EDUARDO BAUML CAMPAGNOLI, CD.
COMPARAÇÃO ENTRE A CITOLOGIA EM BASE-LÍQUIDA E ACITOLOGIA CONVENCIONAL NO DIAGNÓSTICO DE
CARCINOMAS BUCAIS
CURITIBA2003
EDUARDO BAUML CAMPAGNOLI, CD.
COMPARAÇÃO ENTRE A CITOLOGIA EM BASE-LÍQUIDA E ACITOLOGIA CONVENCIONAL NO DIAGNÓSTICO
DE CARCINOMAS BUCAIS
Dissertação apresentada ao Programade Pós-graduação em Odontologia daPontifícia Universidade Católica doParaná, como parte dos requisitos paraa obtenção do grau de Mestre emOdontologia, Área de Concentração emEstomatologia.
Orientador: Prof. Dr. Antônio AdilsonSoares de Lima
CURITIBA2003
Campagnoli, Eduardo BaumlC186c Comparação entre a citologia esfoliativa em base-líquida e a citologia2003 convencional no diagnóstico de carcinomas bucais / Eduardo Bauml
Campagnoli ; orientador, Antônio Adilson Soares de Lima. -- 2003.xiii, 83 f. : il. ; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica do Paraná,Curitiba, 2003Inclui bibliografias
1. Odontologia - Diagnóstico. 2. Câncer bucal. 3. Citologia esfoliativa. 4. Esfregaço vaginal. I. Lima, Antônio Adilson Soares de. II. Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDD-20.ed. 617.6075 616.99431
574.87
TERMO DE APROVAÇÃO
EDUARDO BAUML CAMPAGNOLI
COMPARAÇÃO ENTRE A CITOLOGIA EM BASE-LÍQUIDA E ACITOLOGIA CONVENCIONAL NO DIAGNÓSTICO DE CARCINOMAS
BUCAIS
Dissertação aprovada como requisito parcial para a obtenção doGrau de Mestre ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área deConcentração em Estomatologia da Pontifícia Universidade Católica doParaná, pela seguinte banca examinadora.
___________________________________Prof. Dr. Antônio Adilson Soares de Lima(Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da PUCPR)
___________________________________Profª Drª Maria Ângela Naval Machado(Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da PUCPR)
___________________________________Profª Drª Liliane Janete Grando(Centro de Ciências biológicas e da Saúde da UFSC)
Curitiba, PR,19 de dezembro de 2003.
“Cada pessoa em sua existênciapode ter duas atitudes: construir ouplantar. Os construtores podem demoraranos em suas tarefas, mas um diaterminam aquilo que estavam fazendo.Então param e ficam limitados por suaspróprias paredes. A vida perde sentidoquando a construção acaba. Os queplantam sofrem com as tempestades, asestações e raramente descansam. Mas,ao contrário de um edifício, o jardimjamais pára de crescer. E, ao mesmotempo que exige a atenção do jardineiro,também permite que, para ele, a vidaseja uma grande aventura”.
(Paulo Coelho)
Aos meus pais César e Ingrid,
pelo amor e doação em favor de meus sonhos, incentivo e transmissão dos
valores morais que foram fundamentais para que eu atingisse mais este
objetivo.
À minha família,
pelo apoio e incentivo dedicados à mim.
À Deus,
Motivo maior da nossa existência.
DEDICO.
iii
AGRADECIMENTOS
Inicialmente agradeço a toda minha família e a minha namorada,
Karina Regalio, pelo apoio, compreensão, incentivo e carinho a mim
transmitido em todos os momentos.
Agradeço a Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), por
ter me proporcionado um crescimento técnico-científico e cultural, tanto
durante o Curso de Gradução, como agora, no Curso de Pós-Graduação.
Também agradeço ao Diretor do Curso de Odontologia, Prof. Monir Tacla,
ao Diretor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Prof. Dr.
Sérgio Vieira e ao Coordenador do Curso de Mestrado em Odontologia,
concentração Estomatologia, Prof. Dr. Fernando Henrique Whestphalen.
Um agradecimento especial para todos os professores do Programa
de Mestrado em Odontologia, que além de serem mestres, mostraram-se
amigos. Muito obrigado a Profª. Maria Ângela Naval Machado, Profª Ana
Maria Trindade Grégio, Profª. Luciana Reis de Azevedo, Profª. Marina de
Oliveira Ribas, Profª. Beatriz Helena Sottile França, Prof. Antonio Adilson
Soares de Lima, Prof. Edvaldo Antônio Ribeiro Rosa, Prof. Paulo Henrique
Couto Souza, Prof. Dr. Wilson Denis Benato Martins e Prof. Rodrigo Nunes
Rached, por ter-me ensinado o valor do aprender, a necessidade de se
buscar, a importância das mudanças, a necessidade de recomeçar, a força
da perseverança, a tolerância e a humildade.
Agradeço ao Prof. Dr. Antônio Adilson Soares de Lima, pela
orientação recebida, fundamental para a elaboração e conclusão deste
trabalho. Sendo um exemplo de profissional, traduzidos por uma postura
iv
simples, ética e competente. Também agradeço ao Prof. Dr. Sérgio
Aparecido Ignácio, pela ajuda na análise estatística dos dados e pelos
ensinamentos a mim transmitido sobre bioestatística, que através de sua
paciência e dedicação pude apreender “um pouco” do tão complexo mundo
da estatística.
Meu muito obrigado ao Hospital Erasto Gaertner, principalmente ao
Dr. Laurindo Moacir Sassi e ao Dr. Ricardo L. Simette, por ter me
proporcionado a realização do trabalho nesta instituição, além disso, pelos
ensinamentos aprendidos, os quais foram de grande valia para o meu
crescimento profissional.
Aos colegas de mestrado, agradeço, pela amizade cultivada e pelos
momentos descontraídos ocorridos no decorrer do curso. Aos amigos Ana
Paula Ribeiro Braosi e Rodrigo Sandrin, verdadeiros amigos, muito
obrigado por tudo! Ao amigo Tiago Linhares de Camargo, pelo incentivo e
pela confiança depositada em mim, no início da minha carreira de docente.
Agradeço aos funcionários do Laboratório de Patologia Experimental
da PUCPR, Ana Paula e Fabiane, bem como à Elisabeth Cordeiro, por
ajudar-me no desenvolvimento desse trabalho. Agradeço também aos
funcionários Neide Reis Borges, Paula Nalepa e Flávia Roberta Reis, pela
atenção, amizade e pelos momentos de alegria compartilhados.
Enfim, agradeço a todos que de algum modo contribuíram para que
este sonho se torne realidade.
v
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS ............................................................................. viiLISTA DE FIGURAS .......................................................................... viiiLISTA DE TABELAS ......................................................................... xLISTA DE GRÁFICOS ....................................................................... xiRESUMO ............................................................................................ XiiABSTRACT ........................................................................................ Xiii1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 12 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................... 32.1 Câncer de boca ...........................................................................
2.2 Citopatologia ................................................................................
2.3 Citologia esfoliativa convencional ................................................
2.4 Citologia em base líquida ............................................................
3
7
9
20
3 OBJETIVO ..................................................................................... 294 METODOLOGIA ........................................................................... 304.1 População ....................................................................................
4.2 Amostra .......................................................................................
4.3 Procedimento de coleta ...............................................................
4.4 Procedimento de preparo das lâminas ........................................
4.5 Método de análise .......................................................................
4.6 Análise estatística ........................................................................
30
30
31
33
37
39
5 RESULTADOS ............................................................................... 406 DISCUSSÃO .................................................................................. 577 CONCLUSÕES .............................................................................. 67REFERÊNCIAS .................................................................................. 68APÊNDICES ....................................................................................... 75ANEXO ............................................................................................... 83
vi
LISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOS
% - Valores percentuais
χ2 - Qui-quadrado
µL - Microlitro
µm - Micrômetro
°C - Graus Celsius
AAF - Aspiração por agulha fina
DNA - Ácido desoxirribonucléico
EBV - Vírus Epstein-Barr
FDA - Food and Drug Administration
GL - Grau de liberdade
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana
HPV - Papilomavírus Humano
HSV - Vírus do Herpes Simples
INCA - Instituto Nacional de Câncer
n - Amostra
p - Nível de significância
PCR - Reação em cadeia polimerase
PUCPR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná
RNA - Ácido ribonucléico
s - Desvio padrão
UCM - Universal Collection Medium
x - Média aritmética
vii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Kit Universal Collection Medium do Sistema DNA-Citoliq® (DIGENE) ..................................................... 32
FIGURA 2 - Coleta do material com escova citológica ................ 32
FIGURA 3 - PrepGene do Sistema DNA-Citoliq® (DIGENE) ....... 35
FIGURA 4 - DuoGene do Sistema DNA-Citoliq® (DIGENE) ........ 35
FIGURA 5 - Homogeneização das amostras no vortex ............... 36
FIGURA 6 - Dispensamento da alíquota sobre a membrana depolicarbonato ............................................................ 36
FIGURA 7 - Citologia em base líquida apresentando-se compoucas células epiteliais íntegras e grandequantidade de material lisado (Papanicolaou, 100x). 43
FIGURA 8 - Predomínio de células superficiais ceratinizadas,presentes em lâminas preparadas pela citologia embase líquida (Papanicolaou, 100x) ........................... 43
FIGURA 9 - Citologia esfoliativa convencional exibindo grandeconcentração de células inflamatórias(Papanicolaou, 40x) .................................................. 44
FIGURA 10 - Citologia esfoliativa convencional mostrandohemácias em grande quantidade (Papanicolaou,40x) ........................................................................... 44
FIGURA 11 - Citologia em base líquida exibindo uma fina camadade células intermediárias (seta menor) e superficiais(seta maior) (Papanicolaou, 200x) ........ 47
FIGURA 12 - Citologia em base líquida exibindo células dispersas(Papanicolaou, 200x) ............................... 48
FIGURA 13 - Citologia esfoliativa convencional apresentandoagrupamento celular (Papanicolaou, 100x) .............. 48
FIGURA 14 - Citologia esfoliativa convencional exibindo célulascom pleomorfismo nuclear em meio às célulasinflamatórias (Papanicolaou, 400x) .......................... 53
viii
FIGURA 15 - Citologia em base líquida exibindo anisocariose nascélulas neoplásicas (Papanicolaou, 200x) .............. 53
FIGURA 16 - Células neoplásicas apresentando aumento detamanho nuclear, identificadas nas lâminas dacitologia em base líquida (Papanicolaou, 400x) ....... 54
FIGURA 17 - Células malignas exibindo nucléolo aumentado emtamanho, observadas nas lâminas obtidas porcitologia em base líquida (Papanicolaou, 400x) ....... 54
FIGURA 18 - Célula maligna em divisão mitótica atípica (setamaior) e aumento de volume celular (seta menor),observadas em lâmina confeccionada por meio decitologia em base líquida (Papanicolaou, 400x)................................................................................... 55
FIGURA 19 - Células epiteliais enroladas (charuto) observadas nacitologia em base líquida (Papanicolaou, 100x) .. 56
ix
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Localização das neoplasias malignas analisadas -Curitiba 2003 .............................................................. 40
TABELA 2 - Comparação entre os achados histológicos e clínicose os achados citológicos - Curitiba 2003 ...... 41
TABELA 3 - Comparação das técnicas citológicas empregadassegundo as classes de Papanicolaou - Curitiba2003........................................................................... 42
TABELA 4 - Média de células superficiais anucleadas (CSA),nucleadas (CSN), intermediárias (CI), basais (CB) eatípicas (CA) presentes nos campos citológicos -Curitiba 2003 .............................................................. 45
TABELA 5 - Dipersão celular observada nos campos citológicossegundo os grupos estudados - Curitiba 2003 .......... 48
TABELA 6 - Alterações celulares observadas nos camposcitológicos dos diferentes grupos - Curitiba 2003 ...... 50
TABELA 7 - Valores estatísticos referentes às alteraçõescelulares observadas nos campos citológicos dosdiferentes grupos - Curitiba 2003 ............................... 50
TABELA 8 - Percepção do desconforto entre os dispositivos decoleta da citologia em base líquida e da citologiaconvencional - Curitiba 2003 ...................................... 56
x
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - Média do total de células nos diferentes grupos -Curitiba 2003 .............................................................. 46
GRÁFICO 2 - Média de células superficiais anucleadas, nucleadas,intermediárias, basais e atípicas presentes noscampos citológicos dos diferentes grupos - Curitiba2003 ................................................ 46
GRÁFICO 3 - Freqüência das alterações celulares observadas nosdiferentes grupos avaliados - Curitiba 2003................ 51
GRÁFICO 4 - Freqüência das alterações nucleares observadas nosdiferentes grupos avaliados - Curitiba 2003......... 52
xi
RESUMO
CAMPAGNOLI, Eduardo Bauml. Comparação entre a citologia em base líquidae a citologia convencional no diagnóstico de carcinomas bucais. Orientador:Prof. Dr. Antônio Adilson Soares de Lima. Curitiba: PUCPR 2003, Dissertação(Mestrado em Odontologia) Curso de Odontologia – PUCPR.
A citologia em base líquida é um aperfeiçoamento da citologia esfoliativa
convencional, porém o uso desta tecnologia dentro da odontologia ainda é
pequeno. Este trabalho teve por objetivo avaliar a citologia em base líquida em
relação à citologia convencional, no diagnóstico do câncer bucal. Cento e duas
lâminas obtidas de dezenove indivíduos portadores de carcinomas bucais foram
examinadas. As amostras foram divididas em três grupos, sendo: grupo 1 -
amostras de citologia em base líquida obtidas na área da lesão; grupo 2 (controle)
- amostras de citologia em base líquida provenientes de tecido sadio (região
anatômica contralateral) e grupo 3 - amostras de citologia esfoliativa convencional
obtidas na região da lesão. Os resultados demonstraram uma diferença estatística
significativa (p≤0,05) entre os grupos em relação às alterações celulares
sugestivas de malignidade. As lâminas preparadas por meio da citologia em base
líquida evidenciaram melhor as células epiteliais, diminuindo a quantidade de
artefatos e mostrando uma matriz de fundo mais limpa. As células epiteliais
encontraram-se melhor distribuídas (pouco agrupadas) e a amostra foi mais
representativa. Houve uma redução de 54,6% no número de amostras
insatisfatórias e um ganho de sensibilidade de 53,0% ao se utilizar esta nova
metodologia. Por meio dessa nova metodologia obteve-se amostras mais
homogêneas e lâminas de melhor qualidade, o que proporcionou uma redução no
número de amostras insatisfatórias e um aumento de sensibilidade do exame.
Logo se concluiu que a citologia em base líquida pode ser indicada como um
recurso auxiliar no diagnóstico de lesões bucais, principalmente de neoplasias
malignas de origem epitelial.
Palavras-chave: citologia, diagnóstico bucal, esfregaço, neoplasias bucais,Papanicolaou, técnicas citológicas.
xii
ABSTRACT
CAMPAGNOLI, Eduardo Bauml. Comparison between liquid-based citologyand conventional exfoliative cytology in diagnosis of oral carcinomas.Orientador: Prof. Dr. Antônio Adilson Soares de Lima. Curitiba: PUCPR 2003,Dissertação (Mestrado em Odontologia) Curso de Odontologia – PUCPR.
Liquid-based cytology is an improvement of the conventional
exfoliative cytology, which was developed by Papanicolaou. The aim of this
research was to compare the liquid-based cytology with conventional
exfoliative cytology in oral cancer diagnosis. The whole sample consisted of
a hundred and two glass slides obtained from nineteen patients with oral
carcinoma. The samples were divided into three groups: group 1 – samples
of liquid-based cytology gotten from the lesion area, group 2 – control
samples of liquid-based cytology from healthy area and group 3 – samples
of conventional exfoliative cytology from the lesion area. The results showed
that there was a difference statistically significant (p≤0,05) between groups
in relation to cells alterations malignant suggestive. The glass slides
prepared through liquid-based cytology showed better the epithelial cells,
decreasing the amount of artifacts, when compared with conventional
cytology. The epithelial cells were best distributed (less grouped) and the
samples were more representative. Besides, there was a reduction of 54,6%
in the number of unsatisfactory glass slide and a higher rate of detection
(more sensitivity). Through this new methodology, is possible to get more
homogenous samples and more qualified glass slides. Thus, it could be
concluded that liquid-based cytology can be indicated as an auxiliary source
in the oral lesions diagnosis, mainly of oral epithelial malignant neoplasias.
Key words: exfoliative cytology, oral diagnosis, smears, oral neoplasias,Papanicolaou, cytology technic.
xiii
1 INTRODUÇÃO
1
No Brasil, o câncer é considerado pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA)
como um problema de saúde pública de dimensão nacional. Somente para o ano
de 2003 estima-se cerca de 400.000 novos casos desta doença, destacando-se o
câncer de boca, com cerca de 10.635 novos casos (BRASIL, 2003a). A
prevalência do câncer de boca está aumentando mundialmente e os indivíduos
estão manifestando as lesões mais precocemente (OGDEN e MACLUSKEY,
2000).
Apesar de todo o avanço científico e tecnológico da Medicina nas últimas
décadas, o câncer de cabeça e pescoço permanece como uma doença
desfigurante e associada a uma alta taxa de mortalidade (FORASTIERE et al.,
2001). Portanto, a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer de boca podem
aumentar as chances de cura, garantindo uma melhor qualidade de vida para os
pacientes (SASSI et al., 2002).
O cirurgião-dentista tem um importante papel na orientação aos pacientes
sobre hábitos saudáveis (prevenção primária), na detecção de lesões e condições
cancerizáveis (prevenção secundária) e no diagnóstico precoce do câncer de
boca (OGDEN e MACLUSKEY, 2000).
O diagnóstico desta condição, tradicionalmente, é realizado através da
interpretação histopatológica (MACLUSKEY e OGDEN, 2000). Entretanto, como o
carcinoma epidermóide, o tipo mais comum de câncer de boca, é de origem
epitelial, a citologia esfoliativa é um excelente recurso de diagnóstico, pois se
fundamenta no estudo das células que se descamam do epitélio bucal
(SUGERMAN e SAVAGE, 1996). No entanto, o uso da citologia esfoliativa na
boca foi mais freqüente no período de 1955 a 1975. Desde então, houve um
declínio de sua aplicação clínica devido à natureza subjetiva de sua interpretação
e porque poucas células anormais eram identificadas nos esfregaços (ROMANINI,
1999). Recentemente, esta técnica vem despertando interesse em função da
possibilidade de ser complementada com outras técnicas laboratoriais como a
biologia molecular, a citomorfologia e a imunocitoquímica (MACLUSKEY e
OGDEN, 2000).
Outro avanço na área de citopatologia foi o desenvolvimento da citologia
em base líquida, a qual apresenta uma série de vantagens em relação à citologia
convencional, destacando-se uma melhor evidenciação das células epiteliais,
Introdução___________________________________
2
lâminas com menor quantidade de células inflamatórias, hemácias, debris
celulares e artefatos indesejáveis, uma menor sobreposição celular e uma
amostra mais representativa para a leitura (DIGENE, 2002).
A citologia em base líquida consiste na imediata colocação das amostras
dos escovados em frascos contendo líquidos fixadores, sendo as lâminas
citológicas processadas no próprio laboratório de análise. Portanto, este tipo de
citologia é um aprimoramento do teste de Papanicolaou para o estudo
microscópico e identificação de lesões (DIGENE, 2002).
Essa técnica citológica chegou ao Brasil no ano de 2000 (SILVA et al.,
2003) e há poucos estudos realizados na área da Estomatologia, visando o
diagnóstico de lesões bucais. Há evidências na literatura que esta técnica de
citologia proporciona uma redução no número de amostras insatisfatórias, as
lâminas são de melhor qualidade e que há um aumento na sensibilidade do teste
(HAYAMA e MIGLIARI, 2002; SILVA et al., 2003). Sendo assim, há a necessidade
de realizar novas pesquisas utilizando esta nova tecnologia dentro da área
estomatológica, para verificar a sua real contribuição no diagnóstico de lesões
bucais.
Introdução___________________________________
3
2 REVISÃO DA LITERATURA
3
2.1. Câncer de boca
As neoplasias, tanto benignas como malignas, são massas anormais de
tecido sem função, que persistem mesmo depois de cessados os estímulos que
as originaram. O termo “câncer” é uma denominação genérica usada apenas para
as neoplasias malignas (COLETTA et al., 2002; BRASIL, 2003b). Este tipo de
neoplasia promove um crescimento rápido e desordenado das células, sendo
estas menos especializadas em suas funções e possuindo a capacidade de se
desprender do tumor, invadindo os tecidos vizinhos, vasos sangüíneos e/ou
linfáticos, o que gera metástases (BRASIL, 2003c).
A maioria das neoplasias malignas está relacionada direta ou indiretamente
com fatores extrínsecos ou ambientais, tais como: agentes físicos, químicos e
biológicos. Estes agentes modificam o ácido desoxirribonucléico (DNA),
ocasionando mutações, rupturas cromossômicas, recombinações genéticas e
outras alterações (COTRAN et al., 1996; ELIAS et al., 2002). O acúmulo de
alterações genéticas, particularmente nos genes que regulam o crescimento,
diferenciação e morte celular, a estabilidade e reparo do DNA, a imunidade celular
e humoral, podem resultar em um câncer (SCULLY, 1993).
Atualmente, as neoplasias malignas representam a segunda causa de
morte no Brasil (12,7%), perdendo somente para as doenças do sistema
circulatório (BRASIL, 2003d). Durante o ano de 2003 estima-se que sejam
diagnosticados 402.190 novos casos de câncer, sendo que 10.635 serão de
câncer de boca (BRASIL, 2003a).
As neoplasias malignas bucais representam cerca de 5% do total de câncer
no mundo e, no Brasil, representam o sexto tipo mais comum de câncer em
indivíduos do sexo masculino e o oitavo em pessoas do sexo feminino (BRASIL,
2003a). Embora em 1993, a sua prevalência tenha sido de 9,2% de todos os
tumores malignos, de acordo com os dados levantados pelo Registro Hospitalar
de Câncer do Instituto Nacional de Câncer, sendo colocado em terceiro lugar
como o câncer mais freqüente nos homens e quarto lugar nas mulheres
(INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2001).
O carcinoma epidermóide é o tumor maligno mais freqüente na região da
cabeça e pescoço, representando cerca de 90% de todos os casos (OGDEN e
Revisão da Literatura___________________________________
4
MACLUSKEY, 2000; SANDERSON e IRONSIDE, 2002; EPSTEIN et al., 2002).
Outros tipos de carcinomas também podem ser encontrados nos tecidos bucais,
dentre eles o carcinoma verrucoso, o carcinoma basocelular, o adenocarcinoma e
o carcinoma indiferenciado (PINDBORG et al., 1997; HUNTER, 1968).
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de boca
são: tabagismo, etilismos, radiação solar, dieta inadequada, exposição a agentes
químicos, vírus oncogênicos, imunossupressão e doenças auto-imunes (NEVILLE
et al., 1998; FORASTIERE et al., 2001; SASSI et al., 2002; ELIAS et al., 2002;
SANDERSON e IRONSIDE, 2002; COLLETA et al., 2002 e MORAES CHAVES e
CHERUBINI, 2003).
A população com maior susceptibilidade a esta condição, são indivíduos
com mais de 40 anos, sendo que a prevalência está em uma razão de 3:1 para os
homens em relação às mulheres, porém esta proporção vem diminuindo no
decorrer dos anos (SANDERSON e IRONSIDE, 2002).
PARAJARA (1999) afirmou que a língua é o local mais acometido pelo
câncer de boca, seguido pelo lábio inferior, assoalho de boca, áreas retromolares,
gengiva e mucosa jugal.
O aspecto clínico do câncer de boca em estágio inicial, geralmente,
apresenta uma solução de continuidade no epitélio, cujo leito pode ser necrótico,
granulomatoso (áreas vermelhas intercaladas com áreas branco-leitosas) ou
sangrante e sem sintomatologia. As bordas são evertidas e não se observa halo
eritematoso ao redor da lesão. A infiltração das células neoplásicas nos tecidos
adjacentes podem ser traduzida clinicamente por um endurecimento no tecido ao
redor e na base da lesão (BIAZOLLA, 1999). Os sintomas mais típicos do câncer
de boca só aparecem em estágios avançados, destacando-se a dor, o
sangramento, a salivação excessiva e a dificuldade na mastigação, fala e/ou
deglutição. Também pode haver emagrecimento acentuado e presença de
linfoadenopatia cervical (PARAJARA, 1999).
Embora o câncer de boca, normalmente, promova uma lesão superficial
que permita uma excelente oportunidade de detecção precoce, isto não ocorre
devido à natureza assintomática das lesões iniciais, à carência de auto-exame
bucal, erro no diagnóstico clínico e medo por parte do paciente (OGDEN et al.,
1996b).
Revisão da Literatura___________________________________
5
No Brasil, 60% dos tumores detectados e diagnosticados se encontram em
estágios avançados (SASSI et al., 2002), o que significa um tratamento mais
agressivo, uma maior morbidade e uma maior taxa de mortalidade (KAUGARS et
al., 1998). A sobrevida dos pacientes tratados de câncer de boca no Hospital
Erasto Gaertner (Curitiba-PR), no período de 1990 a 1992, mostrou uma
sobrevida em cinco anos, independente do estadiamento clínico, de 50,1%. Essas
taxas variaram de 29,0% para pacientes com estadiamento IV à 74,4% para
pacientes com estadiamento I (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2001).
Logo, a prevenção e detecção precoce aumentam as chaces de cura,
reduzindo os custos e diminuindo a morbidade (SASSI et al., 2002). Baseado
neste fato, COSTA e MIGLIORATI (2001) avaliaram o tempo decorrido desde o
momento que uma lesão maligna bucal foi detectada até o momento em que o
paciente iniciou a terapia anti-neoplásica. Em média os pacientes aguardaram
19,3 dias para receberem o diagnóstico de câncer e após esse período mais 65,7
dias para o início da terapia, ou seja, o tempo médio decorrido entre a primeira
visita e o início do tratamento foi de 84 dias. Frente a esses resultados, os autores
recomendaram uma reavaliação do serviço público na área de diagnóstico, bem
como na área do tratamento dessa doença.
O diagnóstico do câncer bucal está baseado (NEVILLE et al., 1998 e
EPSTEIN et al., 2002), principalmente:
• No exame clínico completo, que inclui inspeção visual extra e intrabucal,
palpação da lesão e estruturas anexas, bem como dos linfonodos cervicais;
• No exame histopatológico, que avalia por meio da microscopia de luz as
alterações teciduais existentes, sendo este exame considerado o “padrão de
ouro”.
GREENBERG (2002) concluiu, com base em sua experiência clínica, que
cirurgiões-dentistas e médicos estão negligenciando lesões de câncer bucal
primárias porque não dispõem de ferramentas de diagnóstico sofisticadas, mas
sim porque não examinam a mucosa bucal cuidadosamente.
A inspeção da boca, associada a exames citológicos, poderia cooperar na
detecção precoce de malignidade, especialmente em pacientes de risco, como os
fumantes e os etilistas crônicos (BIRMAN e SUGAYA, 1999).
Revisão da Literatura___________________________________
6
A citologia esfoliativa corresponde ao estudo de células descamadas da
mucosa, principalmente suprabasais, por meio de microscopia de luz, onde se
analisam as mudanças morfológicas e morfométricas das células (MACLUSKEY e
OGDEN, 2000).
Porém, o uso dos esfregaços citológicos em lesões bucais não é muito
freqüente entre os cirurgiões-dentistas. As principais razões apontadas pelos
profissionais da área odontológica, que levam a não utilização desta técnica foram
(KAUGARS et al., 1998):
• Carência de material no consultório;
• Não familiaridade com a técnica;
• Desejo de enviar os pacientes portadores de lesões bucais para especialistas;
• Receio do tratamento.
A aplicação de várias técnicas laboratoriais avançadas, como a
identificação de marcadores tumorais (genes C-myc, bcl, p53, ras, entre outros),
análise de DNA e RNA, a detecção da presença de antígenos (integrinas e
caderinas) na superfície das células, a expressão de citoceratina (K8, K18 e K19,
que estão relacionadas a malignidade) e a imunocitoquímica têm permitido a
identificação e o estudo de mudanças no comportamento celular (EPSTEIN e
SCULLY, 1997; MACLUSKEY e OGDEN, 2000; EPSTEIN et al., 2002 e
COLETTA et al., 2002). O estudo das características celulares, através das
técnicas acima citadas, poderia contribuir não somente para o diagnóstico, mas
também para indicar a terapia mais apropriada (MACLUSKEY e OGDEN, 2000).
Revisão da Literatura___________________________________
7
2.2. Citopatologia
A Citopatologia abrange estudos voltados à análise de um pequeno
conjunto de células. Já o citodiagnóstico baseia-se na possibilidade de analisar as
características das células que se descamaram das superfícies epiteliais, devido
ao processo constante de renovação celular, e sugerir um diagnóstico condizente
com as alterações encontradas (BIRMAN e SUGAYA, 1999).
Por muitos anos a citopatologia foi pouco valorizada pelos patologistas,
porém hoje a citologia não significa apenas o exame de esfregaços, com as
anormalidades sendo relutantemente confirmadas pelo patologista. A
especialidade teve grandes avanços, tanto na área ginecológica e, ainda mais
importante, no diagnóstico das lesões não ginecológicas (McKEE, 1997).
A citologia teve um forte impulso após Papanicolaou e Trautt publicarem,
em 1943, uma monografia sobre diagnóstico de câncer uterino através de
esfregaços vaginais. Estes estabeleceram a técnica de citologia como um
prodecimento eficaz, o que gerou estímulos para novas investigações citológicas
(SILVERMAN et al., 1958).
Depois da publicação do trabalho de Papanicolaou e Trautt, o
desenvolvimento da citologia bucal começou lentamente, mas foi e é ainda hoje
sujeita a muitas controvérsias (BÁNÓCZY, 1976).
KAUGARS et al. (1998) citaram historicamente que, Beale em 1860, já
desenhava células malignas obtidas de esfregaços citológicos de câncer da
bucofaringe, porém o uso da citologia no controle do câncer tornou-se evidente
com o desenvolvimento da Coloração de Papanicolaou. O primeiro artigo
publicado que relatou o uso da citologia esfoliativa em câncer de cabeça e
pescoço foi no ano de 1949. Em 1967, o editorial da American Dental Association,
recomendava que “a citologia esfoliativa poderia ser uma parte do exame bucal,
quando o dentista detectava lesões suspeitas” e em 1968 a mesma revista
afirmava “a exatidão do diagnóstico adjunto pode ter significante valia para a
detecção precoce do câncer de boca”.
Os esfregaços citológicos possibilitaram a redução drástica da morbidade e
mortalidade do câncer de colo uterino. Isto porque a citologia era um teste
Revisão da Literatura___________________________________
8
preventivo, o qual auxiliava o clínico a detectar alterações cancerizáveis, bem
como lesões malignas em estágios iniciais (KAUGARS et al., 1998).
KAUGARS et al. (1998) correlacionaram as similaridades que existem entre
o câncer de colo uterino e câncer da boca ou bucofaringe:
• Ambos os locais são demilitados por epitélio pavimentoso estratificado;
• As mudanças epiteliais pré-malignas, geralmente, ocasionam hiperceratose
que se manifesta clinicamente como leucoplasia;
• Geram displasias que aparecem com grande freqüência em lesões
eritematosas;
• O tumor maligno mais comum é o carcinoma epidermóide.
Entretanto, a citologia esfoliativa bucal não teve o mesmo sucesso na
redução da morbidade e mortalidade do câncer de boca quando comparada com
câncer cervico-vaginal (KAUGARS et al., 1998; KAHN, 2001).
A citologia esfoliativa atingiu posição de destaque no meio odontológico por
volta das décadas de 60 e 70, perdendo prestígio nos anos seguintes devido à
sua supervalorização. Porém a técnica apresentava limitações e o seu papel era
apenas indicativo e não definitivo na maior parte dos casos. Atualmente,
reassume seu valor por meio da sedimentação das reais possibilidades dentro da
área estomatológica, bem como frente ao desenvolvimento de técnicas
quantitativas, imunocitoquímica e de biologia molecular (BIRMAN e SUGAYA,
1999).
Revisão da Literatura___________________________________
9
2.3. Citologia esfoliativa convencional
GREGORI e DEBONI (1996) definiram citologia esfoliativa como a coleta e
o exame de um esfregaço de células obtidas por raspagem na superfície de uma
lesão, possibilitando analisar as características das células epiteliais de forma a
classificar a lesão.
As células esfoliadas são coradas de acordo com o método de
Papanicolaou, entretando outras técnicas de coloração podem ser utilizadas
(BÁNÓCZY, 1976).
SILVERMAN, et al. (1958) e KAUGARS, et al. (1998) afirmaram que o
estudo individual das células auxiliaria no diagnóstico de lesões intrabucais e
indicaram a citologia esfoliativa como um método de grande praticidade. Além
disso, os estudos citológicos fecharam uma lacuna que existia entre a impressão
clínica e o tratamento definitivo, onde a intenção não era escolher entre biópsia ou
citologia, mas a citologia em preferência ao nada.
HUNTER (1968) estudando 3.600 esfregaços bucais observou que 94%
dos esfregaços exibiam características benignas, 4,5% eram suspeitos de
malignidade e 1,5% possuíam células altamente sugestivas ou positivas para
malignidade, com uma taxa de falso negativo de 5,5%. Através deste estudo,
detectaram-se 34 casos de carcinoma epidermóide que foram posteriormente
confirmados por biópsia. Somente três lesões possuíam aspecto clínico
condizente com malignidade, portanto nos casos em que câncer bucal não foi
diagnosticado clinicamente a citologia promoveu sua detecção precoce.
RAMAESH et al. (1998) compararam os esfregaços citológicos, de 91
pacientes com leucoplasia e 56 pacientes portadores de carcinoma epidermóide
com os achados histopatológicos e concluíram que a citologia esfoliativa é um
valioso método de diagnóstico para lesões bucais cancerizáveis e malignas. Isto
se deve ao fato de que nos casos de leucoplasia houve uma especificidade de
100% e sensibilidade de 77%, enquanto que para os esfregaços de carcinoma
epidermóide a especificidade foi de 100% e a sensibilidade de 94%.
A citologia esfoliativa pode proporcionar um diagnóstico precoce de
malignidade em situações nas quais clinicamente não são sugestivas de câncer,
permitindo assim o controle desses casos que teriam permanecido insuspeitos
Revisão da Literatura___________________________________
10
por um longo período (BIRMAN e SUGAYA, 1999). Logo, a citopatologia poderia
ser utilizada em campanhas de prevenção de câncer bucal como instrumento de
triagem (ROMANINI, 1999).
2.3.1. Indicações da citologia esfoliativa
A citologia esfoliativa bucal pode ser usada com vários objetivos,
entretando três principais campos são considerados importantes: no diagnóstico
de doenças vesículo-bolhosas da mucosa bucal, no diagnóstico de alterações
periodontais e no diagnóstico de tumores e lesões cancerizáveis. Entretanto, o
principal valor científico e prático da citologia está no diagnóstico das neoplasias
malignas (BÁNÓCZY, 1976).
As principais indicações para o uso da citologia esfoliativa na Odontologia,
segundo SUGERMAN e SAVAGE (1996), JONES et al. (1995), KAUGARS et al.
(1998), BIRMAN e SUGAYA (1999), são:
• Revisão periódica em pacientes de alto risco;
• Revisão periódica de lesões bucais cancerizáveis;
• Interpretação de áreas anormais sem indicação clara de biópsia, onde apenas
o exame clínico não seria suficiente para diagnóstico, mas que não sugere
câncer;
• Para acompanhar a evolução de uma lesão extensa na mucosa, quando não é
possível fazer suficiente número de biópsias incisionais;
• Determinar local mais adequado para biópsia, quando a lesão for extensa;
• Programas de prevenção do câncer de boca;
• Controle de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, radioterápico e/ou
quimioterápico, decorrente de lesões malignas;
• Quando a biópsia está contra-indicada devido a problemas médicos;
• Em pacientes com fobias e que se recusem a serem submetidos a uma
biópsia;
• Lesões brancas, que são removidas deixando uma superfície sangrante, como
por exemplo, a candidose;
Revisão da Literatura___________________________________
11
• Lesões vermelhas ou eritematosas;
• Doenças de etiologia viral: gengivoestomatite herpética primária, herpes
recorrente e herpes zoster;
• Doenças dermatológicas (penfigóide, pênfigo, líquen plano);
• Alterações produzidas pelo consumo de fumo.
Pacientes considerados de alto risco, como fumantes e etilistas, e
especialmente aqueles que já tiveram câncer ou uma lesão cancerizável, podem
beneficiar-se da citologia esfoliativa. Por ser um método menos invasivo, permite
que o exame seja repetido várias vezes, determinando a presença de eventual
recorrência ou de novos carcinomas, confirmados posteriormente por biópsia
(CZERNINSKI e MARKITZIU, 2002).
A citopatologia, através das alterações representativas do efeito citopático
do Vírus Epstein-Barr (EBV), pode auxiliar no diagnóstico da leucoplasia pilosa.
Alterações específicas na cromatina, inclusões intranucleares acidofílicas e
presença de halo perinuclear são algumas das características identificadas em
células contaminadas pelo EBV. Portanto, este método deve ser amplamente
divulgado como método de escolha no diagnóstico dessa condição, deixando os
métodos moleculares de identificação do EBV para os casos duvidosos
(MIGLIORATI et al., 1993; BERTAZZOLI et al., 1997 e MILAGRES et al., 2003).
A citologia, por ser um procedimento de baixo custo e isento de seqüelas,
pode ser utilizada em Saúde Pública com a finalidade de rastreamento de
doenças endêmicas e epidêmicas que tenham manifestações bucais (GREGORI
e DEBONI, 1996).
As opiniões sobre citologia esfoliativa bucal diferem de acordo com a
qualificação de quem usa, o país de origem, o método empregado e a expectativa
em relação à citologia. Os profissionais concordam em um ponto: “a citologia não
é decisiva por ela própria, ela deve ser considerada somente como um
instrumento de diagnóstico ao lado da histologia”. A possibilidade de combinação
clinica, histológica e métodos citológicos nos casos de carcinoma bucal avançado,
carcinoma inicial e lesões cancerizáveis devem ser consideradas (BÁNÓCZY,
1976).
Revisão da Literatura___________________________________
12
Um resultado positivo pode indicar displasia, carcinoma in situ ou
carcinoma infiltrativo; entretanto, isto não deve representar um diagnóstico, mas
sim ser um sinal de alerta para a realização de uma biópsia no local (KAHN,
2001).
2.3.2. Limitações e contra-indicações da citologia esfoliativa
Algumas limitações da citologia esfoliativa convencional foram destacadas
por KAHN (2001):
• São observadas somente células epiteliais individuais, sendo que as
características patognomônicas de determinadas doenças podem não estar
presentes;
• Somente células epiteliais superficiais são obtidas e as mudanças celulares
patológicas podem não se estender para a superfície;
• As células não podem ser estudadas em relação ao tecido, como ocorre na
análise histopatológica;
• Podem ocorrer resultados falso-positivos ou falso-negativos devido,
principalmente, a erros na coleta e a distorções celulares e/ou nucleares.
O profissional que realiza a coleta da amostra deve saber escolher não
somente a lesão, mas também a melhor localização, portanto deve ser levado em
consideração (CZERNINSKI e MARKITZIU, 2002):
• Lesões leucoplásicas espessas podem produzir resultados falso-negativos,
por causa da maior quantidade de células ceratinizadas junto com células
normais dos tecidos adjacentes;
• Lesões extensas podem apresentar diferentes estágios no processo de
malignidade, sendo necessária à coleta em vários pontos;
• O local a ser coletado não deve ser aquele com aparência aréas necrótica e
superinfectada, mas sim em áreas adjacentes;
A citologia esfoliativa está contra-indicada nas seguintes situações
(BIRMAN e SUGAYA, 1999 e KAHN, 2001):
• Câncer, que justificariam a indicação de uma biópsia;
• Pacientes que não poderão ser acompanhados em uma segunda consulta;
Revisão da Literatura___________________________________
13
• Lesões submucosas ou exofíticas de superfície lisa, pois geralmente têm
origem mesenquimal;
• Lesões pigmentadas não ulceradas;
• Lesões em fase de crosta e ressecadas;
• Áreas hemorrágicas.
As lesões brancas, que não podem ser removidas, histologicamente
mostram um epitélio pavimentoso normal, ladeado por uma espessa camada de
ceratina, que pode conter células atípicas que sugiram pré-malignidade ou
malignidade nas camadas mais profundas. Entretanto, como a camada de
ceratina impede a esfoliação das células das camadas mais profundas, muitas
vezes se torna impossível acessá-las através da citologia esfoliativa. Portanto,
nesses casos, uma biópsia é o método mais adequado para o diagnóstico
(JONES et al., 1995). No entanto a citologia esfoliativa apresenta uma alta
eficácia na detecção de malignidade, principalmente nas leucoplasias erosivas ou
ulceradas (BÁNÓCZY, 1976).
No caso de lesões pigmentadas, que aparecem como máculas ou pápulas
bem definidas, a citologia esfoliativa deve ser evitada. Uma vez que a deposição
excessiva de melanina ou melanócitos na camada basal do epitélio ou no tecido
conjuntivo fibroso é difícil de ser observada através do exame citológico. A
deposição de amálgama ou material estranho no tecido conjuntivo também pode
causar lesões escurecidas que não são detectadas através da análise citológica.
Ainda, as lesões pigmentadas podem ocorrer devido a processos vasculares não
específicos, como por exemplo: varicoses, hemangiomas, teleangectasia (JONES
et al., 1995).
A interpretação citopatológica de lesões localizadas no vemelhão dos
lábios e na gengiva inserida pode ser mais difícil, pois esses locais apresentam-se
mais ceratinizados e menos células são esfoliadas quando comparadas com
outras áreas da mucosa bucal (BÁNÓCZY, 1976).
Segundo CZERNINSKI e MARKITZIU (2002), somente especialistas
treinados, que saibam discriminar uma lesão suspeita de uma massa benigna
local ou de uma desordem sistêmica é que poderiam utilizar esta técnica, de
Revisão da Literatura___________________________________
14
maneira efetiva. No entanto, nenhum método substitui o exame clínico detalhado
da mucosa bucal, o qual raramente é realizado pelos clínicos gerais.
2.3.3. Vantagens da técnica de citologia esfoliativa
A citologia esfoliativa é um método indolor, inócuo, barato, não cruento,
seguro e de simples execução, sendo adequado para dar suporte a uma
interpretação clínica que busca diferenciar as lesões intrabucais (BIRMAN e
SUGAYA, 1999 e OGDEN et al., 1996a).
Esta técnica não necessita de anestesia local e/ou tópica e de sutura. O
sangramento, quando presente, é mínimo (SCIUBBA, 2003; SCIUBBA, 1999).
A precisão da citologia tem sido documentada por numerosos estudos que
comparam os resultados citológicos com os histopatológicos. Num levantamento
de 14 estudos, realizados por 12 investigadores de diferentes centros, houve
exatidão de quase 90% na identificação de atipias ou malignidades, embora a
biópsia seja o exame utilizado para fechar o diagnóstico. A taxa de falso-positivo
entre os estudos relacionados foi de 0,9%, chegando no máximo de 2,6%
(KAUGARS et al., 1998).
O uso da citologia esfoliativa torna-se importante quando se consideram os
pacientes imunologicamente comprometidos (por exemplo pacientes infectados
pelo HIV), por ser um método não invasivo e não traumático. A biópsia, realizada
nesses pacientes, aumentaria o risco de infecção e sangramento excessivo,
principalmente nos casos de severa imunossupressão e trombocitopenia imune
idiopática ou trombocitopenia resultante de medicações sistêmicas. Além disso, a
citologia não expõe o profissional ao sangue contaminado com o vírus
(MIGLIORATI et al., 1993; BERTAZZOLI et al., 1997).
A aplicação de técnicas quantitativas, junto com o avanço na
imunocitoquímica, tem contribuído para o aperfeiçoamento da citologia,
estimulando a reavaliação do seu valor no diagnóstico, principalmente do câncer
bucal. Uma variedade de técnicas pode ser aplicada na rotina da citopatologia. A
identificação de ceratinas, como a K8 e K19 e o perfil do material genético (DNA)
Revisão da Literatura___________________________________
15
alertam para o potencial de malignidade da lesão (OGDEN et al., 1993; OGDEN
et al., 1994; OGDEN et al., 1996a; OGDEN, 1997; OGDEN et al., 1997).
O uso dos marcadores biológicos, juntamento com a citologia esfoliativa,
oportuniza o desenvolvimento de novas abordagens clínicas e exames
laboratoriais (EPSTEIN e SCULLY, 1997).
O mais importante marcador de tumor, o gene supressor p53, pode ser
identificado na citologia esfoliativa, porém este é expresso somente em 50% dos
cânceres de cabeça e pescoço. Logo, a combinação de dois ou mais marcadores
biológicos poderia ser necessário, para um diagnóstico com maior precisão
(OGDEN, 1997; OGDEN et al., 1997).
Outro avanço na área de citologia esfoliativa é o uso de programas de
computadores especializados (OralCDx) que auxiliam durante a análise dos
esfregaços. O computador ajudaria na pesquisa e identificação de células
anormais, que são posteriormente interpretadas por um patologista. Portanto, não
é o computador, mas sim o patologista que dá o diagnóstico final (SCIUBBA,
1999; SCIUBBA, 2003; CHRISTIAN, 2002).
A citologia esfoliativa também contribui para uma melhor compreensão das
aberrações genéticas nos tumores malignos. Desse modo, pode-se predizer não
somente o comportamento biológico do tumor, mas a possível resposta aos
tratamentos tradicionais e às novas terapias (OGDEN, 1997; OGDEN et al., 1997;
OGDEN et al., 1996a; OGDEN et al., 1993; OGDEN et al., 1994).
2.3.4. Citologia esfoliativa convencional: Técnica
Durante a coleta das amostras devem ser levados em consideração a
quantidade de ceratina no tecido, a quantidade de saliva, a visibilidade, a pessoa
que coleta a amostra e o instrumento de coleta da amostra, pois esse fatores
influenciam no resultado final (OGDEN et al., 1992).
Na citologia faz-se uma raspagem com espátula ou escova sobre a
superfície da lesão e o material obtido é espalhado sobre uma lâmina de vidro.
Este material é fixado imediatamente em álcool a 95° ou em uma solução
álcool/éter 1:1 (GREGORI e DEBONI, 1996).
Revisão da Literatura___________________________________
16
As técnicas de coloração mais empregadas são a do Papanicolau ou a do
Ácido Periódico de Schiff (PAS), que permitem verificar a presença de células
epiteliais malignas, doenças virais ou fúngicas (KAHN, 2001).
Em relação aos instrumentos utilizados na coleta das células, OGDEN et
al. (1992) afirmaram que a espátula de madeira é um instrumento satisfatório para
obtenção de esfregaço de áreas normais e/ou alteradas, sendo o instrumento
mais empregado. Contudo, a espátula de madeira, bem como a espátula de
metal, promovem falhas nos esfregaços, tais como: distorções nucleares,
citoplasmáticas e agrupamentos celulares. Esses agrupamentos mascaram as
células alteradas, além de dificultarem a ação dos corantes, o que torna a
amostra inadequada para a avaliação citomorfológica. Outra desvantagem da
espátula de madeira é a sua porosidade, que absorve saliva e células, dificultando
a transferência do material coletado para a lâmina. Porém, tanto a espátula de
metal como a de madeira, coletam mais células do que o swab de algodão.
A demora na fixação produz deteriorização celular devido à secagem ao ar,
comprometendo a qualidade do esfregaço, por isso é importante a fixação
imediata do material coletado. Entretanto, a secagem ao ar após a correta fixação
do material, não altera significativamente os detalhes celulares (SILVERMAN et
al., 1958).
Os debris de tecidos e alimentos presentes na superfície da lesão, a
degeneração e a excessiva ceratinização, também comprometem a qualidade dos
esfregaços. Segundo HUNTER (1968) 7% de todos os esfregaços insatisfatórios
são ocasionados pelos fatores acima citados. Portanto, o autor recomendou a
limpeza da área antes da coleta do material.
As células epiteliais da mucosa bucal também podem ser colhidas com o
uso de escovas citológicas, as quais possuem cerdas de naylon (Cytobrush
Plus). Estas escovas são giradas em contato com a mucosa bucal. Após a
coleta as células são transferidas para uma lâmina de vidro e fixadas
(SUGERMAN e SAVAGE, 1996).
O Cytobrush foi significativamente mais eficiente em termos de
visualização do campo de célula e dispersão celular do que a espátula de
madeira. Os esfregaços obtidos com o auxílio da escova foram de melhor
qualidade e tiveram uma distribuição mais uniforme de células epiteliais. Além
Revisão da Literatura___________________________________
17
disso, o Cytobrush permitiu a remoção de amostras em locais menos acessíveis.
Devido aos resultados favoráveis obtidos, o Cytobrush foi considerado um
instrumento eficaz para uso na citologia esfoliativa da mucosa bucal,
porporcionando uma significativa redução nos resultados falso-negativos e falso-
positivos (JONES et al., 1994; OGDEN et al., 1992; SCIUBBA, 1999).
2.3.5. Características celulares e classes citopatológicas
A técnica de coloração por Papanicolaou permite diferenciar as células
epiteliais de acordo com o grau de ceratinização apresentado pelas mesmas. Isto
ocorre devido à afinidade dos corantes (verde claro-EA36, hematoxilina e Orange
G) com os constituintes citoplasmáticos, por exemplo, a ceratina. Durante a
maturação das células epiteliais ocorre um aumento na quantidade de ceratina, o
que torna o citoplasma mais denso. Dessa maneira, os corantes “grandes” (EA-
36) acabam penetrando apenas nos citoplasmas menos densos, presentes nas
células imaturas. Enquanto que os corantes “pequenos” (Orange G e
hematoxilina) são capazes de penetrar no citoplasma denso das células
ceratinizadas (WILLIAMS et al., 1999).
SILVERMAN et al. (1958) e SUGERMAN e SAVAGE (1996) descreveram
as principais características das células epiteliais da mucosa bucal normal,
coradas através do método de Papanicolaou. As células basais apresentaram-se
esféricas ou ovóides, com citoplasma corado de verde ou azul esverdeado,
enquanto que o núcleo era arredondado, centralizado e basófilo (azul). Durante o
processo de maturação celular o citoplasma tornava-se progressivamente
transparente e o núcleo se contraía, tornando-se pequeno e picnótico. Já o
citoplasma cornificado era acidófilo (corando-se em vermelho, amarelo, laranja ou
marrom). As células pertencentes à camada córnea, geralmente eram
anucleadas. Enquanto que as células epiteliais intermediárias eram ligeiramente
alongadas ou quadriláteras, podendo exibir algum grau de contração nuclear.
Células que apresentaram grande quantidade de grânulos de queratohialina
dispersos no citoplasma pertenciam à camada granulosa.
Revisão da Literatura___________________________________
18
McKEE (1997) descreveu as principais alterações celulares como
degenerativas, inflamatórias, reparadoras e neoplásicas. Nas alterações celulares
degenerativas ocorre um aumento no tamanho da célula, o limite nuclear fica
nitidamente enrugado e o núcleo torna-se picnótico. Também pode haver a
presença de cariorrexe (desintegração do núcleo) e cariólise (dissolução do
núcleo). Já nas alterações inflamatórias há um aumento do núcleo (hipertrofia
nuclear), marginalização da cromatina, bi ou multi-nucleação, presença de halo
perinuclear e vacuolização do citoplasma (vacúolos isolados ou vacuolização em
colméia). Quando as células apresentam núcleo hipertrófico, multinucleação com
nucléolos proeminentes e células em folhetos o tecido encontra-se em processo
de reparo. As células neoplásicas exibem uma hipertrofia nuclear, uma
irregularidade e hipercromasia; além da presença de grumos de cromatina.
BIRMAN e SUGAYA (1999) citaram as alterações celulares mais
importantes observadas nas citologias esfoliativas, dentre elas: anisocitose,
vacuolização, propriedade alterada dos corantes, inclusões citoplasmáticas e
polimorfismo. Dentre as alterações nucleares destacaram: hipercromatismo, hipo
ou policromia, irregularidades da membrana, multinucleação, figuras mitóticas
aberrantes e alterações degenerativas. Células esfoliadas de lesões ocasionadas
por irritação crônica mostram um predomínio de células ceratinizadas, em contra
partida, em áreas de ulceração profunda há um maior número de células
imaturas.
As células de lesões malignas intrabucais apresentam as seguintes
características: aumento nuclear, variação no tamanho e forma do núcleo,
aumento na razão núcleo/citoplasma, nucléolos múltiplos e predominantes,
hipercromatismo, anormalidade na cromatina e distribuição e discrepância na
maturação das células (SILVERMAN et al., 1958).
Outras características dos esfregaços de lesões cancerizáveis e
carcinomas da mucosa bucal apontadas por SUGERMAN e SAVAGE (1996) e
REMMERBACH et al. (2001), são:
• Aumento da ceratinização (vermelho, laranja ou marron);
• Aumento da área nuclear;
• Alteração da relação núcleo:citoplasma;
• Hipercromatismo nuclear;
Revisão da Literatura___________________________________
19
• Pleomorfismo nuclear;
• Agrupamento da cromatina;
• Irregular distribuição da cromatina.
OGDEN et al. (1996) demonstraram que a citologia esfoliativa é escassa
em amostras de células da camada basal, quando o epitélio bucal está intacto.
Isto indica que a técnica de citologia não remove células das camadas mais
profundas do epitélio, como as células de lâmina basal. Porém a carência de
células basais em esfregaços não necessariamente reflete pobreza da técnica.
Outros achados que são sugestivos de malignidade encontrados nos
aglomerados celulares foram destacados por CARVALHO (1995) e ROMANINI
(1999):
• Aglomerados celulares com pleomorfismo e anisocariose, onde se pode
observar acentuada variação de forma e volume nuclear;
• Arranjo irregular das células, devido à perda de polaridade as células em
agregados podem estar empilhadas ou arranjadas irregularmente;
• Aspecto de células com inclusões e células aos pares, isto pode ser explicado
pelo fato de haver perda de inibição pelo contato ou que, em função de mitose
anômalas, a separação incompleta seria a causa da inclusão. Células pares
são duas células aderidas entre si, em alguma porção da membrana celular,
sendo originadas pela separação incompleta durante a mitose.
Baseado no trabalho clássico de Papanicolau, o material colhido por
raspagem de uma lesão pode ser classificado em (ROMANINI, 1999; SILVA,
1997; ROCHA, 2000):
• Classe 0: material inadequado ou insuficiente para análise;
• Classe I: esfregaço com células normais;
• Classe II: esfregaço normal com alterações inflamatórias;
• Classe III: esfregaço sugestivo, mas não conclusivo de malignidade;
• Classe IV: presença de células fortemente sugestivas de malignidade;
• Classe V: citologia conclusiva de malignidade.
Revisão da Literatura___________________________________
20
2.4. Citologia em base líquida
A citologia em base líquida pode ser considerada como um esforço para
tornar o preparo citológico mais representativo. Este sistema foi desenhado para
melhorar tanto a coleta das amostras como a citopreparação, quando comparado
com a técnica de citologia esfoliativa convencional. As lâminas são preparadas
através de equipamentos próprios, os quais apresentam um dispositivo de filtro, o
que reduz o número de artefatos e produz uma fina camada de células
(HUTCHINSON et al., 1999; LINDER, 1998).
Este novo método de citologia reduz os principais erros metodológicos
relacionado à citologia esfoliativa convencional, tais como (MERLIN, 2002):
• Falta de representatividade celular no esfregaço, causado por uma coleta
pobre e/ou inadequada;
• Artefatos ou distorções morfológicas resultantes da má fixação, principalmente
quando esta não ocorre imediatamente após a coleta;
• Distribuição não randomizada das células no esfregaço;
• Presença de aglomerados celulares, muitas vezes tornando o esfregaço muito
espesso;
• Grande quantidade de células sangüíneas e debris que podem obscurecer o
esfregaço;
• Células importantes na avaliação da malignidade que podem não ter sido
tranferidas para a lâmina, permanecendo no instrumento de coleta.
Essas falhas representam aproximadamente dois terços dos resultados
falso-negativos dos esfregaços cervico-vaginais convencionais, uma vez que a
amostra torna-se inadequada para análise.
A citologia em base líquida tem como finalidade obter uma camada de
células mais fina e representativa. Isto se deve ao fato das células serem
primeiramente suspensas na solução fixadora. Com isso há uma melhora na
sensibilidade e a especificidade dos esfregaços (BROADSTOCK, 2001;
BAANDRUP et al., 2000; LINDER, 1998).
Porém a citologia em base-líquida não tem se apresentado como substituta
do preparado convencional, mas sim, como um aprimoramento do exame de
Papanicolaou. Idealmente, este procedimento não deve alterar a essência do
Revisão da Literatura___________________________________
21
estudo citomorfológico, baseado em critérios há muito conhecidos dos
citopatologistas (DIGENE, 2002).
Esta tecnologia foi aprovada, em maio de 1996, para uso em citologia
ginecológica pelo FDA (United States Food and Drug Administration), mas ainda
pode ser utilizado em citologia não ginecológica, como citologia do trato urinário,
trato respiratório e aspiração com agulha fina (LINDER, 1998; CARPENTER e
DAVEY, 1999; MICHAEL et al., 2001; NASUTTI et al., 2001).
A técnica básica de coleta das amostras e a interpretação dos esfregaços
convencionais por Papanicolaou permaneceram praticamente inalterados nos
últimos ciqüenta anos, sendo que erros na interpretação e no diagnóstico são as
maiores causas de falso-negativos. Portanto a citologia em base líquida tem como
principal objetivo melhorar a qualidade de análise das amostras, o que representa
um significantivo avanço em relação à citologia convencional (APGAR, 2001).
Segundo MICHAEL et al. (2001) os preparos de citologia em base líquida
para espécimes ginecológicos e não ginecológicos estão ganhando espaço e
tornando-se um método de escolha em vários laboratórios, pois a técnica produz
uma camada fina de células sem serem prejudicadas pela presença de sangue ou
de células inflamatórias.
A citologia em base-líquida, por sua apresentação intencionalmente mais
fina e de fundo mais limpo que o preparado convencional, ganhou dois sinônimos
bastante populares: “Citologia de monocamada” ou “Citologia de camada fina”.
Como em certo números de casos a lâmina não se apresenta em monocamada e,
apesar dos esforços, muitas áreas podem não se mostrar em camada fina, esses
termos não refletem necessariamente o resultado final do preparado. Por isso,
acredita-se que seja mais pertinente as denominações “Citologia em Amostra
Líquida” ou “Citologia em Base-Líquida” (DIGENE, 2002).
Revisão da Literatura___________________________________
22
2.4.1. Citologia em base líquida: técnica
Atualmente estão disponíveis no mercado várias técnicas de citologia em
meio líquido, tais como: ThinPrep, TriPath, AutoCyte, Digene, Gel hidroalcoólico,
Spin Thin e LiPa (BROADSTOCK, 2001; MICHAEL et al., 2001 e SILVA et al.,
2003).
As células são coletadas através de escovas citológicas e em seguida
introduzidas em um frasco contendo a solução preservadora evitando com isso a
secagem ao ar e um comprometimento na morfologia celular. O meio usado para
a fixação e preservação das células tem como base o metanol, que é ideal para
preservação de DNA (FIEL-GAN et al., 1999).
Além de se enviar ao laboratório a amostra, é necessário que se informe os
dados referentes à história clínica do paciente e as características clínicas da
lesão, obtidas pela inspeção e palpação (BAANDRUP et al., 2000).
Nos laboratórios especializados, são depositadas pequenas quantidades
da suspensão de células sob os filtros. Através dos poros dos filtros passam os
debris, células vermelhas e muco, permanecendo retidas sobre a superfície as
células usadas no diagnóstico. Em seguida, esses filtros são tocados sobre uma
lâmina de vidro para que ocorra a transferência do material sob uma fina camada
de células. Geralmente, há a formação de um círculo, medindo aproximadamente
20 mm de diâmetro (LINDER, 1998 e HUTCHINSON et al., 1999). Além das
membranas de filtros, as diferenças na densidade durante o processo de
centrifugação podem reduzir o conteúdo indesejado, como eritrócitos, leucócitos,
debris e muco (BAANDRUP et al., 2000).
MICHAEL et al. (2001) fizeram algumas considerações sobre dois sistemas
de citologia em base líquida, o ThinPrep e o TriPath. Ambas as técnicas são
baseadas em amostras de base-líquida, porém diferem em metodologia, custo
dos reagentes e no tempo de preparo. Além disso, cada método possui seu
próprio equipamento. O sistema TriPrep é mais barato e requer menos
treinamento, porém ocupa mais espaço nos laboratórios e exige mais habilidade
técnica no manuseio do equipamento. Já o TriPath é mais caro e requer mais
treinamento inicial, no entanto ocupa menos espaço, necessita de menos suporte
técnico e de mínima habilidade no manuseio.
Revisão da Literatura___________________________________
23
2.4.2. Vantagens da citologia em base líquida
Vários estudos têm mostrado que a citologia em base líquida aumentou
significativamente a detecção de anormalidades cervicais, diminuiu o número de
esfregaços insatisfatório, melhorou a qualidade da amostra e reduziu a
probabilidade de resultados falso-negativos (LINDER, 1997; MAKSEM, 1999;
CARPENTER e DAVEY, 1999; ANTON et al., 2000; PAYNE et al., 2000;
WEINTRAUB e MORABIA, 2000; MONSONEGO et al., 2001).
MICHAEL et al. (2001) avaliaram 21 esfregaços não ginecológicos que
foram preparados através da citologia em base líquida por dois sistemas
diferentes, o ThinPrep e o TriPath. Os resultados obtidos foram os seguintes:
• Ambos produziram uma uniforme dispersão celular em camada fina sem
sobreposição celular ou elementos que dificultassem a análise das células;
• Em ambos o esfregaço era disperso, com densidade celular no centro menor
que a região periférica do círculo formado durante o processamento da lâmina;
• Em ambos o fundo do esfregaço apresentava-se limpo, sem muco ou debris
protéicos;
• Ambos apresentaram poucas hemácias, células inflamatórias e agrupamentos
celulares foram vistos;
• As características celulares comumente analisadas na citologia convencional,
tais como: razão núcleo/citoplasma, pleomorfismo, hipercromasia, cromatina
vesicular e a distribuição ordenada de células versus a perda de orientação,
foram todas conservadas nas preparações em base líquida, em ambos os
sistemas.
LINDER (1997) afirmou que a habilidade do sistema ThinPrep (citologia em
base líquida) para detecar infecções e mudanças de células reativa foi
equivalente ou melhor que os esfregaços de citologia convencional.
KOBAYASHI et al. (1998) afirmaram que após introduzirem o uso do
método de citologia em base líquida em seus laboratórios, o número de
espécimes insatisfatórios reduziu, os quais eram causados principalmente por
problemas de sobreposição de hemácias e/ou artefatos gerados pela secagem ao
ar, comum na citologia esfoliativa convencional.
Revisão da Literatura___________________________________
24
Esta diminuição no número de amostras inadequadas ocorre por tirar a
responsabilidade dos clínicos em preparar e fixar as lâminas. O preparo no
laboratório promove uma distribuição mais uniforme e uma melhor fixação do
material, livrando-o de exsudato inflamatório e sangue (HERBERT e JOHNSON,
2001).
Os estudos de citologia em base líquida, cujo material coletado era
depositado diretamente nos frascos contendo a solução que preservava as
celulares, exibiram taxas mais altas na detecção de anormalidades, com aumento
na certeza do diagnóstico, em comparação aos estudos de amostra dividida. Os
estudos de amostra dividida consistem na coleta da amostra e confecção imediata
da lâmina (método convencional) e o remanescente da amostra coletada, que
permanece no instrumento de coleta é, então, depositado no frasco que contem a
solução preservadora (citologia em base líquida), o que proporcionou uma
redução na identificação de neoplasias malignas (MAKSEM, 1999 e
MONSONEGO et al., 2001).
As lâminas preparadas por meio da técnica de citologia em base líquida
podem ser lidas mais rapidamente quando comparada às lâminas convencionais
(SLATER e SMITH, 2001; PAYNE et al., 2000), porém o seu preparo requer mais
trabalho e um maior tempo (SLATER e SMITH, 2001).
Outra vantagem da citologia em base líquida é a possibilidade de
confecção de múltiplas lâminas com apenas uma coleta realizada no paciente,
devido à quantidade de líquido e células suspensas que permanecem
armazenadas no interior do frasco (LINDER, 1998).
O meio líquido em que as células são conservadas também preserva a
reatividade de proteínas e ácidos nucléicos, o que permite estudos de
citopatologia molecular como hibridizações moleculares in situ, testes
imunocitoquímicos, reação em cadeia polimerase (PCR), análise de DNA e
Captura Híbrida® (DIGINE, 2002; LINDER, 1998).
A imunocitoquímica utilizada juntamente com a citologia em base líquida
(ThinPrep) exibe várias vantagens, segundo DABBS et al. (1997):
• O fundo é limpo, o que permite uma interpretação mais fácil;
• Menor quantidade de anticorpos é necessária, pois a área a ser corada é
menor;
Revisão da Literatura___________________________________
25
• As lâminas coradas pelo método de Papanicolaou podem ser utilizadas, pois
nenhuma diferença significativa na imunocoloração foi verificada quando
comparando as lâminas coradas inicialmente por Papanicolaou e lâminas não
coradas;
• Múltiplos anticorpos podem ser testados em uma única lâmina, através da
divisão em quatro partes;
• Lâminas adicionais podem ser preparadas para outros estudos
imunocitoquímicos, conforme a necessidade.
Outra abordagem recente e promissora é a análise automatizada, efetuada
por métodos computadorizados que, historicamente, era deficiente no método
convencinal pela sobreposição de células e número de hemácias, células
inflamatórias e muco, o que dificultava a interpretação. Porém, com o método de
citologia em base líquida, a análise computadorizada pode ser realizada com
maior facilidade (DIGENE, 2002; LINDER, 1997).
O câncer de colo de útero está associado aos seguintes tipos de
Papilomavirus Humanos (HPV) 16, 18, 31, 33, 35, 45, 50, 52 e 56. Através da
citologia em base-líquida foi possível determinar a tipagem do HPV nas células
remanecentes no frasco de coleta, sem a necessidade de o paciente retornar para
uma segunda coleta. Isto é realizado através do processo de Caputa Híbrida,
onde se detecta o DNA do vírus (HUTCHINSON et al., 1999).
A citologia em base líquida representou um importante avanço no
screening da população contra o câncer cervical (WEINTRAUB e MORABIA,
2000). E, a atual estratégia para o diagnóstico em uma população de alto risco, ao
câncer de colo uterino, conta com o esfregaço citológico convencional, a citologia
em base líquida e possível detecção e triagem do HPV (MAKSEM, 1999).
O uso da técnica de imunocitoquímica, em esfregaços obtidos pela
citologia em base líquida, permitiu que se detectasse antígenos para o Vírus do
Herpes Simples (HSV), o que foi de grande valor no diagnóstico da infecção bucal
causada por esse microrganismo, especialmente nos casos de lesões cujas
alterações celulares não eram patognomônicas (KOBAYASHI et al., 1998).
FIEL-GAN et al. (1999) extraíram o DNA de cinco casos sugestivos,
citologicamente, de infecção por HSV e concluíram que a combinação da citologia
em base líquida juntamente com PCR, permitiu um diagnóstico preciso. Logo, o
Revisão da Literatura___________________________________
26
uso concomitante da análise morfologica e métodos moleculares possibilitaram
um ganho na sensibilidade de diagnóstico e uma diminuição na necessidade do
paciente retornar para a realização de outras coletas, quando comparado com
métodos tradicionais de cultura deste microrganismo e diagnóstico.
MORRISON et al. (2002) avaliaram 62 biópsias por aspiração com agulha
fina (AAF) de áreas onde havia melanoma metastático. As lâminas foram
preparadas de maneira convencional e através do sistema de citologia em base
líquida. Os autores observaram uma maior celularidade e que a melanina estava
presente com maior freqüência nas lâminas preparadas através do sistema de
base líquida (82%) e sugeriram algumas explicações para tal fato, dentre elas:
uma melhor preservação das células coletadas e a diminuição da matriz de fundo
ou outros elementos que dificultavam a interpretação.
HAYAMA e MIGLIARI (2002) afirmaram que a citologia em base líquida
proporcionou um preparo de melhor qualidade, sendo indicada como ferramenta
auxiliar no diagnóstico das lesões bucais.
2.4.3. Desvantagens da citologia em base líquida
Apesar de todos os benefícios da citologia em base líquida, esta é uma
tecnologia cara em termos de equipamentos, custo capital, manutenção,
treinamento, tempo de preparação técnica, transporte e disposição de meio
líquido (HERBERT e JOHNSON, 2001). Os custos da citologia em base líquida
são duas vezes maiores que os custos da citologia convencional, segundo
MONTZ et al., 2001 e WEINTRAUB e MORABIA, 2000. No entanto, existem
métodos de citologia em base líquida, nos quais o custo não é tão elevado,
ficando aproximadamente igual à citologia convencional. Esses sistemas manuais
não requerem aparelhos e equipamentos especializados o que diminiu o custo.
Dentre esses métodos manuais destaca-se o Agar-alcoólico (MAKSEN e
WEIDMANN, 2001).
HUTCHINSON et al. (1999) alertaram que o emprego clínico e o custo-
benefício da citologia em base líquida estão em avaliação. Atualmente, há uma
carência de evidências quanto à eficácia da citologia em base líquida devido à
Revisão da Literatura___________________________________
27
falta de pesquisas na área (BROADSTOCK, 2001). Portanto, novos estudos são
oportunos e devem ser conduzidos rigorosamente para verificar se a citologia em
base líquida terá os mesmos resultados apontados em pesquisas anteriores
(KITCHENER, 2002).
Além disso, não há evidência consistente de que a citologia em base líquida
detecta mais ou menos alterações, pois recentes estudos demonstraram que não
há diferenças estatísticas significativas de diagnósticos entre o ThinPrep (citologia
em base líquida) e o esfregaço convencional (HERBERT e JOHNSON, 2001).
OBSWEGESER e BRACK (2001) sugeriram que a razão mais importante
para o aumento nas taxas de detecção de lesões ginecológicas através da
tecnologia em base líquida é a melhoria das coletas, conseguindo uma amostra
mais adequada. Os resultados obtidos, removendo-se o muco e os debris
celulares da superfície cervical com um swab antes da coleta, não mostraram
diferença estatística em relação à sensibilidade e especificidade entre as duas
técnicas, com a vantagem de a citologia convencional ter um custo menor.
Portanto o maior valor no avanço da citologia em base líquida esta em forçar o
clínico a usar um instrumento de coleta adequado e remover o muco e os debris
celulares antes da coleta do material.
MICHAEL et al. (2001) afirmaram que a citologia em base líquida introduziu
novas alterações citomorfológicas que necessitam, ainda, serem reconhecidas
patologicamente.
A fixação do material é diferente da citologia convencional, criando
diferenças entre discariose e células reacionais, além de remover algumas das
mudanças arquiteturais usados para distinguir adenocarcinomas nos esfregaços
cervicais. Também removem a justaposição de células, que nos esfregaços
convencionais permitem distinguir células de diferentes tipos. Portanto a
morfologia apresentada na citologia em base líquida é significativamente diferente
da citologia convencional, necessitando de novos estudos para evitar as
“armadilhas” que possam dificultar o diagnóstico (HERBERT e JOHNSON, 2001).
O método da citologia em base líquida automatizada exclui das lâminas
elementos cujo tamanho das partículas penetram nos filtros e tipos de células,
não representando todo o material que foi homogeneizado e suspenso. Desse
Revisão da Literatura___________________________________
28
modo, perdem-se elementos que poderiam contribuir para o diagnóstico final
(MAKSEN et al., 2001).
A citologia cervico-vaginal convencional permanece como procedimento
padrão nos programas de detecção de câncer cervical na maioria dos países.
Através de uma adequada preservação e preparo dos esfregaços, a citologia
convencional proporcionou uma redução na prevalência e mortalidade de câncer
cervical. Apesar da citologia em base líquida eliminar algumas falhas, como na
fixação do material e otimizar a coloração, o seu processamento é muito
complexo. E não há um estudo clínico bem controlado, randomizado que
compara o sistema base líquida com a citologia convencional. Até esta evidencia
estar disponivel, a citologia convencional permanecer como padrão internacional
nos programas de screening de câncer cervical (BAANDRUP et al., 2000).
Um dos principais benefícios da citologia em base líquida é a avaliação do
material residual através de testes auxiliares, entretanto este benefício pode ser
mais aparente que real, isto porque requerem custos adicionais e alguns testes
moleculares e imunológicos requerem resfriados ou congelamento do material
celular, que impediria a imediata fixação alcoólica utilizada na citologia em base
líquida (HERBERT e JOHNSON, 2001).
Certamente a citologia em base líquida, processado pelo ThinPrep,
proporciona certas vantagens sobre a técnica convencional, como um fundo
limpo, livre de células inflamatórias, permitindo uma análise mais rápida.
Entretanto houve um aumento de pobreza na preservação celular, resultando em
um manchamento de detalhes nucleares importantes para a interpretação dos
espécimes obtidos por aspiração com agulha fina (AAF). Portanto, a utilização
somente do ThinPrep reduziria o valor do diagnóstico considerando a
interpretação citomorfológica de espécimes coletados por AAF, especialmente
aqueles obtidos de lesões de mama e tireóide (NASUTI et al., 2001).
Revisão da Literatura___________________________________
29
3 OBJETIVO
30
3.1 Objetivo Geral
Esta pesquisa teve como objetivo principal comparar a citologia em base
líquida em relação à citologia convencional no diagnóstico de carcinomas bucais.
3.2 Objetivo específico
Procurou-se determinar:
• As vantagens e/ou desvantagens das duas técnicas;
• Facilidades e dificuldades na realização de ambos os testes;
• Qualidade do material coletado e das imagens microscópicas obtidas e
• O desconforto do paciente durante o procedimento de coleta.
Objetivo___________________________________
29
4 METODOLOGIA
30
Este estudo faz parte da linha de pesquisa do curso de Mestrado em
Odontologia, área de concentração Estomatologia da PUCPR, denominada
Epidemiologia, Diagnóstico e Terapêutica. Foi realizado por meio da combinação
dos métodos qualitativo e quantitativo, onde se utilizou um ensaio clínico
randomizado (FREIRE e PATUSSI, 2001), cuja variável dependente foi o
diagnóstico de câncer bucal e as variáveis independentes foram às técnicas
citologicas convencionais e em base líquida.
Este trabalho foi submetido à apreciação e aprovação pelo Comite de Ética
em Pesquisa do Hospital Erasto Gaertner (Anexo 1)
4.1. População
A população investigada neste estudo constituiu-se de indivíduos adultos,
brasileiros, de ambos os sexos e portadores de neoplasia maligna bucal,
atendidos no Hospital Erasto Gaertner e na Clínica de Odontologia da PUCPR.
4.2. Amostra
A amostra selecionada foi composta por 19 pacientes portadores de
carcinoma bucal, com o diagnóstico confirmado pelo laudo histopatológico, os
quais compareceram ao Serviço de Odontologia do Hospital Erasto Gaertner e a
Clínica de Odontologia da PUCPR, no período de janeiro à agosto de 2003, e que
aceitaram participar da pesquisa assinando o Termo de Consetimento Livre e
Esclarecido (Apêndice 1). Porém um dos pacientes era portador de duas lesões
em regiões opostas que foram tratadas individualmente, totalizando 20 amostras
de neoplasias malignas de natureza epitelial.
Inicialmente os indivíduos foram submetidos a um exame clínico e os
dados obtidos foram registrados numa ficha padronizada (Apêndice 2). Após este
procedimento, foram realizados os exames citopatológicos. No local referente à
lesão neoplásica foram coletadas amostras por meio das técnicas de citologia
Metodologia___________________________________
31
esfoliativa convencional e em base líquida. Outra amostra foi obtida, na mesma
região anatômica contralateral, por meio da metodologia em base líquida que
serviu como amostra controle. Optou-se por realizar o controle dessa maneira,
baseado nos trabalhos de OGDEN et al. (1994) e OGDEN et al. (1996a) os quais
argumentavam que tanto o tecido alterado como o tecido com aspecto de
normalidade foram expostos aos mesmos agentes irritantes.
Portanto, de cada indivíduo avaliado foram obtidas seis lâminas, assim
distribuídas:
• 2 lâminas da citologia em base líquida da área afetada pela doença (Grupo 1 -
experimental);
• 2 lâminas da citologia em base líquida da área sadia (Grupo 2 - controle);• 2 lâminas da citologia convencional da área afetada pela doença (Grupo 3 -
experimental).
4.3. Procedimento de coleta
Os pacientes submetidos à citologia foram sentados e posicionados
adequadamente numa cadeira odontológica para que se fizesse o exame clínico e
a coleta do material. Quando possível, os indivíduos executavam um enxágüe
bucal com água ou a superfície de coleta era limpa com gaze, com o objetivo de
remover restos necróticos, alimentares e muco. Este procedimento nem sempre
era realizado devido às condições clínicas apresentadas pelos pacientes, como
dificuldade de abertura da boca, de movimentação da língua e grande destruição
tecidual (lábio superior).
O procedimento para a obtenção das amostras consistiu em três etapas,
citologia em base líquida, tanto da área afetada, como da área sadia e citologia
convencional. A técnica citológica empregada por primeiro era escolhida de
maneira aleatória e permutada, ora citologia em base líquida, ora citologia
convencional, conforme JONES et al. (1994). As amostras eram coletadas em
regiões diferentes da lesão, porém com características clínicas semelhantes.
Metodologia___________________________________
32
4.3.1 – Coleta por meio da citologia em base líquida na área afetada
Para a coleta do material foi utilizado o kit do Sistema DNA-CITOLIQ1,
denominado Universal Collection Medium (UCM). Este kit é composto por um
frasco plástico, contendo um mililitro de UCM e uma escova citológica (Figura 1).
Top Related