Chyby a omyly práce porodníka
doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní
nemocnice v Praze
Chyby a omyly na porodním sále
• byly• jsou • budou
• redukce• minimalizace následků
Chyby a omyly na porodním sále
• etické• profesní - vedení dokumentace - interpersonální komunikace - lékařské postupy
Zásady při příjmu těhotné na porodní sál
• příjem - intimita i při telekomunikaci s příchozí těhotnou
• vyšetření – vždy jedna žena
• příjem rodičky by měl být uzavřen rozvahou o strategii vedení porodu
• pečlivé vedení časového záznamu platí pro celý průběh porodu (kontrola nastavení času na všech používaných monitorovacích systémech a přístrojích)
Zásady při příjmu těhotné na porodní sál
• aspekce zevních rodidel (prolaps pupečníku)
• poslech plodových ozev (potvrzení vitality plodu)
• podrobný sběr anamnestických dat, nejen opis mnohdy nedokonalých záznam z těhotenské legitimace (zodpovídá lékař podepsaný v porodopise)
• změření pánevních rozměrů, zevní vyšetření k určení polohy a postavení plodu, vyhmatání výšky a směru krční rýhy k časné diagnóze nepoměru mezi hlavičkou a pánví, event. patologických poloh plodu
Zásady při příjmu těhotné na porodní sál
• vaginální vyšetření lékařem, obzvláště před podáním klyzmatu při odteklé plodové vodě
• vstupní kardiotokografie na pracovišti vybaveném monitorem je nezbytným požadavkem; záznam vyšetření teploty, krevního tlaku, pulsu a moče, tělesná hmotnost rodičky
• vstupní amnioskopie by měla být provedena u všech těhotných (pokud je technicky možná)
Chyby a omyly na porodním sále
• málo pečlivě, chybně a nepřehledně vedená zdravotní dokumentace
• nedostatečné zhodnocení závažnosti stavu rodičky
(u většiny i fatálně končících případů zprvu ženy udávají jen neurčité obtíže – pocit neobvyklé únavy, bolest hlavy, nauzeu ap., a teprve v dalším období nastává někdy i neobvykle rychlý spád událostí nebo hypoxie plodu)
• nepoznaný nepoměr, patologické polohy, poruchy naléhání
Chyby a omyly na porodním sále
• o způsobu vedení porodu patologického těhotenství rozhoduje nezkušený lékař
• neprofesionální vedení pohovoru a vysvětlování problematiky rodičce a jejímu partnerovi
• nedostatečně taktní, zvláště imperativní chování personálu vůči rodičce nebo jejímu partnerovi
Chyby a omyly na porodním sále
• VIP a pacientky kolegů - informovat dotyčného lékaře/kolegyni
- jasná dohoda o péči o těhotnou/rodičku
- vaginální vyšetření POUZE po dohodě
- i když kolegu/kolegyni nemusím, vždy se vyjadřovat pozitivně
(na prvním místě je těhotná a ne můj vztah s kolegou)
Chyby a omyly na porodním sále
• VIP a pacientky lékařů/kolegyň
- staršímu nabídnout pomoc (pokud ji neodmítne bezplatný a časově nenáročný způsob vzdělání)
- po svolení pozorovat porod, ošetření poranění atd.
- v kvalitě poskytované péče nesmí být rozdíl VIP a non VIP
- zachovat si vlastní důstojnost a NIKDY se VIP nepodbízet (lékař/porodní asistentka slouží ALE NENÍ SLUHA)
Chyby a omyly na porodním sále
• VIP a pacientky kolegyň
- máme tyto pacientky rádi, ubude hromada práce
a odpovědnosti
- nikdo z nás nemládne a za čas ………
Průběh I. doby porodní
• vaginální vyšetření cca po 2–3 hodinách (pochopitelně dle průběhu porodu, vždy po odtoku
plodové vody a na konci I. doby porodní)
• rektální vyšetření (nepoužívá se na všech našich pracovištích)
• děložní činnost
Průběh I. doby porodní
• kontrola vstupování hlavičky, změny nálezu na děložním hrdle a děložní brance
• krevní tlak, puls a teplota po 2–3 hodinách
• srdeční frekvence plodu – alespoň intermitentní kardiotokografické sledování
Průběh I. doby porodní
• dbát na vyprazdňování močového měchýře (zejména pokud byla podána epidurální analgezie)
• rodička by neměla ležet na zádech (prevence aortokaválního kompresivního syndromu), měla by být v poloze, která jí nejvíce vyhovuje, zejména v sedu (balon, speciální porodnická křesla), měla by být doporučena chůze. Pokud žena vyžaduje polohu vleže, pak zásadně na boku, který odpovídá postavení plodu
Chyby a omyly na porodním sále
• chybné určení začátku porodu
• pozdní diagnóza příčin dystokie
• předčasná dirupce vaku blan
• nevhodné dávkování oxytocinu (nedostatečné a neúčinné, nebo naopak nadměrné s možností tachysystolie a hypoxie plodu)
Chyby a omyly na porodním sále
• nekorigovaná hyperaktivita děložní (fyziologické jsou tři kontrakce během 10 minut)
• nevhodné nebo špatně načasované podání léků nebo analgezie
• poloha vleže na zádech (podmínka pro kvalitní kardiotokografický záznam)
• zanedbání polohování ženy pro usnadnění porodního mechanismu, zejména vnitřní rotace hlavičky plodu
Chyby a omyly na porodním sále
• malá trpělivost při zadním postavení plodu, kdy je téměř vždy fyziologicky prodloužena I. doba porodní
• porod, kdy plod zaujímá zadní postavení, je vždy bolestivější (i při podání epidurální analgezie), protože hlavička záhlavím více utlačuje lumbosakrální nervový plexus než při předním postavení plodu
• snaha za každou cenu vyhovět požadavku rodičky o zvýšení efektivity analgezie – hrozí předávkování systémovými analgetiky a sedativy v neprospěch plodu nebo překročení epidurální analgezie v epidurální anestezii
Chyby a omyly na porodním sále
• osamělá rodička (nepřítomnost porodní asistentky)
• chaotické jednání personálu porodního sálu v případě akutně vzniklých problémů a narušení pohody ostatních rodiček a zejména jejich doprovodu
• zbytečný hluk na porodním sále (zvýšená hlasitost kardiotokografických přístrojů, hlučná komunikace personálu)
• špatný odhad osobnosti rodičky
Průběh II. doby porodní
II. doba porodní by neměla trvat déle než 60 minut
• vaginální vyšetření je nutné k upřesnění nálezu a zjištění dokončené vnitřní rotace hlavičky
• poslech plodových ozev po každé kontrakci
• správné chránění hráze, event. včasná epiziotomie
• mechanismus porodu předního raménka (fraktura klavikuly a parézy plodu, poškození svalstva perinea)
Průběh II. doby porodní
Problémy ve II. době porodní nastávají ze dvou důvodů:
• pomalá progrese hlavičky• porucha děložní činnosti
Průběh II. doby porodní
Pomalá progrese hlavičky - vedle slabých porodních sil je třeba uvažovat
i o jiných příčinách dystokie (nepoměr, vysoký přímý stav ap.) pak včas indikovat císařský řez
- použití kleští nebo Kristellerovy exprese je
v případě kefalopelvického nepoměru a vysokého přímého stavu kontraindikováno
Průběh II. doby porodní
Porucha děložní činnosti (sekundární hypoaktivita): - stimulace infúzí s oxytocinem - nevyčerpáváme rodičku předčasným, a proto
zbytečným tlačením
Chyby a omyly• pozdní diagnóza dystokie
• nediagnostikovaná hypoxie plodu
• netrpělivost a předčasné užití břišního lisu
• porušení zásad sterility
• nedodržení zásad porodního mechanismu (chybění polohování, nucení k porodní poloze na zádech)
• zadržování hlavičky na hrázi
Chyby a omyly
• chyby při porodu ramének plodu
• nedostatečná péče o vyprazdňování močového měchýře
• analgezie za každou cenu
• špatně načasované podání analgetik a sedativ, rozšíření epidurální analgezie na epidurální anestezii (hrozí farmakologické ovlivnění plodu, zhoršení spolupráce rodičky)
Chyby a omyly
• u porodu je pokud možno ticho a klid
• mluví jen jeden člověk
• otec u pomáhá na pokyny porodníka, ale je zticha
• rodička nesmí být rušena, musí slyšet zřetelně a srozumitelně porodníka
• Medici(žákyně – větší počet (vždy souhlas), ale ticho !!!
Průběh III. doby porodní
Prevencí patologií ve III. době porodní
JE OPĚT
trpělivost personálu porodního sálu
Průběh III. doby porodní
• přesně po porodu předního raménka vést aktivně III. dobu porodní (farmakologicky)
• bezprostředně po porodu přikládat novorozence k prsům matky, povolit partnerovi rodičky sledovat poporodní ošetření novorozence a pak uložit dítě v blízkosti matky
• vyčkat odloučení placenty při přesném měření krevní ztráty (velikost krevní ztráty je hlavním kritériem pro aktivní postoj porodníka)
Průběh III. doby porodní
• kontrolovat močový měchýř a pečovat o jeho vyprazdňování (plný močový měchýř může být příčinou děložní hypotonie, která patří k nejzávažnějším porodnickým komplikacím)
• pečlivě prohlédnout placentu a plodové obaly
• moč se po porodu kvalitativně vyšetří, zejména s ohledem na proteinurii
Průběh III. doby porodní
• včasná a pečlivá kontrola porodních cest v porodnických zrcadlech
• správná operační technika ošetření porodních poranění
• monitoring krevního tlaku a pulsu (CAVE: těhotná dlouho kompenzuje TK, tachykardie !!!!
Chyby a omyly
• malá pozornost nebo dokonce nepřítomnost personálu porodního sálu u lůžka rodičky před porodem placenty
(náhlá a masivní hemoragie)
• Küstnerův hmat (hrozí spazmus děložní branky)
• Crédéův hmat nebo masáž dělohy při neodloučené placentě
• nedokonalá prohlídka celistvosti placenty a obalů plodu
• přerušení infúze s oxytocinem po porodu dítěte
Náhlá krevní ztráta při porodu placenty (III. doba porodní)
Chyby a omyly
• izolace dítěte od matky (žena pak hůře snáší i nepatrné komplikace)
• přehlédnuté porodní poranění
• chybně odhadnutá porodní krevní ztráta, podcenění krevních ztrát, chybění zajištění venózního řečiště rodičky, event. rané nedělky (v případě rozvinuté hypovolémie hrozí technické problémy s kanylací periferních vén)
• pozdní podání náhradních roztoků;
Chyby a omyly
• případné operační výkony prováděné bez dokonalé anestezie
• nedostatečná kontrola rodičky v době po porodu, tj. kontrola krevního tlaku, pulsu, teploty, výšky děložního fundu a zevního krvácení
• předčasná extrakce epidurálního katétru, aby v případě eventuální revize porodních cest nebylo třeba podávat celkovou anestezii
Chyby a omyly
• RCUI- EDA-12 hod
• KP + gemini přítomnost ARO
• Hamilton – informace těhotné?
• GBS – informace těhotné o včasném přijetí
Top Related