Comorbilidades metabólicas de la obesidad
en la edad pediátrica
Dra. López Capapé
U. Endocrinología y Diabetes pediátrica.
H. La Moraleja
OBESIDAD problema de salud pública -Incremento en incidencia -PERSISTENCIA EN ADOLESCENCIA y EDAD ADULTA
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
OBESIDAD
ALTERACIÓN HIDROCARBONADA
HTA
COMPLICACIONES METABÓLICAS
Alteración del metabolismo hidrocarbonado:
• Resistencia a la insulina
• Alteración de la glucemia en ayunas
• Alteración de la tolerancia a la glucosa
• Diabetes mellitus tipo 2.
Dislipemia:
• Reducción de HDL
• Incremento de TG, LDL y VLDL
Hiperuricemia
Infiltración grasa del hígado
Proceso aterogénico
• Más tardío : Lesiones clínicas cardiovasculares
Dislipemia TG HDL
Homeostasis anormal de la glucosa
Marcadores de inflamación
Hipertensión
Enf cardiovascular arterioesclerótica
Obesidad
FFA
Factores protrombóticos
Disfunción endotelial Síndrome metabólico
IR
INSULINO- RESISTENCIA
Insulino-resistencia :
· Niveles de Insulina
· Homeostasis Model Assesment HOMAIR = Ins (uUI/ml) x Gluc (mmol/L)
22,5
Sensibilidad a la insulina
· Ratio G/ I
· ISI =1/ I120’.
WBISI= 10000/ √ (G x I x Gm x Im)
· QUICKI= 1/(log G + log I)
Función de la célula
· Indice insulinogénico I 30’/ G30’
OBESIDAD
↑ ↑ grasa tej subcutáneo y visceral
inflamación macrófagos
FFA
FFA
FFA
↑ leptina IL-6 TNF-α IL-8
↓ adiponectina
PUBERTAD e INSULINO-RESISTENCIA
Moran A, et col. Diabetes 1999
M. Kasuga Insulin resistance and pancreatic B cell failure. J Clin Invest 2006
PUBERTAD SEDENTARISMO FACT GENETICOS
ETNICIDAD
ALTERACION del METABOLISMO HIDROCARBONADO
Criterios RIESGO DIABETES ó PREDIABETES
HbA1c 5,7 - 6,4%
AGA glucemia ayunas: 100 - 125 mg/dl
ATG glucemia 2h SOG: 140 - 199 mg/dl
Alteración indeterminada de la glucemia AIG: Niveles de glucemia ≥ 200 mg/dl a los 30, 60 y/o 90 min tras SOG. Niveles de glucemia ≥ 155 mg/dl a los 60 min
INSULINO-RESISTENCIA
Insulina basal >15 uU/ml (10,5 en prepuberes)
y/o pico ≥ 150 uUI/ml; y/o ≥ 75 uUI/ml a los 120 min.
HOMA-IR > 3 (2,4 en prepuberes)
Criterios diagnósticos de DIABETES
HbA1c ≥ 6,5%
ó glucemia ayunas: ≥ 126 mg/dl
ó glucemia 2 h. SOG: ≥ 200 mg/dl
DM-2 en la edad pediátrica: Incremento paralelo al incremento de obesidad Al inicio de los ‘90: 3% de la DM edad pediátrica. En 2003 : 20% - 50% MAYOR RIESGO : - Etnias específicas (latinoamericana, afroamericana, indios Pima y asiaticos) - Antecedentes familiares de DM2 - Incremento ingesta calórico/lipídica y sedentarismo. - Bajo y alto peso al nacer. Exposición diabetes “in útero”. Rápido incremento peso. - bajo estatus socioeconóminco - Sexo femenino - SOBREPESO Y OBESIDAD - INSULINO-RESISTENCIA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Sinha
2002
n=167
Invitti
2003
n=710
Wabitsch
2004
n=520
Goran
2004
n=150
Cruz
2004
n=126
Wiegan
2004
n=491
Yeste
2005
n=145
AGA ATG DM2
DM-2 en la edad pediátrica:
SINDROME METABÓLICO
Descrito por Reaven, 1988 “síndrome de insulino-resistencia”
Conjunto de factores de riesgo cardiovascular:
• Hipertensión
• Alteración metabolismo hidrocarbonado
• Dislipemia
• Obesidad
Constelación de anomalías metabólicas
- Insulino- resistencia.
- Alteración metabolismo glucosa
- Obesidad Central
- Dislipidemia
- Hipertensión
- Hiperuricemia
- Hipercoagulabilidad y alteraciones fibrinolíticas
- Síndrome ovario poliquístico
- Hígado graso, EHNA
- Microalbuminuria
- Disfunción Vascular endotelial Enfermedad coronaria y arterioesclerosis prematura
¿ EXISTE EL SÍNDROME METABÓLICO EN LA EDAD PEDIÁTRICA ?
UNA AMENAZA QUE CRECE
CRITERIOS SÍNDROME METABÓLICO
NCEP-ATP III
National Cholesterol Education Project Adult Treatment Panel
Cook et al
Arch Pediatr Adolesc Med 2003
Hypertension BP medication or BP ≥ 130/85 ≥ 90th p
Dyslipidemia Plasma triglycerides ≥ 150 mg/dL ≥ 110 mg/dl
HDL cl < 40 mg/dL in men and < 50 mg/dL in women
≤ 40 mg/dl
Obesity Waist circumf > 102 in men and > 88 in women
≥ 90th p
Glucose Fasting blood gluc ≥ 110mg/dL (or > 100 mg/dL) ≥ 110 mg/dl
NHANES III 1988-94
(12-19 años)
Prev. 4.2% en pob general
6.8% en sobrepeso
28.7% en obesos
CRITERIOS SÍNDROME METABÓLICO
Cruz et al
J Clin Endocrinol Metab 2004
de Ferrandi et al
Circulation 2004
Weiss et al
N Engl J Med 2004
Hypertension ≥ 90th p ≥ 90th p ≥ 95th p
Dyslipidemia ≥ 90th p ≥ 100 mg/dl ≥ 95th p
≤ 10th p <50 mg/dl
<45 (varones 15-19) ≤ 5th p
Obesity ≥ 90th p ≥ 75th p
BMI> 97th p or >2 SDS
Glucose IGT (≥ 140 mg/dl) ≥ 110 mg/dl IGT ≥140 mg/dl
126 niños Hispanos con sobrepeso (8-13 años)
Prev. 30%
NHANES III 1988-94
(12-19 años)
Prev. 10% en pob general
33% en sobrepeso
439 obesos (4-20a)
Prev. 38.7%
49.7% en obesidad severa
diversa prevalencia SM : 6 – 39 %
IMPORTANCIA de Obesidad abdominal: condición sine qua non
SM : obesidad central + 2 o más de los otros criterios
EDAD OBESIDAD p. Abdom
TG HDL HTA GLUC
< 10 años ≥ p90
10-16 años ≥ p 90 ≥ 150mg/dL < 40mg/dL ≥ 130/85 G ≥100 mg/dL DM2
>16 años (adultos)
WC ≥ 94 ≥ 80
≥ 150mg/dL Tto
< 40 / < 50 Tto
≥ 130/85 Tto.
AGA DM2
SM 18 %.
IR 35% ----- SM 29%.
-5
5
15
25
35
45
55
65
75
85
obesidad
(Cole)
HTA HDL<40 TG>110 IGM
SM 14,2 %.
IR ----- SM 26,7 %.
MANEJO TERAPEÚTICO 3 elementos en el tratamiento: - Reorganización de los hábitos alimentarios - Actividad física - Tratamiento comportamental
MANEJO
Indicaciones excepcionales: - Tratamiento farmacológico:
- Orlistat (Xenical) - Metformina (Dianben)
- Tratamiento quirúrgico
CONCLUSIONES La obesidad infantil asocia gran morbilidad precoz y tardía.
Se necesita uniformidad de criterios en definiciones en la edad pediátrica de obesidad y SM.
Es importante identificar los pacientes de riesgo y buscar alteraciones metabólicas (aisladas o englobadas como S. METABÓLICO). Hoy en día el tratamiento se basa en un cambio de estilo de vida.
El mejor tratamiento de la OBESIDAD es la PREVENCIÓN
Es fundamental intervenir en ETAPAS PRECOCES.
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