Conférencier Docteur Antigona Trofor
PNEUMOLOGIECours 2 - Médecine Dentaire
Diagnostic de la TB
Sommaire Cours 2
Les formes cliniques de la tuberculose Diagnostic positif et différentiel de la
tuberculose pulmonaire Cas cliniques Principes généraux du traitement de
la tuberculose Schémas, suivi de traitement de la
tuberculose
Classification Formes cliniques
La tuberculose primaire (l'enfant) La tuberculose secondaire (adulte) Tuberculose disséminée (miliaire) La tuberculose extrapulmonaire Des formes particulières (le tuberculome,
fibrotorax, etc.)
Evaluation pour la TB
•Histoire de la maladie
•Examen physique
•Mantoux test
•Radiographie toracique
•Examen Bacteriologique/ Histologique
Histoire Medical
•Symptomes
•Histoire d’exposition a la TB, d’ infection, ou de maladie
•Histoire du traitement pour TB
•Facteurs de risque pour la TB
•Conditions medicales en faveur de la TB
Symptomes de la TB Pulmonaire
•Toux persistante, productive
(duré de 3 weeks)
•Douleur thoracique
•Hémoptysie
Symptomes sistemiques de la TB
•Fievre
•Frisson
•Transpiration
•Manque d’appetit
•Perte de poids
•Fatigue
Mantoux Test
•Methode d’identification de l’infection
tuberculeux aux enfants/adultes
•Le Test est utile pour:
- Les persons pas malades mais infectes
- Determiner combien des personnes sont infectes parmis un group
- Examination des ceux qui ont des symptomes de la TB
Radiographie thoracique
•Anomalies au niveaux du segments apicales ou posterieures du lobe superieur ou au segment apical du lobe inferieur.
•Ne confirme pas le diagnostique de TB.
Cavite du lobe superieur droit.
Specimenes pour Collection
•Obtenir 3 specimenes d’expectoration pour examen en microscopie directe et culture
•Personnes incapables de tousser/expectorer, induire l’expectoration/bronchoscopie/ aspiration gastrique
•Precautions pendant la collection des specimenes
Examination en microscopie directe
•Diagnostique tres probable deTB au patients avec resultats positifs pour les bacilles acido- alcoolo-resistants (BAAR)
•Resultats doivent etre disponibles en maximum 24 heures
Examen BAAR
BAAR (en rouge- les bacilles TB)
Cultures
•Utilisees pour confirmer le diagnostique de TB
•Pour toutes les echantillons, meme si negatives en MO
•Resultats en 4 -14/21 jours, avec les milieux liquides
Colonies de M. tuberculosis croissant dans des mllieux de culture
Tuberculose secondaire (adulte) Polymorphisme clinique, radiologique, la
tendance évolutive chroniqueDebut:a) latent: la fièvre, perte de poids, fatigueb) inaparent: asymptomatique, de diagnostic radiologique, bactériologiquec) aiguë: pseudo-grippe, la pneumonie, l'herpès, fièvre, des frissonsd) un accident évocateur: hémoptysie, laryngite, pneumothorax.
Diagnostic de la tuberculose - des adultes
Anamnèse – antécédents epidémiologiques. Examen physique - pauvre. I.D.R.- rôle utile. Examen radiologique L'examen bactériologique des expectorations. D'autres tests: examen du liquide pleural,
biopsie pleurale, la bronchoscopie.
La tuberculose primaire - caractéristiques générales
L'infection se produit chez les personnes qui n’ont jamais rencontre le K.b.
Adénopathie trachéo-bronchique. Évolution imprévisible, selon l'âge, durée,
l'intensité, la répétition de la contamination.
Intradermo réaction à la tuberculine - rôle important dans le diagnostic.
La tuberculose primaireDiagnostic
Les symptômes cliniques La tuberculose: notions de contact TB Radiologique: adénopathie trachéo bronchique Intradermo réaction à la tuberculine Hématologique: l'inflammation Bactériologique: examen des expectorations
(?)/lavage gastrique Bronchoscopie - fistules ganglio-bronchique.
TB primaire-formes cliniques-
TB PRIMAIRE LATENTE (90%)- Non simptomatique
-i.d.r.tuberculine… >9mm….ex.radiologique.
-virage de tuberculine: i.d.r.negative…..positive.
- Saut de tuberculine: > 8 mm entre 2 testes succesives.
TB primaire manifeste Simptomes: fievre, perte ponderale,fatigue,toux,tirage,stridor (compression ganglionaire). Sindromes de debut: 1.ERITEM NODEUX 2.TIFOBACILLOSE LANDOUZI:2-3 semaines de fievre
lentement instalatee-plateau 38-39C. 3.Sd.PSEUDOREUMATISMALE-douleurs,sd.infectieux
aigue. 4.KERATOCONJUNCTIVITE FLICTENULAIRE(des larmes, fotofobie, flictenes conjonctivales)
Cas de Tb primaire jeun homme 17 ans TB cas
nouveaux, traitement incorrect, pulmonaire et extrapulmonaire, intervention chirurgicale
Cas de Tb primaire fille 11 ans
Infection primaire a TB
Inhalation des particles infectantesavec 1 - 3 germes (BAAR)
Multiplication des bacilles
Evolution de l’infection primaire
Reduction progressive de la population micobacterienne Elimination complete des BAAR Persistance des bacilles dormants
Resorbtion des zones avec inflammation areas, parfois precedee de la necrose de caseification
Fibrose +/- calcification
Complex Ranke
1. Inoculation (primary) focus
2. limfangite
3. Adenopathies (hilar ou paratracheal)
complex primar
adenopatie
limfangita
TB PRIMARY COMPLEXTB PRIMARY COMPLEX
PRIMARYPRIMARY
FOCUSFOCUS
LYMPHANGITILYMPHANGITISS
ADENOPATHADENOPATHYY
RANCKERANCKERANCKERANCKE
LYMPH LYMPH NODENODE
COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX :COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : caseous pneumoniacaseous pneumonia
COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX :COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : caseous pneumoniacaseous pneumonia
COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX ::
focal pneumonitisfocal pneumonitis
COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX ::
focal pneumonitisfocal pneumonitis
COMPLICATED TB PRIMARY COMPLEX : COMPLICATED TB PRIMARY COMPLEX : periadenitis periadenitis COMPLICATED TB PRIMARY COMPLEX : COMPLICATED TB PRIMARY COMPLEX : periadenitis periadenitis
COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX :COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : hematogenous dissemination = miliary TBhematogenous dissemination = miliary TBCOMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX :COMPLICATED PRIMARY TB COMPLEX : hematogenous dissemination = miliary TBhematogenous dissemination = miliary TB
LYMPHLYMPH
NODENODE
CICATRICES APRES PRIMAIRE :CICATRICES APRES PRIMAIRE :
- FIBROSES APICALES ET - FIBROSES APICALES ET SUBCLAVICULARES SUBCLAVICULARES
- CALCIFICATIONS DU - CALCIFICATIONS DU PARENCHIME ET GANGLIONS PARENCHIME ET GANGLIONS
REGIONALESREGIONALES
CICATRICES APRES PRIMAIRE :CICATRICES APRES PRIMAIRE :
- FIBROSES APICALES ET - FIBROSES APICALES ET SUBCLAVICULARES SUBCLAVICULARES
- CALCIFICATIONS DU - CALCIFICATIONS DU PARENCHIME ET GANGLIONS PARENCHIME ET GANGLIONS
REGIONALESREGIONALES
Rad/imag.-Iasi
™©1999
La tuberculose extrapulmonaire
Définition: lieu autre que le parenchyme pulmonaire Diagnostic: en général des signes cliniques, les signes
cliniques de l'organe, IDR, l'histoire, des tests de laboratoire, d'imagerie, le consult en pneumologie.
Ostéo-articulaire (douleur, l'impuissance fonctionnelle, analgésiques positions, inflammation)
Urologie (hématurie, pollakiurie, nuageux urine leucocyturie, BK +).
Génitale (aménorrhée, l'infertilité / épididymite) Ganglions lymphatiques périphériques Ophtalmologie (cornée, la sclérotique, uvéite) Endocrinologie (hypothyroïdie / hyperthyroïdie , les
surrénales, la maladie d'Addison - hyperpigmentation, perte de poids, fatigue, vomissements, hypotension.
La tuberculose et l'infection à VIH 1997- 16 millions personnes double infection.Infection par le VIH déprimé l'immunité cellulaire.L'infection à VIH précoce: la tuberculose du parenchyme
pulmonaire, l’examen bactériologiques des expectorations positif pour BK, radiologiques - infiltration / caverne.
L'infection à VIH en retard - les ganglions médiastinaux, la tuberculose extra-pulmonaire (méningite, pleurésie, péricardite), radiographie pulmonaire normale, expectorations négatifs pour BK, lymphome
Complications: des infections fongiques, les parasites, le cytomégalovirus, Pneumocystis carinii
I.D.R. > 5 mm positiveLYT CD4 <200/mmc! .. Tuberculose contactPrévention - isoniazide 5 mg/kg 12 mois ... mycobactéries
atypiques / MDR.
Principes thérapeutiques Résumé Traitement spécifique Le traitement d’une maladie chronique: six
mois .. Combinaison d'antibiotiques (au moins deux
bactéricide Ab) Traitement standardisé/programme
national/dose/taux de l'administration /dose unique à jeun/régime thérapeutiques
La dose maximale autorisée / effets indésirables.
Traitement sous directe observation (OMS)
Médicaments Tuberculostatiques première intention:
Hydrazide (H / HIN)Rifampicine (R)Pyrazinamide (Z / PZM)éthambutol (E / EMB)Streptomycine (S / SM)
Tuberculostatiques de la deuxième ligne:Kanamycine, Amikacine, Protionamida/ Etionamida,Ofloxacine, Cicloserina
Mecanismes d’action Hidraside: Medicament indispensable pour la TB ( 1945),
bactericide pour les bacilles en multipliant rapidement/ bacteriostatique pour les bacilles en multiplication lente
Rifampicine: Inhibition de l’ARN polimerase AND dependante dedans les bacilles, bactericide pour les bK avec multiplication rapide et lente
Streptomycine: inhibiteur de la sinthese proteique du microbe.
Pirasinamide: bactericide surtout pour les bacilles intracelulaires, active au pH acide
Ethambutol: bacteriostatique, interphere l’action de l’ARNm, il suprime la multiplication des bK intra et extracelulaires
Doses
H: 5 mg/kgc 7/7… Max 300 mg R: 10 mg/kgc 7/7….Max 600 mg Z: 30 mg/kgc 7/7.. Max 2500-3000 mg E 25 mg/kgc 7/7 2 mois… 15
mg/kgc… Max 2000 mg S: 1 g/jour…max 750 mg ..> 50 ani/IR
Effets adverses H: polinevrite, hepatite, disconfort digestive R: insuffisance renale, choque, teratogene Z: hepatopahies chroniques, goute, rush
cutanee, alergies E: insufisance renale, discromatopsies, cecite S: neuropatie acustico-vestibulaire, surdite,
malformations cardiaques/oculaires, choque anaphilactique
Traitement
Isoniaside, Rifampicine, Pirazinamide & Ethambutol on donne pour 2 mois chaque jour.
Isoniaside & Rifampicine pour 4 mois 3/7. On n’a pas besoin de rester au lit pour la
guerisson. Le patient doit etre suivi periodiquement du point du vue de l’evoulution de la maladie et de l’ eficacite/ effets adverses de la therapie.
Régimes
Catégorie I: nouveaux cas BK +, etc. 2HRZE + 4 HR
Catégorie II: récidives, etc.
2HRSZE + 1 HREZ + 5 HRE Catégorie individualisé : MDR TB ou
réactions indésirables graves
Traitement de la tuberculose dans des
situations particulières FEMME ENCEINTE: NON Streptomycine / NON
Rifampicine premier trimestre Insuffisance rénale
H + R + Z 7/7 2 moisH + R 3/7 6 mois.
Insuffisance hépatique: H + R + E + S 2 moisH + R 3/7 6 mois.
Contraception orale - pilule est inefficace, l'interaction avec la rifampicine - une méthode alternative est nécessaire.
Corticostéroïdes: péricardite / pleurésie massive, la tuberculose pulmonaire sévère, miliaire, méningite
Controle de l’Infection
Vaccination BCG
Recommendations pour Vaccination BCG
• Pas en U.S.A.• Vaccination BCG se decide apres
consultation avec les departements de sante
Considere pour l’ enfant avec un teste Mantoux negative qui:
• Vient en contact avec un malade de TB incorrectement ou pas du tout traite
• va etre continuement expose au TB multidrog-resistante
Recommendations pour Vaccination BCG(cont.)
Recommendations pour Vaccination BCG (cont.)
En circonstances individuelles, si:• dans une collectivite avec grand % de MDR
• mesures de controle de l’infection sont inefficaces dans la collectivite
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