COMO TRATAR A EXACERBAÇÃO DA DPOC?
X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
Fernando Lundgren – HGOF - Recife
Potenciais Conflitos de InteresseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
2Data da última modificação: 31 de março de 2009
Definição Exacerbação
• Exacerbação é um agravo das condições do
paciente, do seu estado de estabilidade e de sua
situação diária, este agravo é agudo e necessita
tratamento adicional ao utilizado
S. Burge, J.A. Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s.
Impacto das exacerbações na DPOC
Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.
Causas de Exacerbação na DPOC
Journal of Epidemiology and Community Health 2009;63:324-328 Prevalence of Pulmonary Embolism in Acute Exacerbations of COPD* A Systematic Review CHEST 2009; 135:786–793 Infectious Etiology of Acute Exacerbations of Chronic Bronchitis Chest 2000; 117;380-385
Avaliação da gravidade da Exacerbação
• Sinais e sintomas clínicos
• Local de tratamento
• Presença de infecção bacteriana
• Marcadores séricos
S.Daiana Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:126–132
Gravidade das Exacerbações
• As exacerbações apresentam gravidades diferentes– Leve– Moderada– Grave
• Local de tratamento depende da gravidade– Residência– Enfermaria– UTI
• Tratamento depende da gravidade
Indicação para tratamento Hospitalar• Aumento rápido dos sintomas em intensidade (dispnéia
em repouso)• DPOC muito grave e grave• Início de novos sinais físicos (cianose, edema perifërico)• Falha de resposta ao tratamento inicial• Doenças associadas • Exacerbações frequentes• Arritimia• Incerteza diagnóstica• Idoso
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008
Indicação para Unidade de Terapia Intensiva
• Intensa dispnéia que não responde ao tratamento inicial na emergência
• Alteração no estado mental (confusão, letargia, coma)• Agravo da hipoxemia (PaO2 < 40 mm Hg), e / ou
hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg)• Agravo da acidose respiratória (pH <7.25) apesar da
oxigenoterapia e ventilação não invasiva• Necessidade de ventilação invasiva• Instabilidade hemodinâmica – uso de vasopressor
GOLD 2008.
Como predizer desfecho de EDPOC
794 EDPOC que procuravam emergência foram avaliados anos 2003 a 2004 Dois grupos: 353 – coleta de dados para derivação da regra . 334 – validação da regraMortalidade do estudo = 7,9%Pacientes que eram internados na UTI não participaram da pesquisa
Preditores de mortalidade em Exacerbação da DPOC
Risco de Morte (OR e 95% IC) Análise multivariada
Idade > 70 anos 4,5 (1,6-12,1)
Sinais clínicos de gravidade
Cianose 1,5 (0,7-3,0)
Alteração do estado de alerta 5,1 (2,4-10,8)
Edema de MMII 1,0 (0,4-2,0)
Asterixis 1,7 (0,6-4,3)
Uso de músculos inspiratórios acessórios 2,6 (1,1-6,2)
Use de músculo abdominal na expiração 0,9 (0,4-1,9)
Dispnéia basal
0-1 1,0
2-3 3,6(0,7-16,5)
4-6 6,5(1,4-29,3)
Roche et al .Eur Respir J 2008; 32: 953–961
Escala de Gravidade da ExacerbaçãoCorte Pontos
Idade > 70 1
Sinais Ausência sinal 0
1-2 2
≥ 3 3
Dispnéia 0-1 0
2-3 1
4-5 2
Roche et al .Eur Respir J 2008; 32: 953–961
Ponto de Corte e mortalidade na EDPOC
Derivação Validação
Pontos n = 353 n = 334
0 -1 ponto 1,7% (2) 0,00% (0)
2-3 pontos 4,6% (5) 4,8% (5)
> 4 pontos 15,5% (19) 12,3% (14)
Sensibilidade 0,73 0,74
Especificidade 0,68 0,68
Roche et al .Eur Respir J 2008; 32: 953–961
Tratamento em Residência da DPOC
GOLD 2008.
Tratamento em Hospital
GOLD 2008.
Broncodilatadores• Doses elevadas de curta-ação
– Aumentar freqüência e dose – Controle por efeitos colaterais
• Associação de anticolinérgico + β2 adrenérgico– Pode ser iniciado se não utilizada
• Manter tratamento habitual– Não suspender medicação
Iniciar BD de longa-ação na emergência
CONCLUSIONS: Early addition of maintenance-treatment tiotropium to a respiratory-therapist-directed bronchodilator protocol for patients hospitalized for COPD exacerbation reduced costs and produced no safety concerns.
Gene L Colice et al Respir Care 2008;53(12):1678 –1684.
GOLD - 2008
Tempo de Permanência Hospitalar
• 2003 – 2004 - Média de permanência – 32,5 dias
– Tratamento habitual sem uso de BD de longa ação
• 2006-2007 - Média de permanência – 17,2 dias
– Tratamento habitual associado ao Titrópio 18 µg
+Budesonida 400 µg + Formoterol 12 µg
Banco de dados de internamentos – Enfermaria de Pneumologia – Hospital Otávio de Freitas
Meta-analise da eficácia do corticóide sistêmico e risco de falência de tratamento
Chest 2008 Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133,
100.1 0.2 0.5Relative Risk (95% Confidence Interval)
2 51
Favorece PlaceboFavorece Corticóide
Pooled summary(RR, 0.54; 95% CI, 0.41-0.71)
Bullard et al, 1996
Thompson et al, 1996
Davies et al, 1999
Niewoehner et al, 1999
Maltais et al, 2002
Aaron et al, 2003
Corticóide na Exacerbação da DPOC
Corticóide sistêmico – dose entre 30 a 40 mg prednisolona dia
Corticóide inalatório – Budesonida – dose entre 4 a 6 mg dia
CHEST 2007; 132:1741–1747
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:133–137
Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais
• Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC, com sinais clínicos de infecção das vias aéreas (aumento do volume e mudança da cor da expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do tratamento antibiótico (Evidência B).
GOLD - 2008
Exacerbação Infecciosa da DPOC
Exacerbação – Infecção - Antibióticos
Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204
• a) Tosse • b) Dispnéia • c) Volume e Purulência do Esputo
Tipo I : todos os 3 sintomas Tipo II : 2 dos 3 sintomas Tipo III: qualquer um dos 3 sintomas
Diferenciação Bactéria e Vírus
Provável infecção bacteriana• VEF1 <35% predito)• Várias exacerbações ou hospitalização
prévia DPOC• Presença de doenças associadas• Anthonisen tipo I
• Escarro purulento• Crescimento de bactéria patogênica• Nova cepa bacteriana na cultura• Admissão hospitalar• Admissão em UTI ou Ventilação mecânica• Elevação da Proteína C Reativa• Nível de procalcitonina(>0.25ng/ml)
Provável infecção viral • Persistência de sintomas de exacerbação• Anthonisen tipo II e tipo III• Escarro mucóide• Cultura de escarro negativa• Eosinofilia do escarro• Exacerbação leve• Nível baixo de Proteína C-reativa• Nível de procalcitonina (<0.1 ng/ml)
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:126–132
Antibióticos recomendados
Grupo A: Exacerbação leve Grupo B: Exacerbação moderadaGrupo C: Exacerbação grave com fatores de risco para P aeruginosa GOLD 2008
Meta-análise de Eficácia – antibiótico e risco de mortalidade
Ram FS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD004403
RR 95% CIWeight(%)
0.67 [0.56, 0.80]
0.33 [0.07, 1.52]
0.70 [0.45, 1.11]
0.32 [0.15, 0.68]
1.03 [0.75, 1.41]
0.40 [0.22, 0.74]
0.57 [0.41, 0.79]
100.1 0.2 0.5
2 51Favorece PlaceboFavorece Antibiotico
Placebo Grupo
n/N
RR 95% CIEstudo Antibiotico Grupo
n/N
Total eventos: 113 (Antibiotico Grupo), 170 (Placebo Grupo)Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7%
Test for overall effect z=4.27 p=0.00002
Total (95% CI)
Alonso 1992
Anthonisen 1987
Elmes 1965a
Jorgenson 1992
Pines 1968
Pines 1972
351
2/29
19/57
6/29
49/132
6/15
31/89
354
6/29
28/59
19/29
49/136
15/15
53/86
100.0
3.5
16.2
11.2
28.4
8.8
31.8
Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais
• A ventilação não-invasiva por pressão positiva
intermitente (VNPPI) nas exacerbações agudas
melhora os gases arteriais e o pH, reduz a mortalidade
hospitalar, diminui a necessidade de intubação e
ventilação mecânica invasiva e reduz a permanência
hospitalar (Evidência A).GOLD - 2008
Meta-análise de eficácia: VNI
Chest, “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, 2008
Risco de intubaçãoredução de 65%
Risco de mortalidade hospitalarredução de 55%
Bolt et al, 1993
Desinkpoulou et al, 1993
Servillo et al, 1994
Brochard et al, 1995
Kramer et al, 1995
Angus et al, 1996
Cellical et al, 1998
Plant et al, 2000
Olkensoy et al, 2002
CRC et al, 2005
Dharnja et al, 2005
Keenan et al, 2005
Pooled summary(RR.036: 96% CL 0.26-0.47)
Bolt et al, 1993
Servillo et al, 1994
Brochard et al, 1995
Kramer et al, 1995
Angus et al, 1996
Cellical et al, 1998
Plant et al, 2000
Olkensoy et al, 2002
CRC et al, 2005
Dharnja et al, 2005
Keenan et al, 2005
Pooled summary(RR.045: 95% CL 0.30-0.66)
0.01 0.1 10 100RR 0,35 (95% Confidence Interval)
1
Favorece NIV Favorece tratamento sem VNI
0.01 0.1 10 100RR 0,45 (95% Confidence Interval)
1
Favorece VNI Favorece tratamento sem VNI
Exacerbação da DPOC
Berkius Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 759–765
Characteristics and long-term outcome of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: an analysis of cases in the Swedish. Intensive Care Registry during 2002–2006
Com 6 anos apenas 15% sobreviveram Crit Care Med 2006; 34:2317–2324)
Mortalidade da DPOC após Exacerbação com atendimento em emergência
5%9% 11%
16%
23%
32%
39%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%
30 Dias 60 Dias 90 Dias 180 Dias 1 Ano 2 Anos 3 Anos
Perc
enta
gem
de
Mor
talid
ade
Tempo após admissão
Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81. Arq.bras.cardiol 63(4):273-80, out. 1994
8% IAM
Registro DESIRE do Hospital do Coração 2043 Pacientes: Registro DESIRE do Hospital do Coração 2043 Pacientes: 1792 P > 6 Meses de Evolução Curva de Sobrevida 1792 P > 6 Meses de Evolução Curva de Sobrevida
Livre de Eventos Cardíacos Maiores*Livre de Eventos Cardíacos Maiores*
* Eventos cardíacos Maiores = Óbito cardíaco, infarto do miocárdio e revascularização do vaso-alvo.
Cum Survival
Dra.Amanda Sousa Brasília - 2007
Conclusão
United States
United Kingdom
Argentina
AustraliaBrasil
WWW.GOLDDPOC.COM.BR
Austria
Canada
Chile
Belgium
China
Denmark
Columbia
Croatia
Egypt
Germany
Greece
Ireland
Italy
Syria
Hong Kong ROC
Japan
IcelandIndia
Korea
KyrgyzstanUruguay
Moldova
Nepal
Macedonia
Malta
Netherlands
New Zealand
Poland
Norway Portugal
Georgia
Romania
Russia
SingaporeSlovakia
Slovenia Saudi Arabia
South Africa
SpainSweden
Thailand
Switzerland
Ukraine
United Arab Emirates
Taiwan ROC
Venezuela
Vietnam
Peru
Yugoslavia
Albania
Bangladesh
France
Mexico
Turkey Czech Republic
PakistanIsrael
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