Curriculum Praktikum Innere Medizin, WS 2017/18
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Medizinische Kliniken
Kliniken für Innere Medizin
Curriculum Praktikum Innere Medizin
Dieses Curriculum soll einen Leitfaden für das Praktikum Innere Medizin
darstellen. Das Curriculum dient als Lernzielkatalog für Anamnese und
körperliche Untersuchung, es soll und kann jedoch kein Lehrbuch ersetzen.
Die Schwerpunkte für das Praktikum Innere Medizin bestehen in:
Thema 1. Einführung und Erhebung einer korrekten Anamnese (2 Termine)
Thema 2. Allgemeinbefund, Vitalzeichen und Nervensystem (1 Termin)
Thema 3. Kopf und Halsbereich (1 Termin)
Thema 4. Thorax und Lunge (3 Termine)
Thema 5. Herz -und Kreislaufsystem (3 Termine)
Thema 6. Abdomen (3 Termine)
SIM-Hospital Termin (1 Termin)
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1. Anamnese-Erhebung
Persönliche Vorstellung, Einleitung des Gesprächs, Erläuterung des Vorgehens
(Anamnese und Untersuchung)
Aufnahmeanlass/Anlass des Arztbesuchs erfragen (Skizze der Beschwerden)
- Erfassung der Beschwerden, der Stimmung, des Verhaltens und das
Erkennen der sozialen Situation des Patienten. Zu Beginn offene Fragen verwenden, um den Patienten sein Anliegen frei schildern zu lassen.
Es ist vorteilhaft, die Schilderungen des Patienten zusammenzufassen (z. B. „Wenn ich Sie
richtig verstanden habe,…….“), dies demonstriert dem Patienten, dass er richtig verstanden
wurde.
Präzises Erfragen der jetzigen Beschwerden:
Dafür eignen sich eher geschlossene Fragen, dabei einfache, klare Formulierungen verwenden
- Art der Beschwerden
- Intensität (Angaben über Stärke, Ausmaß einer Funktionsstörung, Volumen, Anzahl;
bei Schmerzen z. B. Skala 1 – 10 verwenden)
- Lokalisation/Ausstrahlung
- Zeitlicher Verlauf (Beginn, Reihenfolge des Erscheinens verschiedener Symptome,
Periodizität, freie Intervalle) dabei präzise Zeitangaben verwenden
- Umstände, die das Symptom auslösen, verschlimmern/mildern
- Bisherige therapeutische Maßnahmen
- Begleitsymptome
- Grad der Beeinträchtigung (Beruf, zu Hause etc.)
Während des Gesprächs Notizen erstellen, Zitate des Patienten in
Anführungszeichen kennzeichnen
Pflichtfragen:
- Gewicht (Zunahme/Abnahme: Wie viel in welcher Zeit?)
- Appetit
- Stuhlgang
- Durst
- Urin
- Husten, Auswurf
- Schlaf
- Nachtschweiß
- Müdigkeit
- Leistungsminderung
- Fieber
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Eigenanamnese (frühere Krankheiten)
- Kinderkrankheiten, Entwicklung
- In chronologischer Reihenfolge weitere frühere Erkrankungen
(dabei „Diagnosen“ seitens des Patienten nicht unkritisch übernehmen)
- Krankenhausaufenthalte/Operationen/Unfälle
- Auslandsaufenthalte
- Impfungen
- Allergien
- Frühere Röntgenuntersuchungen
Medikamentenanamnese
- Aktuelle (regelmäßig/bedarfsweise) eingenommene Medikamente
- Früher eingenommene Medikamente
- Bei der Medikamentenanamnese auch „Hausmittel“, „pflanzliche“ Arzneimittel,
rezeptfreie Präparate sowie Nahrungsergänzungsmittel beachten, bei Frauen nach
oralen Kontrazeptiva fragen
Lebensgewohnheiten
- Essgewohnheiten, Schlafgewohnheiten, Sport, Alkohol/Nikotin (was/wie viel, wie
oft, seit wann), Drogen
- Bei „heiklen“ Fragen dem Patienten erklären, warum man danach fragt („Ich frage Sie
dies, weil….“)
Familienanamnese
- Alter, Krankheiten, Todesursache von Eltern, Geschwistern, Kindern und
näheren Blutsverwandten
- Vorkommen und Häufung von Krankheiten in der Familie, (besonders
Krebserkrankungen, Tuberkulose, allergische Erkrankungen, erbliche
Stoffwechselerkrankungen, Diabetes, Steinleiden, Herz-/Kreislauferkrankungen,
psychische Erkrankungen)
- Bei genetisch bedingten Erkrankungen evt. Stammbaum erstellen
Sozialanamnese
- Ehe, Kinder
- Beruf (erlernt/ausgeübt, Belastung, Zufriedenheit)
- Tägliche Umwelt (Wohnung, Tagesablauf)
- Sexualanamnese
Systemanamnese (Stichworte), geordnet nach Organsystemen:
Da viele anamnestisch bedeutsame Beschwerden vom Patienten spontan nicht mit
seiner gegenwärtigen Erkrankung in Zusammenhang gebracht werden, gezieltes
Fragen nach Beschwerden von/an:
- Haut (Hautausschläge, Knötchen, Jucken, Trockenheit, Farbveränderungen,
Veränderungen an Haaren, Nägeln)
- Kopf (Kopfschmerzen, Verletzungen)
- Augen (Sehkraft, Brille, Kontaktlinsen, letzte Augenuntersuchung, Schmerzen,
Rötung, Tränen, Doppeltsehen, Glaukom, Katarakt, Amaurosis fugax)
- Ohren (Hörvermögen, Ohrensausen, Schwindel, Ohrenschmerzen, Infektion,
Ausfluss)
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- Nase/Nasennebenhöhlen (Häufige Erkältungen, verschnupfte Nase, Heuschnupfen,
Nasenbluten, Nebenhöhlenerkrankungen)
- Mund und Rachen (Zustand von Zähnen/Zahnfleisch, Zahnfleischbluten, letzte
zahnärztliche Untersuchung, Halsschmerzen, Heiserkeit, Zustand der Zunge,
Mundtrockenheit?)
- Hals (Schmerzen im Halsbereich, geschwollene Drüsen, Knoten, „Kropf“)
- Brust (Knoten, Schmerzen, Sekretabsonderung, Selbstuntersuchung der Brust)
- Herz-/Kreislaufsystem, Gefäße
Belastungsdyspnoe: Wie viele Treppen, ohne anzuhalten?
Orthopnoe: Wie viele Kissen im Bett; was ist, wenn Patient flach schläft?
Anfallsweise nächtliche Atemnot; abendliche Knöchelödeme
Nykturie: Wie oft ? Wie viel?
Arrhythmien: Herzklopfen, ausgelassene Schläge, Schwindelanfälle, Synkopen,
Bewusstlosigkeit, Herzjagen ? etc.
Herzschmerzen: Wann? Zusammenhang mit körperlicher Belastung, Essen,
bestimmten Tageszeiten etc., Dauer, Charakter ?
Blutdruck
Neigung zu kalten Füssen; intermittierendes Hinken; Gehstrecke
Varizen; Thrombophlebitiden
- Atemwege:
Heuschnupfen , Asthma , Allergien (Hausstaub, Pollen, Tierhaare, Pilze etc.)
Husten: Seit wann? Morgens oder abends? Dauernd? Zu bestimmten Jahreszeiten?
Auswurf: Wann? Wie viel pro Tag? Konsistenz ; Farbe
Raucher: Was, wie viel, seit wann?
Tuberkulose (Thoraxaufnahmen wann und wo?, Reihenuntersuchungen?)
Berufliche Exposition (z.B. Bergbau, Gießerei); Hobbys (Taubenzüchter, sonstige
Tiere)
- Gastrointestinaltrakt:
Appetit, Unverträglichkeiten, Aversionen gegen bestimmte Speisen
Bauchschmerzen: Vor oder nach dem Essen?
Sodbrennen, saures Aufstoßen, Schluckbeschwerden/-schmerzen: bei fester ,-
flüssiger Nahrung, beim Leerschlucken?
Übelkeit/Brechreiz: Bezug zur Nahrungsaufnahme? Übelkeit gefolgt von
Erbrechen?)
Erbrechen: Ging Übelkeit voraus? Farbe/Konsistenz des Erbrochenen? Blutiges
Erbrechen?
Aufstoßen, Meteorismus: Auslöser? Nahrungsmittel? Medikamente?
Blähungen: Von Stuhlinkontinenz begleitete Flatulenz?
Stuhlgang: Frequenz, Konsistenz und Menge, Farbe, Durchfall, Verstopfung,
Einnahme von Laxantien, Beschwerden am After, Blutabgang, Blut im Stuhl, Blut
auf dem Stuhl, schwarzer Stuhl (Teerstuhl.) Frage ob der Patient seinen Stuhl auch
angesehen hat!
„Gelbsucht“ (Ikterus) ? Dunkler Urin? Heller Stuhl?
Zunahme des Leibumfangs und Gewichtszunahme?
- Urogenitaltrakt:
Menge und Farbe des Urins, Brennen beim Wasserlassen, Polyurie, Pollakisurie,
Dringlichkeit, Verzögerung, Inkontinenz, Hämaturie, Schmerzen im Bereich des
Nierenlagers, Nierenkoliken, Nierensteine
Gynäkologische Anamnese: Menarche, Zyklus, letzte Menses mit Datum,
Blutungsstärke, Zwischenblutungen, Fluor; letzte gynäkologische Untersuchung;
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Geburten, Fehlgeburten; Kontrazeptiva (unerwünschte Wirkungen von
hormonellen Kontrazeptiva: Ödeme, Kopfschmerzen, Thrombosen, Juckreiz,
„Gelbsucht“, Hochdruck); Klimakterium, Blutungen nach der Menopause,
Hormonersatztherapie?; Geschlechtskrankheiten
Beim Mann: Libido, Potenz, Geschlechtskrankheiten
- Blutbildendes System:
Blutarmut, Blutungsneigung (Nasenbluten, vermehrt blaue Flecken);
Infektanfälligkeit, Lymphknotenschwellung
- Endokrines System:
Halsschwellung, Schluckbeschwerden, Wärme – oder Kälteintoleranz, Haarausfall
Polyurie, Polydipsie
Striae, Änderung der Fettverteilung
Hirsutismus, Pigmentierungen, Stimmlage
- Nervensystem:
Kopfschmerzen, Schwindel, Synkopen, Krampfanfälle (genaue Beschreibung),
Tremor, Gedächtnis, Parästhesien, Fallneigung, Sehstörungen, Doppeltsehen,
Schlaganfälle/TIA (z. B. vorübergehende Sprachstörungen, Schwäche in einer
Hand etc.)
- Psychischer Zustand:
Nervosität, Anspannung, Stimmung, Depression
- Bewegungsapparat:
Morgensteife, Rückenschmerzen, Gelenkschwellungen, Gelenkschmerzen,
Muskelschmerzen
- Vegetativum: Gewicht, Durst, Schweißneigung, kalte feuchte Hände, Juckreiz, Schlaf
Abschließend nachfragen, ob etwas Wichtiges unerwähnt blieb
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2. Allgemeinbefund, Vitalzeichen und Nervensystem
Allgemeinbefund
Alter, Erscheinung (z. B. vorgealtert, jünger aussehend, gepflegt)
Allgemeinzustand (z. B. schwach, schwer krank, erregt, apathisch etc.)
Ernährungszustand, Größe, Gewicht
Lage/Haltung (z. B. flach liegend, aufrecht sitzend)
Bewusstseinslage (wach, somnolent etc. (vgl. 2.9)
Orientierung (räumlich/zeitlich orientiert)
Zustand und Farbe der Haut (warm, kühl, blass, gerötet, feucht, trocken,
Elastizität, Turgor, Verfärbungen, Ikterus, Pigmentierungen, Weißfleckung,
Exantheme, Petechien, Ekchymosen, Teleangiektasien; Veränderungen
generalisiert oder lokal)
Hände: Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger, Palmarerythem,
Dupuytren, Schwielen, Nagelverfärbungen
Lymphknotenstatus: Lymphknoten zervikal, retroaurikulär,
präaurikulär, Kieferwinkel, supra-, und infraklavikulär, axillär, seitliche
Thoraxpartien, Oberarm medial der Ellenbeuge, inguinal, popliteal:
Größe, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit
Befundbeschreibung bei pathologisch veränderten Lymphknoten:
Lokalisation und Anzahl pathologisch veränderter Lymphknoten
Lokalisierter oder generalisierter Befund?
Größenangabe in cm
Konsistenz (fest, derb, hart, weich, fluktuierend?)
Verschieblichkeit gegenüber Haut, umgebender Gewebe, gegenüber
anderen Lymphknoten?
Druckschmerzhaftigkeit (gering, mäßig, stark, indolent?)
Lokal: Rötung, Überwärmung, Durchbruch durch Haut,
Fistelbildung?
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Beurteilung der Vitalzeichen: Bewusstsein, Atmung, Kreislauf (Blutdruck, Puls),
Körpertemperatur
Bewertung der Bewusstseinslage nach der Glasgow-Koma Skala
(Augen, Bewusstsein, Motorik: Reaktion auf definierte Reize)
Die Glascow-Coma-Scala ist ein Punktesystem zur Bewertung von Hirnfunktionsstörungen,
speziell nach einer Schädel-Hirn-Verletzung (Trauma). Man kann hiermit aber auch
Bewußtseinsstörungen im allgemeinen quantifizieren.
Das Bewußtsein wird nach 3 Kriterien überprüft und entsprechend der Reaktion werden
Punkte verteilt:
Augen öffnen
Spontanöffnen
Öffnen auf Ansprache
Öffnen auf Schmerzreize
keine Reaktion
4
3
2
1
Verbale Reaktion
orientiert
verwirrt, desorientiert
unzusammenhängende Worte
unverständliche Laute
keine verbale Reaktion
5
4
3
2
1
Motorische Reaktion
befolgt Aufforderungen
gezielte Schmerzabwehr
Massenbewegungen (ungezielte
Schmerzabwehr)
Beugesynergien (Beugereaktion)
Strecksynergien (Streckreaktion)
keine Reaktion
6
5
4
3
2
1
Eine Bewertung unter 8 Punkten spricht für eine sehr schwere Störung, ein normal gesunder
sollte spielend 15 Punkte zusammenbekommen (Augenöffnen: spontan 4 Punkte; verbale
Reaktion: orientiert 5 Punkte; motorische Reaktion: befolgt Aufforderungen 6 Punkte;
Summe 15).
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Im Rahmen des Lehre im Klinikum der Neurologie gibt es einen detaillierten Neurologie-Untersuchungskurs (Prof Dr. Dillmann), so dass im Praktikum Innere Medizin eine Beschränkung auf die internistisch besonders bedeutsamen Untersuchungen des Nervensystems erfolgen kann.
Untersuchung der Hirnnerven:
I: N. olfactorius Riechprüfung
II: N. opticus Prüfung des Gesichtsfeldes, Augenhintergrund
III: N. oculomotorius Pupillenreflex, Augenmuskelbeweglichkeit, Ptose,
- Doppeltsehen
- (Ophthalmoplegia externa: Ptose und
Lähmung der von N. III innervierten äußeren
Augenmuskeln; Ophthalmoplegia interna:
Mydriasis mit Pupillenstarre)
IV: N. trochlearis Augenmuskelbeweglichkeit; Doppeltsehen beim
- Abwärtsblicken?
V: N. trigeminus Kaumuskulatur (fest zubeißen lassen),
- Gesichtssensibilität, Nervenaustrittspunkte
- Cornealreflex (N. ophthalmicus, afferent)
VI: N. abducens Augenmuskelbeweglichkeit; Doppeltsehen beim
- Seitwärtsblicken?
VII: N. facialis Augenbrauen hochziehen, Augen zusammen kneifen,
- Zähne zeigen, Backen aufblasen, Pfeifen
- (Periphere Facialisparese: Einseitig
herabhängender Mudwinkel, Lagophthalmus,
Bell-Phänomen
- Zentrale Facialisparese: Lidschluß und
Stirnrunzeln noch erhalten)
- (Parasympathische Anteile:
Geschmacksprüfung vordere 2/3 der Zunge)
VIII: N. vestibulochochl. Grobes Gehör, Prüfung des Gleichgewichts
- (Schwindel, Fallneigung, Gangstörung)
XI: N. glossopharyng. Auslösen des Würgereflex
X: N. vagus Uvula, Schluckakt
- Heiserkeit (Ramus recurrens)
XI: N. accessorius Schulter gegen Widerstand anheben, Kopf gegen
- Widerstand zur Seite drehen; Schiefhals
XII: N. hypoglossus Zunge vorstrecken, Atrophie, fibrilläre Zuckungen
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Erhebung des Reflexstatus
Physiologische Eigenreflexe: Masseterreflex
Bizepsreflex
Trizepsreflex
Radiusperiostreflex
Adduktorenreflex
Patellarsehnenreflex
(Jendrassik-Handgriff zur Reflexbahnung)
Achillessehnenreflex
Fremdreflexe Bauchhautreflex
Kremasterreflex
Analreflex
Folgende Reflexantworten sind möglich:
(Achten auf Seitenvergleich , Höhenvergleich!)
Reflex nicht auslösbar
Reflex nur mit Bahnung auslösbar
Reflex normal
Reflex sehr lebhaft, Reflexzone evtl. verbreitert, evtl. Klonus auslösbar
Unerschöpflicher Klonus
Pathologische Reflexe: Fremdreflexe, die beim gesunden Erwachsenen nicht
auslösbar sind (Pyramidenbahnzeichen), z.B.: Babinskireflex, Oppenheimreflex,
Gordonreflex
Prüfung von Zeichen:
Chvostek, Trousseau
Prüfung der Sensibilität:
Berührung
Schmerz
Temperatur
Vibration
Prüfung der Motorik:
Muskeltonus (Spastik, Taschenmesserphänomen, Rigor, Zahnradphänomen,
Myotonie, Parese, Plegie, Armvorhalteversuch, grobe Kraft, Muskelatrophie,
Dystrophie )
Tremor, Hyperkinesie, Dyskinesie, Faszikulation, Athetose
Koordination (Hackengang, Zehengang, Strichgang, Romberg-Versuch, Finger-
Nase-Versuch),
- Gang, Mitbewegung der Arme, Ataxie
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Prüfung von Nervendehnungsschmerz:
Lasegue-Zeichen, Kernig-Zeichen, Brudzinski-Zeichen, Meningismus, Opisthotonus
Prüfung des vegetativen Nervensystems:
Schweißneigung
Haut (Cutis marmorata, Akrozyanose, Dermographismus,
Fingertremor
Zur detaillierteren Erfassung des neurologischen Status sowie zur Erfassung des
psychischen Status sei auf die Lehrinhalte der Neurologie und Psychiatrie verwiesen
Erläuterung von Befunden bei Erkrankungen:
Bewußtseinseintrübung: Somnolenz, Sopor, Stupor, Koma, Delir
Trigeminusneuralgie
Facialisparese
zentrale Parese vs. periphere Parese
Apoplex
Morbus Parkinson
Meningismus
Hypocalcämie
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Konzept für den U-Kurs der Inneren Medizin seitens des
Simulatorzentrums
Zur Verfügung stehen die Simulatoren G3, sowie ein ALS-Trainer von der Fa. Laerdal.
Die Gruppen werden auf die beiden Simulatoren aufgeteilt und dort jeweils für ca. 45
Minuten unterrichtet um nach einer kurzen Pause zu wechseln.
Der G3 verfügt über unterschiedliche Herzgeräusche deren Vitienlokalisation sich aufgrund
mehrerer entsprechend platzierter Mikrophone zuordnen lassen.
An den ALS – Trainern lassen sich unterschiedliche Atemmuster- und Geräusche simulieren,
Manko: aufgrund der Mikrophonanordnung ist dies nur ventral möglich.
Der G3 von Laerdal ist sicherlich von seinem Können her nicht vergleichbar mit den
begrenzten Möglichkeiten des ALS – Trainers. Um allerdings beiden Gruppen gerecht zu
werden, haben wir uns im Laufe des letzten Jahres zu der oben beschriebenen Aufteilung
entschlossen.
Um ein effektives Lernerlebnis zu gestalten, haben wir uns zu jedem pathologischen Geräusch
ein kurzes einfaches Fallbeispiel ausgedacht, dass auch für Studenten des 1. Klinischen
Semesters mit physiologischen und pathophysiologischen Grundkenntnissen gut zu erfassen
ist.
Als hilfreich hat es sich erwiesen, eine kurze Einführung mit Wiederholung der körperlichen
Untersuchung – im Schnellverfahren -, Unterschied Systole/Diastole, sowie Merkmale
Inspiration/Expiration durchzusprechen. Kombiniert mit einem kurzen „Einhören“ auf die
Physiologischen Geräusche der Simulatoren. Dies nimmt meist eine Zeit von ca. 10 Minuten
in Anspruch.
Anzumerken bleibt noch, dass die Simulatoren technischer Natur sind und sicherlich nicht mit
einem menschlichen Herz oder der Lunge konkurrieren können. Dieses kurze Praktikum dient
den Studenten lediglich der Orientierung und der Schulung des Gehörs. So wird der erfahrene
Kardiologe vermutlich vom Herzen und der Pulmologe wahrscheinlich von der Lunge
enttäuscht sein, doch andersherum waren die meisten Internisten sehr zufrieden. Unsere
Simulatoren haben den ganz großen Vorteil, dass man zur Auskultation des Herzen die
Lungengeräusche leiser stellen kann oder auch durch eine Änderung der Herzfrequenz das
Systolen/ Diastolen- Verhältnis verdeutlichen kann. Durch die genaue Reproduzierbarkeit der
Geräusche kann man die Studierenden auch unkompliziert auf bestimmte Phasen der
Inspiration oder Expiration hinweisen.
Simulation pathologischer Herzgeräusche am G3
1. Aortenklappenstenose
75-jähriger Patient, guter AZ, normaler EZ, kommt wegen Synkopenabklärung
Er hätte den Bus erreichen wollen und wäre losgelaufen, plötzlich wäre ihm schwarz
vor Augen geworden. Das wäre jetzt schon das zweite Mal passiert, doch diesmal
hätte jemand den Rettungsdienst gerufen und die hätten ihn zu uns gebracht.
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Auf Nachfragen gibt er an, dass ihm häufiger schwindelig sei und er auch die Treppen
nicht mehr so gut hoch käme, dann hätte er schnell Luftnot. Generell fühle er sich
schnell müde und erschöpft.
Der RR ist bei 110/70, HF 84, das EKG zeigt einen Linkstyp
2. Mitralklappeninsuff.
70- jähriger Patient, guter AZ, adipöser EZ, ist gestern Nacht vom Notarzt auf die
Internistische Notaufnahme gebracht worden bei dekompensierter Linksherzinsuff.
und Lungenödem. Hat 80 mg Lasix iv. zum Ausschwemmen bekommen und
Atemtherapie erhalten.
Auf Nachfrage kann er schon seit längerem nachts nicht mehr flach liegen und muss
häufiger als früher auf die Toilette.
Vor ungefähr 5 Jahren hätte er einen Herzinfarkt gehabt, aber das hätte bestimmt
nichts damit zu tun, denn das hätte sich anders angefühlt.
RR 140/90, HF 70, EKG zeigt einen alten Vorderwandinfarkt mit VES
3. Mitralklappenstenose mit MÖT
80 –jährige Patientin rumänischer Abstammung, spricht nur wenig deutsch. Aber die
Enkelin, die für sie übersetzt hat dem Aufnahmearzt alles Wichtige gesagt.
Seit einiger Zeit würde die alte Dame immer Luftnotattacken bekommen und dabei
auch gelegentlich ein wenig Blut husten, das Herz würde immer stolpern und die
Treppen im Haus kommt sie nur noch mit Pausen hoch. Deswegen sei sie jetzt auch
ins Erdgeschoss gezogen.
In Rumänien sei sie nie krank gewesen, nur einmal, aber das sei schon lange her.
Damals hätte sie Fieber und starke Schmerzen im Hals gehabt und hätte über mehrere
Tage nichts essen oder trinken können. Doch seitdem sie in Deutschland sei, gehe es
ihr immer schlechter.
RR 135/85, HF 115, EKG zeigt ein Vorhofflimmern
4. „akzidentielles“ Systolikum
Sie werden als Hausdienst auf die Onkologische Station gerufen, eine ambitionierte
Schwester hätte bei einem fiebernden Patienten mal auf die Lunge hören wollen und
dabei wäre ihr ein Geräusch am Herzen aufgefallen.
Ein 20-jähriger junger Mann liegt mit Schüttelfrost im Bett, er wirkt blass aber
adäquat und orientiert
Temp. 39,5, RR 120/70, HF 100, das Blutbild zeigt eine Anämie bei einem HB von 9
und einem HKT von 45
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Simulation pathologische Lungengeräusche am ALS-Trainer
1. Pneumothorax
23 –jähriger Patient wird nach Messerstecherei mit starker Luftnot vom Notarzt
in den Schockraum gebracht
Beim perkutieren klingt die rechte Seite hypersonor
2. Inspiratorischer Stridor
Sie werden Notfallmäßig auf Station gerufen, dort liegt ein 40-jähriger Patient
im Bett und ringt nach Luft. Seine Zunge sowie sein Rachen scheinen
angeschwollen. Auf Nachfragen zeigt er nur auf einen Teller, auf dem noch der
Rest einer Nussecke zu sehen ist. Seine Frau, die mit im Zimmer ist, erzählt
ihnen panisch. Dass ihr Mann doch eigentlich auf Nüsse allergisch sei und sie
sich auch nicht erklären könnte, warum er vom Kuchen abgebissen hat.
3. Exazerbierte COPD mit exp. Giemen und Husten
65 – jähriger Patient, guter AZ, kachektischer EZ, sitzt mit Luftnot aufrecht im
Bett. Auf Nachfrage gibt er an, seit über 40 Jahren zu rauchen. Zuhause hätte
er mittlerweile auch ein Sauerstoffgerät, aber mit dem Rauchen aufhören will
er jetzt auch nicht mehr. Das mit der Luftnot und dem Husten wäre jetzt aber
schlimmer als sonst.
Seine Atmung wirkt angestrengt und die Atemhilfsmuskulatur wird voll
eingesetzt, die Ausatemphase wirkt verlängert, der Auswurf ist grünlich.
Der Klopfschall ist hypersonor und die Lungengrenzen liegen tief und sind nur
minimal verschieblich.
Pneumonie …
55- jährige Frau kommt mit allgemeiner Schwäche und Krankheitsgefühl,
keine bekannten Vorerkrankungen, keine auffällige Familienanamnese,
Rauchen wird verneint. Sie gibt produktiven Husten an und auskultatorisch
lässt sich ein bronchiales Atemgeräusch wahrnehmen. Zusätzlich gibt sie
plötzliches Fieber an.
Sie empfehlen der Patientin Ruhe und schreiben sie vorerst für eine Woche
krank und geben ihr eine Antibiose mit.
o … mit Wiedervorstellung nach 3 Wochen mit Pleuritis
Nach drei Woche kommt die Patientin wieder. Sie hat starke Schmerzen beim
beim Ein- und Ausatmen und Sie hätte Angst vor dem nächsten Atemzug.
Bei der Perkussion merken sie einen basalen hyposonoren Klopfschall und
Lungengrenzen scheinen nicht verschieblich. Es ist ein Pleurareiben während
der Ex- und Inspiration zu hören.
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3. Untersuchung von Kopf und Hals
Kopf und Gesicht: Inspektion:
Aussehen, Form, Farbe, Beweglichkeit, Narben, Behaarung, Gesichtsausdruck und
Muskulatur, Ödeme, Schwellungen
Palpation:
Klopf - oder Druckschmerzempfindlichkeit der Kalotte und der Nervenaustrittspunkte,
Palpation der A. temporalis
Augen: Inspektion:
Lidspalte und Lider, Bulbi (Exophthalmus), Farbe der Konjunktiven und Skleren,
Tränenflüssigkeit
Sonstige Untersuchung:
Prüfung des Sehvermögens, Prüfung des Gesichtsfelds, Pupillenreflex
(Zur Spiegelung des Augenhintergrundes sei auf den Kurs der Augenheilkunde
verwiesen)
Ohren: Inspektion:
Farbe (Rötung, Zyanose), Tophi, äußerer Gehörgang, Druckempfindlichkeit von
Ohrmuschel oder Warzenfortsatz
Sonstige Untersuchung:
Prüfung des Hörvermögens
Nase: Inspektion:
Septumdeviation, Rhinophym, Behinderung der Nasenatmung, Sekret
Sonstige Untersuchung:
Prüfung des Geruchsvermögens
Hals: Inspektion:
Umfang (in cm), Narben, Schwellungen, Beweglichkeit, Lymphknoten, Beurteilung
der Stimme (Heiserkeit, Näseln)
Palpation:
Schilddrüse (Tastbare Struma, Druckschmerz, Knoten, Schwirren,
Schluckverschieblichkeit)
Kehlkopf
Lymphknoten
Auskultation einer Struma:
Schwirren
Mund, Lippen, Zähne: Inspektion:
Foetor ex ore
Farbe, Rhagaden, Verletzungen, Herpesläsionen
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Zahnmißbildungen, Zahnersatz, Zahnfleisch, Sanierungszustand
Mundhöhle, Gaumen: Schleimhaut (Feuchtigkeit, Farbe, Enanthem),
Zungenveränderungen, Gaumenspalte, Uvula, Rachen (Belag, gerötet, blaß),
Tonsillen (Defekte, Narben, Schwellungen, Auflagerungen). Schluckakt
Erläuterungen von Befunden bei Erkrankungen:
Struma, Morbus Basedow mit endokriner Orbitopathie
Tonsillitis
Diphtherie
Soorbefall
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4. Untersuchung der Atmungsorgane:
Thorax und Lunge:
Inspektion:
Allgemeine Inspektion (z. B. Zyanose), Beurteilung der Atmung (Atemfrequenz,
Atemtiefe, Atmungstyp, Benutzung der Hilfsmuskulatur, Nachschleppen d. Atmung)
Inspektion des Thorax (Wirbelsäule, Thoraxdeformitäten – Fassthorax, Trichterbrust,
Kyphoskoliose, Atemexkursionen, Narben, Pulsationen, Venenzeichnung)
Palpation:
Palpation des Thorax (Herzspitzenstoß, Atemexkursionen, Druckschmerz,
Schwellungen, Lymphknoten, Stimmfremitus)
Palpation der Atemfrequenz über der Atemhilfsmuskulatur („respiratorischer Puls“)
Palpation im Jugulum (Trachealzeichen bei Trachealdeviation)
Perkussion:
Vergleichende Perkussion, Dämpfung, Lungengrenzen in Inspiration und Exspiration,
Atemverschieblichkeit
Auskultation:
Atemgeräusche (Vesikuläratmen, Bronchialatmen, Bronchovesikuläratmen)
Atemnebengeräusche (Trockene Nebengeräusche (Giemen, Brummen, Pfeifen),
feuchte Rasselgeräusche (fein-/mittel-/grobblasig), Nebengeräusche kontinuierlich
oder diskontinuierlich, Pleurareiben, Stridor)
(Einseitig) abgeschwächtes Atemgeräusch
Bronchophonie
Befundbeschreibung:
z. B. bei Normalbefund:
Inspektion: Symmetrischer Thorax ohne Deformitäten, Eupnoe, keine Dyspnoe, keine
Tachypnoe
Palpation: Kein Thoraxkompressionsschmerz, seitengleiche Atemexkursion,
Stimmfremitus seitengleich
Perkussion: keine Dämpfung, Lungengrenzen beiderseits gut verschieblich
Auskultation: beidseits vesikuläres Atemgeräusch, keine pathologischen
Nebengeräusche
Erläuterung von Befunden bei Erkrankungen:
Lungenemphysem, Asthmaanfall, COPD, Lungenödem, Pneumothorax, Bronchitis,
Pneumonie, Pleuraerguss, Pleuritis, Atelektase, Lungenfibrose, Pulmonale Hypertonie,
Lungentumor, Trachealdeviation
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5. Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems:
Herz:
Inspektion:
Allgemeine Inspektion, Beurteilung der Atmung (Atemfrequenz, Atemtiefe, Atemtyp,
Orthopnoe, Dyspnoe), Beurteilung der Hautfarbe (Blässe, Zyanose),
Inspektion des Thorax (Pulsationen, Narben, Hautvenendilatation)
Inspektion der Halsvenen, Jugularvenendruck – und Puls
Inspektion der Beine (Ödeme)
Palpation:
Pulsation in der Herzregion, Schwirren, Palpation des Herzspitzenstoßes (Lage,
Durchmesser, Amplitude und Dauer)
Perkussion:
Orientierende Bestimmung von Größe, Lage und Form des Herzens
Auskultation:
Auskultationspunkte, Lageabhängigkeit
Frequenzselektion des Membran -und Trichterteils beim Stethoskop
Herzrhythmus (rhythmischer Herzschlag, respiratorische Arrythmie, Extrasystolen,
absolute Arrythmie)
Herzfrequenz (Bradykardie, Tachykardie)
Herztöne (Lautstärke und Akzentuierung des 1. und 2. Herztons, Spaltung; der 3. und
4. Herzton); systolische und diastoliosche Extratöne (Ejektions-Click, mesosystolische
Klicks, Mitralöffnungston)
Herzgeräusche (systolisch/diastolisch, Punctum maximum, Lautstärke 1/6-6/6,
Fortleitung, Klangcharakter)
Befundbeschreibung:
z. B. bei Normalbefund:
Inspektion: Eupnoe, normales Hautcolorit, keine Zyanose, keine Ödeme, Jugularvenen
nicht gestaut
Palpation: Herzspitzenstoß in der Medioklavikularlinie schwach palpabel, kein
Schwirren
Auskultation: Herzfrequenz 60/min, Herztöne regelmäßig, rein, keine pathologische
Spaltung, keine Extratöne; keine systolischen oder diastolischen Herzgeräusche
Erläuterung von Befunden bei Erkrankungen:
Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler (Stenose/Insuffizienz von Aortenklappe,
Mitralklappe, Pulmonalklappe, Trikuspidalklappe), Perikarderkrankungen, Shunts,
pulmonaler Hypertonie, Mitralklappenprolaps, Herzrhythmusstörungen, entzündliche
Herzerkrankungen
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Gefäßsystem:
Inspektion:
Extremitätendurchblutung (weißlich/bäuliche Verfärbung der Haut, Zyanose, Varizen,
Ulzerationen, Behaarung, Raynaud-Phänomen, Ödeme)
Venen (Varizen, Venektasien, Hautfarbe, Pigmentation, Entzündungszeichen,
Zyanose, Ödem, Umfangsdifferenz)
Palpation:
Pulsmessung (tastbare Pulse: A. carotis, - temporalis, -subclaviae, - axillaris, -
brachialis, - radialis, - ulnaris, Aorta abdominalis, A. femoralis, - poplietalis, - tibialis
posterior, - dorsalis pedis); Beurteilung von Frequenz, Rhythmus, Amplitude und
Dauer der Pulswelle, auf Seitengleichheit, achten auf respiratorische Arrhythmie,
Pulsdefizit
Bei pathologischem Tastbefund immer auch auskultieren (Gefäßgeräusche?)
Homans Zeichen, Payr Zeichen
Kapillarisierung: Druck auf Nagelbett
Temperatur („kalte Füsse?)
Weitere Untersuchungen:
Blutdruckmessung beidseits am Oberarm und am Handgelenk, Rolle der
Manschettengröße, circadianer Verlauf, Normwerte, vergleichende Blutdruckmessung
an oberer und unterer Extremität
Schellong-Test (Orthostasetest)
Trendelenburg-Test auf Insuffizienz der Venenklappen der Vv. Saphena magna et
parva und der Vv communicantes
Perthes-Test auf Durchgängigkeit des tiefen Venensystems
Befundbeschreibung:
z. B. bei Normalbefund:
Inspektion: Normales Hautcolorit, keine Beinödeme, keine Varizen, keine
Entzündungszeichen der Haut
Palpation: Radialispuls gut palpabel, regelmäßig, Pulsfrequenz 60/min; Pulse der A.
femoralis, A. poplitealis, A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis beidseits gut
tastbar
Blutdruckmessung: Blutdruck normoton 120/80mmHg, keine Seitendifferenz
Erläuterung von Befunden bei Erkrankungen:
Periphere arterielle Verschlusskrankheit, akuter arterieller Gefäßverschluß, Raynaud-
Syndrom
Venöse Insuffizienz, tiefe Beinvenenthrombose
Hypertonie, Hypotonie, Schock
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6. Untersuchung des Abdomens:
Inspektion:
Allgemeine Inspektion, Beurteilung von Ernährungszustand, Hautturgor, Dicke d.
subkutanen Fettgewebes, Muskeltonus, Hautfarbe, Schleimhäute, Skleren (Blässe,
Ikterus), Hautveränderungen, Foetor ex ore
Inspektion des Abdomens (Vorwölbung, Symmetrie, Nabel, Behaarungstyp, Striae,
Narben, Venenzeichnung, Rektusdiastase, Pulsationen, Peristaltik, Hautverfärbungen)
Auskultation:
Auskultation in allen 4 Quadranten (Darmgeräusche, arterielle Strömungsgeräusche
über der Aorta, den Nierenarterien, den Iliakalarterien und den Femoralarterien,
atemsynkrone Reibegeräusche
Perkussion:
Klopfschmerzhaftigkeit, „Tympanie“, Bestimmung der Lebergrenzen,
Füllungszustand der Harnblase, Aszites (Knie-Ellenbeuge-Lage des Patienten,
Rückenlage, Seitenlage)
Palpation:
Beginn in schmerzarmen Regionen
Oberflächliche Palpation in allen 4 Quadranten
Tiefe Palpation in allen 4 Quadranten
McBurney Punkt, Lanz-Punkt
Druckschmerz, Abwehrspannung, Loslassschmerz
Palpation der Leber, Milz und der Nieren
Courvoisier-Zeichen, Murphy-Zeichen
Undulationsphänomen bei Aszites
Palpation der Leistenregion (Lymphknoten, Hernien)
Sonstige Untersuchungen:
Psoas-Zeichen, Obturatorius-Test
Befundbeschreibung eines abdominellen Tastbefunds:
Lokalisation (Quadrant, Region)
Größenangabe (in cm)
Oberfläche (glatt, grob- feinhöckrig)
Begrenzung (scharf diffus, nicht abgrenzbar)
Konsistenz (hart, weich, fluktuierend)
Verschieblichkeit (ja, nein (manuell, Atmung))
Druckdolenz (ja, nein)
Pulsation (ja, nein)
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Rektale Untersuchung:
Inspektion des Anus:
Marisken, Rötungen, Nässen, Hämorrhoiden (pressen lassen), Fissuren, Fisteln,
Perianalthrombose
Digitale rectale Untersuchung (Palpation):
Sphinktertonus, Prostata (Oberfläche, Größe, Konsistenz, Abgrenzbarkeit,
Verschieblichkeit), Tumor, Betrachtung der Stuhlreste am Fingerling (Blut,
Schleim, Eiterbeimengung)
Erläuterung von Befunden Erkrankungen:
Rektusdiastase, Hernien (Epigastrische Hernie, Nabelhernie, Leistenhernie
(direkt/indirekt), Schenkelhernie)
Gastroenteritis
Ileus (paralytisch, mechanisch)
Akutes Abdomen, Peritonitiszeichen, Appendizitis
Leberzirrhose, Aszites
Cholezystitis, Pankreatitis
Stenosen der abdominellen Gefäße, Aneurysma der Bauchaorta
Perisplenitis/Milzinfarkt, vergrößerte Milz bei verschiedenen hämatologischen
Erkrankungen und Infektionen
Hamorrhoiden
Rectum-Ca, Prostata-Ca
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Untersuchung der Brust
Inspektion:
Größe, Symmetrie, Aussehen der Haut (Farbe, Pigmentierung) Sekretabsonderung aus
der Mamille, Verdickung, Ödem, Einziehungen
Palpation:
Brust und Axilla (Indurationen, Schmerzhaftigkeit, Knoten, Lymphknoten)
Untersuchung der Urogenitalorgane
Inspektion:
Männlich: Penis, Scrotum, Hoden (Kryptorchismus)
Weiblich: Damm, Labien
Bruchpforten
Für die detaillierte gynäkologische bzw. urologische Untersuchung sei auf den Kursus der
Gynäkologie bzw. den Kursus der Urologie verwiesen
Palpation bzw. Perkussion:
Nierenlager (Klopfschmerz)
Untersuchung des Bewegungsapparats
Inspektion:
Wirbelsäule (Skoliose, Lordose, Kyphose, Beweglichkeit)
Extremitäten (Haltung und Lage der Gliedergelenke, Beweglichkeit, Deformierungen,
Schwellungen, Ergüsse, Narben, Behaarung)
Palpation bzw. Perkussion:
Wirbelsäule und angrenzende Muskulatur: (Druckschmerz, Klopfschmerz)
Für die detaillierte orthopädische Untersuchung sei auf den Kursus der Orthopädie
verwiesen
Homburg, Juli 2017
Erstellt von: Caroline Stokes
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