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Nuove sfide per la medicina del Lavoro: Immigrazione, Promozione della salute
Claudio Colosio
Linee Guida Nazionali per la sorveglianza sanitaria negli esposti a pesticidi
Ordine Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Reggio Emilia
Corso di aggiornamento
Pesticidi: rischi occupazionali e ambientali
Reggio Emilia, 25 Gennaio 2014
•Il rischio da fitofarmaci in diverse attività agricole
•Difficoltà nella valutazione del rischio «sul campo»
•Possibili soluzioni: modellizzazione; definizione di BEI provvisori a partire dai dati disponibili
•Protocolli per la sorveglianza sanitaria degli esposti
•La specificità degli stagionali
CONTENUTI
Prevalenza di piccole aziende disperse nel territorio, spesso famigliari
Variabilità dei cicli produttivi e dei pattern di esposizione
Presenza di manodopera straniera
Instabilità della forza lavoro
Limitato accesso alla SS sui luoghi di lavoro
LE CRITICITÀ STRUTTURALI
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LE MALATTIE PROFESSIONALI IN AGRICOLTURA OGGI
Dati INAIL- Luglio 2011
Tipo di malattia N. casi 2007
N. casi2008
N. casi 2009
N. casi 2010
N. casi2011
%10/11
%07/11
Malattie denunciate 1.650 1.832 3.926 6.389 7971 24,8 383,1
Malattie osteo-articolarie muscolo-tendinee
923 1.109 2.859 5.156 6585 27,7 613,4
Ipoacusia da rumore 277 265 359 565 615 8,8 122
Malattie respiratorie 154 156 215 240 254 5,8 64,9
Tumori 32 23 34 58 64 10,3 100
Malattie cutanee 25 33 43 43 32 25,6 28
I RISCHI
RADIAZIONESOLARE
FITOFARMACIE ALTRI
PRODOTTI CHIMICI
INFORTUNIO
ORARI; PERICOLO PER ALTRI….
MUSCOLOSCHELETRO
TEMPERATURE ESTREME
RUMORE E VIBRAZIONI
MANUTENZIONE (MACCHINE E CAMPAGNA)
DISERBO POST EMERGENZAAPPLICAZIONEFITOFARMACI
IRRIGAZIONE
RACCOLTA
STOCCAGGIO
LAVORAZIONI DEL TERRENO
DISERBO - SEMINA
MANUTENZIONE MACCHINE E CAMPAGNA
AL
LE
VA
ME
NT
O
SORVEGLIANZA SANITARIA
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ESPOSIZIONE A FITOFARMACI IN DIVERSI SETTORI DI ATTIVITÀ
Addetti a suinicoltura
Addetto ad allevamento di ovicaprini: sheep dippingAddetto ad acquacoltura
Addetto ad allevamento di bovini: trattamenti insetticidi delle stalleAddetto agriturismo (cuoco e cameriere alberghiero)Addetto impianto biogas
Addetto raccolta frutti/ortaggi: rientroAllevatore di avicoli
Applicatore professionale («contoterzista»): esposizione frequente e multipla; combinazioni complesse di prodotti
ESPOSIZIONE A FITOFARMACIIN DIVERSI SETTORI DI ATTIVITÀ
Camparo (addetto alla distribuzione delle acque irrigue in un consorzio di aziende)CapostallaFattoreGuardacaccia
Lavoratore in serre: esposizione indoorImpiegato amministrativo
Manutentore del verde: trattamenti di prati e giardiniManutentore meccanico
Meccanico agricolo: manutenzione apparecchiature per trattamento potenzialmente contaminate da residuiMungitore
Operaio agricolo e Bracciante: attività in rientroTrattorista: applicazioni in campo
•Antiparassitari
•Biocidi•Antibiotici («mangimi medicati»)
•Fumiganti (Bromuro di metile, solfuro di sulfurile)
•Carburanti, vernici
•Lubrificanti
NON SOLO FITOFARMACI!
Prodottifitosanitari
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SORVEGLIANZA SANITARIA E RISCHIO
NecessitàPeriodicitàContenuti: basati sul RISCHIO
Primo problema: come valutare il rischio in agricoltura ?
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DIFFICOLTÀ DI INTERPRETAZIONE: GLI INDICI BIOLOGICI DI ESPOSIZIONE (BEI)
BEI: Concentrazione dell’indicatore attesa in un soggetto che abbia assorbito, per tutte le vie di esposizione, una dose pari a quella che avrebbe assorbito per via inalatoria esposto 8 ore a una concentrazione pari al TLV-TWA.
BEI ACGIH DISPONIBILI
BEI disponibili solo per un piccolo gruppo di composti, molti dei quali OBSOLETI
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Modellizzazione
Creazione di profili di esposizione e rischio
NUOVE STRATEGIEPER LA VALUTAZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO
Misure in campo:CostosePuntuali non generalmente rappresentative
•Informazioni tecnologiche•Misure in campo•Criteri interpretativi
PER OTTENERE OCCORRE ACQUISIRE
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VARIABILI DA INDAGARE• Estensione dati catastali• Quantità applicate quaderni di
campagna• Dati antropometrici cartella
clinica• Macchinari, equipaggiamento e DPI osservazioni in campo
Raccolta campioni:• Pads sopra il vestiario• Pads sotto il vestiario• Urine 24-h pre- e post-applicazione
Dalle osservazioni e dai dati sul campo:Quantità di pesticidi applicatiDurata dell’applicazione
Dai dati antropometrici:Coefficienti per la normalizzazione della dose
Dalle quantità di pesticidi sui pads:dose totale di pesticidi sugli indumentidose totale di pesticidi sulla cute
Dalle misure di escrezione urinariaDose di pesticida effettivamente assorbita
Dalla letteratura scientifica e dai dossier autorizzativi:Skin penetration rateFrazione di pesticida convertito in metabolitiAcceptable Operator Exposure Level (AOEL; mg/kgBW)
Dall’integrazione di tali dati:
ipotesi di BEI
Ipotesi di interpretazione
Modellizzazione / definizione di profili
LA NOSTRA ESPERIENZA: CREARE PROFILI DIESPOSIZIONE E RISCHIO
• Asseverazione di rischio nella singola Azienda e per i lavoratori agricoli interessati
• Preparazione di un algoritmo per la congettura del livello di rischio e per la gestione sostenibile degli strumenti di prevenzione tecnica
• Definizione di Indici Biologici di Esposizione e di livelli di protezione Health-Based
IMPIEGO DEI DATI RACCOLTI IN CAMPO PER:
• Monitoraggio ambientale– Diretto, diverse vie– Ma: costoso, anche in
termini di tempo, impegnativo per i partecipanti
• Monitoraggio biologico– Dose assorbita, – Diverse vie– Ma: biomarkers non
disponibili; tempistica di raccolta, BEI, costi
•Modelli:•Modello tedesco•UK‐POEM•EURO‐POEM•PHED
•Per l’autorizzazione•Basato su data base generici•Condizioni sperimentali•Poche situazioni “tipiche”•Inadeguati per scenari “reali”
La valutazione del rischio in post marketing
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• Dal peggiore ma realistico scenario (100% - 100 punti) al migliore (5-15 punti)
• Esame di un minimo gruppo di determinanti di esposizione selezionati per ciascuna fase di lavoro)
• Giornata di lavoro tipica (standardizzata)
• Superficie trattata in base alla coltura (4 – 40 ettari)
• Coltura della vite con trattore: 20 ettari/die
Stima dell’esposizione
•2011 – Applicazione di mancozeb su vigneti (Finanziato da INAIL) – 38 giornate lavorative
•Misura della dose dermica (pads e lavaggio delle mani)– stima della dose dermica e rischio (saturazione di AOEL)
•Misura dose interna (ETU in urine)•Condizioni del giorno di lavoro – scheda raccolta dati•L’influenza sull’esposizione delle diverse condizioni di lavoro analizzata con SPSS
•Valutazione dell’esposizione e creazione di un profilo di rischio in ambiente statistico “R”
La fonte dei dati: studi sul campo
Trattore cabinato, condizionato e con filtri(caso peggiore) – 100 puntiPiù di 1 miscelazione/carico1 solo lavaggio mani nella giornata lavorativaNessuna protezione corpoNessuna protezione maniNessuna protezione respiratoria
Trattore cabinato, condizionato e con filtri(caso migliore) – 3 punti1 miscelazione/caricoPiù di un lavaggio delle mani durante la giornata lavorativaTuta monouso in tutte le fasiGuanti in tutte le fasiMaschera durante miscelazione, carico e pulizia
Risultati degli studi sul campo
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• AOEL: dai dossier di autorizzazioneAOEL più bassi = sostanze più pericolose
• Livello di assorbimento cutaneo: dai dossier di autorizzazione
Assorbimento più alto = sostanza più pericolosa
• Dose d’impiego: dai dossier di autorizzazione
Dose d’impiego più bassa = sostanza più attiva
Definizione della pericolosità
• Fattore Standardizzato Tossicità/Efficacia (Standardised Toxicity/Efficacy Factor)
Substance AOEL (mg/kg bw/die)
Dermal abs.(%)
Use rate(g/ha)
Toxicity
Flutolanil 0,56 2,75 225 ↓
Epoxiconazolo
0,008 50 125 ↑
Fattore standardizzato tossicità/efficacia (STEF)
Simulazione di un numero N di scenari di esposizione e rischio
• Punteggio di esposizione (1-100) = 100 possibilità
• 54 punti sulla scala STEF = 54 possibilità• Totale 5400 combinazioni possibili (solo
quelli con diverse combinazioni mostrati)• Scenario: vite; trattore cabinato e
condizionato; 20 ettari
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• Integrazione dato ambientale-dato biologico:informazioni sulla relazionedose esterna/dose interna
• Normalizzazione della dose (in moli) per dati antropometrici
• Conoscenza AOEL (in mg/kgpc/die)
L’USO DELL’AOEL PER LA DEFINIZIONE DI UN BEI PROVVISIORIO
POSSIBILITÀ DI DEFINIRE UN BEI (ANCHE PROVVISORIO) PER LA VALUTAZIONE DEL
RISCHIO
• Rischio valutato in pre-marketing in scenari di esposizione e impiego tipici
• Valutato il rischio per l’operatore
• Approvata a livello ministeriale l’etichetta
LAVORARE IN «BUONE PRATICHE AGRICOLE» TUTELA LA SALUTE DELL’AGRICOLTORE A
ABBATTE IL RISCHIO
INFINE, UN APPROCCIO PRAGMATICO
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Evidenziata l’esistenza di un rischio…quale
sorveglianza sanitaria?
Tasso di mortalità complessivo più basso rispetto alla popolazione generale
DATI EPIDEMIOLOGICI POPOLAZIONE AGRICOLA
•Bassa mortalità cardiovascolare
•Bassa incidenza di tumori maligni di
•esofago,
•polmone,
•vescica,
•colon
Ridotta abitudine al fumo
Dieta
Attività fisica
(Blair et al, Scand J Work Environ Health 1992, Pearce et al Am J Ind Med 1992)
DATI EPIDEMIOLOGICI POPOLAZIONE AGRICOLA
•Alta incidenza di
•Malattia di Hodgkin, •Linfoma non Hodgkin, •Leucemia, •Mieloma multiplo•Carcinoma gastrico•Adenocarcinoma prostata•Melanoma•Carcinoma spinocellulare•Tessuto connettivo•Cervello
No forte associazione con abitudine al fumo
In situazioni di immunodeficienza
(Blair et al, Scand J Work Environ Health 1992, Pearce et al Am J Ind Med 1992)
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ALTRI EFFETTI
Irritazione (vie aeree, cute e mucose)
Allergia
Broncopatia / BPCO
Epatopatia
Effetti endocrini
• Assenza di una evidenza accettabile di incremento di rischio neoplastico (esclusi i “vecchi” cancerogeni noti quali ad esempio i derivati arsencali)
• Mortalità per tutte le cause e per cancro inferiore all’atteso tra gli agricoltori (eccezioni: neoplasie di cute, labbra, prostata, linfomi Hodgkin e non Hodgkin, cervello, leucemie, mieloma multiplo)
• L’argomento non può essere definito “emergente”, ma….
ANTIPARASSITARI E CANCRO
Esposizioni in utero o in infanzia??Vinson et al, 2011: Exposure to pesticides and risk of childhood cancer: a meta-analysis of recent epidemiological studies (OEM 2011)Mannetje et al, 2011: Farming, growing up on a farm, and haematologicalcancer mortality (OEM 2011)(studi considerati principalmente da paesi in via di sviluppo)
FATTORI DI RISCHIO PRESENTI NELLE PRINCIPALI ATTIVITÀ AGRICOLE
C Colosio, 2013. In «Medicina del Lavoro» (Raffaello Cortina Editore)
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Courtesy of Namoz Tolipov, Uzbekistan
La nostra proposta: promuovere l’accesso dei lavoratori alla sorveglianza sanitaria
Essential health care
Practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology
Universally accessible to individuals and families in the community through their full participation
Cost that community and country can afford
First level of contact between national health system and individuals, family and community
Brings healthcare as close as possible to where people live and work.
Alma-Ata Declaration, 1978
• Visita medica ANNUALE• Audiometria: preventiva: TUTTI. Poi D. Lgs
81/08• PFR: annuale / biennale• Screening ematochimico: emocromo + F;
creatininemia (azotemia); GGT, GOT, GPT, esame completo urine: annuale / biennale
• No monitoraggio biologico (eccezioni)• ECG?
PROTOCOLLO SANITARIO
LA SS dei lavoratori stagionali: il Decreto del 27 Marzo 2013 del Ministero del Lavoro e delle politiche sociali
• Coloro che “svolgono presso la stessa azienda un numero di giornate non superiori a 50 all’anno, limitatamente a lavorazioni generiche e semplici non richiedenti specifici requisiti professionali “
• Idoneità a validità biennale
• lavorazioni che “non espongono a rischi specifici”: NO
• Lavorazioni che “espongono a rischi specifici”: idoneità ampia
• Medico Competente
• Esenzione sopralluoghi
• Valutare esenzione per: consegna documentazione sanitaria al datore di lavoro alla cessazione dell’incarico; della cartella sanitaria e di rischio al lavoratore alla cessazione del rapporto di lavoro; relazione risultati anonimi collettivi
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE