Download - Chyby a omyly práce porodníka

Transcript
Page 1: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly práce porodníka

doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní

nemocnice v Praze

Page 2: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• byly• jsou • budou

• redukce• minimalizace následků

Page 3: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• etické• profesní - vedení dokumentace - interpersonální komunikace - lékařské postupy

Page 4: Chyby a omyly  práce porodníka

Zásady při příjmu těhotné na porodní sál

• příjem - intimita i při telekomunikaci s příchozí těhotnou

• vyšetření – vždy jedna žena

• příjem rodičky by měl být uzavřen rozvahou o strategii vedení porodu

• pečlivé vedení časového záznamu platí pro celý průběh porodu (kontrola nastavení času na všech používaných monitorovacích systémech a přístrojích)

Page 5: Chyby a omyly  práce porodníka

Zásady při příjmu těhotné na porodní sál

• aspekce zevních rodidel (prolaps pupečníku)

• poslech plodových ozev (potvrzení vitality plodu)

• podrobný sběr anamnestických dat, nejen opis mnohdy nedokonalých záznam z těhotenské legitimace (zodpovídá lékař podepsaný v porodopise)

• změření pánevních rozměrů, zevní vyšetření k určení polohy a postavení plodu, vyhmatání výšky a směru krční rýhy k časné diagnóze nepoměru mezi hlavičkou a pánví, event. patologických poloh plodu

Page 6: Chyby a omyly  práce porodníka

Zásady při příjmu těhotné na porodní sál

• vaginální vyšetření lékařem, obzvláště před podáním klyzmatu při odteklé plodové vodě

• vstupní kardiotokografie na pracovišti vybaveném monitorem je nezbytným požadavkem; záznam vyšetření teploty, krevního tlaku, pulsu a moče, tělesná hmotnost rodičky

• vstupní amnioskopie by měla být provedena u všech těhotných (pokud je technicky možná)

Page 7: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• málo pečlivě, chybně a nepřehledně vedená zdravotní dokumentace

• nedostatečné zhodnocení závažnosti stavu rodičky

(u většiny i fatálně končících případů zprvu ženy udávají jen neurčité obtíže – pocit neobvyklé únavy, bolest hlavy, nauzeu ap., a teprve v dalším období nastává někdy i neobvykle rychlý spád událostí nebo hypoxie plodu)

• nepoznaný nepoměr, patologické polohy, poruchy naléhání

Page 8: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• o způsobu vedení porodu patologického těhotenství rozhoduje nezkušený lékař

• neprofesionální vedení pohovoru a vysvětlování problematiky rodičce a jejímu partnerovi

• nedostatečně taktní, zvláště imperativní chování personálu vůči rodičce nebo jejímu partnerovi

Page 9: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• VIP a pacientky kolegů - informovat dotyčného lékaře/kolegyni

- jasná dohoda o péči o těhotnou/rodičku

- vaginální vyšetření POUZE po dohodě

- i když kolegu/kolegyni nemusím, vždy se vyjadřovat pozitivně

(na prvním místě je těhotná a ne můj vztah s kolegou)

Page 10: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• VIP a pacientky lékařů/kolegyň

- staršímu nabídnout pomoc (pokud ji neodmítne bezplatný a časově nenáročný způsob vzdělání)

- po svolení pozorovat porod, ošetření poranění atd.

- v kvalitě poskytované péče nesmí být rozdíl VIP a non VIP

- zachovat si vlastní důstojnost a NIKDY se VIP nepodbízet (lékař/porodní asistentka slouží ALE NENÍ SLUHA)

Page 11: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• VIP a pacientky kolegyň

- máme tyto pacientky rádi, ubude hromada práce

a odpovědnosti

- nikdo z nás nemládne a za čas ………

Page 12: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh I. doby porodní

• vaginální vyšetření cca po 2–3 hodinách (pochopitelně dle průběhu porodu, vždy po odtoku

plodové vody a na konci I. doby porodní)

• rektální vyšetření (nepoužívá se na všech našich pracovištích)

• děložní činnost

Page 13: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh I. doby porodní

• kontrola vstupování hlavičky, změny nálezu na děložním hrdle a děložní brance

• krevní tlak, puls a teplota po 2–3 hodinách

• srdeční frekvence plodu – alespoň intermitentní kardiotokografické sledování

Page 14: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh I. doby porodní

• dbát na vyprazdňování močového měchýře (zejména pokud byla podána epidurální analgezie)

• rodička by neměla ležet na zádech (prevence aortokaválního kompresivního syndromu), měla by být v poloze, která jí nejvíce vyhovuje, zejména v sedu (balon, speciální porodnická křesla), měla by být doporučena chůze. Pokud žena vyžaduje polohu vleže, pak zásadně na boku, který odpovídá postavení plodu

Page 15: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• chybné určení začátku porodu

• pozdní diagnóza příčin dystokie

• předčasná dirupce vaku blan

• nevhodné dávkování oxytocinu (nedostatečné a neúčinné, nebo naopak nadměrné s možností tachysystolie a hypoxie plodu)

Page 16: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• nekorigovaná hyperaktivita děložní (fyziologické jsou tři kontrakce během 10 minut)

• nevhodné nebo špatně načasované podání léků nebo analgezie

• poloha vleže na zádech (podmínka pro kvalitní kardiotokografický záznam)

• zanedbání polohování ženy pro usnadnění porodního mechanismu, zejména vnitřní rotace hlavičky plodu

Page 17: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• malá trpělivost při zadním postavení plodu, kdy je téměř vždy fyziologicky prodloužena I. doba porodní

• porod, kdy plod zaujímá zadní postavení, je vždy bolestivější (i při podání epidurální analgezie), protože hlavička záhlavím více utlačuje lumbosakrální nervový plexus než při předním postavení plodu

• snaha za každou cenu vyhovět požadavku rodičky o zvýšení efektivity analgezie – hrozí předávkování systémovými analgetiky a sedativy v neprospěch plodu nebo překročení epidurální analgezie v epidurální anestezii

Page 18: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly na porodním sále

• osamělá rodička (nepřítomnost porodní asistentky)

• chaotické jednání personálu porodního sálu v případě akutně vzniklých problémů a narušení pohody ostatních rodiček a zejména jejich doprovodu

• zbytečný hluk na porodním sále (zvýšená hlasitost kardiotokografických přístrojů, hlučná komunikace personálu)

• špatný odhad osobnosti rodičky

Page 19: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh II. doby porodní

II. doba porodní by neměla trvat déle než 60 minut

• vaginální vyšetření je nutné k upřesnění nálezu a zjištění dokončené vnitřní rotace hlavičky

• poslech plodových ozev po každé kontrakci

• správné chránění hráze, event. včasná epiziotomie

• mechanismus porodu předního raménka (fraktura klavikuly a parézy plodu, poškození svalstva perinea)

Page 20: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh II. doby porodní

Problémy ve II. době porodní nastávají ze dvou důvodů:

• pomalá progrese hlavičky• porucha děložní činnosti

Page 21: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh II. doby porodní

Pomalá progrese hlavičky - vedle slabých porodních sil je třeba uvažovat

i o jiných příčinách dystokie (nepoměr, vysoký přímý stav ap.) pak včas indikovat císařský řez

- použití kleští nebo Kristellerovy exprese je

v případě kefalopelvického nepoměru a vysokého přímého stavu kontraindikováno

Page 22: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh II. doby porodní

Porucha děložní činnosti (sekundární hypoaktivita): - stimulace infúzí s oxytocinem - nevyčerpáváme rodičku předčasným, a proto

zbytečným tlačením

Page 23: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly• pozdní diagnóza dystokie

• nediagnostikovaná hypoxie plodu

• netrpělivost a předčasné užití břišního lisu

• porušení zásad sterility

• nedodržení zásad porodního mechanismu (chybění polohování, nucení k porodní poloze na zádech)

• zadržování hlavičky na hrázi

Page 24: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly

• chyby při porodu ramének plodu

• nedostatečná péče o vyprazdňování močového měchýře

• analgezie za každou cenu

• špatně načasované podání analgetik a sedativ, rozšíření epidurální analgezie na epidurální anestezii (hrozí farmakologické ovlivnění plodu, zhoršení spolupráce rodičky)

Page 25: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly

• u porodu je pokud možno ticho a klid

• mluví jen jeden člověk

• otec u pomáhá na pokyny porodníka, ale je zticha

• rodička nesmí být rušena, musí slyšet zřetelně a srozumitelně porodníka

• Medici(žákyně – větší počet (vždy souhlas), ale ticho !!!

Page 26: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh III. doby porodní

Prevencí patologií ve III. době porodní

JE OPĚT

trpělivost personálu porodního sálu

Page 27: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh III. doby porodní

• přesně po porodu předního raménka vést aktivně III. dobu porodní (farmakologicky)

• bezprostředně po porodu přikládat novorozence k prsům matky, povolit partnerovi rodičky sledovat poporodní ošetření novorozence a pak uložit dítě v blízkosti matky

• vyčkat odloučení placenty při přesném měření krevní ztráty (velikost krevní ztráty je hlavním kritériem pro aktivní postoj porodníka)

Page 28: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh III. doby porodní

• kontrolovat močový měchýř a pečovat o jeho vyprazdňování (plný močový měchýř může být příčinou děložní hypotonie, která patří k nejzávažnějším porodnickým komplikacím)

• pečlivě prohlédnout placentu a plodové obaly

• moč se po porodu kvalitativně vyšetří, zejména s ohledem na proteinurii

Page 29: Chyby a omyly  práce porodníka

Průběh III. doby porodní

• včasná a pečlivá kontrola porodních cest v porodnických zrcadlech

• správná operační technika ošetření porodních poranění

• monitoring krevního tlaku a pulsu (CAVE: těhotná dlouho kompenzuje TK, tachykardie !!!!

Page 30: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly

• malá pozornost nebo dokonce nepřítomnost personálu porodního sálu u lůžka rodičky před porodem placenty

(náhlá a masivní hemoragie)

• Küstnerův hmat (hrozí spazmus děložní branky)

• Crédéův hmat nebo masáž dělohy při neodloučené placentě

• nedokonalá prohlídka celistvosti placenty a obalů plodu

• přerušení infúze s oxytocinem po porodu dítěte

Page 31: Chyby a omyly  práce porodníka

Náhlá krevní ztráta při porodu placenty (III. doba porodní)

Page 32: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly

• izolace dítěte od matky (žena pak hůře snáší i nepatrné komplikace)

• přehlédnuté porodní poranění

• chybně odhadnutá porodní krevní ztráta, podcenění krevních ztrát, chybění zajištění venózního řečiště rodičky, event. rané nedělky (v případě rozvinuté hypovolémie hrozí technické problémy s kanylací periferních vén)

• pozdní podání náhradních roztoků;

Page 33: Chyby a omyly  práce porodníka
Page 34: Chyby a omyly  práce porodníka
Page 35: Chyby a omyly  práce porodníka
Page 36: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly

• případné operační výkony prováděné bez dokonalé anestezie

• nedostatečná kontrola rodičky v době po porodu, tj. kontrola krevního tlaku, pulsu, teploty, výšky děložního fundu a zevního krvácení

• předčasná extrakce epidurálního katétru, aby v případě eventuální revize porodních cest nebylo třeba podávat celkovou anestezii

Page 37: Chyby a omyly  práce porodníka

Chyby a omyly

• RCUI- EDA-12 hod

• KP + gemini přítomnost ARO

• Hamilton – informace těhotné?

• GBS – informace těhotné o včasném přijetí

Page 38: Chyby a omyly  práce porodníka