CLASSIFICAZIONE DELLE POLMONITI
PT/MP/02
CORRELAZIONE FRA AGENTI PATOGENI E PATOLOGIA
PT/MP/02
ORIENTAMENTO TIPO POLMONITE IN BASE ALL’RX
(da eseguirsi in due proiezioni)
PT/MP/02
I principali patogeni in funzione della condizione clinica predisponente (da LG
ATS modificata)
PT/MP/02
Polmonite extraospedaliera
(CAP)
DEFINIZIONE
Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.
Polmonite extraospedaliera
EZIOLOGIA
Polmoniti tipiche
• Nella maggioranza dei casi l’agente eziologico è lo Streptococcus Pneumoniae (comune saprofita nasofaringeo, Gram +, Capsulato)
• Segue in genere ad un deficit dei poteri di difesa del polmone: il microrganismo è commensale nel 5-60% dei casi.
• In genere preceduta da infezione virale (virus influenzale tipo A)
Polmoniti «tipiche»
Esordio con febbre, brividi, tosse
produttiva con escreato purulento,
talvolta dolore, cianosi, tachipnea,
compromissione dello stato generale.
Ipofonesi alla percussione, aumento
del FVT, soffio bronchiale aspro.
Polmoniti atipiche
• Tendono a presentarsi in piccole epidemie
• Possono colpire soggetti sani (eccezione la legionella che più facilmente dà polmonite in soggetti anziani e immunodepressi)
• Contagio: interumano, simultaneo (polmonite da legionella), da animali (febbre Q, psittacosi).
• Il processo infiammatorio si svolge nell’interstizio
• C’è discrepanza tra il reperto obiettivo toracico, scarso o del tutto assente, e quello radiologico che dimostra l’esteso coinvolgimento dell’interstizio polmonare nel processo patologico
Polmoniti «atipiche»
Inizio insidioso e progressivo, malessere
generale per 24-48 ore, successivamente
febbre, senso di freddo, mucosite delle prime
vie e congiuntivite, tosse insistente, secca e
stizzosa, segni extratoracici quali cefalea,
mialgia, artralgie, astenia, faringodinia, nausea,
vomito.
Stato generale ben conservato ed obiettività
polmonare modesta con rantoli medio e
teleinspiratori
Polmonite da
Streptococcus Pneumoniae
SINTOMATOLOGIA
Esordio: brusco, iperemia (febbre continua 38°C-39°C), brividi scuotenti, malessere generale, tachicardia, può esserci herpes labiale. Nell’anziano, nel bambino, nel cardiopatico e nel paziente con BPCO l’esordio può essere più insidioso.
Dolore toracico: spesso presente di origine pleurica (tachipnea, polipnea)
Tosse: inizialmente secca, successivamente con espettorato
(in fase di epatizzazione rossa: colore roseo,
in fase di risoluzione: abbondante e più fluido)
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
SEGNI
Ispezione: può evidenziarsi limitazione delle escursioni respiratorie dell’emitorace coinvolto (per la presenza di essudato nel polmone o atteggiamento antalgico)
Palpazione: FVT aumentato
Percussione: ipofonesi plessica
Ascoltazione: Rantoli crepitanti in corrispondenza dell’addensamento più caratteristici nel periodo iniziale (crepitatio indux) e nella fase di risoluzione (crepitatio redux), eventualmente soffio bronchiale e sfregamenti pleurici.
Se c’è versamento pleurico saranno presenti i reperti obiettivi riferiti a questa patologia (ottusità plessica, diminuzione o abolizione del FVT e del MV)
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
Rx torace
Immagine Rx di consolidamento a estensione polmonare
lobare o sublobare; spesso presente broncogramma
(proiezione dell’immagine iperchiara del bronco pervio sullo
sfondo del parenchima uniformemente opacato)
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
Polmonite atipica da Mycoplasma pneumoniae
Sintomatologia
• Nonostante l’interessamento cospicuo dell’interstizio polmonare la
sintomatologia è irrilevante
• A differenza delle polmoniti batteriche, lo stato generale è
conservato
• Tosse secca, faringodinia
• Dolore auricolare comunemente presente per propagazione della
flogosi nell’orecchio medio
• Febbre insorge gradualmente e non raggiunge valori elevati
• Cefalea
Polmonite atipica da Mycoplasma pneumoniae
Rx torace
Infiltrati interstiziali diffusi (vetro smerigliato) più spesso ai
lobi inferiori e con distribuzione dall’ilo alla periferia
Raro l’interessamento pleurico
Polmonite atipica da Mycoplasma pneumoniae
TIPICA ATIPICA
Storia clinica Esordio rapido con febbre
alta e brividi
Subdola ( oltre 5 – 7 giorni)
Radiologia Intralveolare Interstiziale
Es. obiettivo Consolidamento sempre
presente
Consolidamento spesso presente
Escreato Purulento e rugginoso Mucoide
Età Ogni età Adolescenti
Dolore pleurico Frequente Raro
Conta leucocitaria Aumentata ( PMN 12.000
mm 3 )
Normale o leggermente aumentata
Diagnosi differenziale fra polmonite tipica ed atipica
CAP (community acquired pneumonia): infezioni acute o
subacute del polmone contratte fuori dall’ambiente ospedaliero
PT/MP/02
Polmonite nosocomiale
Tre grandi categorie di polmoniti di origine ospedaliera:
1. HAP Hospital acquired pneumonia
Infezione del parenchima polmonare non presente clinicamente né in
incubazione al momento del ricovero ospedaliero, insorge dopo almeno
48-72 ore dal ricovero o entro 48-72 ore dalla dimissione
2. VAP Ventilator associated pneumonia
Polmonite che insorge dopo 48-72 ore dalla
intubazione endotracheale
HAP/VAP ad esordio precoce
Si instaura nei primi 4 giorni di ospedalizzazione
HAP/VAP ad esordio tardivo
Si instaura dal 5° giorno di ospedalizzazione
3. HCAP healthcare associated pneumonia
polmonite associata a cure mediche, instaurata in caso di:
• ricoverati per almeno 2 giorni nei 90 giorni precedenti
l’infezione
• residenti in casa di cura o strutture di lungodegenza
• trattati recentemente con terapia antibiotica e.v.,
chemioterapia
• trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni
precedenti l’infezione
• afferenti a ospedali o centri emodialisi
Acinetobacter spp
Pseudomonas aerug
Miceti
Virus respiratori
Altri
Polimicrobiche
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Enterococchi
Staphyloc.aureus
S.coag.neg
0 5 10 15 20 25
Adulto
Bambino
EZIOLOGIA
Polmonite nosocomiale
• Età > 60 anni Interventi chirurgici
• Traumi Terapie farmacologiche
• Debilitazione fisica - antibiotici
• Ipoalbuminemia - antiacidi
• Malattie neuromuscolari - cortisonici
• Immunosoppressione Dispositivi chirurgici
• Riduzione dello stato - tubi endotracheali
di coscienza - sondini nasogastrici
• Diabete - nebulizzatori
• Alcolismo Circuiti di ventilazione
Polveri ambientali
Fattori endogeni Fattori esogeni
Polmonite nosocomiale
FATTORI di RISCHIO
Polmonite nosocomiale
• Rx Torace
• Es. di laboratorio
• Emocoltura (positiva 10-20%)
• Es. di microbiologia su:
- espettorato
- broncoaspirato
- lavaggio broncoalveolare
• Ricerca antigeni e/o anticorpi
• Toracentesi con:
- esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul
versamento pleurico
DIAGNOSI
Polmonite nosocomiale
• Ricovero in Terapia Intensiva
• Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare o escavazione di infiltrato
polmonare
• Insufficienza respiratoria definita come necessità di ventilazione per mantenere una
saturazione > 90%
• Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d’organo:
- Shock (pressione sistolica < 90 mmHg o pressione diastolica < 60 mmHg)
- Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore
- Diuresi < 20 ml/h o < 80 ml in 4 ore
- Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi
SINTOMI e SEGNI Polmonite GRAVE
Strumenti di misura della gravità «patologia-specifici» (1)
Strumenti di misura della gravità «patologia-specifici» (2)
Infezione nosocomiale
Su
“...ogni anno in Europa oltre 4 milioni di persone contraggono
un'infezione durante la degenza in un ospedale e 37mila di loro ne
muoiono. Solo gli incidenti stradali mietono lo stesso numero di
vittime nei 27 paesi dell'Unione Europea. Ma proprio come molte
delle morti sulla strada potrebbero essere evitate, anche nel caso
delle infezioni ospedaliere una corretta prevenzione potrebbe
diminuire l'incidenza del 20-30% ...”
articolo di Marta Buonadonna del 15/05/2011
Infezione nosocomiale
Le infezioni più comunemente contratte nelle strutture
sanitarie interessano:
Tratto urinario 27%
Basse vie respiratorie 24%
Sito chirurgico in caso di interventi 17%
Sangue 10.5%
Infezione nosocomiale
Le infezioni ospedaliere rappresentano un problema rilevante?
• Sono gravi?
• Quanto costano?
• Sono frequenti?
• Sono evitabili?
• Sono curabili?
Infezione nosocomiale
Impatto delle infezioni correlate all’assistenza (ICA)
Polmonite nosocomiale
Le infezioni respiratorie rappresentano circa il 25% di
tutte le infezioni ospedaliere
Reparti a rischio:
Rappresentano le principali cause di morte tra tutte le
infezioni nosocomiali
Ambiente Apparecchiature Aria : Aspergillus e virus respiratori Tubi endotracheali
Acqua : Legionella Cateteri
Cibo : Bacilli Gram - Broncoscopi
Superfici contaminate : Apparecchi per respirazione
Staphylococcus aureus assistita
Virus Respiratorio Sinciziale Sondini naso-gastrici
Altri pazienti Personale sanitario Virus influenzali Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae Specie multiresistenti
Staphylococcus aureus
Polmonite nosocomiale
EZIOLOGIA
Polmonite nosocomiale PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE
febbre
sudorazione
brivido,
tachipnea
mantenimento di un
appropriato volume
idrico
incoraggiare il paziente
nell’assunzione di liquidi,
somministrazione della terapia
infusionale secondo prescrizione,
somministrazione terapia antipiretica
secondo prescrizione.
S=stabile
M=migliorato
P=peggiorato
R=risolto
alimentazione apporto nutrizionale
adeguato
predisposizione dell’ambiente al
pasto, controllare l’assunzione del
pasto e verificare l’appetito, stimolare
l’appetito con alimenti graditi, rilevare
il peso corporeo, somministrare
integratori.
dolore al torace alleviare il dolore controllo giornaliero del dolore
attraverso nrs e dopo somm.ne di
terapia antidolorifica
tosse persistente,
espettorato,
rantoli
Inefficace clearance
delle vie aeree dovuta
a copiose secrezioni
tracheobronchiali
miglioramento
pervietà delle vie
aeree
riposo sufficiente per permettere di
conservare l’energia, evitando cosi
sforzi eccessivi e un peggioramento
dei sintomi
Polmonite nosocomiale
PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE
dispnea migliorare la
respirazione
assumere la posizione adeguata per
facilitare la respirazione, controllare il
colorito cutaneo, le caratteristiche del
respiro, lo stato di coscienza,
somministrare O2 terapia come da
prescrizione medica, educare il
paziente e il familiare, favorire il
microclima.
S=stabile
M=migliorato
P=peggiorato
R=risolto tosse favorire
l’espettorazione Assunzione di liquidi : un
adeguata idratazione fluidifica e
mobilizza le secrezioni
polmonari, areosol terapia e O2
terapia secondo prescrizione
Polmonite nosocomiale
PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE
Il paziente non è
cosciente e non riesce
ad espettorare
Il paziente ha una
tracheostomia in
respiro spontaneo che
produce espettorato
senza riuscire ad
eliminarlo.
liberare le vie
respiratorie
quando cosciente invitare il paziente a
tossire per eliminare le secrezioni
cura della stomia e della cannula;
tecnica di aspirazione asettica;
educazione sanitaria ai familiari in
previsione della dimissione
S=stabile
M=migliorato
P=peggiorato
R=risolto
presenza di CVP
O CVC (in assenza di
patrimonio venoso)
Garantire la
somministrazione
della terapia
endovenosa prescritta
- posizionare il CVP in condizioni di
sterilità secondo procedure.
- effettuare il controllo giornaliero
per evidenziare arrossamenti o
alterazioni in loco e provvedere
alla rimozione/sostituzione
Se CVC verificare le medicazioni con
poliuretano trasparente in modo
asettico, verificare la possibilità di
rimozione il prima possibile.
Polmonite nosocomiale PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE
Alterazione della deglutizione:
livello di coscienza e
vigilanza
lentezza ad iniziare una
deglutizione e/o ritardo a
deglutire (oltre i cinque
secondi);
• masticazione o
deglutizione non
coordinate;
• deglutizioni multiple
per ogni boccone;
• impacchettamento del
cibo nelle guance;
• rigurgiti orali e nasali
di cibo/liquidi;
• prolungamento del
tempo del
mangiare/bere;
• tosse
Garantire la
nutrizione
adeguata in
relazione alle
condizioni del
paziente.
- possono essere necessari dei
sostegni per la testa ed il tronco
- se costretto a letto, usare
un’elevata posizione di Fowler
con testa e collo appoggiati e il
collo leggermente flesso
- la sicurezza nella deglutizione
può essere aumentata usando
liquidi più densi e una dieta
semisolida con sostanza
omogenea
- il coinvolgimento della
famiglia/caregiver nella
pianificazione assistenziale del
team
- vie alternative alla
somministrazione orale di cibo
sono il posizionamento del SNG
- CVC/ NPT
S=stabile
M=migliorato
P=peggiorato
R=risolto
Compromessa eliminazione
urinaria
Garantire la
diuresi delle 24
ore
Controllo della diuresi prodotta nelle
24 h. Posizionamento di urocontrol e,
se necessario, catetere vescicale con
il controllo giornaliero per la possibile
rimozione.
Polmonite nosocomiale
CLEARANCE DELLE SECREZIONI
BRONCHIALI
Ristagnano nel paziente allettato, con BPCO
riacutizzata, provocando atelectasie polmonari,
sono suscettibili di sovrainfezione da germi
ospedalieri.
Richiedono periodiche aspirazioni con sondino in
asepsi o, nei casi più gravi, con FBS
(fibrobroncoscopia)
Polmonite nosocomiale
ALTRE MISURE PREVENTIVE
Mobilizzazione precoce del paziente
• evita il ristagno delle secrezioni bronchiali e ne
favorisce l’espettorazione
• evita il rischio di piaghe da decubito che, se infette,
sono responsabili di sepsi
• da affiancare alla fisioterapia respiratoria con le
stesse finalità
Polmonite nosocomiale
STRATEGIE di PREVENZIONE
OSPITE • Nutrizione adeguata
• Riduzione/sospensione trattam. Immunosoppressivi
• Evitare estubazioni non pianificate/sedazione
AMBIENTE • Igiene delle mani
• Misure di controllo delle infezioni ospedaliere
Interventi legati al
TRATTAMENTO
• Posizione semi-reclinata
• Rimozione rapida di tubi endotracheali e sng
• Limitato uso di sedativi/paralizzanti
• Aspirazione continua delle secrezioni subglottiche
• Impiego di umidificatori
• Drenaggio della condensa dei circuiti di ventilazione
• Evitare la distensione gastrica
PT/MP/02
PT/MP/02
Si definisce immunocompromesso un
soggetto che presenti un deficit congenito o
acquisito della immunità cellulo-mediata.
Polmonite nel paziente immunocompromesso
DEFINIZIONE
Pneumocistis
carinii (44,5%)
Batteri (25%)
TBC (12,3%)
Aspecifiche
interstiziali (6,1%)
Pneumocisti carinii+TBC (4,6%)
Citomegalovirus(3%)
Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%)
Sarcoma di Kaposi (1,5%)
Polmonite nel paziente immunocompromesso
(AIDS)
EZIOLOGIA
PT/MP/02
ECOLOGIA
Legionella è comunemente presente nell’ambiente naturale, in
particolare nei corsi d’acqua. Essa viene frequentemente isolata in
impianti di condizionamento e nell’acqua potabile.
La proliferazione di Legionella è favorita da un ambiente caldo
(temperatura dell’acqua 25-45°C) e umido (umidità superiore al 65%), ma
anche da altri fattori quali:
- presenza di sedimenti e biofilm;
- lentezza od interruzione del flusso idrico;
- ristagno in serbatoi (depositi, autoclavi,
addolcitori);
- presenza di incrostazioni delle tubature o
a livello dei filtri dei rubinetti.
Altri fattori sono: il pH, la
presenza di fonti di nutrimento e
di altri microrganismi (amebe e
protozoi).
Sorgenti di Infezione
Ambientali Ospedaliere
Torri di raffreddamento Condizionatori
Condensatori di vapore Nebulizzatori
Docce Apparecchi per aerosol
Innaffiatori per giardini Tubi per aspirazione
Vasche per idromassaggio Sondini nasogastrici
Saune Ventilatori
Terme Apparecchi per anestesia
Nebbie per effetti speciali Incubatrici
Terreni per giardinaggio Macchine forma ghiaccio
MODALITA’ DI TRASMISSIONE
La legionellosi viene normalmente acquisita mediante
aspirazione o inalazione di piccole goccioline contenenti
Legionella. Gocce di diametro inferiore a 5 micron arrivano
più facilmente alle basse vie respiratorie.
Mentre la maggior parte dei primi casi di legionellosi sono stati
attribuiti ad aerosol contenenti microrganismi provenienti da torri di
raffreddamento o sezioni di umidificazione delle unità di trattamento
dell’aria, in tempi più recenti le infezioni sono originate principalmente
dalla contaminazione delle reti idriche di distribuzione dell’acqua calda,
di apparecchi sanitari e di fontane.
NON È MAI STATA DIMOSTRATA LA TRASMISSIONE INTERUMANA.
FATTORI DI RISCHIO PER LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE
Modalità Fonte
Inalazione di aerosol Contaminazione dell’impianto idrico
Torri di raffreddamento degli impianti di
condizionamento
Umidificazione centralizzata degli impianti
Apparecchi per aerosol e ossigenoterapia
Aspirazione Sonda nasogastrica
Colonizzazione dell’orofaringe
Respirazione assistita Contaminazione delle apparecchiature per la
respirazione assistita
Nel periodo 1993-2006 in Europa sono stati
notificati in totale 42.627 casi di legionellosi
e di questi 12.000 nel biennio 2005-2006,
5700 nel 2005 e 6280 nel 2006.
• Si ritiene tuttavia che la frequenza della
malattia sia ancora largamente sottostimata
e che l’incidenza più probabile in Europa
sia superiore ai 20 casi per milione di
abitanti.
FEBBRE DI PONTIAC
• incubazione 24 - 48 ore
• simil influenzale
• risoluzione spontanea 2-5 gg
• sintomi:
– malessere generale
– mialgie
– cefalea
– febbre
– tosse
– diarrea ….
– RX torace negativo
MALATTIA DEI LEGIONARI
• incubazione da 2 a 10 giorni
(in media 5 - 6 giorni)
• polmonite a esordio brusco mono o bilaterale, aspecifica
• manifestazioni extrapolmonari comuni:
– neurologiche
• Confusione mentale
– gastrointestinali
• nausea, vomito, diarrea
– renali
• proteinuria, ematuria
FATTORI RISCHIO
• Età media o avanzata
• Fumo di sigaretta
• BPCO
• Diabete
• Terapia cortisonica
• Neoplasie
• Dialisi
• Trapianto (rene)
• AIDS
Quadro Clinico Polmonite da Legionella
Sintomi Segni
Esordio brusco Tachipnea
Tosse secca Rantoli crepitanti
Cefalea, mialgie Iponatriemia
Febbre elevata > 39° Transaminasi elevate
Disturbi gastroenterici CPK elevato
Confusione, stupor Ipossia
Dispnea Proteinuria, ematuria
Rx torace:consolidamento parenchimale
rapidamente progressivo nonostante la terapia
DIAGNOSI CLINICA
− fattori clinici - esame radiologico
− ricerca antigene urinario
− coltura da materiali basse vie respiratorie, sangue, tessuti
− sierologia per ricerca anticorpale
− identificazione antigene con immunofluorescenza diretta
su materiali delle base vie respiratorie
I quadri radiologici del torace
aspetto multiforme e non patognomonico,
• da piccoli addensamenti micronodulari,
• opacità “a vetro smerigliato” estese,
• addensamenti bronco-pneumonici con broncogramma aereo.
Le lesioni possono essere mono o bilaterali talora migranti; nel 30%
circa dei casi può coesistere versamento pleurico, mentre sono
alquanto rare immagini iper-diafane da ascessualizzazione.
La risoluzione radiologica dei processi pneumonici è sempre
alquanto ritardata rispetto alla guarigione clinica e l’evoluzione
in fibrosi sembra frequente quando si interrompe la terapia
antibiotica troppo presto.
Diagnosi pratica
• caso “sospetto”:
– polmonite con broncoaspirato e BAL negativi;
• caso “presunto”:
– polmonite con titolo anticorpale elevato (> 1:256))
• caso “accertato”:
– aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico
(almeno 10 gg. di distanza);
– isolamento patogeno dalle secrezioni;
– identificazione antigene specifico urinario solubile.
Complicanze: ascesso polmonare, empiema,
Insufficienza respiratoria, CID, shock,
porpora, insufficienza renale acuta
Comuni le manifestazioni extrapolmonari, prevalentemente
gastroenteriche e neurologiche, con specifica modalità di
coinvolgimento di organi ed apparati
LETALITA’
La letalità per Legionellosi è pari al 15-20% dei
casi.
Notevolmente superiore per le infezioni nosocomiali e
per i soggetti immunodepressi (60%)
Le polmoniti da aspirazione
Aspirazione
• Inalazione di contenuto orofaringeo o gastrico nella
laringe e nelle basse vie aeree;
• Responsabile di sindromi polmonari la cui gravità è
legata alla natura ed alla quantità del materiale
aspirato
• Nb: circa il 50% dei soggetti sani aspira piccole quantità di secrezioni
rino e orofaringee senza sviluppare polmonite (efficacia del riflesso della
tosse e del trasporto ciliare, modesta colonizzazione di batteri virulenti, scarsità del
materiale aspirato, validità dei meccanismi immunitari)
• Aspiration pneumonia (polmonite ab ingestis
propriamente detta)
• Aspiration pneumonitis (Mendelson’s syndrome)
• Ostruzione delle vie aeree
• Ascesso polmonare
• Fibrosi interstiziale cronica
• Polmonite da Mycobacterium fortuitum
Sindromi da aspirazione
• Età molto avanzata • Alterazioni dello stato di coscienza • Postura del tronco • Scarsa igiene orale • Affezioni croniche cachetizzanti (BPCO, insufficienza cardiaca…). • Parkinson • Demenza • Accidenti cerebrovascolari , disturbi della deglutizione • Reflusso gastro-esofageo • Infezioni delle vie urinarie • Compromessa abilità ad alimentarsi • SNG , PEG, intubazione endotracheale • Manovre strumentali sulle vie aeree, rino-orofaringe • Farmaci: antiepilettici, BDZ, anticolinergici, antidepressivi, diuretici, antipertensivi,
antistaminici, analgesici maggiori, neurolettici… • Sostanze tossiche
Fattori di rischio
Fisiopatologia
Aspiration pneumonia Aspiration pneumonitis
-Infezione dello spazio alveolare secondaria all’inalazione, spesso non testimoniata, di
secrezioni infette dall’orofaringe
-Conseguente al cronicizzarsi di alterazioni della tosse, meccanismi immunitari, scarsa
dentizione, scarsa igiene orale…)
P. di comunità Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influnzae,
Enterobacteriacee
P.nosocomiali: Gram – , incluso Pseudomonas aeruginosa
-Danno chimico acuto dell’albero tracheo-bronchiale causato dall’inalazione, spesso
testimoniata, del contenuto gastrico (sterile?)
-Alterato livello di coscienza secondario a convulsioni, accidenti cerebro-vascolari,
intossicazione da farmaci, overdose, trauma cranico
-Il rischio è inversamente proporzionale alla GCS
-La severità dipende dal volume e dal Ph dell’aspirato (V 20-25 ml, pH <2,5)
Due fasi: 1 danno diretto
2 infiltrato infiammatorio
Epidemiologia
• Mancano markers sensibili e specifici, mancano studi
• Difficile distinguere tra le due forme
• Premesso questo, circa il 5-15% dei casi di polmonite
di comunità è secondario ad aspirazione
• La polmonite ab ingestis è la principale causa di
morte nei pz con disfagia da disordine neurologico
• Sesso maschile
Mortalità
• Aspiration pneumonia: strettamente correlata alle
complicanze, sovrapponibile alle polmoniti di
comunità. Senza terapia si assiste ad un’elevata
incidenza di ascessi polmonari
• Aspiration pneumonitis : circa il 70%
• In entrambe si possono verificare empiemi, ARDS,
morte.
Manifestazioni cliniche 1 • tosse
• febbre
• brividi
• malessere generale, mialgie
• dispnea
• alterazioni della voce
• dolore toracico pleuritico
• espettorato purulento
• nausea, vomito, anoressia, perdita di peso
• nell’anziano si assiste ad una compromissione dello stato generale, che coinvolge non solo la forza fisica, ma anche la capacità di nutrirsi, l’idratazione, la continenza sfinterica, il tono dell’umore e le funzioni cognitive
Manifestazioni cliniche 2
Ab ingestis A. pneumonitis
• La presentazione clinica è sempre in
ritardo rispetto all’esordio.
• Il meccanismo patogenetico è quasi
sempre dedotto a posteriori, sulla base
della valutazione dei fattori di rischio e
del quadro radiologico caratteristico
• Spesso quando il paziente arriva
all’osservazione il processo è già
cronicizzato/complicato
• Sibili espiratori, tosse, dispnea, cianosi,
edema polmonare acuto, ipotensione,
ipossiemia, rapida progressione verso
ARDS sino al decesso.
• Silente
Diagnosi
• Clinica
• Esami di laboratorio
• EGA
• Esami colturali?
• RX: infiltrato flogistico: -Lobo medio ed inferiore del polmone dx
-Porzioni apicali dei lobi inferiori e zone posteriori dei lobi superiori se il paziente era in decubito supino
-Segmenti basali dei lobi inferiori se il paziente era prono o semisupino
Terapia
Aspiration pneumonia
• Acquisita in comunità: Levofloxacina o Ceftriaxone
• Acquisita in struttura: Levofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime
• Complicate da secrezioni purulente o patologie orali: Piperacillina/Tazobactam o Imipenem o Levofloxacina o Metronidazolo o Ciprofloxacina o Ceftriaxone
• LINEZOLID E VANCOMICINA solo in seconda battuta, in caso di meticillino-resistenza o scarsa risposta alla terapia in atto.
Terapia 2
Aspiration pneumonitis
• La terapia antibiotica non sarebbe indicata, anche perché favorisce lo sviluppo di resistenze
• Se però i sintomi e i segni non regrediscono in 48 h ricorrere a Levofloxacina o Ceftriaxone
• Se sono in corso PPI, antiacidi che aumentano il pH gastrico, rendendo di fatto il contenuto gastrico colonizzabile, ricorrere a Cefriaxone o Ciprofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime
• Non ci sono evidenze sull’uso di corticosteroidi o broncodilatatori (studi contradditori!)
Misure preventive
• Controllo efficacia della tosse e dei riflessi orali • Verifica scrupolosa delle condizioni igieniche delle cavità paranasali e del cavo
orofaringeo, da sottoporre ad un valido programma di bonifica • Potenziamento delle difese immunitarie • Correzione, per quanto possibile, delle cause responsabili del decadimento dello stato
di salute • Controllare la capacità dell’anziano di alimentarsi e portare a termine il pasto senza
tosse, senso di soffocamento, rigurgito • Controllare il tipo e la consistenza del cibo • Valutare sempre i pz disartrici, visto che spesso sono anche disfagici e, dove indicato,
attuare un programma di riabilitazione logopedistica • Supplementazione di acido folico che favorisce il swallow reflex • Ridurre l’uso di sedativi
Valutazione delle condizioni cliniche e posturali che espongono il pz al rischio di aspirazione:
Misure preventive 2
Il personale dedicato all’assistenza dei pazienti deve: • Essere in grado di attuare manovre di primo soccorso
• Essere capace di controllare la normalità della deglutizione osservando il paziente durante tutta la durata del pasto
• Riconoscere e favorire la postura più adeguata sia durante la somministrazione del pasto che durante il sonno
• Garantire l’accurata pulizia del cavo orale dopo i pasti e prima del riposo notturno
Valutazione della disfagia
TEST DELLA DEGLUTIZIONE
• Pz. seduto in posizione eretta
• Mento retratto
• Ambiente tranquillo
• 10 ml di acqua per 3 volte
FATTORI DI RISCHIO PER SVILUPPO INFEZIONI MULTIRESISTENTI
• trattamento antimicrobico nei 90 giorni precedenti
• ospedalizzazione attuale per 5 o più giorni
• alta frequenza di antibiotico-resistenza nella
comunità o specifica unità ospedaliera
• presenza di fattori di rischio legati a polmonite
associata a cure mediche
• patologie o trattamento immunosoppressivo
Geographical distribution of antimicrobial
consumption of Antibacterials For Systemic Use (ATC group
J01) in the community (primary care sector) in Europe,
reporting 2011 DDD/1000/DAY
11.372 to < 16.244
16.244 to < 21.115
21.115 to < 25.987
25.987 to < 30.858
30.858 to 35.730
MR
SA p
rop
ort
ion
(%
)
Year
NL
IT
UK
Lessons from MRSA experiences
MDR Gram-negatives causing pneumonia
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter
Enterobacteriaceae
Stenotrophomonas maltophilia
Treatment of VAP
due to MDR / PDR pathogens
Antimicrobial
drugs
MDR or PDR
A. baumannii ESBL-producing
Enterobacteriaceae
MRSA
Conventional
agents
A carbapenem
(Meropenem or
Imipenem / Cilastatin)
+
Sulbactam*
A carbapenem (Meropenem,1 g /
8 h or Imipenem/ Cilastatin
500 mg / 6 h or 1 g /8 h;
or Ertapenem 1 g qd)
Glycopeptide
(esp.vancomycin,
after 25 -- 30 mg/kg
loading, then maintained
with 15 mg/kg / 12 h)
Recommended
alternative
agent(s), or
regimen(s)
IV Colistin (2 MU / 8h)
+
IV Rifampicin(10 mg/kg/12
h)
Tigecycline
plus imipenem or colistin
Tigecycline
plus imipenem +amikacin
IV colistin (2 MU / 8 h) Linezolid (600 mg loading,
then 600 mg /12 h)
Vancomycin (standard dose)
+
Rifampicin (300 mg bid
PO)
Quinupristin/dalfopristin
(7.5 mg/kg every 8 h)
Shio-Shin J & Po-Ren H Expert Opin Pharmacother 2011;12(14):2146-8
Is there anything better than Antibiotics?
Preventive Measures
• Vaccination – Available vaccines
• Influenza
• Pneumococci
– Improve implementation
– In development • Staphylococci
– A story of disappointments • Pseudomonas
– Ongoing Phase III trials
Is there anything better than
Antibiotics?
Immunomodulation
Immunoglobulins/Monoclonal antibodies
• Encouraging results in animal models
• Waiting for clinical data Some Phase II/III trials ongoing
Curr Opin Crit Care 2012
Several platforms developed (multiplex RT-PCR, microarrays)
Role as an add-on or replacement of conventional diagnostics (e. g. viral infections)
Advantages: rapidity, sensitivity (positivity also in case of antibiotic exposure)
Disadvatages: cost, limited number of targets
DOSAGGI CONSIGLIATI PER I VARI ANTIBIOTICI PT/MP/02
PT/MP/02
Grazie per l’attenzione!
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