7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
1/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
Laporan Kasus
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Umur : 53 tahunJenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu umah !an""a
#lamat : $etas Pejaten %&'%( ) Jati Ku*us
#"ama : Islam
No.+M : ,3-&&%
iantar oleh : Keluar"a
ira/at *i ruan" : Melati - 0 Kamar #3
!an""al masuk : %,0%50(%-&
DAFTAR MASALAH
No Masalah akti1 !an""al Masalah pasi1
-
(
3
2emipares Sinistra
#1asia
Stroke Non 0 2emora"ik
%,0%50(%-&
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
#lloanamnesa ' autoanamnesa *ilakukan tan""al -%0%50(%-& jam -3.%% I4
1. Keluhan utama : Kelemahan ba"ian tubuh sebelah kiri(. i/ayat penyakit sekaran" :
Pasien *atan" *en"an keluhan kelemahan pa*a ba"ian tubuh sebelah
kiri sejak 6 jam SMS. Keluhan timbul se7ara men*a*ak setelah
pasien ban"un ti*ur sian". #/alnya pasien merasakan lemas pa*a
tan"an *an kaki kiri8 kemu*ian lama kelamaan tan"an *an kaki kiri
tersebut terasa semakin berat *an susah untuk *i"erakkan bila
*iban*in"kan *en"an tan"an *an kaki kanan. Pasien ju"a men"alami
kesulitan bi7ara. Pasien belum pernah men"alami keluhan yan" sama
sebelumnya.
Keluhan pin"san 908 kejan" 908 nyeri kepala hebat 908 mual muntah 908
trauma kepala 90. 4#4 *an 4#K *alam batas normal
3. i/ayat penyakit *ahulu :
- i/ayat penyakit serupa 90
- i/ayat hipertensi 9;
- i/ayat M 90
-i/ayat #ler"i 90
- i/ayat Stroke 90
RSUD KUDUS Page 1
7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
2/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
- i/ayat penyakit jantun" 90
4. i/ayat penyakit keluar"a :
- i/ayat keluar"a *en"an penyakit seperti ini 90
- i/ayat M 90
- i/ayat 2ipertensi 90
-i/ayat Stroke 90
- i/ayat #ler"i 90
- i/ayat penyakit jantun" 90
5. i/ayat sosial ekonomi :
- Pasien seoran" ibu rumah tan""a. 4iaya pen"obatan *itan""un" 4PJS
9kelas 3
Kesan :
7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
3/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
#1ek : *bn
In"atan : *bn
c. Status neurolois
. Kepala : 4entuk : Meso7ephal Nyeri tekan :0
Simetris : ;
Pulsasi : 0
4. Leher
Sikap : te"ak
Per"erakan : normal
Kaku ku*uk : 0
+. NerAus +ranialis
-. NerAus I 9=l1aktorius : ti*ak *ilakukan
(. !er"us ## ($pti%us) &
KANAN KIRI
!ajam pen"lihatan Normal Normal
Lapan" pen"lihatan Normal Normal
Melihat /arna Normal Normal
>un*uskopi !i*ak *ilakukan !i*ak *ilakukan
3. NerAus III 9=kulomotorius
KANAN KIRI
Per"erakan bulbus Normal Normal
Strabismus 0 0
Nista"mus 0 0
7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
4/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
5. !er"us (rige*inus)
KANAN KIRI
Membuka mulut ; ;
Men"uyah ; ;
Men""i"it ; ;
e1leks kornea ; ;
Sensibilitas muka ;';'; ;';';
&. NerAus CI 9#b*u7ens
KANAN KIRI
Per"erakan bola mata Normal Normal
Posisi bulbus iten"ah iten"ah
Melihat kembar 0 0
,. NerAus CII 9>a7ialis
KANAN KIRI
Men"erutkan *ahi Simetris
Menutup mata ; ;
Menyerin"ai apat8 simetris
Men7u7u ; ;
Menutup mulut apat8 Simetris
?. !er"us ### (esti+u,o-o-,earis)
KANAN KIRI
etik arloji !i*ak *ilakukan !i*ak *ilakukan
Suara berbisik !i*ak *ilakukan !i*ak *ilakukan
!es ebber !i*ak *ilakukan !i*ak *ilakukan
!es inne !i*ak *ilakukan !i*ak *ilakukan
E. NerAus IF 9$lossopharyn"eus
RSUD KUDUS Page 4
7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
5/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
Kualitas suara 4aik
Sen"au 0
isatria ;
-%. NerAus F 9Ca"us
#rkus 1arin" Sulit *inilai
Menelan apat
Men"ejan apat
--. NerAus FI 9#77esorius)
KANAN KIRI
Men"an"kat bahu apat apat
Memalin"kan kepala apat apat
-(. NerAus FII 92ipo"lossus
KANAN KIRI
Per"erakan li*ah 4aik 4aik
!remor li*ah 0 0
#rtikulasi !i*ak jelas !i*ak jelas
#tro1i papil li*ah Sulit *inilai Sulit *inilai
. 4a*an *an an""ota "erak
". Ba#an $
Motorik : espirasi : spontan8 ab*ominothorakal
u*uk : normal
4entuk kolumna Aertebralis : normal
Sensibilitas : !aktil : sin 9;'*e@9;
Nyeri : sin 9;'*e@9;
RSUD KUDUS Page 5
7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
6/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
!ermis : sin 9;'*e@9;
a. Anota erak atasotori- &
KANAN KIRI
Per"erakan Normal PareseKekuatan 5 (
!onus Normotonus Normotonus
!ro1i
7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
7/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
/ S7hae1er/ $or*on/ Klonus paha/ Klonus kaki
90
90
90
90
90
90
. $erakan #bnormal :
!remor !i*ak a*aKhorea !i*ak a*a
#thetosis !i*ak a*a
Mioklonus !i*ak a*a
$. #lat Ce"etati1 :
Miksi Normal
e1ekasi Normal
2. !es !ambahan :
!es ketuk sinus maksilaris *an etmoi*alis 0
Lase"ue test 0
Kerni" test 0
Patri7k 0
Kontrapatri7k 0
4run*Dski I G II 0
*AJAH MADA S+,RENyeri kepala 90
Penurunan kesa*aran 90
e1leks babinsky 90
HasilStroke Non He-oraik
SIRIRAJ S+,RE
/01 2 S3 4 / 2 M3 4 / 2 N3 4 50" 2 D3 6 7 2 A3 6 "/ 8 !/
Hasil Stroke Non ! He-oraik
RSUD KUDUS Page
7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
8/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
III. PEMERIKSAAN PENUNJAN*
-. Laboratorium *arah rutin
Pe-eriksaan Hasil Satuan Nilai ru9ukan
2emo"lobin "7.1 "'*l -6.%0-?.%
7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
9/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
>oto ro' thoraks
. RIN*KASAN
#lloanamnesa ' autoanamnesa *ilakukan pa*a tan""al -%0%50(%-& pukul -3.%% I4
Keluhan utama : Kelemahan ba"ian tubuh sebelah kiri
i/ayat penyakit sekaran" :
Pasien *atan" *en"an keluhan kelemahan pa*a ba"ian tubuh sebelah kiri
sejak 6 jam SMS. Keluhan timbul se7ara men*a*ak setelah pasien ban"un
ti*ur sian". #/alnya pasien merasakan lemas pa*a tan"an *an kaki kiri8
kemu*ian lama kelamaan tan"an *an kaki kiri tersebut terasa semakin berat *an
susah untuk *i"erakkan bila *iban*in"kan *en"an tan"an *an kaki kanan.
Pasien ju"a men"alami kesulitan. Pasien belum pernah men"alami keluhan
yan" sama sebelumnya.
Keluhan pin"san 908 kejan" 908 nyeri kepala hebat 908 mual muntah 908
trauma kepala 90. 4#4 *an 4#K *alam batas normal
/ Pemeriksaan 1isiko Kesa*aran : +ompos Mentis
RSUD KUDUS Page
+or: Membesar8
4atas kiri ke laterokau*al
Pulmo:
o +orakan bronkoAaskuler normal
o !ak tampak ber7ak in1iltrate pa*a
lapan" paru
Kesan:
-. Kar*iome"ali 9LC2
(. Pulmo Normal
7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
10/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
o !an*a Aital
!ekanan arah: -5%'-%% mm2"
Na*i : ?? @'menit
: (-@'menit
Suhu : 3&8& +
NerAus FII 9hipo"losus : artikulasi ti*ak jelasKekuatan otot ke*ua tan"an 5'(B Kekuatan otot ke*ua kaki 5'3
/ Pemeriksaan penunjan" :
o +! ) S7an : $ambaran in1ark *i kapsula interna bilateral8 kapsula eksterna
bilateral8 nu7leus lenti1ormis8 $ambaran kalsi1ikasi multipel *i 1isura
interhemis1er8Aas7ular8 $ambaran brain atro1i
o >oto F0thora@ : Kar*iome"ali 9LC2
>. ASSESMENT
ia"nosa klinis :
o 2emiparesis sinistra
o #1asia
ia"nosa topis : 2emis1er serebri sinistra
ia"nosa etiolo"i: Stroke Non 0 2emora"ik
2ipertensi $ra*e (
>I. PLANNIN*
Stroke Non ! He-oraik
Inisial plan:
o Plan *ia"nosti7:
MI
#n"io"ra1i +!
Plan terapi:
Me*ikamentosa:
o In1us l (% tpm
o Inj +iti7olin ( @ -%%% m"
o +lopi*o"rel - @ ,5 m"
Non0me*ikamentosa:
o
7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH
11/11
Laporan Kasus Christian (405148115)
Plan e*ukasi:
o Menjelaskan tentan" penyakit *an pemeriksaan yan" akan *ilakukan
o +ukup istirahat8tenan"kan pikiran *an minum obat se7ara teratur.
o utin menjalankan 1isioterapi *an kontrol rutin *i poliklinik sara1.
o Men"hin*ari 1aktor resiko yan" *apat *iubah untuk men7e"ah terja*i
stroke berulan"
o Memberikan *ukun"an kepa*a pasien a"ar pasien ti*ak *epresi.
Hi&ertensi *ra#e II
Inisial plan:
o Plan *ia"nosti7: 0
Plan terapi:
Me*ikamentosa:
o #mlo*ipin -% m" -0%0%
o Calsartan ?% m" %0%0- Plan monitorin":
o Pantau kesa*aran *an kea*aan umum pasien8 keluhan pasien
o Pantau !!Ckorelasi *en"an hasil lab *an klinis
Plan e*ukasi:
o Menjelaskan tentan" penyakit *an pemeriksaan yan" akan *ilakukan
o +ukup istirahat8tenan"kan pikiran *an minum obat se7ara teratur.
o Kuran"i konsumsi makanan asin8 "urih8 berpen"a/et.
o Kontrol teratur tekanan *arah untuk men7e"ah stroke berulan".
>II. PR,*N,SAuo a* Aitam : *ubia a* bonam
uo a* sanam : *ubia a* malam
uo a* 1un"sionam : *ubia a* malam
RSUD KUDUS Page 11
Top Related