CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Interna: Débora Pompeu Martins Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Coordenação: Elisa de Carvalho,
Paulo R. MargottoPaulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DFSaúde(ESCS)/SES/DF
Caso ClínicoCaso Clínico
ID:ID: L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, natural e procedente de Brasília – DF.natural e procedente de Brasília – DF.
QP:QP: Palidez há 24 horas. Palidez há 24 horas.
HDA:HDA: há 1 dia a criança apresentou há 1 dia a criança apresentou cefaléia discreta em região occipto-cefaléia discreta em região occipto-parietal e palidez cutânea importante. parietal e palidez cutânea importante. Mãe procurou então este serviço. Mãe procurou então este serviço.
Caso ClínicoCaso Clínico
RS:RS: fezes de cor escura (carvão). fezes de cor escura (carvão). Antecedentes:Antecedentes:
– Há 2 meses apresentou 2 episódios de Há 2 meses apresentou 2 episódios de lipotímia, associados também à palidez lipotímia, associados também à palidez importante.importante.
– 2ª internação.2ª internação.– Hemotransfusão (1x). Hemotransfusão (1x). – Em uso de noripurum oral há 2 meses.Em uso de noripurum oral há 2 meses.– Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica.Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica.– Nega cirurgias e alergias medicamentosas.Nega cirurgias e alergias medicamentosas.
Caso ClínicoCaso Clínico
Exame Físico do PSI (Exame Físico do PSI (22/0822/08):):– Geral: BEG, hidratado, hipocorado (3+/4+), Geral: BEG, hidratado, hipocorado (3+/4+),
afebril, eupneico, anictérico, responsivo.afebril, eupneico, anictérico, responsivo.– Oroscopia: sem alterações.Oroscopia: sem alterações.– ACV: RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas, ACV: RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas,
sem sopros. FC: 120 bpm.sem sopros. FC: 120 bpm.– AR: MVF+, sem RA.AR: MVF+, sem RA.– ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem
VMG.VMG.– EXT: pálidas e frias, sem edemas, perfusão EXT: pálidas e frias, sem edemas, perfusão
periférica comprometida.periférica comprometida.
Caso Clínico Caso Clínico
Hemograma Hemograma (22/08(22/08):):– Leu 8600 (52 - 1 - 41 - 4 – 2);Leu 8600 (52 - 1 - 41 - 4 – 2);– HM: 2,81;HM: 2,81;– HG: 7,0;HG: 7,0;– HT: 22,2%;HT: 22,2%;– VCM: 79,2;VCM: 79,2;– CHCM: 31,2;CHCM: 31,2;
Ferro sérico (Ferro sérico (22/822/8):): 55. 55.
– Plaquetas:128000Plaquetas:128000– Na: 136;Na: 136;– K: 3,4;K: 3,4;– Cl: 106.Cl: 106.
Caso ClínicoCaso Clínico
Bioquímica (Bioquímica (23/0823/08):): – Glicose: 98Glicose: 98– Uréia: 31Uréia: 31– Creatinina: 0,5Creatinina: 0,5– TGO: 20TGO: 20– TGP: 07TGP: 07– FA:390FA:390– GGT: 20GGT: 20– BT: 1,8BT: 1,8– BD: 0,4BD: 0,4
– PT: 6,7PT: 6,7– Alb: 4,4Alb: 4,4– Colesterol: 134Colesterol: 134– Trig.: 84Trig.: 84– Na: 140Na: 140– K: 4,3K: 4,3– Cl: 113Cl: 113– Ca: 9,8Ca: 9,8
Caso ClínicoCaso Clínico
Hipótese:Hipótese: Anemia a esclarecerAnemia a esclarecer..
Raciocínio ClínicoRaciocínio Clínico
Perdashemorrágicas
Hemólise
Falta de produção de
eritrócitos
ANEMIA
icterícia
anemia
esplenomegalia
(23/08)BT: 1,8BD: 0,4BI: 0,8
Raciocínio ClínicoRaciocínio Clínico
HEMORRAGIA
Cavidades fechadas
Sangramentovisível
cabeça
tórax
intra-peritoneal
trato digestório
Raciocínio ClínicoRaciocínio Clínico
HEMORRAGIA DIGESTIVA
baixaalta
↑ ângulo de Treitz
↓ ângulo de Treitz
hematêmese hematoquezia
melena
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Hemorragia Digestiva Alta:– Rotura de varizes; – Divertículo de Meckel;– Síndrome de Mallory-Weiss;– Síndrome de Dieulafoy;– Doenças pépticas (úlceras).
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Rotura de Varizes:Rotura de Varizes: Hipertensão Porta;Hipertensão Porta; Varizes gastro-esofágicas;Varizes gastro-esofágicas; Quadro clínico: hemorragia Quadro clínico: hemorragia
(hematêmese/melena), circulação (hematêmese/melena), circulação colateral, hepatoesplenomegalia, ascite, colateral, hepatoesplenomegalia, ascite, encefalopatia hepática, falência renal.encefalopatia hepática, falência renal.
Diagnóstico: Doença de base, Diagnóstico: Doença de base, hepatograma,hepatograma,
USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Rotura de Varizes:Rotura de Varizes:
Varizes de esôfago Varizes esofagianas sangrando
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Divertículo de Meckel:Divertículo de Meckel: Persistência proximal do canal ônfalo-Persistência proximal do canal ônfalo-
mesentérico;mesentérico;
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Divertículo de Meckel:Divertículo de Meckel: Anomalia congênita mais freqüente do trato Anomalia congênita mais freqüente do trato
digestório (2%);digestório (2%); Mais freqüente no sexo masculino (3:1);Mais freqüente no sexo masculino (3:1); Cerca de 45 a 60% dos casos acometem Cerca de 45 a 60% dos casos acometem
crianças com idade inferior a dois anos;crianças com idade inferior a dois anos; Pode haver áreas de mucosa gástrica Pode haver áreas de mucosa gástrica
ectópica no interior do divertículo;ectópica no interior do divertículo; Quadro clínico: hemorragia, obstrução Quadro clínico: hemorragia, obstrução
intestinal, inflamação (diverticulite), intestinal, inflamação (diverticulite), peritonite, fezes tipo "geléia de morango"; peritonite, fezes tipo "geléia de morango";
Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99.Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99.
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Síndrome de Mallory-Weiss:Síndrome de Mallory-Weiss: Laceração da mucosa gástrica abaixo Laceração da mucosa gástrica abaixo
da junção gastroesofageana, podendo da junção gastroesofageana, podendo se estender até a mucosa esofágica. se estender até a mucosa esofágica.
Classicamente ocorre após crises Classicamente ocorre após crises repetidas de vômitos; pode ocorrer repetidas de vômitos; pode ocorrer após tosse;após tosse;
Vômitos: eliminação de conteúdo Vômitos: eliminação de conteúdo gástrico seguido de sangramento vivo;gástrico seguido de sangramento vivo;
A hemorragia é auto-limitada;A hemorragia é auto-limitada; Diagnostico: EDADiagnostico: EDA
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Síndrome de Mallory-Weiss:
Lesão de Mallory-Weiss vista por baixo
Lesão cicatrizada
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Síndrome de Dieulafoy:Síndrome de Dieulafoy: Variação congênita de artéria calibrosa Variação congênita de artéria calibrosa
com um trajeto anômalo até a com um trajeto anômalo até a submucosa, geralmente na parte alta do submucosa, geralmente na parte alta do fundo gástrico;fundo gástrico;
NãoNão há presença de lesão ulcerosa; há presença de lesão ulcerosa; Lesão focal, com sangramento arterial;Lesão focal, com sangramento arterial; Apesar de ser rara está associada a Apesar de ser rara está associada a
hemorragia gástrica maciça;hemorragia gástrica maciça; A mortalidade pela hemorragia é A mortalidade pela hemorragia é
significante;significante; Diagnóstico e tratamento: EDA.Diagnóstico e tratamento: EDA.
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Síndrome de Dieulafoy:Síndrome de Dieulafoy:
Lesão de Dieulafoy
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Doença Péptica:Doença Péptica: Ulcerosa ou não ulcerosa;Ulcerosa ou não ulcerosa; Fatores genético, infeccioso, Fatores genético, infeccioso,
psicossomático e perpetuadores;psicossomático e perpetuadores; Úlcera duodenal é prevalente nos sexo Úlcera duodenal é prevalente nos sexo
masculino (2:1);masculino (2:1); Quadro clínico: dor variável, hemorragia, Quadro clínico: dor variável, hemorragia,
sialorréia, empachamento, náuseas e sialorréia, empachamento, náuseas e vômitos, pirose, anorexia, “clocking”;vômitos, pirose, anorexia, “clocking”;
HDA pode ser a 1ª e única manifestação;HDA pode ser a 1ª e única manifestação; Diagnóstico é feito pela EDA.Diagnóstico é feito pela EDA.
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Úlcera duodenal Gastrite com nodosidades
Doença Péptica:Doença Péptica:
DiagnósticoDiagnóstico
Hipótese Diagnóstica:Hipótese Diagnóstica:
Doença PépticaDoença Péptica
Investigação DiagnósticaInvestigação Diagnóstica
22/822/8 22/0822/08 25/0825/08 26/0826/08
Leu Leu 86008600 86008600 79007900 65006500
SegSeg 5252 7474 6161 4444
BasBas 0101 0202 -- --
LinfLinf 4141 2020 3434 4747
MonMon 0404 0303 0202 0606
EosEos 0202 0101 0303 0303
HMHM 2,812,81 3,563,56 2,842,84 2,832,83
HGHG 7,07,0 9,29,2 7,67,6 7,77,7
HTHT 22,222,2 29,029,0 23,723,7 23,623,6
PlaqPlaq 128000128000 111000111000 117000117000 131000131000
Hemogramas:
Investigação DiagnósticaInvestigação Diagnóstica
EDA (EDA (29/0629/06):):– Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller;Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller;– Gastrite hemorrágica em fundo gástrico;Gastrite hemorrágica em fundo gástrico;– Gastrite de antro com nodosidades;Gastrite de antro com nodosidades;– Úlcera duodenal, A I de Sakita.Úlcera duodenal, A I de Sakita.
Biópsia (Biópsia (29/0629/06):): – atividade inflamatória moderada;atividade inflamatória moderada;– Hiperplasia folicular e foveolar;Hiperplasia folicular e foveolar;– Ausência de Ausência de H. piloryH. pilory..
TratamentoTratamento
Tratamento prévio:Tratamento prévio: fez uso de ranitidina fez uso de ranitidina 1 vez por dia por 1 mês e estava em uso 1 vez por dia por 1 mês e estava em uso de noripurum contínuo;de noripurum contínuo;
Concentrado de hemácias (Concentrado de hemácias (22/0822/08):): 320 ml 320 ml (10 ml/kg); (10 ml/kg);
Concentrado de hemácias (Concentrado de hemácias (28/0828/08):): 315 315 ml;ml;
Omeprazol:Omeprazol: 40 mg por dia; 40 mg por dia; SintomáticosSintomáticos..
Tratamento Tratamento
Tratamento preconizado - HD:Tratamento preconizado - HD:– Estabilizar o paciente;Estabilizar o paciente;– Localizar o sangramento;Localizar o sangramento;– Estancar e a hemorragia.Estancar e a hemorragia.
Tratamento da Doença Péptica:Tratamento da Doença Péptica: – Cuidados com a dieta;Cuidados com a dieta;– Medicamentoso.Medicamentoso.
Tratamento Tratamento
Medicamentoso:Medicamentoso:– Antiácidos;Antiácidos;– anti-secretores;anti-secretores;– antagonistas dos receptores de Hantagonistas dos receptores de H22;;– bloqueadores dos receptores bloqueadores dos receptores
muscarínicos;muscarínicos;– inibidores da bomba de prótons;inibidores da bomba de prótons;– Citoprotetores (sucralfato);Citoprotetores (sucralfato);– Redutores da acidez gástrica e Redutores da acidez gástrica e
fortalecedores da mucosa gástrica fortalecedores da mucosa gástrica (prostaglandinas).(prostaglandinas).
Tratamento Tratamento
Medicamentoso:Medicamentoso:– Erradicação do Erradicação do H. piloryH. pilory::
Omeprazol + Claritromicina + Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina;Amoxacilina;
Omeprazol + Claritromicina + Omeprazol + Claritromicina + Metronidazol;Metronidazol;
OBRIGADA!!!
BibliografiaBibliografia
http://www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/regumb.htmhttp://www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/regumb.htm http://www.hepcentro.com.br/varizes.htmhttp://www.hepcentro.com.br/varizes.htm http://www.gastrolab.net/ku04.htmhttp://www.gastrolab.net/ku04.htm http://www.brazilpednews.org.br/deze2001/hda.dochttp://www.brazilpednews.org.br/deze2001/hda.doc Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia
digestiva alta. Manual de gastroenterologia pediátrica, p. digestiva alta. Manual de gastroenterologia pediátrica, p. 45-48, p.135-140.45-48, p.135-140.
Marcondes, E. Vaz, F.A.C. Ramos, J.L.A. Doença péptica. Marcondes, E. Vaz, F.A.C. Ramos, J.L.A. Doença péptica. Pediatria Básica Tomo III, 2004, p. 41-45.Pediatria Básica Tomo III, 2004, p. 41-45.
Miller, O. Laboratório e os métodos de imagem para o Miller, O. Laboratório e os métodos de imagem para o clínico,2003, p. 283-286, p. 302-304.clínico,2003, p. 283-286, p. 302-304.
Murahovschi, J. Pediatria, diagnóstico e tratamento, 2003, Murahovschi, J. Pediatria, diagnóstico e tratamento, 2003, p. 667-671.p. 667-671.
Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.
Top Related