Complication and nursing management
ดรณ จนทรเลศฤทธ
หวหนาหนวยไตและไตเทยม รพ. ศรนครนทร
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
•Peritonitis
•Catheter-Related Infection
Infection Complication
• Mal position/Mal function
• Leakage
• Peritoneal-pleural Communication
• Hernia
• Hemoperitonium
• Change of hydration status
ประมาณ 15-35% ในจ านวนผปวยทอยรกษาในโรงพยาบาล หรอประมาณ 1 episode in 18-21 patient-months
(0.6-0.67 per year)
Route of Bacteria invasion • Intraluminal เขาไปในทอเขาสระบบจากการเปลยนน ายาลางไต การ
หลดแตก สายรว หรอใชน ายาลางไตทมการปนเปอนของเช อ • Periluminal ตดเช อจากแผลชองทางออกของสายเขาไปในชองทอง • Transmural จากระบบทางเดนอาหาร โดยทผปวยจะมการตดเช อ ในระบบทางเดนอาหาร ทองเสย • Hematogenous ตดเช อจากระบบตางๆของรางกาย เชนกระจายมา
ตาม กระแสเลอด หรอจากระบบสบพนธในผหญง
Peritonitis
Signs and symptom
• น ายาขน
• ปวดทอง อาการปวดทองมากนอยแตกตางกน ในแตละรายหรอไมมในบางราย ข นกบเช อแตละชนด
• ผล cell count WBC> 100 เซลล PMN >50% ,C/S
Nursing management 1. การประเมนภาวะตดเช อในชองทองโดย สงตรวจทาง
หองปฏบตการ Cell count, Culture
2. ตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการเพอใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสม
3. ประเมนการไหลเขาออกของน ายา เพอปองภาวะแทรกซอนจากภาวะน าเกน
4. ดแลใหไดรบยาปฏชวนะตามแนวการรกษา ควรคางยาไวในชองทองอยางนอย 6 ชวโมง เพอใหยาออกฤทธไดเตมท
5. ให Heparin เพอปองกนการอดตนจาก ไฟบรน ในปรมาณ 500 ยนต/ลตร
6. ประเมนหาสาเหตของการตดเช อทแทจรง ไดแก เทคนค การตดเช อทแผลชองสายออก อาการทองผก ทองเสย สงแวดลอม
7. ตดตามประเมนอาการและอาการแสดงของผปวยไดแก อาการปวดทอง ไข น ายาขน รวมถงสญญาณชพ ผปวยทไดรบยาปฏชวนะ ภายใน 48 ชวโมงจะมอาการดข น ในกรณทไมดข นภายใน 48 ชวโมง ควรไดรบการประเมน Lab ใหม
Nursing management
8. สอนซ าในรายทประเมนแลวมเทคนคทไม
ถกตอง 9. ตดตามเยยมบานในกรณทผปวยตดเช อ
ซ าซอน หรอตองนอนโรงพยาบาลเปนเวลานาน เพอชวยใหผปวยปรบตวไดอยางเหมาะสม
Nursing management
• Technique Hand Washing (Alcohol>60%ถาจ าเปน) Mask , Environment
• การฝกสอนผปวยและญาต ถงขอปฏบตตางๆเมอผปวยเกดปญหา
สายแตก รว Contaminate
• Retraining
- Post Peritonitis
- Prolonged Hospitalization
- Interruption in PD
Nursing management
• Home visit
- Environment
- Pet
- Risk Contamination
• Preventing Gastrointestinal sources of Peritonitis
avoid constipation
Nursing management
Catheter-Related Infection แยกตามต าแหนงการเกด
• การตดเช อทชองสายออก (Exit site infection) เปนการตดเช อของผวหนงและโพรงชองสายออก (sinus) ถงบรเวณคฟฟนอก (Superficial cuff)
• การตดเช อทอโมงคแผล (Tunnel infection) เปนการตดเช อทเกดข นรอบๆ เน อเยอตามแนวของสายลางชองทองทอยระหวางคฟฟนอก (Superficial cuff) และคฟฟใน (Deep cuff)
• การตดเช อของคฟฟ (Cuff infection) เปนการตดเช อของเน อเยอรอบๆ คฟฟ
เจบ บรเวณรอบๆทางออกของทอลางไต เวลากดรดตามทออาจมหนองไหลออกมา
อาการ
• สอนผปวยและผดแลเกยวกบการดแลแผลชองสายออก โดยท าแผลอยางนอยวนละ 1 คร ง หรอทกคร งทแผลเปยกช น
• สอนถงอาการและอาการแสดงของการตดเช อของชองสายออก ปวด กดเจบ บวม แดง มหนองออกมาจากแผล
• สาธตเทคนคการดแลแผลใหกบผปวยและผดแล การตดยดแผล การมาพบแพทยเมอมความผดปกต
• ประเมนแผลชองสายออกเมอผปวยมาตรวจตามนด
• เกบสงสงตรวจเพอประเมนการตดเช อทถกตอง
Nursing management
• เมอผปวยมอาการและอาการแสดงของการตดเช อทชองสายออก รายงานแพทยเพอใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสม อธบายผปวยถงความส าคญของการรบประทานยาตามค าแนะน าจนหมด ไมปรบเปลยนหรอหยดยาเอง
• ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เพอใหผปวยไดรบการรกษาทถกตอง
• หาสาเหตของการตดเช อทแผลชองสายออก และใหค าแนะน าเพมเตมในการดแลแผล
• ในกรณทมการเลอนหลดของคฟฟและเกดการเลอนเขา-ออกของคฟฟ อาจตองขดคฟฟเพอปองกนการตดเช อ
Nursing management
• ระยะวางสาย การเลอกต าแหนงทวางสาย แผลชองสายออกมลกษณะคว าลง รวมถงการท าโพรงของสาย (Tunnel) ยาวหรอส นจนเกนไป
• ขณะวางสาย การยดเทคนคปลอดเช อ ดแลสถานท สงแวดลอม
• การดแลแผลหลงวางสายและสอนการดแลระยะตอเนอง
• ปองกนการตดเช อในโพรงจมก ในผปวยและผดแล
• เนน การดแลความสะอาดของรางกาย สขอนามยสวนบคคล หลกเลยงการเคลอนไหวของรางกาย ทมากเกนไป
Prevention
Mal position/Malfunction
• เปนปญหาทเกดข น โดยการไหลของน ายาไมเปนไปตามปกต
ชา ไมออก ไมเขา
Out flow obstruction /One-way obstruction
• Omental wrapping
• Catheter tip dislocation
Two-way obstruction /Complete obstruction
• Clot
In flow obstruction • Catheter kinking • Clot
สาเหต
• ประเมนการไหลของน ายาเขาออก • กระตนใหผปวยมการเคลอนไหวของรางกาย • บบหรอรดสายเบาๆ • สวนลางสายลางไต (Irrigate) ดแลตอโดยผสม
Heparin ในน ายากรณม ไฟบรน • ในกรณทเกดจากต าแหนงสายดแลใหผปวยไดรบยา
กระตนการท างานของล าไส ตามแนวการรกษา • แนะน าผปวยใหรบประทานอาหารทมกาก ผก ผลไม
และดมน าอยางเพยงพอ เพอปองกนการทองผก
Nursing management
• ปองกนภาวะแทรกซอนจากปญหาการไหลของน ายา ไดแกภาวะน าเกน
• สอนผปวยและญาตใหสามารถแกไขปญหาเบ องตนกอน ผปวยตองตรวจสอบวา มการหกพบงอ หรอปดสวนใดสวนหนงของสายลางไตหรอไม เปดแผลออกดการหกพบงอปรบเปลยนทาเพอทดสอบการไหลของน ายา
• ดแลผปวยใหไดรบการผาตดใสสายลางไตใหมในกรณทแกไขโดยการใหยาระบายไมไดผล หรอกรณทเกดจากมการหมของ Omentum
Nursing management
การรวซมของน ายาลางไต เปนปญหาทเกดข นไดท งระยะแรกของการวางสายใหม หรอเกดข นระยะหลง
สาเหต • Insertion technique • Delayed healing • Trauma
การรวซมของน ายาลางไต (Leakage)
• ประเมนการรวซมภายนอกจาก บรเวณ Exit site หรอ หรอบรเวณแผลผาตด โดยการใช แผนทดสอบหาน าตาล(Chemstrip) กรณทรวเขาระบบอนของรางกายประเมนโดยการท า Computed tomography
• ประเมนประวตการบนทกน ายา
Nursing management
• ปองกนการรวซมมากข นโดยใหค าแนะน าผปวยหลกเลยงการออกแรงเบง การไอ การจามทรนแรง
• กรณทพบวามการรวซมจรง หยดใสน ายา พกทองเพอสงเสรมการหายของแผล ในระหวางน เปลยนเปนการฟอกเลอดชวคราวกรณทไมสามารถเปลยนวธการรกษาได หรอจ าเปนลางทางชองทองตอไป อาจปรบเปลยนวธเปนการใชเครองลางอตโนมต หรอท าในทานอนราบและใชน ายาปรมาณเพยงเลกนอยแทน
• ดแลใหผปวยไดรบยาปฏชวนะถาการรวซมทแผลน นเสยงทจะท าใหเกดการตดเช อ
Nursing management
• เรมลางไตหลง 10-14 วน
• ปองกนการเกดทองผก
• หลกเลยงการออกแรงเบง การยกของหนก
Nursing management
Peritoneal-pleural Communication
• ผปวยมาดวยหอบเหนอย หายใจต น ฟงเสยงปอดไดลดลง • ก าไรของน ายาลดลง วนจฉยจาก • การท า CT scan • Plural Trapping
• การผาตดซอมแซมบรเวณทมน ายารว • ในบางคร งอาจจ าเปนตองท าการผาตดเอาสายลางชองทองออก
การพยาบาล
• ในผปวยทมาดวยปญหา หายใจหอบเหนอย บทบาทของพยาบาลคอชวยแพทยประเมนหาสาเหต
• ประเมนสญญาณชพและระมดระวงปญหาปญหาระบบทางเดนหายใจ
• กรณพบวามน ายาลางไตซมเขาสชองอกจรงผปวยจะถกปรบเปลยนวธการรกษาเปนฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจนกวาจะไดรบการผาตดแกไข
การแกไข
Hernia
• เปนปญหาทเกดการโปงพองบรเวณตางๆจากการเพมแรงดนในชองทอง ไดแก Incisional, Umbilical, Inguinal โดยเฉพาะในรายทประวตการเกด Hernia กอนการใสสายลางไตทางชองทอง
• สอนผปวยใหหลกเลยงการเพมแรงดนในชองทองขณะอยทบาน อาท การนงยองๆ การออกแรงเบง และการยกของหนก
• สอนผปวยใหสงเกตอาการผดปกต
• ปรบเปลยนวธการเปลยนน ายาโดยใสน ายาในทานอนหงายราบ หรอใชเครองลางอตโนมตตามแนวการรกษา
• อาจตองผาตดแกไขตามแนวการรกษา และปรบเปลยนเปนวธการฟอกเลอดชงคราวหรอถาวรตามแนวการรกษา
Nursing management
สาเหต Abdominal trauma
Menstruation Disease การพยาบาล • ซกประวตเพอประเมนสาเหตของการเกดปญหา • Rapid exchange 2-3 cycle หรอจนกวาจะใส • Add Heparin 500-1000 U/l
Hemoperitoneal
สาเหต เกดจาการดมน าไมสมดลกบปรมาณน าทออก หรอเกดจากเบอบชองทองเสยหนาท
การพยาบาล
• ประเมนหาสาเหตของปญหา กรณทเกดจากก าไรของน ายาลดลง ตองหาสาเหตเพอแยก จากการเสยหนาทของเยอบชองทอง และปญหาการรวซม
• ประเมนจากบนทกปรมาณน าเขา น าออก
• แนะน าการดมน าใหสมดลกบปรมาณน าทออก
Hydration status
ปญหาอนๆ อาการปวดทอง
สาเหต สมพนธกบการตดเช อในชองทอง หรอบางคร งสมพนธกบน ายา เชนน ายาทมความเขมขนสง อณหภมทไมเหมาะสม ต าแหนงของปลายสาย สวนใหญจะมอาการชวงเรมใสน ายาเขา หรอขณะปลอยน ายาออกใกลหมด
การพยาบาล
หาสาเหตของการปวดทอง เพอแยกจากการตดเช อในชองทอง
ปรบอณหภมของน ายา โดยการ Wram กอนใสน ายาเขาชองทอง กระตนการเคลอนไหวของผปวย เพอใหต าแหนงปลายสาย กลบส
ต าแหนงทเหมาะสม
• เปลยนแนวการรกษาเปนใชเครองลางดวยเครองลางอตโนมต ในรปแบบของการมน ายาลางไตคงเหลอในชองทอง (Tidal Peritoneal Dialysis/TPD)
การเกบน ายาเพอสงตรวจ
• เกบน ายาสงตรวจไดโดยใชน าถงทปลอยออกมาแลวขน หรอปวดทอง หรอถงทคางในชองทองมากกวา 2 ชวโมง
• ผปวยใชเครองอตโนมตในการลางทางชองทอง ในรายทท ากลางวนสามารถเกบสงไดเลย แตในรายทท ารอบกลางคนและทองแหงในเวลากลางวน สามารถเกบไดโดยการใสน ายา 1000 ซซ เขาขงไวในชองทองอยางนอย 1-2 ชวโมงกอนเกบน ายาสงตรวจ
• ยดหลกปลอดเช ออยางเครงครด เพอปองกนการปนเปอนของเช อโรค และเกบน ายาในปรมาณทมากพอ
Hernia
Top Related