Dr. Roque Villagra C
“the senses and intellect being uninjured”
Demencia y Enfermedad de Parkinson
Demencia y Enfermedad de Parkinson
Jean-Martin Charcot (1875): "à un moment donné l'esprit est obscurci et la mémoire est perdue".
� El 80% de los sobrevivientes a 20 años tiene Demencia � De los casos estudiados con Neuropatología la mitad
tiene Cuerpos de Lewy corticales y los restantes Neuropatología mixta
Lancet Neurol 2009; 8: 1158–71
Braak stage3-5 Clinical symptoms
1-2 • Premotor
3-4 • Motor 5-6 • Cognitive decline
� Pequeñas alteraciones son muy frecuentes, dependiendo de la batería usada puede llegar al 90%
� Los ámbitos afectados son el cuadro ejecutivo-atencional, visuoespaciales y pérdida de fluencia verbal y memoria de recuerdo libre. Todas estas alteraciones son recogidas por el paciente como bradifrenia
� No se tiene claro si se trata de un continuo que termina transformándose en demencia mas avanzada
ATENCIÓN SIMPLE ATENCIÓN SELECTIVA
� Guiada por el estimulo “abajo hacia arriba”
� Evaluada Span de dígitos directos, Test de la A azarosa, Trail making test A, test aplausos
� Guiada por determinantes internos “arriba hacia abajo”
� Evaluada por Go no Go, Trail making test B, flexibilidad ( Wiscosin sorting card test ). Planificación (Tower of London), juicio
• 3-7 • 7-4-9 • 8-5-2-7 • 2-9-6-8-3 • 5-7-2-9-4-6 • 8-1-5-9-3-6-2 • 3-9-8-2-5-1-4-7 • 7-2-8-5-4-6-7-3-9
• 9-2 • 1-7-4 • 5-2-9-7 • 6-3-8-5-1 • 2-9-4-7-3-8 • 4-1-9-2-7-5-1 • 8-5-3-9-1-6-2-7 • 2-1-9- 7-3-5-8-4-6
L T P E A O E A I C T D A L A A
A N I A B B F S A M R Z E O A D
P A K L A U C J T O E A B A A Z
Y F M U S A H E V A A R A T A C
Se le solicita al paciente que nombre el color que esta viendo, lo erróneo es tratar de “leer” la información desde las palabras. Hay que realizar un proceso de inhibición activa
• Se solicita al paciente que copie figuras o las dibuje bajo comando
• “dibuje un reloj, con su esfera, los números y sus punteros señalando un cuarto para las dos”
Clasicamente: � Degeneración del núcleo
de Mayner � Concomitancia con
Alzheimer � Degeneración de la
Sustancia Nigra medial � Degeneración del Locus
Ceruleus
� El análisis de la Anatomía patológica de los pacientes con Enfermedad de Parkinson y Demencia demostró que en la mayoría existía Cuerpos de Lewy (CL) de localización cortical
� Esto no había sido reconocido con anterioridad pues los CL son esquivos a las tinciones tradicionales, y se ven con mayor claridad con técnicas de inmunohistoquímica que marcan la ubiquitina y α sinucleina
� Los cuerpos de Lewy representan un agresoma
� Un acumulo de proteinas anormales intracitoplasmática, tienen un carácter protector
� La proteinas anormales intracitoplasmáticas gatillan procesos de apoptosis
� Friedrich H. Lewy (1885-1950) Berlines
� Okazaki en 1961 reconoció la presencia de cuerpo de Lewy (CL) corticales y planteo su asociación con Demencia
� A fines de los 80s con las técnicas de inmunohistoquimica que se reconoció que la Enfermedad por CL difusos daba cuenta del 20% de las demencias
� A fin de 90s se relaciono lo CL corticales con la Demencia en parkinson
� La prevalencia de Demencia en Parkinson fue reportada entre 2% y 81%
� La frecuencia de alteraciones Cognitivas es mayor al 90%
� La aparición de demencia predice intolerancia al tratamiento medicamentoso, institucionalización, sobrecarga del cuidador y mortalidad
� La demencia asociada a cuerpos de Lewy corresponde a la 2ª o 3ª causa en frecuencia
� Mayor edad � Comienzo tardío � Mayor duración de la
enfermedad � Severidad del
compromiso motor � Variedad akineto-
rígida � Signos axiales � Atipias
� Menor educación � Familiares con
demencia � Depresión � Menor nivel socio-
económico � Menor fluencia
verbal al inicio
� La presencia de alucinaciones visuales es un marcador clínico confiable de neuropatología con Cuerpos de Lewy
� La presencia de Aβ amiloide cortical parece diferenciar DLB y PD
� El concepto que separa clínicamente PDD de DCL, por la preexistencia de síntomas parkinsonianos en al menos 1 año a la demencia, es artificiosa, pues los estudios anatomo patológicos, demuestran que el más fuerte predictor de Demencia en Parkinson son CL corticales
Hipometabolismo occipital en comparación al Alzheimer
COGNICIÓN ANATOMÍA PATOLÓGICA
� Son similares en el patrón de compromiso cognitivo, con mas alteraciones ejecutivas, fluctuación de la atención, compromiso visuoconstructivo y comparativamente menos defecto de memoria que pacientes de una gravedad similar con Alzheimer
� Los pacientes con EDL tienen mas deposición de proteina betaamiloide cortical.
� La PDD esta relacionado a mas cuerpos de Lewy en la vía nigroestriatal
� La profusión de alucinaciones visuales se ha relacionado estrechamente con cuerpos de Lewy de localización temporal
PARKINSON ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY DIFUSA
� Historia de PD con buena respuesta a Ldopa
� Demencia ocurre secundariamente
� Rasgos de Demencia Subcorticales:a.-Sd disejecutivo; b.- recuerdo normal con clave; c.- actividades instrumentales normales
� Parkinsonismo menos característico y menos respondedor a L dopa
� Compromiso cognitivo precoz
� Alucinaciones visuales previas a la terapia
� Déficit cognitivo fluctuante
� Alteración de la atención con fluctuaciones � Síndrome disejecutivo (formación del
conceptos, solución de problemas, flexibilidad, persistencia, conductas autogeneradas)
� Alteración de memoria que se beneficia de claves, buen reconocimiento
� Alteraciones visuoespaciales � Lenguaje preservado, excepto por la
fluencia � Cambios de la personalidad � Síntomas conductuales
ESENCIAL 2 DCL PROBABLE 1 DCL POSIBLE
� Demencia de curso progresivo en la que la alteración de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. Destacan las alteraciones de la atención y de las funciones frontosubcorticales y visuoespaciales.
� Fluctuación de la capacidad cognitiva con variaciones importantes de la atención y del estado de alerta.
� Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas.
� Signos motores espontáneos de parkinsonismo.
CARACTERÍSTICAS QUE APOYAN EL DIAGNÓSTICO:
MENOS PROBABLE EN PRESENCIA DE:
� Caídas repetidas. � Síncopes. � Pérdidas de consciencia
transitorias. � Sensibilidad marcada a los
neurolépticos. � Delirios sistematizados. � Alucinaciones no visuales.
� Enfermedad vascular cerebral, con signos neurológicos focales o lesiones vasculares en técnicas de neuroimagen.
� Evidencia de otra enfermedad neurológica o sistémica que pudiese justificar el cuadro clínico.
Al comparar DCL con EA, destaca que existe un mayor compromiso de atención, funciones
ejecutivas y funciones visuoespaciales, y un menor compromiso de memoria de corto
plazo, destacado dificultades mayores en la recuperación de memorias más que en la
consolidación (EA)
� Las funciones frontales pueden ser evaluadas a través que miden flexibilidad e iniciativa como “card sorting test” y series categoríales (nombres de animales)
� Las funciones espaciales pueden ser evaluadas como el dibujo de un reloj al comando o copia (preferible 3D)
� Presente en un 75% de los pacientes � Recuerda al Síndrome Confusional (SC) � Se asocian a enlentecimiento de ritmos
temporales, no en la magnitud de un SC � La confusión del atardecer no es
específica � La fluctuación puede comprometer el
nivel de conciencia determinando somnolencia diurna
� Aumento de la actividad motora nocturna (trastorno conductual del sueño REM), incluso antecediendo a otros rasgos clínicos
� La patología demuestra compromiso de S. Nigra, Locus Coerelus y Núcleo dorsal del vago con CL y gliosis
� Somnolencia diurna
� Sincope frecuente, hipotensión ortostática en 15% de DCL y 74% EP
� Incontinencia urinaria 64% en DCL y 82% en EP
� Relacionadas con CL en otros núcleos de tronco cerebral y ganglios autonómicos, con mayor asociación al compromiso motor que al cognitivo
NEUROLOGY 2004;62:1804–1809
� El perfil neuropsicológico de ambas demencias es diferente
� La presencia de placas neuríticas en DCL es frecuente, la de los ovillos neurofibrilares es excepcional
� El grado de depleción colinérgica cortical es aún mayor en DCL que EA
� Esto se puede relacionar que uno de los factores de buena respuesta a anti ACHasa es la patología de CL
� 81 años, sana proveniente de Cauquenes. Hace unos 2 meses siente que los personajes de la tv le conversan. No tiene enfermedades significativas y hasta el momento es autovalente. Al examen mental encuentro defecto de memoria de corto plazo (recuerda de 4 palabras) y concentración (5 intentos para fijar las 4 palabras, no puede invertir la palabra cielo) con apraxia constructiva en la copia de los pentágonos superpuestos. En el examen motor presenta rigidez leve a la activación contralateral. En reposo y en postura presenta pequeños saltos en extremidades superiores, de frecuencia irregular.
Vascular Cuerpo de Lewy
Alzheimer
� Medicamentos (EA con neurolépticos y EP con dopaminérgicos o anticolinérgicos)
� Demencia Vascular � Hidrocéfalo oculto del viejo � PSP � Degeneración cortico gaglionar
� 1) Excluir lo que no es demencia in pacientes con Parkinson:Alteraciones de atención y memoria inducidos por anticolinergicos,pseudodemencia depresiva
� 2) Excluir que no se trate de parkinsonismo en pacientes con demencia : parkinsonismo inducido por neurolepticos in pacientes dementes o ” signos extrapiramidales" en pacientes con Enfermedad de Alzheimer
� 3) Excluir que no se trate de parkinsonismo en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy difusos
SECUNDARIOS DEGENERATIVAS
� Medicamentoso � Vascular � Hidrocéfalo normotesivo � Enfermedad de Wilson � Neurodegeneración con
acumulación de hierro � Calcificación de los
ganglios basales
� Enfermedad de Parkinson � Enfermedad con Cuerpos
de Lewy � Parálisis Supranuclear
progresiva � Degeneración corticobasal � Atrofia Multisistemica
POSIBLE PSP PROBABLE PSP
� Enfermedad gradualmente progresiva
� Edad de inicio igual o superior a 40 años.
� Alguno de los siguientes: a) Parálisis supranuclear de la mirada
vertical (hacia arriba o hacia abajo) o
b) Sacadas verticales lentas e inestabilidad postural prominente con caídas en el primer
� año de la enfermedad. � No evidencia de otras
enfermedades que puedan explicar los anteriores rasgos, como se indica en los criterios de exclusión.
� Enfermedad gradualmente progresiva
� Edad de inicio igual o superior a 40 años.
� Parálisis supranuclear de la mirada vertical (hacia arriba o hacia abajo) e inestabilidad
� postural prominente con caidas en el primer año de la enfermedad.
� No evidencia de otras enfermedades que puedan explicar los anteriores rasgos, como se indica en los criterios de exclusión.
PSP definida :PSP probable o posible clínicamente y evidencia histopatológica de PSP típica
CRITERIOS DE EXCLUSION CRITERIOS DE APOYO
� Antecedentes de encefalitis � Síndrome del miembro “alien” (mano ajena),
déficits corticales sensoriales, atrofia focal � frontal o frontotemporal. � Alucinaciones o delirios no relacionados con la
terapia dopaminérgica. � Demencia cortical tipo Alzheimer (amnesia severa
y afasia o agnosia, de acuerdo a los criterios NINCDS-ADRA)
� Síntomas cerebelosos precoces y prominentes, disautonomía precoz inexplicable (hipotensión marcada y trastornos urinarios)
� Signos de parkinsonismo asimétrico y severo (por ejemplo bradicinesia)
� Evidencia neurorradiológica de anomalías estructurales (por ejemplo, infartos en ganglios basales o tronco cerebral, atrofia lobar )
� Enfermedad de Whipple, confirmada por reacción en cadena de la polimerasa, si estándicado.
� Acinesia simétrica o rigidez, proximal más que distal.
� Postura anormal del cuello, especialmente retrocollis.
� Respuesta pobre o ausente del parkinsonismo al tratamiento con levodopa.
� Disfagia y disartria precoz. � Comienzo precoz de deterioro cognitivo incluyendo al menos dos de las siguientes: apatía, daño del pensamiento abstracto, decremento de la fluencia verbal, conductas de imitación o utilización o signos de liberación frontal
CRITERIOS DE INCLUSIÓN CARACTERÍSTICAS DE LOS SIGNOS CLÍNICOS
� Curso crónico progresivo � Asimetría al inicio (incluyendo dispraxia del habla, disfasia) � Presencia de : Disfunción cortical superior (apraxia, trastorno sensitivo cortical, miembro "alien” � Trastorno del movimiento: sindrome rígido acinético resistentente a L-dopa y: postura distónica de una extremidad o mioclonus focal espontáneo y reflejo.
� Rigidez: debe ser fácilmente detectable sin maniobras de facilitación � Apraxia: debe ser más que el simple uso del miembro como objeto; en ausencia de anormalías cognitivas o motoras que puedan ser responsables del síntoma. � Trastorno sensitivo cortical: debe demostrarse la preservación de la sensibilidad primaria y ser asimétrica para verificar que el paciente comprende el test. � Fenómeno del miembro "alien": mas que una simple levitación. � Distonía: puede afectar al miembro y estar presente en reposo desde el inicio (es decir, no puramente inducida por la acción). � Mioclonus: debe extenderse más allá de los dedos cuando se provoca por estímulos externos.
Criterios de exclusión � Inicio con trastorno cognitivo distinto de apraxias o trastornos del habla o el lenguaje (*). � Presencia de demencia según criterios del DSM-IV. Se acepta mientras el paciente esté ambulatorio (*). � Respuesta a la levodopa (no solo un moderado empeoramiento cuando se retira � Presencia de parálisis de la mirada inferior (incluyendo ausencia del componente rápido del nistagmus optocinético) mientras el paciente está todavía ambulatorio (*). � Presencia de temblor parkinsoniano de reposo típico.Presencia de trastorno autonómico severo incluyendo hipotensión postural sintomática, incontinencia urinaria o fecal y estreñimiento pertinaz con obstrucciones de repetición. � Presencia de lesiones neurorradiológicas suficientes y apropiadamente localizadas para explicar las manifestaciones clínicas. � (*) puede excluir casos de AP clásica, pero más a menudo excluye otras patologías (es decir, reduce la sensibilidad, pero incrementa mucho más la especificidad
� La presencia de alteraciones cognitivas es casi universal con la Enfermedad de parkinson
� La presencia de demencia parece ser “cuestión de tiempo”
� Las características clínicas de la Demencia en Enfermedad de Parkinson se relacionan principalmente con un Síndrome Disejecutivo (subcortical) y alteraciones visuoespaciales y alucinaciones visuales (corticales)
� La neuropatología es heterogénea, con cuerpos de lewy corticales y neuropatología de Alzheimer cortical
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