MAKALAH

CHOLESISTITIS

O L E H

THERESIA ERMY WODO

NIM : 2001 032

PEMBIMBING : SIMON. S. KLADEN, Skp, Ns

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN

2003

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Hati merupakan organ yang berperan pada hampir semua fungsi metabolik

tubuh, dan khususnya bertanggung jawab atas lebih dari 500 aktivitas yang

berbeda. Pembentukan dan sekresi empedu merupakan fungsi utama hati.

Empedu merupakan suatu cairan isosmotik yang mengandung kira-kira 97

% air (Sodeman ; 1995, 599). Selain menyimpan, mengangkut, dan

memngeluarkan empedu, kandung empedu juga berfungsi memekatkan empedu.

Empedu sendiri mengandung garam-garam empedu yang bersifat amfipatik,

pigmen empedu, dan bahan lain yang larut dalam larutan elektrolit alkalis.

Kandung empedu sendiri mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu, yang

akan disalurkan ke duodenum oleh adanya relaksasi sfingter oddi.

Pengetahuan mengenai metabolisme garam empedu sangat penting karena

garam empedu dibutuhkan untuk dua fungsi penting, yakni :

1. Pelarutan miselar pada arbsorbsi lemak dalam makanan.

2. Pemeliharaan kolesterol empedu dalam larutan (Sodeman ; 1995, 600).

Empedu akan disekresikan setiap hari. Sebagian komponen empedu

diserap ulang dalam usus, kemudian dieksresikan kembali oleh hati (sirkulasi

enterohepatik) (Ganong;1998, 487 ).

Karena itu kandung empedu juga memegang peranan yang sangat penting

dalam proses metabolik tubuh. Apabila terjadi perubahan konsentrasi pada

komponen empedu maka akan dapat berakibat fatal pada fungsi empedu seperti

cholesistitis yang merupakan diagnosa penyerta dari adanya batu empedu

(kolelitiasis).

B. Pokok Bahasan

Dalam makalah ini akan dibahas mengenai cholesistitis baik akut maupun

kronik yang meliputi pengertian, etiopathofis, gejala klinik dan komplikasi, studi

diagnosa dan penemuan. Kemudian dilanjutkan dengan asuhan keperawatan yang

dimulai dari pengkajian, analisa data, diagnnosa keperawatan, intervensi,

implementasi sampai dengan evaluasi.

C. Tujuan

1. Umum.

Agar mahasiswa dapat mengetahui dan memahami mekanisme dari

penyakit cholesistitis.

2. Khusus.

Agar mahasiswa mampu :

Mendefinisikan pengertian cholesistitis.

Mennyebutkan etiologi dengan benar.

Menjelaskan patofisiologis dari colesistitis.

Menyebutkan maniffestasi klinik cholesistitis.

Merumuskan asuhan keperawatan pada pasien dengan cholesistitis dimulai

dari pengkajian, analisa data, merumuskan diagnosa, intervensi,

implementasi sampai evaluasi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Cholesistitis adalah suatu inflamasi pada kandung empedu secara akut atau

kronik dan biasa terjaddi akibat penggendapan batu empedu (Mosby;1991, 1363).

B. Etiologi

Diperkirakan bahwa adanya sumbatan yang dikombinasi dengan infeksi

bakterial merupakan salah satu penyebab dari adanya cholesistitis akut. Sumbatan

tersebut terjadi karena adanya batu empedu yang terbentuk akibat perubahan

komposisi empedu.

Batu-batu empedu tersebut bisa tedapat di duktus koledukus, duktus

hepatikus, dan duktus pankreas. Sumbatan batu empedu dapat mengakibatkan

distensi kandung empedu serta gangguan aliran darah dan limfe dan bakteri

komensal kemudian berkembang biak. Adapun jenis-jenis batu dapat

diklasifikasikan berdasarkann substansi yang membentuknya yaitu batu yang

berasal dari bilirubin dan yang berasal dari kolesterol.

Batu pigmen Batu kolesterol

Penampilan

Warna

Pembentukan

Pasca kolesistektomi

Penyakit yang berkaitan

Tepi bergerigi

Cokelat kemerahan tua

Intraduktus

Dapat kambuh

Keadaan hemolitik sirosis

investasi parasit

Permukaan halus

Bening

Di dalam vesika felea

Jarang kambuh

Kolesterol berlebihan

Jenis batu empedu, disadur dari ( “ Sodeman patofisiologi ” tab. 31-2 Hal.603 ).

C. Phatofisiologi

Ada beberapa faktor spesifik yang mendukung terbentuknya batu empedu

yaitu; faktor metabolis, stasis dan peradangan.

1. Faktor metabolis.

Peningkatan salah satu dari tiga komponen utama empedu (asam empedu,

bilirubin dan kolesterol) dapat mendukung terbentuknya batu. Metabolisme

kolesterol yang tidak sempurna sering dijumpai pada orang dengan obesitas,

grafida, diabetes dan hypotiroidisme.

2. Statis.

Penimbunan bilirubin dalam kandung empedu akann mengakibatkan

penyerapan air yang berkelebihan dan darah empedu akan membantu

mempercepat proses terbentuknya batu.

3. Peradangan.

Mukosa kandung empedu yang sebenarnya tidak permiabel akan menjadi

permiabel dan asam empedu yang membantu melarutkan kolesterol diserap

sehingga kolesterol gagal dilarutkan.

Setelah batu terbentuk, maka akan menimbulkan nekrosis, tekanan dan

infeksi pada dinding saluran empedu. Akibanya akan terjadi kejang dan nyeri

akibat peradangan. Cholesistitis kronik merupakan perpanjangan cholesistitis

akut. Namun cholesistitis kronik lebih banyak disebabkan oleh mekanikal dan

injuri bahan kimia olehh batu empedu, akibat scar dan ulcer pada dinding saluran

empedu. Pada cholesisttitis kronik dapat terjadi infeksi bakteri, dan pada saluran

empedu akan terlihat putih mutiara dan cairan empedu menjadi keruh.

Perdangan pada cholesistitis akut dan kronik akan merangsang respon

tubuh. Nyeri dapat terjadi akibat hambatan aliran empedu. Selain menimbulkan

nyeri, peradangan juga dapat mengakibatkan tendernes ( lunak ) pada saluran

kanan atas. Pada cholesistitis kronis dapat terjadi abstraksi dalam jangka waktu

yang lama dan mengakibatkan gangguan fungsi gastrointestinal dan joundice.

Pathofisiologi pathway :

Faktor Spesifik

Metabolisme Statis Peradangan

Peningkatan salah Satu(asam empedu, bilirubin,

kolesterol).

Bilirubin tertimbun Mukosa kandungan empedu menjadi pemiabel

Terbentuk batu

Nekrois tekanan dan infeksiSaluran empedu

Kejang, nyeri (radang)

Acut Radang, Istemia

Kronik Akibat mekanisme dan kimia batu empedu

Infeksi sekunder dari sejumlah organisme melalui pembuluh darah dan ke lime

Penebalan dinding saluranEmpedu

Kendung empedu membesar dan keras (dinding akan variabel dan nekrotik)

Muncul infeksi bakteri sekunder

Radang pada selaput perut Kandung empedu tampak bulat putih dan berisi empedu yang keruh

Manifestasi klinik(akut dan kronik)

D. Manifestasi klinik dan komplikasi

1. Cholesistitis akut

Penyerapan air >> (garam empedu mempercepat)

Dapat melekat pada dinding abdomen atau dinding sekitar

Nyeri hebat pada epigastrium kanan atas secara mendadak, lalu akan

menyebar ke punggung dan bahu kanan.

Penderita berkeringat banyak dan gelisah.

Nausea dann vomiting.

Nyeri dapat berlangsung lama dan dapat kambuh lagi.

Bila sakit mereda, maka nyeri dapat terjadi di atas kandung empedu,

gejala nyeri akan bertambah bila makan banyak lemak.

Demam dan ikterus (bila terdapat batu di duktus koledokus dan

sistikus).

2. Cholesistitis kronis

Manifestasi klinis cholesistitis kronik hampir sama dengan cholesistitis akut

tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik tak kelihatan. Komplikasi yang

biasa terjadi adalah adanya infeksi kandung empedu serta obstruksi pada

duktus sistikus atau duktus koledokus.

E. Studi diagnosa dan penemuan

1. Pada pemeriksaan laboratorium biasanya ditemukan adanya leukositosis,

hiperbilirubinemia, dan peninggian alkali – fosfatase.

2. Pemeriksaan radiologik :

a. Ultrasound : menyatakan kalkuli, distensi kandung empedu/duktus

empedu.

b. Kolesistogram (untuk cholesistitis kronik) menyatakan adanya batu pada

kandung empedu.

c. Skan CT : menyatakan kista kandung empedu, dilaktasi duktus empedu

dan membedakan antara ikterik obstraksi/non obstraksi

d. Foto abdomen (multi posisi) : menyatakan gambaran radiology

(klasifikasi) batu empedu, klasifikasi dinding atau pembesaran kandung

empedu.

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

1. Data subjekif

a. Adanya gangguan rasa nyaman/nyeri : lokasi,

lama, beratnya, aktor pencetus.

b. Pada gastrointestinal : nausea, vomiting,

anorexia, eruction, tidak toleransi pada makanan berlemak, perubahan

warna urine dan faeces.

c. Riwayat demam dan menggigil, serangan

jaundice.

d. Masalah pengetahuan tentang pengobatan dan

harapan akan pengobatan.

2. Data objektif

a. Tanda vital : TD, nadi, pernapasan dan suhu meningkat.

b. Status cairan : BB, turgor kulit, mukosa membran lembab, intake

dan out put.

c. Adanya jaundice.

d. Distensi abdomen, tendernes pada kuadran kanan atas.

e. Wajah menahan nyeri, perilaku berhati-hati dan gelisah.

II. Diagnosa Keperawatan

1. Potensial kekurangan volume cairan tubuh b/d Nausea, vomiting, penurunan

intake,demam.

Goal : pasien akan mempertahankan keseimbangan cairan yang

adekuat selama perawatan.

Objective : -. Dalam jangka waktu 24 jam mukosa mulut lembab, turgor

kulit normal dan TTV dalam batas normal.

-. Dalam jangka waktu 2 – 3 Jam pasien tidak menunjukkkan

gejala mual muntah.

2. Potensial terjadi injuri dan pendarahan b/d gangguan obstruksi vitamin K.

Goal : pasien akan mempertahankan keutuhan / integritas kulit selama

dalam perawatan.

Objective : pasien tidak akan menunjukkan tanda-tanda pendarahan dan

kerusakan integritas kulit.

3. Nyeri b/d agen cedera biologis : obstruksi/spasemen duktus, proses inflamasi,

iskemia jaringan/nekrosis.

Goal : pasien akan menunjukkan perasaam nyaman selama perawatan.

Objective : dalam jangka waktu 1 – 2 Jam pasien akan menunjukkan perasaan

nyaman dan perilaku nyeri hilang.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual/muntah dyspepsia

dan gangguan pencernaan lemak sehubungan dengan obstruksi aliran empedu.

Goal : pasien akan pertahankan pola nutrisi yang adekuat selama perawatan.

Objective : -. Dalam jangka waktu 1 – 2 Jam mual / muntah akan berhenti.

-. Pasien akan menghabiskan porsi makan yang diberikan setiap

kali makan.

5. Kurang pengetahuan b/d kurang terpapan informasi

Goal : pasien akan memahami tentang penyakit dan berpartisipasi dalam

program pengobatan selama pengobatan.

Objective : dalam jangka waktu 30 menit setelah penjelasann pasien dapat

menjelaskan gambaran penyakit secara umum.

III. Intervensi (perencanaan)

Diagnosa Intervensi Rasional

1. Potensia

l

kekurangan

volume

cairan b/d

Nausea,

vomiting;

penurunan

intake

demam.

Kaji membran mukosa / kulit,

nadi perifer dan pengisian

kapiler.

Awasi tanda / gejala

peningkatan / berlanjutnya

mual muntah, keram

abdomen,kelemahan kejang,

kejang ringan, kecepatan

jantung tak teratur,

parestesia, hipoaktif/ tak

adanya bising usus, depresi

pernapasan.

Hindarkan lingkungan yang

berbau.

Lakukan kebersihan oral

dengan pencuci mulut :

berikan minyak.

Memberikan informasi

tentang status cairan /

volume sirkulasi dan

kebutuhan penggantian.

Muntah berkepanjangan,

aspirasi gaster dan

pembatasan pemasukan

oral dapat menimbul-

kan defisit natrium,

kalium dan klorida.

Menurunkan rangsangan

pada pusat muntah.

Menurunkan kekeringan

membran mukosa, menu-

runkan resiko pendara-

Kaji pendarahan yang tak

biasanya.Contoh :

pendarahan terus-menerus

pada sisi injeksi, mimisan,

pendarahan gusi, ekimosis,

petekkie, hematemesis /

melemah.

Kolaborasi

Masukkan selang NG,

hubungkan ke penghisap

dan pertahankan potensi

sesuai indikasi.

Berikan anti emetik, contoh :

proglorperazin (compazine).

Kaji ulang pemeriksaan

laboratorium. Contoh :

Ht/Hb, elektrolit; GDA (pH);

waktu pembekuan.

han oral.

Protrombin menurun dan

waktu koagulasi

memanjang bila aliran

empedu terhambat,

meningkatkan resiko

pendarahan/ hemonagi.

Memberikan istirahat

pada traksus GI.

Menurunkan mual dan

mencegah muntah.

Membantu dalam eva-

luasi volume sirkulasi,

mengidentifikasi defisit

dan mempengaruhi

pilihan intervensi atau

penggantian/koreksi.

2. Potensia

l terjadi

injuri dan

pendarahan

b/d

gangguan

obstruksi

vitamin K.

Berikan cairan IV, elektrolit

dan vitamin K.

Lakukan tekanan pada area

bekas injeksi ( vena + 5

menit, arteri + 10 menit )

dan gunakan jarum terkecil

untuk menyuntik.

Gunakan sikat gigi lembut

dan kain penyeka, Bantu

pasien untuk beraktivitas

sehingga tak jatuh, pasien

memakai sepatu / sendal bila

berjalan.

Kolaborasi

Berikan vitamin K sesuai

aturan.

Observasi dan catat lokasi,

Mempertahankan

volume sirkulasi dan

memperbaiki ketidak-

seimbangan.

Menurunkan trauma,

resiko pendarahan/pem-

bentukan hematoma.

Menghindari resiko

tinggi teradap cedera dan

pendarahan.

Memperbaiki ketidak-

seimbangan.

Membantu membedakan

3. Nyeri b/d

agen cedera

bioplogis :

obstruksi/s

pasme

duktus,

proses

inflamasi,

iskemia

jaringan/

nekrosis.

beratnya (skala 0 – 10) dan

karakter nyeri (menetap,

hilang timbul, kolik).

Tingkatkan tirah baring,

biarkan pasien melakukan

posisi yang nyaman.

Gunakan sprei halus/katun ;

cairan kalamin ; minyak

mandi (Alpha keri), kompres

dingin sesuai indikasi.

Dorong menggunakan

tekhaik relaksasi, contoh

bimbingan imajinasi,

vasualisasi, latihan nafas

dalam.

penybab nyeri dan

memberikan informasi

tentang kemajuan/perbai-

kan penyakit, dan

terjadinya komplikasi.

Tirah baring pada posisi

fowler rendah

menurunkan tekanan

intraabdomen ; namun

pasien akan melakukan

posisi yang menghilang-

kan nyeri secara alamiah.

Menurunkan iritasi/kulit

kering dan sensasi gatal.

Menigkatkan isirahat,

memusatkan kembali

perhatian, dapat

meningkatan koping.

4. Perubahan

nutrisi

kurang dari

Kolaborasi

Perahankan status puasa,

masukan/pertahankan

penghisapan NG sesuai

indikasi.

Berikan obat sesuai indikasi:

Antikolinergik,

contoh : atropin,

propantelin (pro-

Banthine).

Sedatif, contoh

fenobarbital.

Narkotik, contoh :

meperidine hidroklorida

(Demerol), morfin sulfat

Kaji distensi abdomen,

Membuang secret gastes

yang merangsang

pengeluaran

kolesistokinin dan

kontraksi kandung

empedu.

Menghilangkan refleks

spasme/kontraksi otot

halus dan membantu

dalam manajemen nyeri.

Meningkatkan istirahat

dan merilekskan otot

halus, menghilangkan

nyeri.

Memberikan penurunan

nyeri hebat.

Tanda-tanda non-verbal

ketidak-nyamanan b/d

kebutuhan

tubuh b/d

mual/mun-

tah,

dyspepsia

dan

gangguan

pencernaan

lemak

sehubungan

dengan

obstruksi

aliran

empedu.

berhati-hati, mendadak

bergerak.

Kaji/hitung pemasukan

kalori.

Timbang BB sesuai indikasi.

Berikan suasana

menyenangkan pada saat

makan, hilangkan

rangsangan berbau.

Berikan kebersihan oral

sebelum makan.

Ambulasi dan tingkatkan

aktivitas sesuai toleransi.

Kolaborasi

Konsul dengan ahli diet/tim

pendukung nutrisi sesuai

indikasi.

gangguan pencernaan.

Mengidentifikasi

kekurangan/kebutuhan

nutrisi.

Mengawasi keefektifan

rencana diet.

Untuk meningkatkan

nafsu makan/menurun-

kan mual.

Mulut yang bersih

meningkatkan nafsu

makan.

Membantu dalam

mengeluarkan flatus dan

penurunan distensi

abdomen.

Berguna dalam membuat

kebutuhan nutrisi

individual melalui rute

yang paling tepat.

5. Kurang

pengtahuan

b/d kurang

terpapar

informasi.

Mulai diet cair rendah lemak

Setelah selang NG di lepas.

Berikan garam empedu,

contoh : biliron : zanchol :

asam dehidrokoik (decholin)

sesuai indikasi.

Awasi pemeriksaan

laboratorium, contoh : BUN,

albumin/protein serum,

kadar transferin.

Berikan penjelasan atau alas

an tes dan persiapannya.

Kaji ulang proses penyakit /

Pembatasan lemak

menurunkan rangsangan

pada kandung empedu

serta mencegah

kekambuhan.

Meningkatkan

pencernaan dan absorbsi

lemak, vitamin larut

dalam lemak, kolesterol.

Berguna pada kolesitis

kronis.

Memberkan informasi

tentang kekurangan

nutrisi/keefektifan terapi.

Informasi menurunkan

cemas, dan rangsangan

simpatis.

Memberikan dasar

pengetahuan dimana

progosis. Diskusikan

perawatan dan pengobatan.

Diskusikan program

penurunan BB bila

diindikasikan.

Anjurkan pasien untuk

menghindari makanan/minu-

man tinggi lemak.

Anjurkan istirahat pada

posisi semi-fowler setelah

makan.

pasien dapat membuat

pilihan berdasarkan

informasi.

Kegemukan adalah

factor resiko yang

dihubungkan dengan

kolesistitis.

Mencegah/membatasi

terulangnya serangan

kandung empedu.

Meningkatkan aliran

empedu dan relaksasi

umum selama proses

pencernaan awal.

IV. Implementasi

Diagnosa I :

1. Mengkaji membran mukosa/kulit, nadi perifer dan pengirian kapiler.

2. Mengawasi tanda/gejalah peningkatan/berlanjutnya mual muntah, kram

abdomen, kejang, kecepatan jantung, pernapasan dan bising usus.

3. Menciptakan lingkungan yang nyaman (bebas dari bau).

4. Membnatu pasien membersihkan oral dengan pencuci mulut (minyak).

5. Mengkaji perdarahan yang tidak biasanya terjadi.

6. Kolaborasi dengan dokter untuk memasang selang NG, pemberian anti emetik

dan memberikan IV, elektrolit serta Vitamin K.

7. Mengkaji kembali pemeriksaan laboratorium.

Diagnosa II :

1. Melakukan tekanan yang lebih lama pada area bekas injeksi dan untuk

menyuntik menggunakan arum yang terkecil.

2. Menggunakan sikat gigi lembut dan kain penyeka, membantu pasien

beraktvitas, mengajurkan pasien menggunakan sandal/sepatu.

3. Kolabrasi untuk memberikan vitamn K sesuai aturan.

Diagnosa III :

1. Mengobservasi dan mencatat lokasi nyeri, berat (skala 0-10) dan karakter

nyeri.

2. Membiarkan pasien melakukan posisi yang nyaman dan meningkatkan tirah

baring.

3. Memasang sprei halus/katun, melakukan kompres dingin/lembab dan

memberikan cairan kalamin.

4. Kolaborasi untuk memberikan obat sesuai indikasi.

5. Mempertahankan status puasan, masukan/mempertahankan pengisapan NG

sesuai indikasi.

Diagnosa IV :

1. Menkaji distensi abdomen, pemasukan kalori dan respon (berhati-hati,

menolak) serta BB.

2. Menciptakan suasana nyaman yaitu kebersihan oral sebelum makan,

menghilangkan rangsangan berbau.

3. Meningkatkan aktivitas dan ambulasi sesuai toleransi tindakan kolaborasi.

4. Melakukan kolaborasi dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi.

5. Memberikan diet cair rendah lemak setelah selang NG dilepas dan

memberikan garam empedu.

6. Mengkaji kembali pemeriksaan laboratorium.

Diagnosa V :

1. Menjelaskan alas an tes persiapannya.

2. Mendiskusikan penurunan BB bila diindikasikan serta perawatan dan

pengobatan.

3. Mengkaji ulang proses penyakit/prognosis.

4. Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan/minuman tinggi lemak.

5. Menganjurkan agar pasien beristirahat pada posisi semi-fowler setelah makan.

Jenis prosedur operasi yang dapat dilakukan dan didefinisinya :

1. Cholechystectmy : pengangkatan kandung empedu.

2. Cholecystostomy : membuka gald badder untuk mengalirkan empedu dan

mengurangi tekanan pada saluran empedu.

3. Choleclochostomy : Insisi bedah pada saluran empedu biasa.

4. Choledocholithotomy : Pengangkatan batu empedu dari saluran empedu yang

biasa.

5. Choledochoduodenostomy : Membuat hubungan antara saluran empedu dan

duodenum.

6. Cholechystogastrostmy : Anastomosis (sambung) antara gall bladder dengan

lambung.

V. Evaluasi

1. Volume cairan tubuh dalam batas normal ditandai dengan keseimbangan

intake dan out put, TTV kembali normal (5 : 36,5o , 37,5o , TD : 120/80 mm

Hg, R : 18 x/mnt, N : 80 x/mnt).

2. Tidak teradi injuri dan pasien tidak menunjukan tanda-tanda perdarahan,

integritas kulit kembali normal.

3. Pasien tidak merasa nyeri (nyeri berkurang dari skala 10-0) dan tidak

menunjukan perilaku nyeri lagi.

4. Pola kebutuhan nutrisi pasien kemmbali normal, mual muntah hilang dan

dapat menghabiskan setiap porsi makan yang diberikan.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Cholesistitis merupakan suatu inflamasi pada kandung empedu yang

merupakan diagnosa penyerta dari cholelitiasis. Cholesistitis dapat terjadi oleh

beberapa faktor yaitu metabolik, stasis dan peradangan.

Cholesistitis dapat terjadi secara akut dan kronik pada penderita cholesistitis

biasanya akan menimbulkan gejala nyeri hebat pada epigastrium kanan,

berkeringat dan gelisah, mual/muntah, dan tanda-tanda vital meningkat.

Studi diagnosa yang dapat dilakukan pada penderita cholesistitis antara lain : ultra

sound, kolesistogram, CT skan, dan foto abdomen. Sedangkan pada pemeriksaan

laboratorium akan ditemukan adanya leukositosis, hiperbilirubin,dan alkali-

fosfatase yang meningkat.

B. Saran

Dalam upaya mutu meningkatkan pelayanan kesehatan terutama dalam

melaksanakan asuhan keperawatan ada pasien cholesistitis maka disarankan bagi

para perawat agar dapat memberikan asuhan keperawatan demi peningkatan mutu

pelayanan dan dapat solusi bagi masalah baik individu, keluarga dan kelompok.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn. E, 1999, “Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien”, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran, EGC ; Jakarta.

Ganong William. F, 1998, “Buku Ajaran Fisiologi Kedokteran”, Edisi 17, Penerbit Buku Kedokteran, EGC ; Jakarta.

Junaidi. P, dkk, 1982, “Kapitsa Selekta Kedokteran”, Media Aesculapius ; Jakarta.

Long. P and Cassmeyer. W, 1991, “Medical-Surgical Nursing Concepts and Clinical Practice”, Fourth Edition, Mosby Year Book.

Sodeman. A dan Sodeman. Thomas, 1995, “Sodeman Patofisiologi”, Edisi 7 Jilid II, Hipokrates ; Jakarta.