Dra. Lia Catalán Autor: NN
Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Definición:
� La enfermedad inflamatoria intestinal
crónica (EEI), incluye:
- Una amplia variedad de presentaciones y manifestaciones clínicas.
- La principal característica es la inflamación crónica del tubo digestivo en diferentes localizaciones. La más afectada es el colon.
- ETIOLOGIA DESCONOCIDA
Clasificación:
� ENFERMEDAD DE CROHN (EC)
� COLITIS ULCEROSA (CU)
� COLITIS INDETERMINADA/ NO CLASIFICABLE
como chron ni colitis ulcerosa.
Colitis Ulcerosa:
Se caracteriza por ser una inflamación difusa de la
mucosa limitada al colon.
La colitis, según el sitio de inflamación se subdivide
en:
- Proctitis ulcerativa - Colitis distal (colitis del lado izquierdo)
- Colitis extensa
Enfermedad de Crohn:
Se caracteriza por ser una inflamación transmural y parcelada que puede afectar cualquier parte del trato digestivo.
La EC es 1,2-1,4 veces mas frecuente en mujeres.
La EC se puede definir en términos de su localización o patrón de la enfermedad (tipo de colitis ulcerosa).
Epidemiologia:
La incidencia de la EEI ha ido en aumento sobretodo
en la primera mitad del siglo pasado.
- Mayor prevalencia en raza blanca. - mayor incidencia en Judíos Askhenazi
�26-201/100.000 (USA). - Edad de inicio es mayor en adolecentes
con un pick 15-25 años, sin embargo se
presenta en todas las edades de la vida.
La incidencia de EC 14.6 vs 14.2 /100.000 para CU.
Prevalencia: es mayor en países en desarrollo, en
áreas urbanas y de mayor nivel socioeconómico.
Incidencia:
- 14-16/100.000 Australia y Nueva Zelanda - 7 (3,1 – 14,6)/100.000 USA - 1-3/100.000 Europa, África - <1/100.000 Asia y Sudamérica (en
aumento).
Factor Ambiental:
- Tabaquismo: aumenta el riesgo en
fumadores para EC, y tiene peor evolución. La colitis ulcerosa por otro lado es una enfermedad de no fumadores.
- Dieta: el consumo alto en H.de Carbono
y grasas polisaturadas, se piensa que puede aumentar los niveles de citoquinas e inflamación.
- ACO: leve riesgo, dudoso.
- AINES: pueden exacerbar la enfermedad, sobretodo en pacientes que son cercanos a gente que tiene EII.
- Factores psicosociales: higiene, cuidado, servicios.
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- Apendicetomía
- Lactancia materna: factor protector.
Etiología y Patogenia
La etiología es desconocida aún, pero se sabe:
- La EII representa un estado de respuesta inmunitaria activada mantenida.
- Pero esta respuesta no se sabe si es la
adecuada frente a un estímulo patógeno no detectado o una respuesta inadecuada frente a un
estimulo inocuo.
Varios patógenos se han asociado al inicio de la EII: Paramixovirus, M. avium para TBC, Chlamydia,
Listeria. Pero ningún estudio concluyente.
Genética:
� Poligénica.
� Agregación familiar (> que CU) y
concordancia gemelos 37,3%.
� Múltiples genes asociados:
- IBD1 o CARD15 (NOD2): en 10-15% de los enfermos
- IBD5 (OCTN1 y 2) - IBD3 (MHC) - DRB*0103: compromiso de Colon
- HLA: A2, DR1, DQw5, B27, B35, 44, DRB*0103: mayor compromiso extra intestinal.
El riesgo de padecer la enfermedad es 15-20 veces más en familiares de primer grado de paciente con
EEI.
El factor genético es mayor para EC vs C:
- EC Gemelos homocigotos:
concordancia 20-50% - CU Gemelos homocigotos:
concordancia 16%
Importantes avances se han logrado al identificar los factores implicados en el desarrollo de una inflamación crónica como son los factores genéticos, inmunes, vasculares y medioambientales. Diversos
genes han sido asociados a estas condiciones, entre los que destaca para la EC un gen ubicado en el cromosoma 16 que se denomina NOD2/CARD15 cuya función es ser un sensor de microorganismos intracelulares. Dentro de los mecanismos inmunes existiría una sobreproducción del factor de necrosis tumoral (TNF) y otras citoquinas, secundarias a una excesiva activación y migración de leucocitos desde los capilares hacia la mucosa, probablemente activados por la flora microbiana intestinal. Dentro
de los factores medioambientales implicados se encuentran las infecciones gastrointestinales, los antiinflamatorios no esteroidales y el tabaco, el cual paradojalmente es un factor de riesgo para la EC y
protector para la CU.
ENFERMEDAD DE CROHN
Trastorno inflamatorio crónico y recurrente del tubo
digestivo con afectación preferente del íleon terminal y el colon, AUNQUE puede afectar desde la
BOCA hasta el ANO.
Es característica la preservación rectal, pero puede estar afectado. Además se caracteriza por ser un proceso inflamatorio transmural con afectación
segmentaria, con partes de intestino sanas entre
segmentos afectados.
Puede provocar complicaciones como estenosis, fístulas y abscesos en 1/3 de los pacientes.
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Causa una gran cantidad de discapacidadsuele ser curable por cirugía, ya que a diferencia de la CU que se ubica únicamente en el colon, la EC es
de ubicación difusa.
Localización:
- Ileal: 30-40% - Cólica pura: 20-30%
- Íleo-cólica: 45%
La ubicación más frecuente es la del íleon, pero como se ve en la imagen de abajo puede comprometer varias zonas del intestino.
Patrones:
1) Inflamatorio (en general, no da estenosis de colon ni intestino delgadopenetrante): Su manifestación com
ulceras, inflamación etc.
2) Estenosante (obstructivo): son los más peligrosos en general porque provocan
obstrucción del intestino.
3) Penetrante: este patrón se caracteriza por presentar masa inflamatoria, abscesos,
fístulas (yeyuno-colonica, ileo
Según el lugar del intestino afectado tenemos distintas afecciones clínicas de la EC que se manifiestan principalmente por algunas
características:
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
discapacidad y no , ya que a diferencia de
la CU que se ubica únicamente en el colon, la EC es
La ubicación más frecuente es la del íleon, pero como se ve en la imagen de abajo puede comprometer varias zonas del intestino.
Inflamatorio (en general, no da estenosis de colon ni intestino delgado, y es no
Su manifestación común son
: son los más peligrosos en general porque provocan
: este patrón se caracteriza por nflamatoria, abscesos,
colonica, ileo-colonica, etc.)
Según el lugar del intestino afectado tenemos distintas afecciones clínicas de la EC que se manifiestan principalmente por algunas
La ileocolitis al ubicarse en el cuadrante inferior derecho puede simular una apendicitis
Entonces a grandes rasgos la enfermedad de chron
la podemos clasificar según su gravedad, ubicación
y comportamiento (penetrante, obstructivo, etc.).
En la tabla se clasifica EC y CU según la gravedad del paciente. La profe dijo que no había que
aprenderlo sino que sólo era para tener una noción.
Autor: NN
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al ubicarse en el cuadrante inferior puede simular una apendicitis.
Entonces a grandes rasgos la enfermedad de chron
la podemos clasificar según su gravedad, ubicación
y comportamiento (penetrante, obstructivo, etc.).
En la tabla se clasifica EC y CU según la gravedad La profe dijo que no había que
o sino que sólo era para tener una noción.
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COLITIS ULCEROSA
Proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compromete el colon en extensiones
variables, pero en forma continua y simétrica.
La presentación clínica es polimorfa y crónica,
donde alternan períodos de actividad y remisión.
El síntoma cardinal es la diarrea con sangre y mucosidades.
El inicio de la CU típicamente es insidioso más que
súbita.
Prevalencia mayor que E.C
Clasificaciones:
- Recto-sigmoiditis (40-50%): cuando hay compromiso del recto y sigmoides.
- Colitis izquierda (20-30%) - Pancolitis (15-25%): cuando compromete
todo el colon.
Extensión de la CU: es variable como se muestra en
la imagen.
En general la CU no afecta al íleon, sin embargo hay una excepción, en la que a veces hay un compromiso del colon izquierdo y de la primera
porción del íleon terminal.
Clasificación de Montreal: Según la extensión de la
CU
- Proctitis ulcerosa: compromiso del recto,
distal a la unión recto sigmoidea. - CU izquierda (colitis distal): compromiso
se extiende hasta el ángulo esplénico. - CU extensa (pancolitis): compromiso se
extiende proximal al ángulo esplénico.
CUADRO CLÍNICO
Es el mismo para la EC y la Colitis ulcerosa. Hay
manifestaciones digestivas y extra digestivas.
Digestivas:
- Dolor abdominal: es insidioso y se puede
confundir con SII. - Diarrea (pero no siempre) - Constipación: por estenosis o pérdida de
función motora del colon descendente. - Fiebre de origen desconocido (factor
que confunde y asusta) - Masa abdominal (sobretodo en EC
cuando hay patrón penetrante) generalmente cuando se afecta el íleon distal
- Pérdida de peso
- Lesiones perianales: Es más frecuente en
la EC y pueden ser fisuras, abscesos, fístulas
- Rectorragía: más frecuente en CU
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Extra digestivas:
Principales manifestaciones:
- Cutáneo-mucosas - Oculares
- Osteoarticulares - Tromboembólicas - Hepatobiliares
1. Cutáneo-mucosas:
- Eritema Nodoso: nódulos subcutáneos dolorosos, predominio cara anterior de
las EEII. Se da en EC y CU.
- Pioderma gangrenoso: pústulas o
nódulos dolorosos que se convierten en úlceras indoloras con necrosis en los
márgenes. Se da más en CU.
- Estomatitis aftosa: manifestación
cutáneo-mucosa más frecuente de EC.
Coincide con actividad de la enfermedad
2. Oculares:
- Epiescleritis: Asociada a la actividad de
la enfermedad. Es la irritación e inflamación de la epiesclerótica. Ésta
ocurre sin una infección.
- Uveítis: menos frecuente. Menos relación
con la actividad de la enfermedad.
Uveítis se definen a los procesos inflamatorios de la uvea. Se divide en Uveítis anterior para denominar la iritis y la iridociclitis, y uveítis posterior para la coroiditis
y la coriorretinitis.
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En general estos ojos rojos son dolorosos, pero no
afectan la visión.
3. Osteoarticulares:
- Artritis periférica: En CU y EC - Espondilitis anquilosante: Hay un mayor
compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de
extremidades inferiores. - Sacroileítis: se caracteriza por la
aparición de erosiones que predominan en la superficie ilíaca de la articulación, lo que inicialmente produce
ensanchamiento del espacio articular. Posteriormente, éste se aprecia disminuido de amplitud, con esclerosis
marginal de grado variable.
4. Tromboembólicas:
- En EEI existe un estado de hipercoagulabilidad que se agrava en fases de actividad.
- Mayor riesgo de Trombosis mesentérica,
TEP, TVP, trombosis venosas.
5. Hepatobiliares
- Colangitis esclerosante primaria: Menos
frecuente que en la CU. 4% de pac con EC. La colangitis esclerosante afecta los pequeños y grandes conducto biliares, donde va produciendo estenosis y
fibrosis de toda la vía biliar. Esto genera alteración de las pruebas hepáticas de tipo colestasico (sube Fosfatasa alcalina (FA) y otro que no escuche)
- Alta incidencia de colangiocarcinoma
(10-20%) - Hepatitis autoinmune
- Litiasis biliar (15-30%)
DIAGNÓSTICO
Clínica, Ex físico, Ex de laboratorio, Colonoscopia-
EDA, Anatomía patológica, Imágenes.
LABORATORIO:
� HMG-VHS: en general se va a ver un cuadro
inflamatorio
- Leucocitosis (15.000-16.000) - Plaquetas aumentadas - Anemia ferropénica (rectorragia) o de
las enfermedades crónicas
- VHS aumentada
- Proteína C activada: aumentada
� Perfil bioquímico:
- Hipoalbúminemia, hipocolesterolemia,
déficits vitamínicos (B12) y ácido fólico.
� Anticuerpos
- ASCA (Ac anti-Saccharomyces cerevisiae): en 50-80% de EC, 10% de CU.
- P-ANCA: en 60% de CU, 10% de EC.
COLONOSCOPIA:
Enfermedad de crohn:
- Ulceras aftoides, en sacabocados, serpinginosas, PROFUNDAS.
- Pérdida de la trama vascular normal - Lesiones discontinuas con zonas de
mucosa respetada o SANA. - Aspecto de mucosa en empedrado. - Estenosis
- Orificios fistulosos. - NO siempre compromiso rectal
Colitis ulcerosa:
- Ulceras focales menos profundas.
- Pérdida de la trama vascular normal. - Granularidad de la mucosa - Mucosa friabilidad � sangra - Exudado
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- Compromiso rectal
BIOPSIA:
Enfermedad de crohn:
- Granulomas no Caseificantes - Alteración de Criptas - Compromiso discontinuo - Agregados linfoides subserosos o
submucosos - Las primeras lesiones son úlceras aftoides
y abscesos crípticos focales.
- Compromiso TRANSMURAL
Colitis ulcerosa:
- En general no hay granulomas (30% de las CU)
- Criptas colónicas distorsionadas - Compromiso discontinuo
- Células plasmáticas y múltiples agregados de linfocitos basales.
- Congestión vascular con edema, hemorragias e infiltrado inflamatorio.
- Sin compromiso TRANSMURAL, sólo limitado a mucosa y submucosa
IMÁGENES:
� ENEMA BARITADO: permite ver alteraciones
de la mucosa y del calibre del ID y del colon� fístulas, estenosis.
� Ecografía de abdomen: no es buena para colon pero si para los otros órganos. La
ventaja es que no tiene riesgos. El problema es que es operador dependiente.
� TAC: permite detectar complicaciones sépticas intraabdominales como abscesos.
MEGACOLON SEPTICO.
� También ayuda a ver estenosis y fistulas.
Imágenes con mejor resolución: RM y ExTAC
� Resonancia magnética: da buenas imágenes y sirve en EC y CU. No entendí
nada de lo que dijo la profe.
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� Enteroclisis por TAC: es un scanner en el cual se le coloca al paciente una sonda nasoyeyunal y se les da 2 a 3 litros de agua. El agua distiende el ID y el colon lo que sirve para analizar mejor la pared. Sirve especialmente para ver mejor el ID que
suele estar más comprimido.
� Capsula endoscópica: se le da al paciente agua y se toma una capsula con un transmisor. Luego el paciente hace su vida normal mientras la capsulita va tomando
fotos cada 1 minuto, que luego se observan en computador. El problema que tiene es cuando hay estenosis y la cámara puede quedar atrapada, por ello hay que tener
especial cuidado en la EC.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EEI
Sd diarreico infeccioso
- Escherichia coli - Salmonela
- Shigella
- Campylobacter - Yersinia - Mycobacterium - Neisseria gonorrhoeae
- Clostridium difficile
Parásitos
- Amebiasis
- Chlamydia
Virus
- Citomegalovirus
- herpes simplex
- Enfermedad diverticular
- Colitis por fármacos
o AINES, esteroideos,ORO
- Colitis isquémica - Colitis actinica - Diverticulitis - Apendicitis - Síndrome de úlcera rectal solitaria - NEOPLASIAS
Cuadro resumen diferencias entre CU y EC
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COMPLICACIONES CU:
- Megacolon tóxico (1,5 – 13%): es un cuadro séptico que implica urgencia y operar inmediatamente.
- Perforación libre (3%)
- Rectorragias masivas (4%) - Estenosis - Complicaciones perianales (raras) - Displasia epitelial de colon (pacientes
que hay que estar controlando
continuamente)
- Cáncer de colon (9-13%)
COMPLICACIONES EC:
- Formación de fístulas - Perforaciones libres - Megacolon Tóxico - Abscesos abdominales - Obstrucción intestinal (40%)
- Hemorragia masiva - Malabsorción (compromiso de yeyuno e
íleon)
- Enfermedad perianal grave
TRATAMIENTO EEI
Hay un tratamiento farmacológico y otro médico.
El tratamiento va a depender de la gravedad de la
crisis:
En crisis leves el pilar del tratamiento son las 5 ASAS, mientras que en crisis más graves los corticoides son de elección.
Tratamiento farmacológico:
- Aminosalicilatos (5 ASA) - Corticoesteroides - INMUNOMODULADORES: Azatriopina, 6-
Mercaptopurinas - Ciclosporina - Biológicos
AMINOSALICILATOS:
� El término aminosalicilato engloba a todos los fármacos que en su estructura contengan la molécula del acido 5
aminosalicilato (5-ASA o mesalasina).
� La Sulfasalazina (Azulfidine (R)), introducida
en 1940 como tto de la AR demostró tener un efecto favorable en los síntomas intestinales de los enfermos que
simultáneamente tenían CU.
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La sulfapiridina es la que produce los RAMs.
Fármaco cinética: (ver dibujo anterior)
La sulfasalazina pasa al estómago, ID, colón y ahí es donde se disuelve, se absorbe la sulfapiridina que pasa al hígado, donde es metabolizada y provoca los RAMs, y el 5-ASA queda en el colón para ejercer
su acción beneficiosa.
Funciones de los Aminosalicilatos:
� Los aminosalicilatos son la clave del tto de la colitis por CU o EC leve a moderada.
� Son eficaces para inducir la remisión en CU
y EC y para conservarla en la CU
� El mecanismo de acción todavía
permanece incierto, pero se sabe que:
� Inhibe la síntesis de prostaglandinas y
leucotrienos
� Inhibición de la movilización de leucocitos a
la mucosa intestinal
� Acción antioxidante actuando tanto como secuestradores de radicales libres como
inhibidores de su producción
� Todo esto favorecería en gran medida la reparación tisular
� El mayor rol de los 5-ASA es mantener la remisión en la CU
� La terapia de mantención puede reducir el
riesgo de cáncer colorectal en un 75%.
� A Altas dosis de 5-ASA (4 gr/día) inducen remisión en CU O EC activas leves.
Beneficios terapéuticos 5-ASA:
� inhibición de la cascada del ácido araquidónico
� inhibidores de la producción de radicales
libres del oxígeno
� inhiben la función de linfocitos y monocitos y la producción de inmunoglobulinas por las
células plasmáticas.
� inhibe la producción de IL-1 y el factor
nuclear kB.
RAMs:
- Cefalea - Anorexia - Naúseas - Vómitos - Reacciones de hipersensibilidad
- Oligoespermia - Disminuye la absorción de folato (ojo
mujeres en edad fértil, si están en
tratamiento hay que darles suplementos)
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CORTICOESTEROIDES:
� Los esteroides constituyen el tratamiento principal para la CU y EC moderada, severa
y fulminante
� No son eficaces para mantener remisiones
de la enfermedad si no más bien para el BROTE AGUDO
� Los esteroides pueden administrarse en sitios específicos en el tubo digestivo para aumentar su eficacia y minimizar sus efectos
sistémicos
� Su absorción es buena por vía oral (50-80%) y por vía rectal (25% pero 80% en colon
inflamado)
� En la mayoría de los casos la dosis óptima es
de 40 mg/día.
� Para la colitis distal activa es útil la administración rectal de esteroides de absorción sistémica (hidrocortisona) y esteroides de metabolismo rápido
(budesonide), también se usa para la colitis severa como adyuvante a los esteroides
parenterales.
� Los esteroides parenterales son la base del tratamiento en pacientes hospitalizados con CU severa o fulminante. No son eficaces
para prevenir recaídas de la CU inactiva.
INMUNOMODULADORES:
Azatriopina, 6-Mercaptopurinas
� Son análogos de purinas
� Su mecanismo de acción es interferir con el metabolismo de los ácidos nucleicos y ejercer efectos tóxicos sobre las células linfociticas
� Son efectivas para ambas enfermedades activas, pero su problema es que su acción
es lenta y no sirven para tratar crisis activas
� Estudios controlados con azatioprina y series no controladas con 6-MP apoyan el uso de los análogos de purina como tratamiento de mantenimiento de la CU
� Más del 50 % de los pac con EC activa mejorarán después de 4 meses de tratamiento con azatioprina (2.0 a 2.5
mg/kg/día) o 6-MP (1.0 a 1.5 mg/kg/día)
� Debido a su inicio de acción tardía, se usan con más frecuencia en EC y CU para:
- Mantener la remisión - Como ahorradores de esteroides
Se recomiendan en el uso de pacientes corticode
pendientes por ser ahorradores de esteroides.
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RAMs:
La monitorización de los pacientes debe incluir hemograma y P. hepáticas, más frecuentes al principio, luego c/3
meses.
CICLOSPORINA:
� La Ciclosporina es un inhibidor potente de la
inmunidad celular
� Su uso se reserva para el manejo de la EII
aguda severa y refractaria al tto corticoidal.
� CU
� Controversia respecto a su utilidad a largo plazo
� El 50 a 80 % de los pacientes con CU severa y refractaria responden a corto plazo
� La ciclosporina se ha usado también para tratar EC refractaria a esteroides y con
fístulas.
METOTREXATO:
� EL metrotexato (MTX) es un antagonista del
ácido fólico, tiene propiedades anti
metabólicas y antiinflamatorias
� Se usa tanto VO , IM o subcutáneo
� El MTX se ha usado en EEI severa o corticodependientes, sobretodo en EC
� En EC, alrededor del 40 % de los pacientes dependientes de esteroides pueden suspenderlos en forma gradual a las 16 semanas desde el inicio de MTX vía IM o
subcutánea
� El MTX no se ha evaluado lo suficiente en el
tto de mantención en EC
� Existen muy pocas evidencias que apoyen
el uso de MTX en CU
TERAPIA BIOLOGICA:
Es lo último en tratamiento de EEI
� Terapias que van a actuar sobre el TNF, que se sabe que este esta aumentado entado en EII activa.
� El primer agente usado fue el Infliximab que es un anticuerpo quimérico subclase IGG,
contra el TNF alfa.
� Se ha usando tanto en CU y EC.
� Su uso se reserva para pacientes con brotes
severos y con mala respuesta a tto� step Up
� Aunque algunos prefieren iniciar terapias al
inicio de un cuadro severo � step down.
� Varios y severos RAM:
- INFECCIONES ( TBC, VHB reactivación) - Alergias severas al medicamento - Muy caro: 1 dosis 2 millones de pesitos
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Pirámide: step up y down
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLITIS ULCEROSA
- Enfermedad intratable - Enfermedad fulminante - Megacolon tóxico - Perforación de colon - Hemorragia masiva
- Enfermedad extracólica - Obstrucción de colon - Profilaxis cáncer de colon
- Cáncer/Displasia de colon
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD DE CROHN
SEGUIMIENTO
� Colonoscopía:
- A los 8 años de inicio de síntomas buscando Cáncer de Colon.
- Post Cirugía buscando recurrencia: A los
6 – 12 meses, luego cada 1 a 3 años.
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