Corso monografico di Corso monografico di elettrocardiografiaelettrocardiografia
(3)(3)
Prof. Roberto LeoProf. Roberto Leo
Policlinico Universitario Tor VergataPoliclinico Universitario Tor Vergata
Programma del corsoProgramma del corso
1.1. Basi teoriche ECGBasi teoriche ECG ECG normaleECG normale2.2. Ingrandimento camere cardiacheIngrandimento camere cardiache Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica PericarditiPericarditi3.3. Disturbi della conduzione AV e IVDisturbi della conduzione AV e IV Pre-eccitazione ventricolarePre-eccitazione ventricolare4.4. Aritmie a QRS strettoAritmie a QRS stretto Aritmie a QRS largoAritmie a QRS largo ECG nel portatore di PMECG nel portatore di PM
Anatomia del ritmo cardiaco normale
N.B. tutte le parti del miocardio atriale sono elettricamente connesse fra loro. Anche tutte le parti del miocardio ventricolare costituiscono un continuum elettrico. Invece atri e ventricoli sono elettricamente isolati: unica eccezione costituita dal NAV
Nodo seno-atriale (giunzione atrio destro e vena cava superiore).
E’ costituito da cellule “segnapassi” capaci cioè di depolarizzarsi spontaneamente
Potenziale d’azione cellule cardiachePotenziale d’azione cellule cardiache
Aritmia sinusale respiratoriaAritmia sinusale respiratoria
Onde P presenti, con morfologia abitualeOnde P presenti, con morfologia abituale La frequenza della P varia in modo ciclico:La frequenza della P varia in modo ciclico:
variabilità legata al ciclo respiratoriovariabilità legata al ciclo respiratorio
differenza tra durata max del ciclo e durata differenza tra durata max del ciclo e durata min > 10% min > 10%
QRS presenti, con morfologia abitualeQRS presenti, con morfologia abituale Frequenza del QRS varia con la PFrequenza del QRS varia con la P Intervallo PR normale, costanteIntervallo PR normale, costante
Aritmia sinusale respiratoriaAritmia sinusale respiratoria
Malattia del Nodo del Seno
Deficit dell’attività del nodo del seno
Si manifesta con riduzione della frequenza sinusale per deficit di:
1. formazione dell’impulso (deficit automatismo)
2. emissione degli impulsi (blocco della conduzione seno-atriale).
Quadri elettrocardiografici
Bradicardia SinusaleFC < 60 bpm (generalmente < 50 bpm, possibili scappamenti giunzionali)
Arresto SinusaleIl NSA cessa di depolarizzarsi
Blocco seno-atriale (BSA)
conduzione dell’impulso bloccata nella giunzione seno-atriale. BSA I° grado: non evidenziabile BSA II° grado: improvviso dimezzamento della freq. BSA III° grado: pause non correlate alla freq. base
Arresto sinusale
2.8-second arrest
Criteri diagnostici:
Onde P presenti, con morfologia abitualeFrequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene l’arrestoComplessi QRS presenti, con morfologia abitualeFrequenza del QRS varia con la PIntervallo PR normale, costante
NB: PP che delimita la pausa non è multiplo del PP di base!!!!
P P PP
2.1 sec
Blocco Seno Atriale
BSA II° grado 2:1
1.05 sec
Criteri diagnostici:
Onde P presenti, con morfologia abitualeFrequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene l’arrestoComplessi QRS presenti, con morfologia abitualeFrequenza del QRS varia con la PIntervallo PR normale, costante
NB: PP che delimita la pausa è multiplo del PP di base!!!!
Arresto sinusaleArresto sinusale
Caso clinicoCaso clinico Donna di 73 anniDonna di 73 anni Da circa 1 anno, parossismi di Da circa 1 anno, parossismi di
palpitazione con vertigini e dispneapalpitazione con vertigini e dispnea EO: modesti segni di BPCO enfisematosaEO: modesti segni di BPCO enfisematosa
BLOCCHI A-V I grado II grado
III grado
BLOCCHI I-V(Incompleti, completi, definitivi,intermittenti, emiblocchi
• Tipo I (Mobitz 1)
• Tipo II (Mobitz 2)
Nodo atrio-ventricolareNodo atrio-ventricolare (Base del setto interatriale)(Base del setto interatriale)
Intervallo PR = durata totale della Intervallo PR = durata totale della conduzione dall’inizio della conduzione dall’inizio della depolarizzazione atriale all’inizio della depolarizzazione atriale all’inizio della depolarizzazione ventricolaredepolarizzazione ventricolare
Maggior componente del PR è il ritardo Maggior componente del PR è il ritardo attraverso il nodo AVattraverso il nodo AV
Conduzione attraverso il nodo AV è lenta Conduzione attraverso il nodo AV è lenta PR PR = = 0,12-0,20 sec 0,12-0,20 sec
PR
• AH = 55-130 msec
• HV = 30-55 mesc
PR
PR = 0,12-0,20 sec (120-200 msec)
Blocchi atrio-ventricolariBlocchi atrio-ventricolari
Primo gradoPrimo grado: ogni depolarizzazione : ogni depolarizzazione atriale che raggiunge il nodo AV è atriale che raggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricolitrasmessa ai ventricoli
Secondo gradoSecondo grado: alcune depolarizzazioni : alcune depolarizzazioni atriali sono condotte ai ventricoli altre noatriali sono condotte ai ventricoli altre no
Terzo gradoTerzo grado: nessuna depolarizzazione : nessuna depolarizzazione atriale è trasmessa ai ventricoliatriale è trasmessa ai ventricoli
Blocco AV di I gradoBlocco AV di I grado
Criteri diagnostici:Criteri diagnostici:
Onde P presenti, con morfologia abitualeOnde P presenti, con morfologia abituale
QRS presenti, con morfologia abitualeQRS presenti, con morfologia abituale
Una P per ogni QRSUna P per ogni QRS
Intervallo PR costanteIntervallo PR costante
Intervallo PR > 200 msecIntervallo PR > 200 msec
340 ms
Blocco AV di I gradoBlocco AV di I grado
Eziologia BAV I grado Ipertono vagale Ipopotassiemia Ischemia Miocardite Cardiopatie congenite Malattie primitive del tessuto di conduzione Farmaci (betabloccanti, calcioantagonisti, antiaritmici)
Nessuna terapia, asintomatico, evoluzione verso un blocco di grado più elevato RARA (< 2%)
(eccezione: CMD + BAV I: miglioramento dei parametri emodinamici con PM DDD)
Prognosi BAV I grado
Blocco AV di II gradoBlocco AV di II gradotipo Luciani-Wenckebach (Mobitz 1)tipo Luciani-Wenckebach (Mobitz 1)
Progressivo allungamento del PR finchè una P è bloccata, con Progressivo allungamento del PR finchè una P è bloccata, con rapporto di conduzione AV > 3:2 o superiore (4:3, 5:4).rapporto di conduzione AV > 3:2 o superiore (4:3, 5:4).
PR più lungo è quello che precede la P bloccata, il più corto è PR più lungo è quello che precede la P bloccata, il più corto è quello che la segue.quello che la segue.
Entità allungamento PR progressivamente decrescente; di Entità allungamento PR progressivamente decrescente; di conseguenza gli intervalli RR si riduconoconseguenza gli intervalli RR si riducono
Frequenza ventricolare = ciclicamente irregolareFrequenza ventricolare = ciclicamente irregolare
200 360 400ms ms ms
NoQRS
Blocco AV II tipo L-WBlocco AV II tipo L-W
Criteri diagnosticiCriteri diagnosticiP presenti, con morfologia abituale
QRS presenti, con morfologia abituale
Progressivo allungamento PR fino a P non seguita da QRS
PR più lungo è quello precedente il battito saltato
PR più corto è quello del primo battito condotto
Entità allungamento PR progressivamente decrescente
BAV I
BAV II tipo 1
Blocco AV di II grado Tipo Mobitz 2Blocco AV di II grado Tipo Mobitz 2
Assenza di allungamento PR prima del battito bloccatoAssenza di allungamento PR prima del battito bloccato
Rapporto di conduzione AV 3:2 o superioreRapporto di conduzione AV 3:2 o superiore
PR e RR dei battiti condotti costantePR e RR dei battiti condotti costante
Meno comune del Mobitz 1Meno comune del Mobitz 1 Spesso associato a patologia cardiaca Spesso associato a patologia cardiaca
sottostantesottostante Frequentemente progressivoFrequentemente progressivo
BAV II Mobitz 2BAV II Mobitz 2
Criteri diagnosticiCriteri diagnostici::
Onde P presenti, con morfologia abitualeOnde P presenti, con morfologia abituale QRS presenti, con morfologia abitualeQRS presenti, con morfologia abituale PR dei battiti condotti costantePR dei battiti condotti costante Una P non è condottaUna P non è condotta
BAV II Mobitz 2
BAV di II grado
Eziologia
• Ipertono vagale (Mobitz 1 in atleti)• Ischemia (25% IMA inferiori)• Malattie primitive del tessuto di conduzione
Prognosi
MOBITZ 1 favorevole
MOBITZ 2 Sottonodale Alta probabilità di progressione a BAV III ( a volte repentina) Indipendentemente dai sintomi è indicata una stimolazione permanente
No terapia
PMK
Blocco AV di II grado 2:1Blocco AV di II grado 2:1
Blocco 2:1 (2 onde P :1 complesso QRS) Blocco 2:1 (2 onde P :1 complesso QRS) Freq. atriale = 120 bpm Freq. atriale = 120 bpm
Freq. ventric = 60 bpm Freq. ventric = 60 bpm
P P QRS
Una P su due è condotta, pertanto non può essere evidenziata la variazione (Mobitz 1) o la stabilità (Mobitz 2) del PR.La sede può essere intra- o sotto-nodale. Se il blocco è sotto-hisiano, il QRS è sempre slargato
Blocco AV avanzatoBlocco AV avanzato
2 o più onde P bloccate consecutivamente 2 o più onde P bloccate consecutivamente rapporti di conduzione 3:1,4:1, 5:1, 6:1…rapporti di conduzione 3:1,4:1, 5:1, 6:1… Rapidamente evolutivo verso il BAV completoRapidamente evolutivo verso il BAV completo Emodinamicamente mal tolleratoEmodinamicamente mal tollerato
Blocco AV di III gradoBlocco AV di III grado
Nessun impulso è condotto dagli atri ai ventricoliNessun impulso è condotto dagli atri ai ventricoli
Frequenza ventricolare = 37 bpmFrequenza ventricolare = 37 bpm Frequenza atriale = 130 bpmFrequenza atriale = 130 bpm Intervallo PR = variabileIntervallo PR = variabile
Blocco AV IIIBlocco AV III
Criteri diagnostici:Criteri diagnostici:
Non relazione tra attività atriale e ventricolareNon relazione tra attività atriale e ventricolare
QRS possono essere normali per forma, durata e asse, QRS possono essere normali per forma, durata e asse, ma spesso anormalima spesso anormali
Può esserci qualunque tipo di attività atriale (sinusale, Può esserci qualunque tipo di attività atriale (sinusale, tachicardia atriale, fibrillazione atriale…) o non esserci tachicardia atriale, fibrillazione atriale…) o non esserci affatto attività atrialeaffatto attività atriale
Occasionalmente aritmia atriale venticulofasicaOccasionalmente aritmia atriale venticulofasica
Pacemaker sussidiariPacemaker sussidiari
Nel Nel nodo A-Vnodo A-V : frequenza : frequenza 45-5545-55 bpm, bpm, emodinamicamente stabileemodinamicamente stabile
Nel Nel fascio di Hisfascio di His : frequenza : frequenza 35-4535-45 bpm, QRS bpm, QRS stretto in assenza di BB preesistente stretto in assenza di BB preesistente (emodinamicamente poco stabile)(emodinamicamente poco stabile)
Nel Nel sistema di His-Purkinjesistema di His-Purkinje: : frequenza frequenza 25-3525-35 bpm, QRS largo (emodinamicamente non bpm, QRS largo (emodinamicamente non stabile)stabile)
BAV III grado
Ritmo di scappamento giunzionale
Ritmo di scappamento idioventricolare
Blocco AV III grado
Eziologia BAV III Fibrosclerosi del tessuto di conduzione Ischemia Cardiomiopatie CCH Congenito (raro, associato ad altre patologie congenite)
ClinicaSdr. Morgagni Adams Stokes (sincopi per FC< 20 bpm o asistolia > 10 sec)
PROGNOSI: infausta PMK
ECG BAV ECG BAV da commentareda commentare
Blocco AV I gradoBlocco AV I grado
Blocco AV 2:1Blocco AV 2:1
Blocco AV III GradoBlocco AV III Grado
BAV II GRADO LUCIANI-WENCKEBACHBAV II GRADO LUCIANI-WENCKEBACH
BAV II grado L-W
BLOCCO AV avanzatoBLOCCO AV avanzato con fasi BAV II tipo 2con fasi BAV II tipo 2
BAV avanzatoBAV avanzato
Blocco AV di II grado Mobitz 2
Tachicardia atriale (Blocco 2:1)
Conduzione intraventricolareConduzione intraventricolare
Fascio di His
Branca destra
Branca sinistra
Rete del Purkinje
Anomalie di Conduzione Intra-ventricolare:Anomalie di Conduzione Intra-ventricolare:
Blocco bifascicolareBlocco bifascicolare
Blocco TrifascicolareBlocco Trifascicolare
BBSX BBD + EAS o BBD + EPS EAS /EPS alternante
Bifasc. + BAV I (sotto hisiano) BB alternante BBD + EAS / EPS alternante
Blocco di Branca Destra
Blocco di Branca Sinistra
Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare (IVCD)
Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS)
Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS)
Blocco di Branca Destra
Blocco di Branca Sinistra
Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare (IVCD)
Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS)
Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS)
Blocco di branca destraBlocco di branca destra FASE 1: normale
FASE 2: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vdx tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione)
FASE 3: normale
Blocco di branca destraBlocco di branca destra
Criteri diagnostici:Criteri diagnostici:
Durata QRS > o uguale a 0,12 secDurata QRS > o uguale a 0,12 sec In V1 onda R’ (rSR’, rsR’, rsr’, rSr’,RSR’)In V1 onda R’ (rSR’, rsR’, rsr’, rSr’,RSR’) Onde S ampie e impastate in V4-V5-V6, DI e aVLOnde S ampie e impastate in V4-V5-V6, DI e aVL In V1-V3 sottoslivellamento ST e inversione onda TIn V1-V3 sottoslivellamento ST e inversione onda T Asse QRS spesso indeterminabileAsse QRS spesso indeterminabile
N.B. possono essere applicati i criteri di normalità N.B. possono essere applicati i criteri di normalità (voltaggio, progressione onda R)(voltaggio, progressione onda R)
Entità del blocco
CompletoCompleto IncompletoIncompleto
QRS > 0,12 sec Onda R’ in V1 Onde S ampie e impastate in V4-V6, DI, aVL ST e T negative in V1-V3 Asse QRS normale o indeterminabile
QRS < 0,12 secOnda R’ in V12-3% soggetti normali
Durata del blocco
PermanentePermanenteIntermittenteIntermittente
IMA o ischemia Embolia polmonare Frequenza dipendente
Congenito Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Ipertensione polmonare Embolia polmonare Miocardite, pericardite Cardiomiopatie DIA Tetralogia di Fallot
Blocco branca destra completo
BBD frequenza dipendente760 msec/79 bpm
680 ms (88 bpm)
Blocco di branca sinistraBlocco di branca sinistra
FASE 1: inversione completa della direzione di depolarizzazione del SIV
FASE 2: normale
FASE 3: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vsn tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione)
Blocco di branca sinistroBlocco di branca sinistro
Criteri diagnostici:Criteri diagnostici:
QRS > o uguale 0,12 sec
Assenza di “Q” in V5, V6, DI, aVL
Onde R ampie, a “M”, rsR’ in V5,V6, DI, aVL
ST in V5,V6, DI, aVL
ST e r piccole o assenti (“QS”) in V1-V3
T opposte al QRS in precordiali
Asse QRS normale o indeterminabile
BBS completo
Entità del blocco
COMPLETO INCOMPLETO
assenza di Q in V5,V6, DI, aVL QRS < 0,12 sec
QRS > 0,12 sec
Durata del blocco
PERMANENTE
Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Stenosi aortica Insufficienza cardiaca congestizia Degenerazione fibrosa Miocardite Cardiomiopatia ipertrofica CCH Congenito
INTERMITTENTE
(raro) IMA o ischemia Frequenza dipendente
Blocco di branca sinistroBlocco di branca sinistro
Fascicolo anteriore e posteriore sinistroFascicolo anteriore e posteriore sinistro
3b
3a1
2
FASE 1: normale
FASE 2: normale
FASE 3a: -minimo ritardo -vettore invertito
FASE 3b: normale
Emiblocco anteriore sinistro (EAS)Emiblocco anteriore sinistro (EAS)
2
1
3b
3a
• Asse QRS < -30° (esclusione altre cause: IMA inf,WPW)
• Onde “r” in DII,DIII,aVF
EASEAS
EziologiaEziologiaDegenerazione fibrosa fascicolo anteriore (anziani)
IHD
Ipertensione arteriosa
Insufficienza cardiaca congestizia
Cardiomiopatia ipertrofica
SA calcifica
Miocardite
CCH (SVA)
EAS intermittente (es: ischemia acuta)
Prognosi: benigna (evoluzione a BBS o BAVIII rara)
Emiblocco anteriore sinistroEmiblocco anteriore sinistro
Emiblocco posteriore sinistro (EPS)Emiblocco posteriore sinistro (EPS)FASE 1: normale
FASE 2: normale
FASE 3a:normale
FASE 3b: -minimo ritardo -vettore invertito
• Asse QRS = 90°- 120° • Esclusione altre cause DAD:
-IM antero-laterale- cuore verticale- enfisema- IVD, DIA
1
2
3b
3a
Emiblocco posteriore sinistroEmiblocco posteriore sinistro
Blocchi bifascicolariBlocchi bifascicolari
BBD+EAS: - il più frequente, evoluzione a BAV tot 1-6% - durante IMA evoluzione a BAV tot: 25-50% - QRS >0,12 sec, asse QRS < -30°,
- “r” in DII,DIII,aVF
BBD+EPS: - raro, 60-70% evoluzione a BAV tot - QRS > 0,12 sec, r’ in V1, asse QRS > 90°
BBS (lesione prossimale BS o a simultaneo EAS-EPS)
sincope
PMK classe IIa
SEF HV>100 ms
BBD+EPSBBD+EPS
BBD+EAS
Blocco TrifascicolareBlocco Trifascicolare
Blocco documentato in Blocco documentato in tutti e 3 i fascicoli, tutti e 3 i fascicoli, simultaneamente od in simultaneamente od in tempi diversitempi diversi
Blocco Bifascicolare + Blocco Bifascicolare + BAV I – SEF!!!BAV I – SEF!!!
Blocco di Branca AlternanteBlocco di Branca Alternante
•Espressione di un danno esteso del sistema His-Purkinje•Alta incidenza di HV > 100 msec•Alto valore predittivo positivo per sviluppo di blocchi di alto grado
BAV I grado BBDX EPSBAV I grado BBDX EPS
ECG ECG da commentareda commentare
EAS pregressa necrosi antero-laterale
EASEAS
BBD incompletoBBD incompleto
Blocco bifascicolare BBD+EASBlocco bifascicolare BBD+EAS
BBS completo
BBD+EPS
Aritmia sinusale ventriculo-fasicaBAV 2:1, fasi di BAV II tipo L-W, BB alternante
Blocco di branca sinistra completo
TACHICARDIA ATRIALE con blocco 2:1 e blocco totale conseguente a compressione
del seno carotideo
Blocco intraventricolare diffusoBlocco intraventricolare diffuso
Raro
Ritardo conduzione a livello miofobrille
Miocardiopatie gravi
QRS > 0,10 sec in assenza di segni specifici di BBDx o BBSn
Pre-eccitazione ventricolarePre-eccitazione ventricolare
Relativamente raraRelativamente rara
Presenza congenita di via di conduzione Presenza congenita di via di conduzione “accessoria” (anomala!!!) tra miocardio “accessoria” (anomala!!!) tra miocardio atriale e miocardio ventricolareatriale e miocardio ventricolare
Conduzione lungo via accessoria più Conduzione lungo via accessoria più rapida del NAV:rapida del NAV:
PR corto PR corto QRS alterato: onda deltaQRS alterato: onda delta
Sindrome di Wolff-Parkinson-WhiteSindrome di Wolff-Parkinson-White
•La presenza di due vie di conduzione AV comporta la possibilità che l’attivazione passi dagli atri ai ventricoli attraverso una via e ritorni agli atri attraverso l’altra via: CIRCUITO DI RIENTRO•Il rientro ripetitivo dà origine a tachicardie parossistiche
Pre-eccitazione+tachicardie parossistiche
SINDROME WPW
Criteri diagnostici di pre-eccitazione Criteri diagnostici di pre-eccitazione tipo Wolff-Parkinson-Whitetipo Wolff-Parkinson-White
Intervallo PR > 0,12 secIntervallo PR > 0,12 sec
QRS anormalmente largo (> 0,10 sec)QRS anormalmente largo (> 0,10 sec)
Presenza di rallentamento iniziale (i primi Presenza di rallentamento iniziale (i primi 0,03-0,05 sec) del QRS: onda delta0,03-0,05 sec) del QRS: onda delta
Alterazioni secondarie della Alterazioni secondarie della ripolarizzazione: T negative asimmetricheripolarizzazione: T negative asimmetriche
WPW: sedi via accessoriaWPW: sedi via accessoria
DXSN
ANT
POST
WPW antero-settaleWPW antero-settale
WPW laterale destraWPW laterale destra
FA in WPW postero-laterale dxFA in WPW postero-laterale dx
Top Related