Como sucede con las demás especialidades sanitarias, la or­todoncia depende cada vez más de los diferentes produc­tos que se pueden adquirir en las oficinas de farmacia. En es­te artículo se revisarán los dife­rentes productos farmacéuti­cos que pueden ayudar a que los tratamientos de ortodoncia sean un éxito. Para ello, dividi­remos el tema en los siguien­tes apartados:

- Cepillos de dientes - Dentífricos - Colutorios o enjuagues bu­

cales - Productos para la higiene

de las placas ortodóncicas re­movibles.

- Analgésicos, otros fárma­cos y ceras de protección.

- Efecto de diferentes fárma­cos sobre los movimientos den­tarios que pueden conseguirse con la ortodoncia.

Cepillos dentales Los productos farmacéuticos que, más se consumen en rela­ción con la odontoestomatolo­gía son los relacionados con la higiene dental y los antibióticos para disminuir las infecciones.

·Odontología. Especialísta en Ortodoncia. Profesor de la Facultad de Odontología. Barcelona

No cabe duda de que la ayuda más importante se puede obte­ner con cualquier elemento que colabore en mantener limpios los aparatos utilizados para co­rregir las maloclusíones y los dientes sobre los que descan­san. Estos aparatos favorecen el acúmulo de alimentos y pla­ca bacteriana. No es que cau­sen enfermedades odontoesto­matológicas como la caries o la periodontitis, pero sí facilitan Que esta plac.a se mantenga en contacto con los dientes y en las encías, y por ello cualquier ayuda a la higiene de estas zo­nas es importantísima para conseguir que esos tratamien­tos tengan éxito, sobre todo en pacientes que sé cepillen poco los dientes y las demás medi­das de eliminación de la placa bacteriana.

Figura 1

Figura 2

Durante los últimos años se han publicado multitud de tra­bajos sobre el cepillado dental en general y en relación con la ortodoncia. No deja de ser un enigma qué cepillo dental es el más adecuado, y la respuesta más acertada es, sin duda, que depende del tipo de patología con la que se esté trabajando. Un paciente con problemas pe­riodontales necesitará un cepi­llo que favorezca al máximo la e\imillac\(}1I ~e \os ~acto~es ~\.Ie causan el problema e irrite los tejidos lo menos posible; así, un cepillo de cerda semiblanda es probablemente el más indi­cado. .

En los pacientes de ortodon­cia que llevan brackets (que son elementos normalmente metálicos, que se adhieren a los dientes y por los que discu­

rren alambres de diferentes materiales y tamaños para rea­linearlos) sin duda el cepillado adquiere una importancia capi­tal. Varias casas comerciales han diseñado kíts de ortodon­cia para facilitar al máximo la higiene en estos casos (figura 1). Algunos de estos kíts llevan cepillos especiales para brac­kets (figura 2), con las cerdas situadas a distintos niveles para permitir el cepillado simultáneo de los brackets y los dientes. Incorporan también pastillas pa­ra teñir la placa (figura 3) y así identificar mejor dónde convie­ne cepillar más; espejitos para autoexploración; seda dental

Figura 3

con enhebradoces especiales para poderla pasar entre los alambres y los dientes y luego utilizarla en los espacios inter­dentarios (figura 4), y pastas y colutorios para enjuagar.

Existen multitud de trabajos que comparan la eficacia de distintos diseños de los cepillos dentales: en relación con la pos~ ción de su mango, la consisten­cia y disposición de sus cerdas y la forma de sus puntas l -21 • Así, hay cepillos con la cabeza re­dondeada, eléctricos, con la pasta incorporada en el man­go, cabezales dobles o triples, que permiten cepillar a la vez las superficies vestibular (exter­na), oclusal y lingual (interna) de los dientes, y muchos otros. En

Figura 4

la clínica, el que suele dar me­jor resultado en relación con la ortodoncia es el cepillo dental eléctrico, en el que los filamen­tos de las cerdas se agrupan en diferentes penachos que gi­ran sobre sí mismos (figuras 5 y 6). Este diseño de cepillo eléctrico es especialmente útil en personas con un nivel de co­operación bajo o que no han s~ do capaces de aprender la téc­nica de cepillado correcta (dar masajes en la unión dentoging~ val durante mucho rato efec­tuando pequeños movimientos de rotación). A veces, además, es útil complementar la higiene con aparatos que irrigan agua a diferentes presiones y que permiten limpiar zonas de más difícil acceso con el cepillo.

Figura 5

También son útiles los cepi­llos convencionales, de cerda con consistencia media (ni muy rígida ni muy blanda). Las cer­das más rígidas pueden dañar el esmalte de los dientes y pro­vocar retracciones22 , y las cer­das más blandas parecen no proporcionar normalmente el grado idóneo de higiene de los dientes con brackets adheri­dos23• Incluso hay quien afirma que el cepillado tiene poder bactericida sobre los gérmenes anaerobios, ya que al cepillar

Figura 6

se libera y remueve el oxígeno de la zona24•

Es importante tener en cuen­ta que para obtener un grado óptimo de limpieza muchas ve­ces el cepillado de los dientes no es suficiente, y conviene util~ zar, además, métodos como la seda dental2\ la irrigación me­diante agua a presión, utilizan­do aparatos diseñados con es­te 'fin26

, o los enjuagues27•28

, que se comentarán más adelante.

Lo que está muy claro en or­todoncia es que, tras la ingesta de cualquier alimento, conviene eliminar la placa y restos de al~ mento, esté donde esté el pa­ciente. Para ello, son especial­mente útiles los cepillos denta­les «portátiJes», más pequeños que los habituales y que pue­den incluso llevarse en el bolsi­llo como si se tratase de un bo­lígrafo (figura 7).

Dentífricos En general, los dentífricos cons­tituyen una ayuda para que la higiene dental sea aún mejor. Su efectividad está muy relacio­nada con diferentes factores, como son su composición, gra­do de abrasividad, tiempo de permanencia en boca y otros. Se sabe positivamente que los productos que Uevan flúor, nor­malmente en forma de fluoruro sódico, refuerzan la estructura del esmalte de los dientes, con­virtiendo la hidroxiapatita en fluorapatita y f1uorhidroxiapat~ ta, mucho más resistentes al ataque ácido provocado por las bacterias. Por ello, se suele re­

-------- -- -- -----::::::==::::::::=:::;;:=== =--­

comendar la utilización de den­tífricos con flúor en su campo­sición.

Si el cepillado dura unos 4 o 5 minutos, que es lo que se suele recomendar, entonces el contacto del dentífrico con los dientes parece ser apropiad029

e incluso puede reforzarse si después se utiliza un buen colu­torio.

A pesar de ello, aunque a a~

gunas personas el cepillarse con pasta puede resultarles agradable (especialmente a los niños, con las pastas de fresa u otros sabores), a otras perso­nas su consistencia e incluso su sabor pueden parecerles de­sagradables. Por ello, algunas casas comerciales han lanzado al mercado productos como las gomas de mascar con clor­hexidina o flúor30,31, que com­piementan la higiene de los pa­cientes que se cepillan sin pas­ta. Sin embargo, su efectividad es cuestionable, ya que algu­nas veces fuerzan demasiado las articulaciones temporoman­dibulares al obligar al paciente a masticar durante mucho rato al día y resultan desaconseja-bies para pacientes tratados con brackets, ya que favorecen. an el desprendimiento de estos elementos dispuestos para la tracción y el movimiento denta­río. Parece mucho más efectiva la acción mecánica del cepi­liado que la acción de la pasta

dental, y si se hace bien, pare­ce suficiente el cepillado sin pasta seguido del enjuague con algún producto apropiado32 •

Sea como fuere, si se utiliza el dentífrico, conviene no utilizar más que una cantidad parecida a un guisante, ya que un exce­so formaría demasiada espuma y haría menos favorable el ac­ceso del cepillo a algunos rin­cones de los dientes.

Colutorios O enjuagues bucales Continuamente se están invest~ gando productos para aplicar en enlutorios y prevenir las dife­rentes enfermedades bucoden­tales. Los principales son los colutorioscuya base es la clor­hexidina, que se considera el antiséptico tópico más útil en relación con la enfermedad pe­ríodontal y que también previe­ne la caries en gran medida, ya sea sola33,34 o en combinación con otros principios activos35-38

o con elementos que dificultan la adhesión de la placa39• La clorhedixina tiene la desventaja de teñir ligeramente los dientes (tinción que desaparece fácil· mente cuando el profesional realiza un detartraje), y por ello algunos estudios analizan sus­tancias destinadas a disminuir el grado de tinción causada por este producto40• Otros estudios comparan su efectividad con la de sustancias como la hexetid~ na41 •42 o el cloruro de cetilpirid~

na43, aunque siempre se con­cluye que el principio activo más efectivo es la clorhexidina. Este principio activo también está presente en algunos dentí­tricos o en preparados especia­les a colocar en cubetas que los pacientes deben llevar du­rante unos minutos cada día en casa.

Para prevenir la caries tam­bién son útiles colutorios con d~ ferentes concentraciones de flú­0¡-44-49 Yotros principios activos, como la sanguinarina, agente efectivo en el mantenimiento de la salud periodontal y que se aplica con éxito creciente en los pacientes ortodóncicos.

Existen, además, algunos preparados en colutorio que el paciente debe utilizar antes del cepillado. Sus principios acti­vos suelen ser el triclosán y otros, y aunque los autores es­tán divididos entre los que en­cuentran una mejora posterior en la remoción de placa5O-53 y los que no encuentran ventajas en su utilización54-55, la expe­riencia dice que son efectivos aunque sólo sea por efecto pla­cebo, y especialmente útiles en tratamientos de ortodoncia, ya que en ellos la remoción de la placa cariogénica y de la cau­sante de enfermedad periodon­tal suele ser difícil.

Productos para la higiene de las placas ortodóncicas removibles Muchas maloclusiones, espe­cialmente durante la dentición mixta (etapa en la Que conviven en la boca dientes temporales y definitivos), se corrigen me­diante la utilización de aparatos o placas removibles. La higiene de estos aparatos puede y de­be realizarse con cepillos den­tales o incluso con cepillos más rígidos, como los que se utili- U"'>

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zan para cepillar las prótesis 5!l o IDdentarias removibles y Que .....

también se adquieren en la far- 'l:

macia. Se pueden utilizar con -g o <J

dentífricos habituales o incluso .."

con jabones detergentes, y des- l6 E

pués se aclara bien el aparato. ~

A pesar de ello, muchas ve-a;

ces resulta dificil conseguir una 43

Figura 7

limpieza adecuada de estas placas. Por ello, se han desa­rrollado algunos productos es· pecíficos para la higiene de aparatos ortodóncicos remov~ bies. Estos productos son pa­recidos a los que se presentan en forma de pastillas eferves­centes para limpiar prótesis re­movibles colocándolas toda la noche en un·vaso de agua, pe­ro suelen presentarse en forma de spbres que se colocan en medio vaso de agua tibia, junto con la placa. Normalmente con­viene dejarla reposar durante aproximadamente 20 minutos. Después hay Que aclararla y ce­pillarla. La eficacia de estos so­brecitos no ha sido objeto de demasiados estudios por el momento, pero parece que ayudan a la desinfección y a el~ minar restos de"'Comida y de~ tos, que de otra forma serían difícites de cepillar.

Analgésicos, otros fármacos y ceras de protección Tras colocar los medios tera­péuticos en ortodoncia, se sue­le percibir una fuerza ligera so­bre todos los dientes. Esta tuer­za continua puede llegar a transformarse en verdadera molestia al cabo de unas horas. Puede durar hasta 2 o 3 días, y luego siempre desaparece. En este periodo de tiempo se pue­den administrar a los pacientes analgésicos suaves, como ác~ do acetilsalicílico o paraceta­mol, para Que estas molestias remitan antes y se hagan más llevaderos los primeros días del tratamiento.

Otros fármacos útiles en or­todoncia son los que, además de su acción principal, tienen efecto sobre la secreción sali­val. Entre ellos está la famotid~ na. Deben administrarse a do­

lO sis muy bajas y siempre bajo0'1 21 prescripción del profesional. Su o <D.... utilidad está relacionada con la ~ técnica de cementación de apa-o u

:¡::; ratos fijos tales como brackets 'Q> u ::s

U otros, ya que si se moja, con ro saliva por ejemplo, la superficieE ~ sobre la que deben adherirsea;

(los dientes, las restauraciones, 44 etc.) durante el procedimiento

operatorio la adhesión es mu­cho peor y probablemente los aparatos caigan en poco tiem­po. Si se administran estos fár­macos una media hora antes de la cita de colocación de los aparatos, ésta se lleva a cabo de forma mucho más cómoda y rápida.

Por último, en algunos casos en que haya problemas de al~ neación importantes la coloca­ción de los brackets por enci­ma de dientes que ya están co­locadas demasiado a vestibular (demasiado «salidos hacia atue­ra») puede provocar la apari­ción de lIagás o roces en la mu­cosa. Para evitar estos roces, existen las denominadas ceras protectoras de ·ortodoncia (fi­gura 8), Que se presentan en cajitas, en forma de barras normalmente de color blanco. El paciente toma una pequeña cantidad de cera, hace una pe-

Figura 8

lota con ella, se la coloca so­bre el bracket o zona del apara­to que roza, y la aplasta de for­ma que el roce con la mucosa se hace mucho más suave, de­sapareciendo las molestias.

Efectos de diferentes fármacos sobre los movimientos El movimiento de los dientes se consigue en ortodoncia median­te la aplicación de fuerzas. Al aplicar una fuerza sobre un diente, el lado opuesto presio­

na el hueso. Ahí se activa la for­mación de osteoclastos, célu­las que irán reabsorbiendo ·el hueso permitiendo el movimien­to dentario. Asimismo, en el la­do en el que el hueso percibe tensión, se activan los osteo­blastos, células Que regeneran el hueso, que permiten la re­construcción del hueso destru~ do antes por los osteoclastos. Hay otros fenómenos celulares implicados, como los de reab­sorción radicular (no deseados), y todo el conjunto de células del sistema, son los que nos perm~ ten llevar a cabo nuestros trata­mientos.

Es por ello que el presente, y sobre todo el futuro, de la orto­doncia, está encaminado a es­tudiar estos temas en relación con la farmacología. Determina­dos medicamentos o suplemen­tos vitamínicos pueden favore­cer la activación de estas célu­

las para que trabajen más rápido y puedan moverse los dientes con más diligencia, evitando las anquilosis (uniones no deseadas de los dientes al hueso de sopor­te) y efectos no deseados, como las reabsorciones radiculares Que se presentan cuando las fuerzas aplicadas sobre los dientes son excesivas. La ac­ción de los medicamentos so­bre el metabolismo celular es un campo de estudio muy re­ciente pero muy prometedor. Ya hay bastantes estudios so­bre este tema; así, parecen úti­

Figura 9

, les en ortodoncia sustancias co­mo la pirofosfatasa56-57, el 1,25­dihidroxicolecalciferon58-60, el EGF exógen061 , el risedronato y otros bifosfonatos62•63, etc.

Por mecanismos similares, algunos fármacos utilizados con otros fines pueden tener efectos adversos sobre los mo­vimientos dentarios que conse­guimos en ortodoncia, ya que actúan inhibiendo las células responsables de estas trasla­ciones. Por ejemplo, hay que considerar los tratamientos lle­vados a cabo con calcitonina64

por lo Que se refiere a la mine­ralización ósea, y los llevados a cabo con indometacina65 por lo que se refiere a la mineraliza­ción dentinaria, antes de proce­der a los tratamientos de orto­doncia. '.' Como se ha visto, diferentes productos farmacéuticos pue­den constituir una ayuda de peso en los tratamientos de or­todoncia. Indudablemente, la farmacia constituirá, como su­cede con todas las demás es­pecialidades sanitarias, un alia­do cada vez más fuerte de la ortodoncia clínica. Hoy por hoy, la mayor importancia de los productos farmacéuticos por lo que respecta a la ortodoncia está en relación con la higiene de aparatos fijos en general y, particularmente, brackets ce­mentados a los dientes, ya sean de acero inoxidable o de mate­riales estéticos como la porce­lana (figura 9).

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