Chronic Insomnia

Chronic InsomniaNadhira A.M.012095960Clinical CaseWanita 46 tahun memiliki kesulitan untuk memulai tidur dan tetap terjaga dalam tidurnya. Masalah ini dimulai setelah melahirkan anak keduanya 15 tahun yang lalu dan berhubungan dengan depresi sedang pos-partum. Walaupun depresi yang dialaminya tidak berulang dan tidak ada stressor psikososial yang berat, pasien hanya dapat tertidur selama 2 jam hampir setiap malam, dan pada waktu pasien dapat tertidur dengan cepat, ia akan terbangun pada pukul 2 a.m. dan tidak dapat tidur kembali. Waktu tidurnya adalah pukul11 p.m. dan ia sadar bahwa walaupun ia tidur lebih terlambat tetap tidak akan memudahkannya untuk jatuh tertidur. Ia tidak memiliki gejala gangguan nafas saat tidur atau restless legs syndrome dan keadaan lainnya juga baik. Bagaimana kasus wanita ini harusnya ditangani?

The Clinical Problem

Strategies and Evidence

Hasil penelitian...dibandingkan dengan plasebo, terapi tersebut menghasilkan perbaikan di awal latensi tidur-onset dan waktu tidur total (sekitar 30 menit lebih untuk setiap ukuran, rata-rata) dan durasi terbangun.Sekitar 50 persen pasien menunjukkan perbaikan klinis yang bermaknaterapi gabungan lebih efektif daripada teknik individuHasil penelitian...terapi perilaku kognitif telah dikelola oleh psikolog, dengan 6 sesi (total 5,8 jam) Psychiatry, perawat kesehatan masyarakat, dan konselor perawatan primer berhasil memberikan terapi ini selama 4-6 sesi masing-masing selama 20 sampai 50 menit. Pengobatan sendiri dengan menonton video dan membaca materi terapi juga terbukti efektif

Hasil penelitian...studi benzodiazepin atau ben-zodiazepine-agonis reseptor zolpidem (Ambien) 23 menunjukkan bahwa obat-obat ini menghasilkan peningkatan sig-nifikan di latensi tidur, waktu tidur total, jumlah terbangun, dan kualitas tidur.Hasil penelitian...rata-rata pasien yang menerima pengobatan tertidur lebih cepat 71 persen tidur lebih lama 76 persen, Jarang terbangun 74 persen, dan melaporkan tidur lebih berkualitas dari 73%Agen short-acting memiliki pengaruh terbesar pada latensi tidur, sedangkan agen dengan durasi menengah atau panjang memiliki efek terbesar pada waktu tidur total.

Hasil penelitian...Terapi benzodiazepin menghasilkan efek signifikan pada waktu total tidur tapi tidak pada latensi tidurTerapi benzodiazepin agonis reseptor (zaleplon) menunjukkan peningkatan waktu onset tidur 50%, tapi tidak memiliki efek pada waktu total tidur.Zaleplon yang bekerja setelah 3.5jam dan memberikan waktu tidur selam 4jam tidak menghasilkan efek mengantuk di siang hari maupun gangguan fungsi kognitifHasil penelitian...Eszopiclone (benzodiazepine agonis reseptor) 50% meningkatkan waktu tidur dan 65% mengurangi waktu terbangun.Zolpidem yg digunakan secara intermiten (3-5x/minggu) efektif untuk insomnia kronik tanpa perburukan kembali saat obat tidak diminum.Hasil penelitian...Side effect :Rebound insomnia (sering pada pengguna triazolam)Amnesia anterograd (setelah penggunaan triazolam)Penurunan daya ingat (pada benzodiazepin intermediate acting)Mengantuk disiang hari, pusing dan inkordinasi (pada pengguna benzodiazepin long acting) dan meningkatkan resiko jatuh dan fraktur pelvis pada dewasa tua

Hasil penelitian...Durasi terbatasTemazepam : 8 mingguZolpidem berkelanjutan 4-5 minggu, intermiten 12mingguZaleplon : 4-5mingguEszopiclone: 6 bulanAntidepresan SedatifSebuah trial 14-hari membandingkan trazodone, zolpidem, dan plasebo pada pasien dengan insomnia primer menunjukkan peningkatan dalam latensi tidur dan durasi (sebagaimana dinilai dengan kuesioner) dengan trazodone dibandingkan dengan plasebo tetapi efeknya lebih sedikit dibandingkan dengan zolpidem.Efek samping :hipotensi, sembelit, dan priapismAntidepresan SedatifSebuah studi 4minggu dari antidepresan trisiklik doksepin dalam mengobati insomnia primer menunjukkan upaya perbaikan yang signifikan dalam latensi tidur 21% Meningkatkan efisiensi tidur 13% Efek samping. dari trisiklik anti-depressants meliputi mulut kering, postural hipotensi, mengantuk, aritmia jantung, dan berat badan, Mirtazapin, sebuah tetracyclic antidepresan yang memiliki adrenergik dan serotoninergic antagonis, mengurangi waktu bangun setelah tertidur, meningkatkan efisiensi tidur, dan meningkatkan durasi tidur

Cognitive Behavioral vs Pharmacological TherapySalah satu penelitian yang membandingkan kemanjuran triazolam dengan terapi perilaku kognitif menunjukkan latensi tidur lebih pendek dengan triazolam pada dua minggu tapi latency yang sama pada empat minggu. 50Studi lain membandingkan zolpidem dengan terapi perilaku kognitif menunjukkan bahwa terapi perilaku lebih unggul dalam meningkatkan latensi tidurCognitive Behavioral vs Pharmacological TherapyFollow up pada empat hingga enam minggu setelah berhenti pengobatan dan penyelesaian terapi perilaku kognitif menunjukkan manfaat berkelanjutan hanya untuk kelompok terapi perilaku kognitif Beberapa penelitian telah membandingkan kombinasi perilaku kognitif dan terapi obat dengan terapi perilaku kognitif saja. 43,51,53 pada 10 sampai 24 bulan masa tindak lanjut, perbaikan dipertahankan untuk terapi kognitif prilaku saja tetapi tidak untuk terapi kombinasi.pasien yang kurang berkomitmen untuk belajar dan berlatih teknik terapi kognitif behavioral jika mereka dapat mengontrol insomnia dengan obat.

Areas of UncertaintyCognitive behavioral therapy (CBT) terbukti efektif untuk mengatasi insomnia primer kronik, tapi pada insomnia sekunder terutama insomnia akibat gangguan jiwa belum dites secara sistematisUntuk pasien dengan insomnia kronik yang tidak teratasi dengan CBT masih diperdebatkan untuk menerima terapi benzodiazepin walaupun perawatan dengan menggunakan benzodiazepin selam 6 bulan tidak menimbulkan efek toleransi, tapi masih diragukan unuk penggunaan jangka panjang.Guidelines from Professional SocietiesPada tahun 1999, American Academy of Sleep Medicine menerbitkan tindakan praktik berbasis bukti untuk pengobatan nonpharmacologic dari insomnia kronis, yaitu: Stimulus kontrol, relaksasi otot progresif,Terapi pembatasan tidur, dan multikomponen terapi perilaku kognitif yangGuidelines from Professional SocietiesSebuah laporan awal dari Juni 2005 con-konferensi pada insomnia yang disponsori oleh Institut Kesehatan Nasional kedua terapi perilaku kognitif dan benzodiazepine agonis reseptor efektif dalam mengobati insomnia tapi itu jangka panjang efektifitas dari agonis memerlukan studi lebih lanjut.

Summary and RecommendationPenyebab sekunder insomnia harus diidentifikasi dan diatasi sebelum diagnosis primer insomnia dibuatCBT dan terapi farmakologis dengan benzodiazepin atau benzodiazepin-reseptor agonis efektif dalam jangka pendek, namun belum ada data yang mendukung untuk pemakaian lebih dari 6 bulanDirekomendasikan pertama kursus CBT melibatkan kontrol stimulus, relaksasi,dll.

Summary and RecommendationMeskipun data jangka panjang yang kurang, sebagian besar spesialis tidur merekomendasikan penggunaan jangka panjang dari terapi farmacologic dalam subkelompok pasien dengan insomnia primer kronis yang tidak menanggapi terapi perilaku kognitif.

Summary and RecommendationUntuk insomnia yaitu pra-dominan terkait dengan timbulnya tidur, penggunaan off-label zolpidem atau zaleplonUntuk insomnia yang terutama berhubungan dengan pemeliharaan tidur, benzodiazepin intermediate-acting seperti temazepam dapat dicobaZaleplon juga dapat diberikan pada pasien yang sering terbangun

Critical Apraisal

JudulJudul Terdiri Atas 2 Kata (