CHUBREST
Benoît ROSSIGNOL
Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire
Oxygénation tissulaireOxygénation tissulaire
Perfusion des organesPerfusion des organes
Débit cardiaque Débit cardiaque
Contenu artériel en oxygèneContenu artériel en oxygène
Retour veineuxRetour veineuxTonus artérielTonus artériel
Saturation artérielleSaturation artérielleQuantité hémoglobineQuantité hémoglobine
Eau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 KgEau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 Kg
Volume Volume extracellulaireextracellulaire
Volume Volume interstitielleinterstitielle
14 L14 L20% du poids 20% du poids
du corpsdu corps
Volume Volume intracellulaireintracellulaire
28 L28 L40% du poids du corps40% du poids du corpsP
lasm
a P
lasm
a H
émat
ieH
émat
ie
3,5 l - 3 l3,5 l - 3 l
Vol sangVol sang 9%9%
Lois physiques:Lois physiques:
• Pression osmotiquePression osmotique
• Pression hydrostatiquePression hydrostatique
• Pression oncotiquePression oncotique
HH22OOHH22OO
HH22OO
HH22OO
GlucoseGlucose++
GlucoseGlucose
Osmose =
[Forte concentration][Forte concentration] [Faible concentration][Faible concentration]
EauEau
EAUEAU
[Na[Na++]]extracellulaireextracellulaire
Osmolalité Osmolalité extracellulaireextracellulaire
[K[K++]]intracellulaireintracellulaire
Osmolalité Osmolalité intracellulaireintracellulaire
La diffusion libre de l’eau à travers les membranes La diffusion libre de l’eau à travers les membranes
cellulaires permet de maintenir l’isotonie des liquides cellulaires permet de maintenir l’isotonie des liquides
de l’organismede l’organisme
l’osmolalité extracellulaire = l’osmolalité intracellulairel’osmolalité extracellulaire = l’osmolalité intracellulaire
3535ÅÅ ProtéinesProtéines
EAU EAU ElectrolytesElectrolytes
EAU EAU ElectrolytesElectrolytes
Pression oncotiquePression oncotique
Pression osmotiquePression osmotique
Faible 20 - 28 mmHgFaible 20 - 28 mmHgAlbumineAlbumine
Membrane microvasculaire imperméable aux protéinesMembrane microvasculaire imperméable aux protéinesCoefficient de réflexion osmotiqueCoefficient de réflexion osmotique
0,8 - 0,9 normalement0,8 - 0,9 normalement0,7 pulmonaire0,7 pulmonaire0,5 tube digestif0,5 tube digestif
Pression hydrostatiquePression hydrostatique
Faible sauf si hyperhydratation > 70%Faible sauf si hyperhydratation > 70%
Pi Pi (-3)(-3)
PPi i (8)(8)
Pc Pc (30)(30)
PPc c (28)(28)
Pc Pc (10)(10)
PPc c (28)(28)
Pi Pi (-3)(-3)
PPi i (8)(8)
DébitDébitcardiaquecardiaque
Jv = Kf [Pc-Pi) - (p- i)]Hydrostatique oncotique
Jv = Kf [Pc-Pi) - (p- i)]
Pc p
Pi i
Hydrostatique oncotique
Drainage lymphatique ++++Drainage lymphatique ++++
ReinRein
Système nerveux Système nerveux sympathiquesympathique
Système rénine Système rénine angiotensineangiotensine
NAfNAf Hormone Hormone antidiurétiqueantidiurétique
ReinRein
Système nerveux Système nerveux sympathiquesympathique
Système rénine Système rénine angiotensineangiotensine
NAfNAf Hormone Hormone antidiurétiqueantidiurétique
AnesthésieAnesthésie
Choix du soluté de remplissage:Choix du soluté de remplissage:
• Rester dans le système vasculaireRester dans le système vasculaire
• Osmolalité plasmatiqueOsmolalité plasmatique
• Durée de vie longueDurée de vie longue
Les cristalloïdesLes cristalloïdes
EauEau++
IonsIons
Glucosé = soluté dépourvu d’électrolytesGlucosé = soluté dépourvu d’électrolytes
Pas soluté de remplissagePas soluté de remplissage
Les cristalloïdesLes cristalloïdes
solutés isotoniquessolutés isotoniques
Sérum salé isotonique 9 ‰Sérum salé isotonique 9 ‰
Osmolarité 308 mOsm/lOsmolarité 308 mOsm/lForte teneur en chlore Forte teneur en chlore acidose hyperchlorémique acidose hyperchlorémique
Ringer LactateRinger Lactate
Osmolarité 273 mOsm/lOsmolarité 273 mOsm/lEquilibré en chlore par la présence de lactateEquilibré en chlore par la présence de lactate
Sérum salé 0,9% Ringer lactate Salé hyper 7,5
Na+ mmol/l 154 130 1275
K+ mmol/l 154 111 1275
Cl- mmol/l 5
Ca++ mmol/l 2
Lactate mmol/l 28
Osmolalité mOsmol/l 308 273 2550
Composition des solutés cristalloïdesComposition des solutés cristalloïdes
PharmacodynamiePharmacodynamie
En 1 heure distribution ensemble secteur En 1 heure distribution ensemble secteur extracellulaireextracellulaireFaible volume Faible volume 25 à 30% secteur vasculaire25 à 30% secteur vasculaire
70 à 75% secteur interstitiel70 à 75% secteur interstitiel
la perfusion 1000 ml cristalloïdes augmente de 170 à la perfusion 1000 ml cristalloïdes augmente de 170 à 300 ml la volémie300 ml la volémie
3 à 5 volume à compenser et prolonger l’effet.3 à 5 volume à compenser et prolonger l’effet.
AvantagesAvantages
• Faible coûtFaible coût
• Pas de réaction allergique Pas de réaction allergique
• Pas de posologie maximalePas de posologie maximale
InconvénientsInconvénients
• Inflation hydrosodéeInflation hydrosodée
• Œdème clinique au delà de 3 litres de surchargeŒdème clinique au delà de 3 litres de surcharge
• Risque d’œdème pulmonaireRisque d’œdème pulmonaire
Les cristalloïdesLes cristalloïdes
solutés hypertoniquessolutés hypertoniques
Action complexe:Action complexe:
• Expansion volémiqueExpansion volémique
• Effets sur la microcirculation Effets sur la microcirculation (mécanisme médiation vagale (mécanisme médiation vagale
vasodilatation précapillaire territoires splanchnique, rénal, coronaire et vasodilatation précapillaire territoires splanchnique, rénal, coronaire et
vasoconstriction musculaire)vasoconstriction musculaire)
• Action pompe cardiaque Action pompe cardiaque (augmentation contractilité myocardique, (augmentation contractilité myocardique,
catécholamine et système sympathique)catécholamine et système sympathique)
AvantagesAvantages
• Faible coûtFaible coût
• Pas de réaction allergique Pas de réaction allergique
• Pas de perturbation groupage sanguinPas de perturbation groupage sanguin
• Réduction pression intracrânienneRéduction pression intracrânienne
InconvénientsInconvénients
• Augmentation de l’osmolalité plasmatique, de la Augmentation de l’osmolalité plasmatique, de la
natrémienatrémie
• Effet éphémèreEffet éphémère
Les colloïdes artificielsLes colloïdes artificiels
Les colloïdes artificielsLes colloïdes artificiels
Les gélatinesLes gélatines
Gélatines à pont d’uréeGélatines à pont d’urée
HaemacelHaemacel®®
Gélatines fluides modifiéesGélatines fluides modifiées
Plasmion Plasmion ®®
Plasmagel Plasmagel ®®
Plasmagel désodé Plasmagel désodé ®®
Gélofusine Gélofusine ®®
Les gélatinesLes gélatines
Polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène de Polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène de bœufbœufSolutés légèrement hypertoniquesSolutés légèrement hypertoniquesPoint de gélification 0 - 4°Point de gélification 0 - 4°
PharmacocinétiquePharmacocinétique
Majeure partie éliminée par le rein en 6 heures Majeure partie éliminée par le rein en 6 heures Les molécules de petites taille diffusent immédiatement Les molécules de petites taille diffusent immédiatement dans le secteur interstitieldans le secteur interstitielFaible fraction catabolisée par des enzymes Faible fraction catabolisée par des enzymes protéolytiquesprotéolytiquesDemi vie 5 heuresDemi vie 5 heures
PharmacodynamiePharmacodynamie
Volume équivalentVolume équivalent 80-90% secteur vasculaire80-90% secteur vasculaire60% à 4 heures60% à 4 heures
la perfusion 500 ml de gélatines augmente de 300 à la perfusion 500 ml de gélatines augmente de 300 à 400ml la volémie mais à 4 heures 300 ml400ml la volémie mais à 4 heures 300 ml
InconvénientsInconvénients
• Réactions anaphylactoïdesRéactions anaphylactoïdes• GPU > GFMGPU > GFM
• Histamino libération non spécifiqueHistamino libération non spécifique
• Contre indication formelle femme enceinteContre indication formelle femme enceinte
• Effets sur l ’hémostaseEffets sur l ’hémostase• Diminution formation caillot interférence polymérisation des Diminution formation caillot interférence polymérisation des
monomères de fibrinemonomères de fibrine
• Modification modérée du complexe de WillebrandModification modérée du complexe de Willebrand
• Erreur d’appréciation du facteur RhésusErreur d’appréciation du facteur Rhésus
Plasmion Plasmagel Gélofusine
Na+ mmol/l 145 150 154
K+ mmol/l 5 0 0
Ca2+ mmol/l 6,2 13,5 0
Lactate mmol/l 30 0 0
Glucose g/l 0 0 0
PH 7 – 7,5 5,5 – 6,6 7,4
Pression oncotique 29 29 34
Osmolalité mOsmol/l 300 350 279
Composition des gélatinesComposition des gélatines
Les hydroxyéthylamidonsLes hydroxyéthylamidons
Propriétés physicochimiquesPropriétés physicochimiques
• Leurs effets dépendent de leur poids moléculaireLeurs effets dépendent de leur poids moléculaire• Détermine l ’expansion volémique et l ’accumulation tissulaireDétermine l ’expansion volémique et l ’accumulation tissulaire
• HEA = polymères naturels modifiés du glucose HEA = polymères naturels modifiés du glucose • Chaînes polysaccharidiques Chaînes polysaccharidiques (Amidons de maïs)(Amidons de maïs)
• Rapidement hydrolysées par l ’Rapidement hydrolysées par l ’ amylase amylase• L’hydroxyéthylamidon ou éthérification stabilise la L’hydroxyéthylamidon ou éthérification stabilise la
solution solution • Augmente l’hydrophilie et ralentit l’hydrolyseAugmente l’hydrophilie et ralentit l’hydrolyse• Substitution des groupes hydroxyles par des groupements Substitution des groupes hydroxyles par des groupements
hydroxyéthyles (Chydroxyéthyles (C22HH44OH) en C2, ou C3 ou C6 sur chaque cycle hexoseOH) en C2, ou C3 ou C6 sur chaque cycle hexose• En C2 meilleur résistance à l ’hydrolyseEn C2 meilleur résistance à l ’hydrolyse
Propriétés physicochimiquesPropriétés physicochimiques
• Poids moléculaire moyenPoids moléculaire moyen
• ConcentrationConcentration
• Taux de substitution molaire (TSM) ou degré de Taux de substitution molaire (TSM) ou degré de substitution (DS) substitution (DS) Plus le TSM est élevé plus la quantité de radicaux Plus le TSM est élevé plus la quantité de radicaux hydroéthyles est élevé résistance à hydroéthyles est élevé résistance à amylase ++++ amylase ++++
• Rapport C2/C6 Rapport C2/C6 plus élevé résistance à l ’hydrolyse enzymatique plus élevé résistance à l ’hydrolyse enzymatique amylase amylase
PharmacocinétiquePharmacocinétique
• Diffusion dans le secteur interstitiel 20%Diffusion dans le secteur interstitiel 20%
• Filtration moléculaire des petites moléculesFiltration moléculaire des petites molécules• Fragmentation progressive des grosses molécules en Fragmentation progressive des grosses molécules en
intravasculaire par intravasculaire par amylase amylase
• Phagocytose dans le système réticuloendothélial Phagocytose dans le système réticuloendothélial • Des chaînes de poids moléculaire haut et moyen où elles subissent l ’action Des chaînes de poids moléculaire haut et moyen où elles subissent l ’action
d’enzymes lysosomialesd’enzymes lysosomiales
PharmacodynamiePharmacodynamie
Pouvoir expansif identique à l’albuminePouvoir expansif identique à l’albumine
Effets secondairesEffets secondaires
Réaction anaphylactoïde Réaction anaphylactoïde fréquence proche de l ’albuminefréquence proche de l ’albumine
Toxicité rénale ? Toxicité rénale ? Patient en état de mort encéphaliquePatient en état de mort encéphalique
Réactions cutanées en cas d ’administration prolongéeRéactions cutanées en cas d ’administration prolongée
Augmentation amylasémie Augmentation amylasémie fixation de l’amidon sur l ’amylasefixation de l’amidon sur l ’amylase
Effets secondairesEffets secondaires
Réaction anaphylactoïde Réaction anaphylactoïde fréquence proche de l ’albuminefréquence proche de l ’albumine
Toxicité rénale ? Toxicité rénale ? Patient en état de mort encéphaliquePatient en état de mort encéphalique
Réactions cutanées en cas d ’administration prolongéeRéactions cutanées en cas d ’administration prolongée
Augmentation amylasémie Augmentation amylasémie fixation de l’amidon sur l ’amylasefixation de l’amidon sur l ’amylase
Perturbe le groupage sanguinPerturbe le groupage sanguin
Effets secondairesEffets secondaires
Coagulation:Coagulation:
HEA haut poids moléculaireHEA haut poids moléculaire• Diminution facteurs de la coagulationDiminution facteurs de la coagulation
• Diminution concentration fibrinogèneDiminution concentration fibrinogène
HEA moyen ou bas poids moléculaireHEA moyen ou bas poids moléculaire• Effets modérés liés à l’hémodilutionEffets modérés liés à l’hémodilution
• Diminution facteur VIII et WillebrandDiminution facteur VIII et Willebrand (utilisation répétée)(utilisation répétée)
• Diminution plaquettesDiminution plaquettes (dépend concentration des HEA, poids (dépend concentration des HEA, poids
moléculaire)moléculaire)
Elohes
Hesteril
Heafusine
Voluven
PMp (kDa) 200 240 250 130
PMn (kDa) 60 63 63
TSM (%) 0,6 0,5 0,5 0,4
Concentration (%) 6 6 10 6
Pression oncotique mmHg 25 – 30 25 – 30 75 – 80
pH 5 – 7 3,5 – 6,5 3,5 – 7 4 – 5,5
Na+ mmol/l 154 154 154 154
Cl - mmol/l 154 154 154 154
Osmolalité mOsmol/l 308 308 308308
Composition des HydroxyéthylamidonsComposition des Hydroxyéthylamidons
Haut 450 – 480PMp (kDa)
Moyen 130 – 200
Bas 40 – 70
Elevé 0,6 – 0,7TSM (%)
Bas 0,4 – 0,5
Elevé > 8Rapport C2/C6
Bas < 8
Elevé 10Concentration (%)
Basse 6308
Caractéristiques physicochimiques des HEACaractéristiques physicochimiques des HEA
L’AlbumineL’Albumine
Colloïde naturelColloïde naturelIndications restreintes depuis conférence de Indications restreintes depuis conférence de consensus1989 -1995consensus1989 -1995Médicaments dérivée du sang (décret 13 Mars 1995)Médicaments dérivée du sang (décret 13 Mars 1995)
Propriétés physicochimiquesPropriétés physicochimiques
• Protéine de poids moléculaire 68 000 DaProtéine de poids moléculaire 68 000 Da
• Protéine la plus abondante de l’organisme Protéine la plus abondante de l’organisme
• Joue une rôle dans le transport de nombreuses Joue une rôle dans le transport de nombreuses
substances endogènessubstances endogènes
• Maintien et génère la pression oncotiqueMaintien et génère la pression oncotique
PharmacocinétiquePharmacocinétique
• Diffusion dans le secteur interstitiel 60% en 24 Diffusion dans le secteur interstitiel 60% en 24
heuresheures
• Catabolisme 10%(tube digestif, rein, système Catabolisme 10%(tube digestif, rein, système
réticulo-endothélial)réticulo-endothélial)
• Demi vie plasmatique est de 18 à 20 jours.Demi vie plasmatique est de 18 à 20 jours.
PharmacodynamiePharmacodynamie
• Très hydrosolubleTrès hydrosoluble
• 1 gr d’albumine retient 18 ml d ’eau1 gr d’albumine retient 18 ml d ’eau
• Volume d’expansion Volume d’expansion
• Identique pour albumine à 4%, Identique pour albumine à 4%,
• 4x volume perfusé pour albumine 20%4x volume perfusé pour albumine 20%
• Pouvoir d’expansion diminue en 24 heures Pouvoir d’expansion diminue en 24 heures
• Diminution de la moitié de l’expansion volémique en Diminution de la moitié de l’expansion volémique en
24 heures.24 heures.
Effets secondairesEffets secondaires
Frisson hyperthermieFrisson hyperthermie
Réaction anaphylactiqueRéaction anaphylactique
Trouble de la coagulation = 0Trouble de la coagulation = 0
contamination d’agents transmissible de type viruscontamination d’agents transmissible de type virus
1010 2525 5050 100100 150150
2525
3535
5050
7575
9090
100100 CristalloïdesCristalloïdes
Cristalloïdes + ColloïdesCristalloïdes + ColloïdesVolémieVolémie
Concentré globulairesConcentré globulairesColloïdesColloïdes
HématocriteHématocrite30 %30 %
Concentré globulairesConcentré globulairesColloïdesColloïdes
PFCPFCFacteurs Facteurs V et VIIIV et VIII Concentré globulairesConcentré globulaires
ColloïdesColloïdesPFCPFC
PlaquettesPlaquettes
PlaquettesPlaquettes50. 1050. 1066 L L-1-1
% normal% normal
Volume perfuséVolume perfusé% volémie% volémie
Volumes à perfuserVolumes à perfuser
• Assurer un retour veineux correcteAssurer un retour veineux correcte• Corriger l ’hypotensionCorriger l ’hypotension• Rétablir la perfusion tissulaireRétablir la perfusion tissulaire
• Le rapport volume à compenser / volume perdu augmente Le rapport volume à compenser / volume perdu augmente
avec l ’importance de l’hémorragieavec l ’importance de l’hémorragie• de 1,4 à 1,5 pour une spoliation volémique de 40% de 1,4 à 1,5 pour une spoliation volémique de 40% • > 2 pour des pertes de + 70% de la volémie> 2 pour des pertes de + 70% de la volémie
Critères de remplissageCritères de remplissage
• Etiologie de l’hypovolémieEtiologie de l’hypovolémie
• Efficacité immédiate, durée d ’actionEfficacité immédiate, durée d ’action
• Altération membrane capillaire Altération membrane capillaire (intérêt des (intérêt des
colloïdes)colloïdes)
• Effets secondaires,Effets secondaires,
• CoûtCoût
Contre indication Non recommandé
HEA Trouble de la coagulation acquise ouconstitutionnel
Maladie de Willebrand Hémophilie Insuffisance hépatique sévère Insuffisance rénale chronique hémodialyse
Réanimation mort encéphalique Chirurgie où le risque hémorragique
est lourd de conséquence Femme enceinte
Gélatine Hypersensibilité connue Femme enceinte Troubles majeurs de la coagulation Hypercalcémie pour le plasmagel
Albumine Hypersensibilité Pas d’indication en première intention
Contre indications des solutés de remplissageContre indications des solutés de remplissage
OsmolalitémOsmol/l
Oncocitérelative
Pouvoirexpansion
DuréeExpansion
(h)Albumine 4% 300 0,8 0,8 6 – 12
Albumine 20% 300 4 4 6 – 12
Elohes 300 1,2 1,0 – 1,4 6 – 12
Hesteril 300 1,2 1,0 – 1,3 4 – 8
Gelofusine 279 1,4 0,8 – 1,2 3 – 4
Plasmion 320 1,2 0,6 - 1,0 3 – 4
Ringer lactate 273 0 0,2 – 0,3 0,5
Salé 0,9% 308 0 0,2 – 0,3 0,5
Salé 7,5% 2550 0 3,0 0,5
Expansion volémique des solutésExpansion volémique des solutés
Top Related