José Manuel Sánchez VicenteEnfermero asistencial de Atención Primaria CAP Sant Llàtzer
Consorci Sanitari de Terrassa ( Barcelona )Enfermero Tutor de residentes de Enfermeria Familiar y Comunitaria
Co- responsable de la unidad de heridas Complejas del CAP Sant Llàtzer
¿CUÁNDO, CUÁLES, CÓMO, ...?
XIICONGRESO DE ZAHARTZAROA (ASOCIACION VASCA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA)VII CONGRESO DE LA SOCIEDAD NAVARRA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
LEMA: TRANSVERSALIDAD EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR
INTRODUCCIÓN
La literatura nos aportaabundante informaciónsobre conceptos y normasen relación al tratamientode las heridas
INTRODUCCIÓN
A menudo las conductas son discordantes e incluso constituyen untema sobre el cual no siempre existe acuerdo entre todos losprofesionales
INTRODUCCIÓN
Aclarar algunos conceptos generales sobre el tratamiento de lasheridasManejo de apósitosIntentando que nuestro criterio profesional se base en la evidenciacientífica
RESEÑA HISTÓRICA
De dondevenimos…
A dondevamos…
C.A.H
Teniendo en cuenta que un excesivo exudado nos puede producir :
Hipergranulación o maceración de los bordes
Y la ausencia de exudado:
Desecación de la misma
Tebas 1500-1600 acPapiro de Smith, se describen curas realizadas con grasa
de animal, miel y fibras de algodón
Papiro de Ebers, se describen más de 700 plantasmedicinales y vendajes realizados con mirra y miel
Hipócrates (430 a.c.) afirmaba las bondades de lalimpieza de la herida con agua hirviendo o cataplasmascubiertas con hojas
Razes y Avicena ( 860 y 1030 d.c.) médicos musulmanesaplicaban sustancias refrigerantes
En la edad media membranas y heces de animales
J.S. Gamgee, describe en The Lancet en 1876 laimportancia de tratar cuidadosamente el entorno directode la herida y de disminuir la frecuencia de los cambiosde apósito
Hasta siglo XIX , principalmente telas hasta que aparece laGasa y el tejido de algodón
Lumiere , 1ª Guerra Mundial desarrolla los Tules grasos( impregnados en parafina ) para tratar quemaduras concapacidad para no adherirse
Estaríamos delante del concepto que actualmenteconocemos como “ Interfase “
Despejar la Incógnita
Cuándo + Cuáles + Cómo = X
¿ Cuándo ? Casi siempre
La evidencia científica avala el uso de los diferentes tipos deapósitos vs los apósitos de gasas
Son costo-eficientes
Y mejoran la calidad de vida del paciente
No consecución de objetivos de cicatrización
Mal uso en la elección de los apósitos
Las úlceras se cronifican
Disminución de la calidad de atención que prestamos al paciente
Y un aumento considerable de los costes de tratamiento
UPP600 Mill.€GNEAUPP
E.VASCULAR540 Mill. €
ESTUDIO DETETC
PIE DIABÉTICO262 Mill.€
AEACV
*MINISTERIO DE SANIDAD GRUPO DE TRABAJO SOBRE GASTO SANITARIO AÑO 2011
1.402 Mill.€*
Hoy en día nadie pone en discusión que las heridas sean de la etiología que sean, constituyen unimportante problema para el Sistema Nacional de Salud
Su gasto se cifra aproximadamente en 3,5% del presupuesto total.
COSTE ECONÓMICOCOSTE ECONÓMICO
Analizaremos …
C.A.H
Concepto TIME
Apósitos
Importancia estado piel perilesional
CURA AMBIENTE HÚMEDO
Vs
Cura Ambiente Húmedo
Winter en 1962 demuestra experimentalmente que las lesionescutáneas cubiertas por una lámina impermeable, curaban dos vecesmás rápidamente que las expuestas al aire
Esta nueva perspectiva desencadena la producción de materialesque producen oclusión
Cura Ambiente Húmedo
Se basa en mantener el lecho de la herida aislado del exterior
El exudado, en contacto permanente con la misma
Esto nos permite un correcto funcionalismo enzimático así comouna liberación y actuación de factores tróficos en el lecho de laúlcera
Cura Ambiente Húmedo
Esto conlleva desde el punto de vista del profesional que trata unaherida a :
Gestionar la humedad
C.A.H
Por tanto , insistiremos en realizar una correcta :
Gestión de la Humedad
Ventajas C.A.H
Aumenta el aporte de Oxígeno y nutrientes Acidificación del pH de la zona, creando ambiente
bacteriostático, que disminuye riesgo infección. Facilita la migración celular y la reparación plástica. Controla el exudado.Mantiene la temperatura adecuada Protege a las heridas de la contaminación. Reduce los tiempos de cicatrización. Disminución del dolor. Disminuye el número de curas locales y los tiempos de enfermería.Mejora la CALIDAD DE VIDA del paciente
Ventajas C.A.H
Fase inflamatoria menos intensa y menos prolongada Mayor rapidez en la proliferación de los queratinocitos Diferenciación temprana de los queratinocitos para restaurar la
función de barrera de la piel Aumento de la proliferación de fibroblastos Incremento de la síntesis de colágeno Estimulación de la angiogénesis Inicio mas temprano de la fase de contracción
Los apósitos capaces de retener exudado estimulan la secreción defactores de crecimiento naturales:
PDGF (Factor de crecimiento derivado de plaquetas) FGF (Factor de crecimiento de los fibroblastos) EFG (Factor de crecimiento epidérmico)
Cura Tradicional o Seca
DESHIDRATACIÓN DE LA HERIDA por evaporación del exudado
Formación de ESCARA SECA O COSTRA
LESIÓN MECÁNICA del tejido recién formado que crece bajo la escaraseca o costra
Dejan RESTOS DE FIBRA en el lecho de la herida
Los cambios y las condiciones de sequedad causan DOLOR
CAMBIOS FRECUENTES y AUMENTO DE COSTES
Alto riesgo de INFECCIÓN DE LA HERIDA
Evaluación inicial de cualquier herida
Localización Tamaño Profundidad Afectación ósea Exudado Piel perilesional Lecho ulceral
T.I.M.EPrincipios de preparación del lecho de la heridaWBP= Wound bed preparation
Procedimiento de preparación del lecho de la herida
T. (Tissue). Control del tejido no viable
I. (Infection). Control de la carga bacteriana
M.(Moinsure). Gestión óptima del exudado
E.(Edge). Bordes de la herida que no avanzan. E. de la cicatrización yreepitelización
European Wound Management Association (EWMA).
Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.
¿ Que es un apósito ?
Un apósito es cualquiera de los diferentes productos sanitariosempleados para cubrir y proteger una herida
La finalidad del apósito es la reepitelización del tejido dañado y enconsecuencia la cicatrización de la herida
Para conseguir esto debemos tener en cuenta los factores quepromueven la cicatrización
Requisitos de un apósito Que elimine el exceso de exudado
Que mantenga un adecuado nivel de humedad en el lecho de la herida
Que permita el intercambio gaseoso y que tenga permeabilidad selectiva aloxígeno y al vapor de agua
Que aísle térmicamente la herida
Que la proteja de las agresiones del medio externo, físicas y bacterianas
Que aísle de partículas o contaminantes tóxicos
Que se pueda retirar con facilidadModificado de Turner y Torra
VARIABLES QUE DECIDIRÁN LAELECCIÓN DEL APÓSITO
(1) Objetivo
(2)Característicasde la herida
(3)Características
del apósito(4) Confort del
paciente
(5) Coste
(1) Objetivo
Con la finalidad de CICATRIZAR
Abordaje PALIATIVO
(2) Características de la herida
Localización y tamaño Forma: redondeada, ovalada, estrellada … Bordes: irregulares, romos, lisos, cianóticos … Lecho ulceral: si presenta escara, tejido esfacelar , de granulación,
presencia de mamelones, hipergranulación, coloración, tacto Exudado: purulento, seroso, hemorrágico, abundante o escaso Piel perilesional: sana, macerada, irritada … Signos de infección
(3) Características del apósito
Diámetro adecuado
Adecuado a cada fase de cicatrización
DesbridamientoHidrogel
Colagenasa
C. InfecciónApósito con AG
C. ExudadoAlginatos
Hidrofibra h.Foams
E. CicatrizaciónInterfases
MetaloproteasasColágeno
(4) Confort del paciente
Buscar el apósito que consiga el máximo confort y adaptabilidadpara el paciente
Que evite el dolor
Que reduzca los cambios de apósitos
El que nos permita fomentar la autocura del paciente
(5) Coste
Valorar siempre el binomio coste – efectividad
Elegir tratamientos que ofrezcan mayoresevidencias científicas
Requisitos de un apósito
ProtegerAbsorberDesbridarEvaporar
Por tanto
Tipos de apósitos
Los films o películas de poliuretano Los hidrogeles con estructura amorfa ( gel, placa, malla) Los hidrocoloides Apósitos de hidrofibra de hidrocoloide Los alginatos Las espumas poliméricas ( hidrocelulares, hidropoliméricas, hidroalveolares …) Apósitos de plata ( iónica, metálica, nanocristalina, sulfadiacina argéntica ) Apósitos interfase Apósitos de silicona Apósitos moduladores de las proteasas Apósitos compuestos Apósitos de ácido hialurónico Apósitos con oligoelementos
¿ CUALES ?
Apósitos de Primera Elección
Importante realizar una selección idónea de entre losdiferentes tipos de apósitos
Conocimientos de los mismos y de sus características
HidrogelesIndicaciones
Desbridamiento de escaras y tejido esfacelarRehidratación del lecho ulceral
VentajasEfecto antiálgicoFavorece la autolisis de los tejidosdesvitalizados
InconvenientesNecesitan un apósito secundarioRiesgo de maceración
Control del Tejido no Viable
Pomada de Colagenasa
Pomada de Tripsina y Quimiotripsina
Hidrofibra de hidrocoloide
Fibras de carboximetilcelulosa sódica
Indicaciones
Heridas de exudado moderado a abundante
Relleno de cavidades
Ventajas
Gran capacidad de absorción
Inconvenientes
Contraindicado en heridas no exudativas
Necesitan apósito secundario
No capacidad hemostática
Alginatos CálcicosIndicaciones
Heridas con exudado moderado a abundanteHeridas cavitadas
VentajasGran capacidad de absorción ( hasta 20 veces su
peso)Se transforma en gel suave en presencia de exudadoPropiedades hemostásicas
InconvenientesPrecisan apósito secundarioRiesgo de maceración por saturaciónContraindicado en heridas no exudativas
Espumas PoliméricasIndicaciones Exudado de moderado a abundante Zonas de presión Como apósito secundarioVentajas Favorecen la granulación y epitelización Favorece el desbridamiento autolítico. Protege la piel periulceral de irritación y
maceración. Pueden combinarse con otros productos
como hidrogeles y desbridantes enzimáticos Presentan formas anatómicasInconvenientes Riesgo de maceración por saturación
Apósitos de Plata
Ventajas
Inhiben el crecimiento de agentes patógenos. La acción antimicrobiana dura más de 7 días , por lo que son coste-
eficientes La liberación sostenida reduce el riesgo de toxicidad y ayuda a
garantizar un nivel bajo de bacterias, consiguiendo una acciónprofiláctica y terapéutica.
Los apósitos que además contienen carbón son una interesanteopción para el control del mal olor en ciertas lesiones.
Apósitos de Plata
IndicacionesHeridas infectadas o altamente colonizadas
Inconvenientes• No utilizables en pacientes sensibles a la plata• Deben retirarse ( y limpiar la herida) antes RM• No uso combinado con medicamentos tópicos• Al oxidarse existe riesgo de decoloración• Algunos precisan apósito secundario
Apositos Interfase
Evitan la adherencia entre el apositosecundario y el lecho ulceral
Mallas con tecnología lipocoidal ymallas de silicona
Estimulan los mecanismos decicatrización
IndicacionesLesión con tejido de granulaciónInconvenientesPrecisa apósito secundario
Moduladores de Metaloproteasas
IndicacionesLesiones que no evolucionan y se descarta la colonización críticaSiempre presencia de tejido de granulación en el lecho ulceral
InconvenientesLecho ulceral sin las condiciones adecuadasNecesidad de apósito secundario
¿ CÓMO ?Con criterio basándonos en las características y especificaciones
del apósito
Guías de práctica clínica validadas, basadas en evidencias yrecomendaciones científicas
Bajo estrictas medidas de asepsia
Con ello incrementaremos las posibilidades de éxito
Errores recurrentes
Cuando utilizamos los diferentes tipos de apósitos, amenudo detectamos una utilización no adecuada queconvendría modificar y tener presente
Utilización de un apósito dimensionado erróneamentetanto por exceso como por defecto
Elección no adecuada del apósito
Úlcera exudativa – Apósito no absorbente
Úlcera no exudativa – Apósito absorbente
Úlcera con signos de Inf. – No utilizar apositos bacteridas
No realizar el cambio de apósito en el tiempo previsto
Por exceso - Saturación y maceración
Por defecto – Apósito limpio
Envoltorios de apósitos abiertos
Productos líquidos y embases sin tapones
Con lo anteriormente visto podemos tratar más del 80% de lasheridas que nos encontremos en nuestra práctica diaria
¿Cuando cambiaremos un apósito?Habría que analizar las características de los mismos pero :
En función de la saturación
Piel Perilesional
Piel perilesional
Área que rodea la lesiónSegún su afectación la podemos encontrar : Descamada Irritada Dolorida ExcoriadaMacerada
Piel Perilesional
Estas situaciones debemos prevenirlas con el uso de productosbarrera capaces de formar una película protectora:
- Cremas a base de óxido de Zn- Protectores cutáneos no irritantes
Ácidos Grasos Hiperoxigenados
Productos indicados en la prevención de úlceras, sequedad cutáneay eczemas en las pieles frágiles
Mejoran la microcirculación sanguínea y poseen actividadantiinflamatoria
Conclusiones
El uso de apósitos es una de las mejores herramientas quedisponemos para el tratamiento de cualquier tipo de herida
Es imprescindible realizar una selección adecuada de apósitos yuso racional de los mismos
Tenemos la obligación de conocer ampliamente sus características
La C.A.H nos aporta ventajas sobre la cura tradicional
Conclusiones
Es preciso proteger la piel perilesional
Pero ….
Contemplaremos al paciente en su totalidad
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