negativ Alertarea departamentelor implicate Chirurgia,radiologia, laboratorul, clinica ATI, CT i paza
PREG TIRILE CARE TREBUIE F CUTE N SERVICIUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII UNUI TRAUMATIZAT MAJOR
Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precau ii universale pentru protejarea personalului din serviciul de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la pacient: snge sau alte secre ii Acest lucru implic : protejarea ochilor (ochelari) m nu i halate impermeabile protectoare de nc l minte Protec ie suplimentar cu utilizarea unor halate speciale se impune personalului de la servicul de radiologie
EXAMINAREA PRIMARA - eliberarea c ilor aeriene (aten ie la coloana cervical ) B - respira ie C - circula ie (controlul hemoragiilor) D - status neurologic (examinare neurologic sumar ) E - expunere la factori de mediu (D i E fac parte n mai mare m sur din examinarea secundar )
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR
Se va privi pacientul imediat ce intr n raza vizual a examinatorului:respir ? vorbe te ? ce culoare are pielea ? sngereaz ? este corect imobilizat ?
Ob ine i o anamnez scurt :mecanismul leziunilor cnd a avut loc evenimentul
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR
Eliberarea c ilor aeriene dac este necesar (aten ie la coloana cervical ) se va introduce o pip Guedel dac pacientul este incon tient Se va asista respira ia: se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetrie ventila ie asitat pe balon i masc la nevoie oxigenare cu debit crescut pe masc la to i pacien ii Protejarea precoce a colonei vertebrale cervicale: imobliza i gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid bloca i capul bilateral i imobiliza i fruntea
PACIEN II CARE NECESIT IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE
Stabilirea mecansimului leziunii: c dere accident de circula ie lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului Stare de incon tien Dureri la nivelul gtului Crepita ii sau deformit i ale p r ii posterioare a gtului Alterarea statusului mental (alcool, etc.)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR
Circula ia:verificarea pulsului, tensiunii arteriale, rata respira iilor temperatura dac se poate m sura rapid se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local se va monitoriza pacientul determinndu-i-se determinnduritmul cardiac
M SURILE DE RESUSCITARE CARE TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N TIMPUL EXAMIN RII PRIMARE
n probleme ale c ilor aeriene:manevre de deschidere a c ilor aeriene dac este incon tient - pip Guedel
n probleme respiratorii:ventila ie pe masc i balon Dezobstruc ia c ilor aeriene IOT dac ventila ia pe masc ineficient
i balon este
IOT DE URGENIOT efectuat cu capul pacientului sus inut i cu gtul n pozi ie normal este cea mai indicat Se va efectua intuba ie nazo-traheal nazodac :
se exclud fracturile nazale i faciale se exclud coagulopatiile
Cricotiroidotomia dac nu se poate efectua IOT
M SURILE DE RESUSCITARE CARE TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N TIMPUL EXAMIN RII PRIMARE
n tulbur rile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:se va monta cel pu in o linie i.v. cu canul groas (cel pu in 18G, se prefer 16-14G) 16se administreaz de preferin Ringer lactat sau ser fiziologic solu iile vor fi administrate ncet dac pacientul prezint TCC izolat nchis solu iile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe unit i dac exist o pierdere masiv evident de snge sau hipotensiune sever )
RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICEAmilaze, glicemie, electroli i, trombocite, tabolu sangvin, creatinin , CPK, nivelele sangvine de medicamente, testul de sarcin Nivelul de toxine, n special alcoolemia
M SURILE DE RESUSCITARE CARE TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N TIMPUL EXAMIN RII PRIMARE
n cazul n care exist o sngerare masiv extern :presiune direct pe plag cu un bandaj rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus garoul nu este aproape niciodat folosit
M SURILE DE RESUSCITARE CARE TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N TIMPUL EXAMIN RII PRIMARE
Dup evaluarea toracelui:dac se suspecteaz pneumotorace sufocant puc ie imediat cu ac urmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar indicat ) (rar determinare gaze arteriale
PRIORIT ILE EXAMIN RII SECUNDAREDezbr carea complet a pacientului pentru a permite examinarea am nun it a acestuia acest lucru poate presupune t ierea hainelor dac mi c rile sunt dureroase pentru pacient Se vor folosi surse de c ldur (radiatoare, p turi) pentru a proteja pacientul de hipotermie Se reevalueaz semnele vitale - se va m sura temperatura dac aceasta nu s-a sefectuat n prealabil
PRIORIT ILE EXAMIN RII SECUNDAREExaminare complet din cap pn n picioare Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindica ii) Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral , bazin Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator
EXAMINAREA SECUNDAR
n primul rnd se stabile te istoricul traumatismului Anamneza ampl : alergii medica ie antecedente patologice ultima mas (la ce or ) evenimente care au precedat traumatismul Se stabile te mecanismul traumatismului Se evalueaz prezen a altor factori nocivi hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARESe evalueaz starea de con tien - GCS Se palpeaz scalpul (m nu i) Se examineaz timpanul Se examineaz nasul i gura Se palpeaz fa a i mandibula Se verific reac ia pupilar i mi c rile oculare Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos
EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE
Se imobilizeaz capul i gtul:se ndep rteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtului i se verific pozi ia traheei se palpeaz partea posterioar a gtului se aplic din nou gulerul cervical
Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percu ie i palpare Ausculta ie pulmonar i cardiac Palparea por iunii superioare a spatelui
EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE
Se ascult , se palpeaz i se percut abdomenul Se palpeaz spatele unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, mu chii costoparaspino i Se palpeaz bazinul Se ntoarce pacientul n decubit lateral men innd coloana vertebral n ax Se palpeaz organele genitale Se face un examen vaginal i rectal: se vor evalua eventualele leziuni de prostat analiza scaunului cu tintura de guaiac
EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARESe palpeaz membrele Se evalueaz articula iile Se palpeaz pulsul periferic i se m soar reumplerea capilar Se evalueaz func ia tendoanelor
EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARESe evalueaz statusul neurologic - GCS Statusul mental/orientare (recunoa terea unor persoane, orientare n spa iu i timp) Examinarea nervilor cranieni II-XII II Examinarea motorie, senzorial ia reflexelor a tuturor celor patru membre Coordonarea mi c rilor
EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERA II ADI IONALEImobilizarea i pansamentul pl gilor Cur irea pl gilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de opera ie (extragerea prematur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important)
EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERA II FINALE
Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 deriva ii (n caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice) Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt: coloan cervical lateral , cranian , bazin (se cer la efectuarea examenului secundar) Radiografii ale tuturor p r ilor suspicionate de fractur Teste adi ionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ECO Sond nazogastric i urinar , dac nu sunt contraindica ii
CONTRAINDICA IILE SONDEI NAZOGASTRICE I URINARE
Sonda nazogastric :fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe n asemenea cazuri se introduce sond orogastric
Sonda urinarsuspiciunea leziunilor uretrale anterioare ure snge n meatul urinar, prostat nepalpabil , hematom perineal
DUP EFECTUAREA EXAMIN RII SECUNDARE
Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i se vor face aranjamentele n timp ce pacientul se afl la radiologie Se va discuta cu apar in torii explicndu-le starea explicndupacientului i leziunile descoperite Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare n continuare nu se va p r si patul acestuia Se administreaz analgetice dup ce pacientul a fost examinat complet Se vor reevalua ct mai frecvent func iile vitale Se vor monitoriza: urina i orice alte fluide care se dreneaz
REZUMATUL EXAMIN RII INI IALEI. Examinarea primar /resuscitareA, B, C, D, E
II. Examinarea secundarradiografii, laborator, sond nazogastric i urinar
III. Reevaluarediagnostic final op iuni: l sare la domiciliu, internare ntr-o sec ie, ntrinternare la ATI, intrare n sala de opera ie, transfer la o tran alt clinic
DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE
Capacitatea de asigurare a asisten ei medicale este dep it de situa ie:se vor trata nti pacien ii cu cele mai mari anse de supravie uire se vor trata nti pacien ii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i echipamentul cel mai pu in
Capacitatea de asigurarea a asisten ei medicale nu este dep it de situa ie:se vor trata nti pacien ii avnd func iile vitale amenin ate i cei cu multiple leziuni
CONSIDERA II CU PRIVIRE LA IMPLICA IA MEDICO-LEGAL MEDICO
Dac leziunea este datorat unei inten ii suspectat criminale:se vor anun a organele de poli ie i judiciare se vor p stra toat mbr c mintea i obicetele apar innd victimei hainele se vor t ia evitnd zonele str punse de cu it, gloan e, etc. se vor separa presupusul agresor de victim
SCORURI DE TRAUMSisteme de scoruri anatomice
Abbreviated injury score Injury severity score Glasgow coma scale Trauma score Revised trauma score Metoda TRISS
Sisteme de scoruri fiziologice
Injury severity score (ISS)
Leziunile sunt evaluate n func ie de regiunea anatomic :General Cap i gt Torace Abdomen Extremit i i pelvis
Fiecare leziune este evaluat de la 1 la 5:
ISS = (primul scor)2 + (al doilea scor)2 + (al treilea scor)2Scor minim: 0 Scor maxim: 75 Rata mortalit ii cre te cu scorul i vrsta
Leziune minor Leziune medie Leziune sever , dar f r risc vital Leziune cu risc vital cu anse de supravie uire Leziune cu risc vital cu supravie uire incert
Mortalitatea (%) func ie de ISS i vrstScor 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Mortalitate (%) < 49 0 2 3 6 9 21 31 47 61 75 89 Mortalitate (%) 50-69 3 4 5 16 26 42 56 62 67 83 100 Mortalitate (%) > 70 13 15 16 31 44 65 82 92 100 100 100
Revised trauma scoreParameter Respiratory rate Finding 10-29 per minute > 29 per minute 6-9 per minute 1-5 per minute Nil Systolic blood pressure >89 mm Hg 76-89 mm Hg 50-75 mm Hg 1-49 mm Hg Nil Glasgow Coma Score 13-15 9-12 6-8 4-5 2 Points 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0