Cievne mozgové príhody (CMP)
predstavujú skupinu ochorení charakterizovanú náhle vzniknutou a rýchlo sa rozvíjajúcou ložiskovou stratou mozgových funkcií, následkom poruchy funkcie ciev mozgu. Cievna porucha má buď charakter
ischémie (nedokrvenia) alebo
hemoragie (krvácania).
Cievne mozgové príhody
rozdelenie
Cievne mozgové príhody
Primárne hemoragické
•Intracerebrálne
•subarachnoidálne
Ischemické
Ateroskle
rotické
Ochorenie
penetrujúcich ciev
(lakunárne)
Kardiálne
embolické
•FP
•Ch.chlopní
•Predsieňové
tromby
•Iné
Kryptogénne Iné zriedkavé
príčiny
•Protrombotické
•stavy
•Disekcie ciev
•Arteritída
•Iné
15%
85%
20% 20% 25% 5% 30%
Hypo
perfúzia
AS
embolické
Epidemiológia
cievnych mozgových príhod (CMP)
Incidenica – 125 – 446/100 000 obyvateľov (Feigin V.L. et
al., Lancet Neurol, 2009)
SLOVENSKO
3. najčastejšia príčina smrti
Úmrtnosť: 100-200/100 000 obyvateľov
Incidencia: 300-500/100 000 obyv. /rok
Percento príčin úmrtí na cievne ochorenia
(AHA)
50 % pacientov
po CMP
rôzny stupeň
invalidizácie
nepriame náklady
na liečbu a
starostlivosť
Bonita R. et al.: Stroke, 1997; AHA, 2000;
Truelsen T. et al.: Eur J Neurol, 2006
Liečba CMP je jednou z najdrahších
0
100
200
300
400
500
600
700
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Počet pacientov poukázaných s
CMP na Neurologickú kliniku v
rokoch 1986-2003
Počet pacientov poukázaných s cievnou mozgovou
príhodou na NK FNsP Košice SNP 1
v rokoch 1986 - 2002
Regulácia mozgovej cirkulácie
Mozog - závislý na dodávke glukózy a kyslíka
jeho hmotnosť predstavuje len 2% hmotnosti tela, ale
spotrebuje 15% minútového srdcového objemu.
Mozgová spotreba kyslíka je 3,5 ml/100 g
mozgového tkaniva, resp. 50 ml/min pre celý mozog,
čo predstavuje 15 – 20% spotreby celého tela.
Regulácia mozgovej cirkulácie
Spotreba glukózy je 5,5 mg/100 g mozgového tkaniva, resp. 75 mg/min pre celý mozog.
Pre zabezpečenie týchto nárokov mozgu je potrebný stály mozgový prietok v rozmedzí 50 – 60 ml/100 g mozgového tkaniva/min
Regulácia mozgovej cirkulácie
Prísun krvi do konečného vetvenia mozgových ciev – minútový objem (CBF – cerebral blood flow) je závislý od perfúzneho tlaku.
Cerebrálny perfúzny tlak (CPP) predstavuje rozdiel medzi stredným arteriálnym tlakom (MAP) a tlakom v intrakraniálnych žilách, ktorý je totožný s intrakraniálnym tlakom (ICP)
CPP = MAP – ICP.
Regulácia mozgovej cirkulácie
Na prietoku sa ale podieľa aj mozgová cievna rezistencia (MCR), ktorá je daná hlavne odporom mozgových ciev a hemoreologickými parametrami
zdravé mozgové cievy sú elastické (pružné)
za patologických okolností – rezistencia - ateroskleróza, arteriálna hypertenzia, cukrovka
u týchto ochorení výrazné zníženie perfúzneho tlaku má za následok nedokrvenie mozgu.
Hemoreologické parametre – zhoršenie - dehydratácia, hlavne u starých ľudí.
Regulácia mozgovej cirkulácie
Ochranu mozgu pred nedostatočným prietokom krvi a nedostatkom kyslíka a glukózy zabezpečuje predovšetkým autoregulácia a chemicko-metabolická regulácia
Autoregulácia - zabezpečovaná hlavne elasticitou kapilár
Pokles systémového tlaku je kompenzovaný vazodilatáciou, jeho vzostup - vazokonstrikciou.
pri hodnotách stredného arteriálneho tlaku v rozmedzí 60 – 150 mm Hg (8 – 20 kPa)
U hypertonikov - rozmedzie sa posúva k vyšším hodnotám, preto horšie znášajú nízke hodnoty TK a prudké zníženie stredného arteriálneho tlaku u nich môže viesť ku vzniku hypoxie mozgu a následne k CMP.
Regulácia mozgovej cirkulácie
Mozgový prietok ovplyvňuje aj koncentrácia arteriálneho pCO2
Pokles lokálneho perfúzneho tlaku pod dolnú hranicu autoregulácie vyvolá zníženie regionálneho mozgového prietoku
Kompenzačnou reakciou na udržanie potreby kyslíka je zvýšenie extrakcie O2 z pretekajúcej krvi (z hodnoty 0, - 0,5 až skoro na hodnotu 1).
Regulácia mozgovej cirkulácie
Tento stav zníženého krvného prietoku a zachovaného metabolizmu sa nazýva núdzovou, alebo kritickou perfúziou, niekedy aj ako zóna hroziacej ischémie
Vzhľadom k zvýšenej extrakčnej rezerve kyslíka v tomto štádiu nedochádza ku vzniku klinických príznakov
Pri ďalšom poklese perfúzneho tlaku dochádza ku vzniku ischémie.
Regulácia mozgovej cirkulácie
Začína pri poklese regionálneho mozgového prietoku pod 50%, t.j. pod 20 ml/100 g/min. – metabolická porucha
Štruktúra tkaniva zostáva v tejto fáze ešte intaktná, neuróny prežívajú, ide len o funkčné postihnutie (reverzibilná dysfunkcia). Tento stav sa nazýva penumbra (ischemický polotieň).
Reverzibilná penumbra trvá len niekoľko hodín a prevencia šírenia metabolickej poruchy v tomto štádiu môže zmenšiť infarkt, alebo dokonca zabrániť jeho vzniku.
Na tomto princípe je založená súčasná akútna liečba ischemickej CMP a je nevyhnutné ju podať v tzv. terapeutickom okne, čo je podľa typu liečby 4,5 – 8 hodín
Regulácia mozgovej cirkulácie
Pri poklese perfúzie pod 12, niekde pod 10 ml/100 g/min, spolu so znížením extrakčnej frakcie O2 už dochádza ku štrukturálnym zmenám mozgových buniek,
vznikajúce zmeny sú už ireverzibilné,
nastáva zánik neurónov a vzniká mozgový infarkt – malácia.
Regulácia mozgovej cirkulácie
Ischémia mozgového tkaniva vedie aj k vzniku
mozgového edému.
Spočiatku je to edém cytotoxický v dôsledku
intracelulárnej hyperhydratácie a s jeho postupným
úbytkom nastupuje edém vazogénny. Ten je
dôsledkom porušenej hematoencefalickej bariéry
v pokročilých štádiách malácie.
Rizikové faktory ischemickej CMP
(iCMP)
Arteriálna hypertenzia
Poruchy metabolizmu lipidov (ateroskleróza)
Fibrilácia predsiení
Kardiálne ochorenia
Diabetes mellitus
Koagulopatie
Syndróm obštrukčného spánkového apnoe
Fajčenie
Alkohol
Ateroskleróza Riziko trombózy, následnej
tromboembólie a iCMP je viac závislé od stability plaku ako od rozsahu stenózy
Za instabilitu plaku zodpovedajú aktivované T lymfocyty, makrofágy, následná sekrécia cytokínov a lytických enzýmov stenčenie fibróznej čiapky ruptúra
Spagnoli L.G. et al.: J Nucl Med, 2007
Kardiálne ochorenia Prevalencia fibrilácie (FP) predsiení v závislosti od veku
Feinberg W.M., Arch Intern Med 1995
Kardiálne ochorenia Fibrilácia predsiení
Warfarin vs Aspirin
redukcia RR – 39% (ESC guidelines, Europace, 2010)
BAFTA – redukcia RR - 52% (INR: 2-3) (Mant J. et al.,
Lancet, 2007)
WASPO – nežiadúce účinky – 6% vs 33% (Hart R.G. et al.,
Ann Intern Med, 2007)
Riziko krvácania – INR: 3,5 – 4,0
HAS-BLED – skóre rizika krvácania 3 – vysoké riziko
Kardiálne ochorenia Fibrilácia predsiení
FP zvyšuje riziko iCMP 5-6-násobne
Určenie rizika iCMP – skóre
CHADS2 – (kardiálna nedostatočnosť, hypertenzia,
vek, diabetes, prekonaná iCMP)
2 – vysoké riziko
NOAK - Inhibítor trombínu - Dabigatran, inhibítory
faktora Xa – Rivaroxaban, Apixaban
HAS-BLED – skóre rizika krvácania 3 – vysoké riziko
Diabetes mellitus (DM)
Riziko aterotrombotického infarktu
Riziko lakún (11-29%)
Riziko kognitívneho deficitu 16%, 40%
Horšia obnova funkčného stavu
Riziko krvácania
Mechanizmus – ochorenie malých ciev, priamy
toxický efekt, akumulácia pokročilých glykovaných
koncových produktov (AGEs)
Kumari M., A Biol Sci Med Sci, 2000; Yaffe K., JAMA, 2004;
Qui W.Q., Neurobiol Aging, 2006
Hyperglykémia
Hyperglykémia zvyšuje riziko krvácania pri podaní
rTPA, glykémia 11.1 mmol/l - 25% SICH.
Hyperglykémia indukuje biochemické zmeny
endotelových buniek, čo akceleruje poškodenie ciev v
ischemickej oblasti. (DeKeyser, J., Gdovinová Z., Luijckx, G.J. et al.:
Stroke, 2007)
Trombofilné stavy
Prevalencia vrodených trombofilných stavov u iCMP
0 – 23% (Bushnell C.D. et Goldstein L.B., Stroke, 2000)
Viaceré štúdie nepotvrdili jednoznačne súvislosť s iCMP
Nebola zistená asociácia s FVL a PTM u starších pacientov – pacientov 60 rokov nie je potrebné
testovať (Morris J.G. et al., Stroke, 2010)
Z.K., žena, 25 rokov
Vznik 3 dni po pôrode
Pozitívna rodinná anamnéza
Deficit AT III
3a 3b 3c 4
Szilasiová J., .....Gdovinová Z.: Cerebrovasc Dis, 2007
L.T., muž, 55 rokov
recidivujúca CMP - ľavostranná hemiparéza (2003, 2005),
sekundárna epilepsia (Jacksonské motorické epileptické
paroxyzmy)
Pozitívna rodinná anamnéza
FV Leiden, MTHFR homozygot
Szilasiová J., .....Gdovinová Z.: Cerebrovasc Dis, 2007
Syndróm obštrukčného spánkového apnoe
(OSA)
zvyšuje závažnosť iných rizikových
faktorov – arteriálna hypertenzia,
koagulopatie, je rizikom kardiálneho zlyhania,
fibrilácie predsiení, pľúcnej hypertenzie
Cievne mozgové príhody
rozdelenie
Cievne mozgové príhody
Primárne hemoragické
•Intracerebrálne
•subarachnoidálne
Ischemické
Ateroskle
rotické
Ochorenie
penetrujúcich ciev
(lakunárne)
Kardiálne
embolické
•FP
•Ch.chlopní
•Predsieňové
tromby
•Iné
Kryptogénne Iné zriedkavé
príčiny
•Protrombotické
•stavy
•Disekcie ciev
•Arteritída
•Iné
15%
85%
20% 20% 25% 5% 30%
Hypo
perfúzia
AS
embolické
Rozdelenie CMP podľa trvania
príznakov
TIA – tranzitórny ischemický atak (úprava ad
integrum do 1 hodiny)
CS – ukončená cievna mozgová príhoda
Rozdelenie CMP podľa
lokalizácie
Povodie a. cerebri media
Povodie a. cerebri anterior
Povodie a. cerebri posterior
Povodie a. bazilaris (vertebrobazilárne povodie)
Povodie a. carotis interna
Povodie a. carotis communis
ACA – arteria cerebri anterior,
MCA – arteria cerebri media,
PCA –arteria cerebri posterior,
AChA – arteria chorioidea
anterior,
SCA – arteria cerebelli superior,
AICA – arteria cerebelli anterior
inferior,
PICA – arteria cerebelli inferior
posterior,
LSA – lentikulostriatálne artérie.
Klinická symptomatológia
Koncové cievy – ACA, MCA, PCA –
závažnejšie postihnutie
A. carotis interna – závisí od kolaterálneho
obehu
A. bazilaris – najviac ohrozený na živote
Povodie a. cerebri media
Najčastejšie embolická etiológia
Fatické poruchy, hemiparéza (výraznejšia na
HK) + centrálna lézia n. VII.
Wernicke – Mannovo držanie
Povodie a. bazilaris
(vertebrobazilárne povodie)
Závraty, diplopia, nystagmus, hemiparéza
alebo kvadruparéza, alternujúce obrny, lézia
hlavových nervov, poruchy reči, hltania
Rozdelenie CMP podľa veľkosti
ischemického ložiska
Mozgový infarkt
Lakunárny iktus – priemer do niekoľko
mm
Diagnostika CMP
Klinický obraz
CT mozgu
Laboratórne vyšetrenie – KO, FW, APK, RČ, fibrinogén, Na, K, glykémia, urea, kreatinín, cholesterol, triglyceridy, CRP, TPIT
Duplex karotíd
ECHO srdca
Možnosť úpravy neurologického poškodenia
trombolytickou reperfúziou
Saver. Stroke 2006;37:263-266.
González. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735.
Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.
Neliečný pacient stráca v
ischemickej oblasti
približne 1,9 milióna
neurónov každú minútu
Reperfúzia ponúka
možnosť redukcie rozsahu
ischemického poškodenia
Ischemické jadro
(mozgové tkanivo
smerujúce k nekróze)
Penumbra
(zachrániteľná časť
mozgu)
Perfúzne CT mozgu - mismatch
(A & B) DWI akútne a o 24 hodín – nie je reperfúzia
(C & D) - penumbra (MTT >145%) and jadro infarktu [CBV] <2 ml/min)
(E & F) – mismatch - bez Tmax 2 s - penumbra a CBF <50% pre jadro
infarktu
Trombolytická liečba
Trombolýza - rt-PA
(rekombinantný tkanivový plasminogen
aktivátor)
NINDS - i.v. rt-PA 0,9 mg/kg
Do 4,5 hodiny od vzniku prvých príznakov !
CT mozgu – negatívne, včasné príznaky
ischémie
ECASS III – Clinical Rationale
ECASS
2
All Studies
< 3 h SITS-MOST
3-4.5 h ECASS 3
> 4,5 tim
ECASS III
Odporúčania EUSI a ESO
Čím včasnejšia liečba tým lepší výsledok
ECAS III – rTPA signifikantne zlepšuje výsledný klinický stav pacientov v porovnaní s placebom (Hacke et al., 2008), mortalita sa nelíšila, rTPA riziko SICH, prospech liečby je závislý na čase
NNT – 2/90 min., 7/3h, 14/3-4.5h
Endovaskulárna liečba
Vhodní kandidáti:
NIHSS ≥ 10
Malý infarkt
Čas – do 8 hodín
Nad 80 rokov – vyššie riziko
O.R. 52-ročná žena, do príhody zdravá
Ráno sama vstala, 5.45 pád, prestala rozprávať, oslabla pravá polovica tela
RZP
6.50 – OUP, NIHSS - 11
7.05 – CT mozgu
7.45 – rTPA
9.05 – DSA, trombektómia
T.T. 37-ročný muž 30.7. 2013 –orchiektómia s CHT
30.8.2013 o 16.00 slabosť ľavých končatín
Prijatý o 18.00 na inom pracovisku, CT mozgu o 19.20
Prijatý na naše pracovisko 30.8.2013 o 21.15
Záver
Liečbou prvej voľby u akútnych CMP je
podanie i.v rTPA
Endovaskulárny výkon bez rTPA je
indikovaný pri prekročení časového okna,
neúspešnosti rTPA, alebo KI rTPA
Výsledný stav je značne závislý na čase
Prognóza uzáveru ICA je nepriaznivá
TE po rTPA vs rTPA
TE
Častejšia a rýchlejšia rekanalizácia
Kľúčová nevýhoda – neskoršie zahájenie liečby pre
nevyhnutné organizačné opatrenia
TE + rTPA
Kombinácia rýchleho začiatku rTPA a rýchla
rekanalizácia ET
Broderick JP et al. NEJM 2013; 368:893-903
Poznámky k odporúčaniu EUSI a ESO
Kontraindikácie liečby heparinom
Veľké infarkty - > 50% povodia ACM
Nekontrolovaná arteriálna hypertenzia
Pokročilé mikrovaskulárne zmeny v mozgu
Pri prekročení časového okna
ASA – 325 mg jednorázovo
Liečba po CMP
Liečba rizikových faktorov - prevencia
Antiagregačná
Antikoagulačná liečba
Endarterektómia (CAE)
STENT
Statíny
Rehabilitácia
Sekundárna prevencia
Liečba rizikových faktorov
Antiagregačná liečba
ASA (50-325 mg 1 x denne))
ASA 50 mg + pomaly uvolňovaný Dipyridamol (200
mg 2x denne)
Clopidogrel (75 mg 1 x denne)
Atorvastatín 80 mg denne
Indikácie antikoagulačnej liečby u
pacientov s FP Hradená liečba NOAK môže byť indikovaná kardiológom, internistom a
neurológom v prevencii cievnej mozgovej príhody a systémovej
embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení s
aspoň jedným z nasledovných rizikových faktorov:
a) prekonaná mozgová príhoda, tranzitórny ischemický atak alebo
systémová embolizácia (SE)
b) ejekčná frakcia ľavej komory < 40%,
c) symptomatické srdcové zlyhanie ≥ 2 podľa NYHA,
d) vek ≥ 75 rokov alebo
e) vek ≥ 65 rokov s jedným z nasledovných ochorení: diabetes mellitus,
ochorenie koronárnych artérií alebo hypertenzia.
Pri indikáciách podľa písmen b) až e) sa vyžaduje súčasné splnenie aspoň
jednej z ďalších podmienok: (kardiológ)
Sekundárna prevencia
Antikoagulačná liečba
P.o. antikoagulačná liečba CMP + FP
Warfarin - INR 2,0-3,0
„Nové“ antikoagulanciá – porovnateľná alebo lepšia
účinnosť, bezpečnejšie
Dabigatran – priamy inhinbítor trombínu
Apixaban – inhibítor Xa
Rivaroxaban – inhibítor Xa
Charakteristika štúdií RELY
dabigatran
ROCKET AF
rivaroxaban
ARISTOTLE
apixaban
Mechanizmus účinku IIa Xa Xa
Počet pacientov 18 113 14 264 18 201
Dávkovanie 150 mg 2x denne
110 mg 2x denne
20mg 1x denne
(15mg 1x denne)
5mg 2x denne
2,5 mg 2x denne
Dizajn PROBE Double blind Double blind
Priemer CHADS2 2,1 3,5 2,1
Priemer TTR 64% 55% 62%
Medián TTR 67% 58% 66%
Prerušenie liečby
(Warfarín) 21,2% (16,6) 23,9% (22,4) 25,3% (27,5)
RELY – ARISTOTLE – ROCKET AF
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–1876 (letter to editor).
SPC Pradaxa tvrdé tobolky 110/150 mg, 8/2011;
Granger CB et al. NEJM 2011: 10..1056/NEJMoal 1107039. NEJM.org ; Patel MR et al. NEJM 2011;10.1056/NJMoal1009638.NEJM.org.
https://www.dcri.org/news-publications/slides-presentations/ROCKET-AF-LBCT FINAL.ppt/view?searchterm=rocket
Karotická endarterektómia
Indikácie
Stenóza ACI nad 70% (pri AS plátoch s nerovným
povrchom – riziko embolizácie – nad 60%)
CT mozgu
Po TIA – ihneď, pri malom ložisku – čo najskôr
Po čerstvej CMP s väčším ischemickým ložiskom za
6 týždňov
Indikácie STENT
Pacienti s vyšším operačným rizikom
vek, závažné ochorenie srdca a pľúc,
predchádzajúca operácia na krku,
riziko celkovej anestézy
Restenózy po CAE
Symptomatická stenóza ACI
Výhody STENT
Menej invazívna metóda
Menej restenóz ako po CAE
Kratšia hospitalizácia
Menšie riziko infekcie a komplikácii v oblasti
operačnej rany
Myelomalácia
ischemická nekróza miechy
vzniká následkom
• arteriálnej hypoperfúzie
• alebo ako následok stagnačnej hypoxie tkaniva
miechy pre poruchu venózneho návratu pri
spinálnej venóznej trombóze
Myelomalácia
klinickýobraz
postihnutie kortikospinálnych dráh rôzneho stupňa
poškodenie motorických buniek predných rohov
miechy
motorické postihnutie rôzneho stupňa (parézy až
plégie)
porucha sfinkterových funkcií
porucha citlivosti typu bolestí, dysestézií alebo
hypestézia od miesta lézie nadol
Myelomalácia
diagnostika a liečba
Likvor - hyperproteinorhachia
MR-AG - hyperintenzívna „pencil-like“ zóna
v povodí a. spinalis anterior v axiálnych T2
vážených rezoch miechy, bez zvýraznenia
kontrastnou látkou
Liečba – podľa príčiny
Ischémia miechy - MRI
T2-vážený obraz
Hematomyélia
Krvácanie do miechy
krvácanie z cievnej malformácie
poruchy zrážania krvi
zápalová myelitída (vaskulitídy),
krvácanie do miechových tumorov
po rádioterapii v oblasti miechy
traumatické krvácanie do miechy
Hematomyélia
bolesť a neurologické symptómy podobné ako
pri myelomalácii, zodpovedajúce úrovni
miechového poškodenia
MR miechy s podaním kontrastnej látky
Liečba – chirurgická, konzervatívna
Top Related