COVID - 19
C. Brian Delfín Rodríguez
Infectólogo
Introducción• Desde fines del 2019 se comenzó a identificar casos
sospechosos de nuemonia sin identificación de germen
• Posteriormente se hallo una nuevo tipo de coronavirus (posterirmente SARS-COV 2)
• En el Perú se informo el primer caso el 6 de marzo
Estructura viral
Transmisión • Las microgotas son el modo principal de transmisión
• Es posible la transmisión por aire/aerosol, pero probablemente no sea el mecanismo principal.
• Las tasas de transmisión más altas son por contactos cercanos y dentro de los hogares.
• La transmisión de fómites es posible, pero es probable que tenga un papel menor.
2020;10.1001/jama.2020.12458
Replicación y diseminación viral• La máxima diseminación viral comienza 5-8 horas antes del
inicio de los síntomas
Nat Med 26, 672–675 (2020).
Replicación y diseminación viral• Tiempo estimado de incubación aproximado es de 5 días
después de la exposición (4,1 a 7,0 días) pero tan corto como 36 horas.
• Las cargas virales en individuos asintomáticos y sintomáticos en el momento del diagnóstico son similares.
• La transmisión después de 7 a 10 días de enfermedad es poco probable.
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• Pacientes con COVID-19 grave o crítico muestran que la duración de la diseminación del virus varió de 0 a 20 días después del inicio de los síntomas.
• La probabilidad de detectar virus cayó por debajo del 5% después de 15 días.
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• En paciente con enfermedades leves, la eliminación de ARN viral analizado por RT-PCR alcanza su valor máximo el día del inicio de los síntomas, permanece alta durante aproximadamente 6 días, disminuye significativamente en la segunda semana de la enfermedad y generalmente cesa al día 14.
• La duración máxima de la prueba de PCR positiva en varias series grandes es de 43 días desde el inicio de los síntomas y 28 días desde la resolución de los síntomas
• El 19% de los pacientes son positivos a la PCR 2 semanas después de la resolución de los síntomas.
Fisiopatología
Factores de riesgo• Sexo masculino• Obesidad• Diabetes mellitus• Hipertensión• Adulto mayor• Enfermedad cardiovascular• Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)• Enfermedad renal crónica• Cáncer
• Embarazo• Enfermedad hepática• Inmunosupresión• Fumador• Fibrosis pulmonar
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Who Is at Increased Risk for Severe Illness? - People of Any Age with Underlying Medical Conditions. CDC
Factores de mortalidad• Sexo masculino
• Edad
• Obesidad
• Saturación baja al ingreso a ala emergencia (realidad nacional)
Sintomatología
• Alrededor de 40% son asintomáticas o mínimamente sintomáticos.
• Aproximadamente el 15% de los pacientes desarrollará una enfermedad grave
• El 5% requerirá ventilación mecánica.
Euro Surveill. 2020 Mar; 25 (10)
Síntomas• Tos en un 50%• Fiebre (38 ° C) en el 43
%• Mialgia en 36 % • Dolor de cabeza en el
34 % • Disnea en el 29 %• Dolor de garganta en
un 20 %
• Anosmia 10%• Disgeusia/ageusia 10%• Diarrea en el 19 %• Náuseas/vómitos en el
12.• Eritema
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(24):759. Epub 2020 Jun 19.
Cuadro clínico• Pródromo de 7 a 10 días, que puede progresar a dificultad
para respirar en cualquier momento, a menudo en la segunda semana.
• Promedio de 8 días para el desarrollo de disnea y promedio de 9 días para el inicio de neumonía / neumonitis.
• Principales signos vitales de presentación (en el triaje): temperatura> 38ºC (30,7%), saturación de O2 100 latidos / min (43,1%)
Otras presentaciones• Miocarditis
• Insuficiencia cardíaca
• Infarto de miocardio
• ECV
• Eventos tromboembólicos
• Lesión renal aguda
• SDRA
• Insuficiencia orgánica múltiple
• Sindrome multi inflamatorio (MIS-C)
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Exámenes auxiliares• Linfopenia
• Leucocitosis o leucopenia
• Niveles elevados de enzimas hepáticas (TGO, TGP)
• niveles elevados de lactato deshidrogenasa (DHL)
• Marcadores inflamatorios elevados (Ferritina, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular)
• Dímero d elevado
• Anomalías en las pruebas de coagulación (TP, TTP)
N Engl J Med. 2020;382(24):2372. Epub 2020 Apr 17N Engl J Med. 2020;382(18):1708. Epub 2020 Feb 28
Imagenología
Radiografía • Opacidades focales
• Patron intersticial
• Distribución bilateral
• En zonas periféricas
• Región pulmonar inferior
• La afectación pulmonar aumentó durante el curso de la enfermedad, con un pico de gravedad a los 10 a 12 días después del inicio de los síntomas.
Radiology. 2020;296(2):E72. Epub 2020 Mar 27.
Tomografía• Lesiones:
Opacificaciones de vidrio esmerilado: 83%
Opacificaciones de vidrio esmerilado con consolidación mixta: 58%
Engrosamiento pleural adyacente: 52%
Engrosamiento del tabique interlobulillar: 48%
Broncogramas aéreos: 46%
• Lesiones usualmente bilaterales, de distribución periférica y mayor afección en lobulos inferiores.
J Am Coll Radiol. 2020;17(6):701. Epub 2020 Mar 25.
Radiology 2020; 295:210-217
Diagnóstico
Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
• Realiza da al hisopar región nasofaríngeos u otras muestras del tracto respiratorio superior,.
• Diveresas variedades de objetivos de genes de ARN se emplean, y la mayoría de las pruebas se dirigen a 1 o más genes de la envoltura (env), nucleocápside (N), pico (S), ARN polimerasa dependiente de ARN (RdRp) y ORF1.
• Sensibilidades de aproximadamente un 70% (aumenta en lavado broncoalveolar)
Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020, May 6
Detección de anticuerpos• Útil en pacientes con enfermedad leve a moderada que acuden
tardíamente (luego de 2 semanas del inicio de la enfermedad).
• El marcador serológico más sensible y más temprano son los anticuerpos totales, cuyos niveles comienzan a aumentar a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas.
• Aunque se ha encontrado que los ELISA de IgM e IgG son positivos incluso desde el cuarto día después del inicio de los síntomas, ocurren niveles más altos en la segunda y tercera semana de enfermedad
1 Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020, May 6
1 Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020, May 6
Tratamiento
Paciente no graves• Uso de Sintomáticos como Paracetamol si presenta fiebre o
dolor
• Hidratación
• Monitoreo de frecuencia respiratoria, temperatura y saturación.
Pacientes graves• Medidas de soporte
• Anticoagulación
• Soporte de oxígeno
Antibióticos• Solo en sospecha de infección bacteriana agregada
• Se ha demostrado que esto solo ocurre en menor del 3% de los cuadros.
• Debe valorarse los casos
Clin Microbiol Infect. 2020 Jul 22;S1198-743X(20)30423-7.
Dexametasona• Estudio RECOVERY.
• Evaluó mortalidad en primeros 28 días.
• Disminución de mortalidad en pacientes con hipoxemia
• Mayor efectividad en aquellos intubados críticamente enfermos.
N Engl J Med. 2020 Jul 17;NEJMoa2021436
Remdesevir• Ensayo clínico aleatorizado comparando Remdesivir vs
Placebo.
• Sólo mejora en tiempo de recuperación.
• No hay diferencia en mortalidad
N Engl J Med online 22 May 20
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007764?query=featured_home
Tocilizumab• No alcanzó criterio de valoración principal en pacientes
adultos hospitalizados con neumonía grave asociada a COVID-19.
• El criterio de valoración principal fue el estado clínico, que se midió mediante una escala ordinal de 7 categorías basada en la necesidad de oxígeno suplementario y el uso de cuidados intensivos y / o ventilador.
Otros tratamiento• Plasma Convaleciente
• Baricitinib
• LY-CoV555
Medicación sin eficacia demostrada
• Hidroxicloroquina
• Azitromicina
• Lopinavir-Ritonavir
• Ivermectina
Prevención
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• Lavarse las manos con frecuencia (desinfectante a base de alcohol y / o agua y jabón)
• Uso de mascarilla (preferiblemente quirúrgica)
• Distancia social (1 m algo protector, se prefiere al menos 6 pies / 1,8 metros)
VOLUME 395, ISSUE 10242, P1973-1987, JUNE 27, 2020
https://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol395no10242/PIIS0140-6736(20)X0026-2
• EVITAR MULTITUDES, LUGARES CONGESTADOS, particularmente espacios interiores (restaurantes, bares, iglesias), que continúan siendo focos de transmisión
• UTILICE UNA MÁSCARA FACIAL EN PÚBLICO CUANDO ESTÉ EN PRESENCIA DE OTROS: Protéjase y proteja a los demás al evitar la propagación de gotitas nasales / respiratorias
• Higiene respiratoria, es decir, cubrirse la nariz y la boca al estornudar o toser
• Desinfecte las superficies comunes
• Evite tocarse los ojos, la nariz, la boca
VOLUME 395, ISSUE 10242, P1973-1987, JUNE 27, 2020
https://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol395no10242/PIIS0140-6736(20)X0026-2
Vacunación• Fases de vacunación:
1. Pre clinica: Aún no en humanos (138)
2. Fase 1: Vacuna en ensayos pequeños (25)
3. Fase 2: Vacuna en ensayos expandido (15)
4. Fase 3: Vacuna en ensayos de gran escala (7)
5. Aprobados (0)
Mensajes para casa• La mayoría de pacientes serán casos asintomáticos o casos
leves.
• La mejor prevención: distanciamiento social, lavado de manos, uso de mascarilla
• El gold estándar para el diagnóstico es la prueba molecular
• No existe tratamiento antiviral hasta el momento
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