UNIVERSIDAD POLTECNICA ESTATAL DEL CARCHI
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)
SITUACIÓN ACTUAL
VALORACIÓN: Paciente de sexo femenino de 83 años de edad, con diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria
aguda como consecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva, afebril, sedada, palidez de tegumentos faciales
,mucosas orales semihúmedas presencia de sonda nasogástrica por la cual mantiene alimentación enteral a 42 mililitros
por hora; la cánula oro traqueal se encuentra conectada a un ventilador, el cual le proporciona un volumen corriente de
650 mL, oxígeno al 40%, frecuencia respiratoria de 22 ciclos por minuto, se observa saturación de pulso del 86% y
gasometrías arteriales con datos de hipoxemia y de acidosis respiratoria; relación PaO2/FIO2 de 130 mmHg; por medio
del catéter trilumen se registra una presión venosa central de 14 cmH2O; a la auscultación de campos pulmonares se
identifica hipo ventilación basal bilateral; monitorización continua, observándose ritmo sinusal con frecuencia ventricular
media de 72 latidos por minuto, abdomen distendido con ruidos peristálticos presentes; sonda vesical con volumen
urinario inferior a 0.5 mL/kg/min; en las extremidades y espalda se observan múltiples flictemas que extravasan líquido
seroso, vía periférica permeable.
OBJETIVO GENERAL
Mejorar el estado de salud de la paciente brindando una atención integral durante su estancia hospitalaria, aplicando el
proceso de atención en enfermería en cada diagnostico evidente en la paciente.
RESPONSABLES: Bayron Cadena, Mayra Nasamués, Andrea Pizanan, Estefanía Padilla. Estudiantes/Enfermería
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con los cambios de la membrana alveolo-capilar manifestado por acidosis respiratoria, hipoventilación bilateral, hipoxemia severa. COD:00030 Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar. Características definitorias:
Trastornos vitales Disminución del
dióxido de carbono Taquicardia
CSV Observar color de la piel y llenado capilar Auscultación de los pulmones en busca de extertores, consolidación y roce de friccion pleural
Se aspirararan las
Los SV son parámetros que permiten determinar valores normales en el estado fisiológico del pte. F.B: cuidados de enfermería Barcelona 2008. Determina la suficiencia circulatoria, que es necesaria para el intercambio gaseoso con los tejidos. www.medigraphic.com/pdfs/ Determinar la suficiencia del intercambio gaseoso, detecta áreas de consolidación y rose de fricción pleural www.aaiba.org.ar
Para garantizar la permeabilidad de la vía
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
ACTIVIDADES PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACI
ÓN
Hipercapnia Agitación Somnolencia Irritabilidad Hipoxia Confusión Disnea Gasometría arterial
anomal Cianosis (solo
neonatos) Color anormal de la
piel (pálida, Cenicienta)
Hipoxemia Hipocapnia Cefalea al
despertar Frecuencia, ritmo y
profundidad respiratoria anormales
Diaforesis pH arterial anormal Aleteo nasal
Factores relacionados: Desequilibrio
ventilación-perfusión
Cambios de la membrana alveolo-
secreciones traqueo bronquiales muestras sanguíneas: gasometría arterial Mantener la ventilación mecánica de acuerdo a la gasometrías del paciente. Continuar con el monitoreo hemodinámico
aérea cada vez que sea necesario y permitir la oxigenación de órganos y tejidos vitales. http://rmejaveriana.tripod.com/rev001.htm
Permite valorar la ventilación y oxigenación para determina la necesidad de oxigeno dentro
del organismo. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/d.pdf
Es el de llevar un cierto volumen de gas a los pulmones, para que en los alveolos se produzca el intercambio gaseoso. http://www.aibarra.org/ucip/temas/tema07/tema07.html
Permite valorar los cambios de oxigenación mediante el oxímetro de pulso y la ventilación www.uciperu.com/docs/ponencias/monitoreo-paciente-critico.ppt
capilar BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 2005 – 2006
Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto relacionado a la incapacidad de ingerir alimentos por el estado de sedación terapéutica. COD:00002 Definición: Son consecuencia de una deficiencia en los macronutrientes, que en muchos casos se deben a ingestas deficientes de alimentos y también pueden estar vinculadas a procesos infecciosos. Factores de riesgo:
La mala absorción de nutrientes (especificar: resección gástrica,
Colocación de sonda nasogástrica . Mantener la permeabilidad de la sonda. Administrar alimentación enteral con dosis adecuada.
Sirve para alimentar a los pacientes que presentan dificultades para masticar o tragar los alimentos, pero no para digerirlos (como la disfagia y otras). Se utiliza en pacientes con diversas situaciones clínicas, como ciertas enfermedades metabólicas, trastornos gastrointestinales, enfermedades neurológicas graves, prematuridad, malnutrición grave y otras enfermedades que impiden o dificultan la alimentación oral. http://www.guiametabolica.org/ Permite evitar posibles bloqueos del tubo. http://www.slideshare.net/sonita1801/sng-cuidados-de-enfermeria-enfermeria
Permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal. http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss
tumoración, etc.) fístulas esófago
cutáneas. estenosis
esofágicas por (especificar: quemadura, hernia, etc.)
efecto adverso de medicamentos.
presencia de sondas (especificar)
la intolerancia a los alimentos.
BIBLIOGRAFÍA: Diagnósticos de NANDA 1986
Valorar ruidos peristálticos
Documenta la perístalsis gastrointestinal necesaria para la digestión. http://mural.uv.es/rasainz/1.1_GRUPO3_POSTOPERATORIO.pdf
Deterioro de la eliminación urinaria relacionada al compromiso de los mecanismos reguladores renal manifestada por volúmenes urinarios por debajo de 0.5 mL/kg/h. Código: 00016
Control de ingesta y eliminación Se determinaron glucosas
Nos permite tener un control adecuado sobre sobre la cantidad de líquidos que ingresan y egresan al organismo del paciente , para identificar si hay una retención o una pérdida de líquidos. www.stjude.org/SJFile/gen_info_intake_output_spa.pdf
La insulina es un anti glucémico que regula el
Definición: Trastorno de la eliminación urinaria Factores de riesgo:
alteración censo-motora y manipulación durante el procedimiento quirúrgico.
deterioro censo-motor por edad avanzada.
infección del tracto genitourinario o vías urinarias.
consecuencia de instalación de sonda vesical durante el procedimiento quirúrgico y/o por tiempo indefinido.
Factores Relacionados: Multicausalidad Obstrucción anatómica Deterioro sensitivo y motor Infección del tracto urinario.
capilares manteniendo niveles de glucosa entre 80 y 100 mg/dL, mediante la infusión de insulina a dosis-respuesta.
Control de la glucemia cada 2 horas Se garantizó una adecuada precarga de volumen, mediante la infusión continua de solución Hartmann y soluciones coloides. Administrar medicamentos diuréticos prescritos.
metabolismo de la glucosa ayudando al páncreas a producir la cantidad suficiente de insulina reduciendo así los niveles de glucemia. http://www.sediabetes.org/
El control de la glucosa ayuda al equilibro metabólico del pte, y verificar la eficacia del medicamento. http://www.sediabetes.org/
La solución Hartmann proporciona electrolitos
a una concentración aproximada de la cantidad de electrolitos en plasma, además de administrar un precursor de iones bicarbonato. http://www.clarislifesciences.com/Claris_LatinSpanish/product_monograph/1.asp?id=aarel
Un diurético es cualquier droga que eleva la tasa de la micción y así proporciona un medio de diuresis forzada. Todos los diuréticos aumentan la excreción de agua de órganos, aunque cada clase lo hace de una manera distinta. http://www.news-medical.net/health/Diuretic-
BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 1980
Monitorizar en forma horaria la presión venosa central manteniendo cifras entre 12 y 14 cmH2O mediante la infusión de volumen. Vigilar permeabilidad de la sonda vesical.
What-is-a-Diuretic-%28Spanish%29.aspx Proporciona información acerca del estado de la volemia y sobre la función ventricular derecha. La PVC está influida y es influible por el retorno venoso y por la función cardiaca. Desde el punto de vista fisiológico, la PVC representa la precarga cardiaca derecha, o bien al volumen de sangre que se encuentra en el ventrículo derecho al final de la diástole. http://www.pisa.com.mx/Publicidad/portal/enfermeria/manual/4_1_5.htm
Mantener la permeabilidad de esta, eliminar una obstrucción que está interrumpiendo el flujo de la orina a través de su luz, o bien irrigar la vejiga con medicación. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo142/capitulo142.htm
Riesgo de infección relacionado con pérdida de la integridad cutánea. COD: 00004
Realizar curaciones pertinentes de cada uno de los dispositivos invasivos y de las zonas de lesión.
Evita la proliferación de bacterias ,disminuye el grado de un proceso infeccioso y ayuda a una mejor cicatrización http://www.medicosecuador.com
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. Factores de Riesgo:
Procedimientos invasivos
Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a agentes patógenos
Traumatismo Destrucción tisular y
aumento de la exposición ambiental
Rotura de membranas amnióticas
Agentes farmacológicos
Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos
Inmunosupresión Inmunidad adquirida
inadecuada BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 1980
Garantizar un ambiente aséptico para la realización de procedimientos invasivos y en la curación de dispositivos. Proteger las zonas de lesión con apósitos de regeneración celular y vendajes. Evitar la humedad corporal, sobre todo en aquellas áreas susceptibles de contaminación, lesión y colonización. Mantener libres de presión las áreas de lesión. Realizar ejercicios pasivos
Para evitar que ingrese al organismo del paciente microorganismos patógenos www.aibarra.org/Apuntes/Fisiologia/inmunidad.doc
Apósitos limpios y secos ayudan a una mejor recuperación y prevenir la infección http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed29.pdf
Una área seca ayuda a evitar la proliferación de microorganismos patógenos http://sisbib.unmsm.edu.pe/
Los cambios de posición se realizan para evitar la formación de ulceras , mejora la circulación el riego sanguíneo y evita los espasmos musculares www.comserpro.com/varices.php
Permiten la relajación muscular , facilitan la
para reactivar la microcirculación de los tejidos.
circulación. http://ciudadyoga.com/beneficios-fisicos-y-fisiologicos/
Riesgo de mayor lesión tisular relacionado con la dificultad en la movilización y el mantenimiento de zonas de presión anatómicas.
Definición: Estado en el que el individuo presenta riesgo de lesión como resultado de condiciones ambientales que interactúan con los recursos adaptativos y defensivos del individuo. Factores de riesgo: - Disfunción sensorial, de la integración o efectora. - Hipoxia tisular. - Desnutrición. - Autoinmune. - Perfil sanguíneo anormal. - Lesión en la piel.
Proporcionar protección de salientes óseas anatómicas con parche hidrocelular colocado en frente, pómulos, órbitas, hombros, crestas iliacas y tibia en ambas extremidades. Lubricar la piel con crema hipoalergénica al menos dos veces cada veinticuatro horas. Rotar almohadillas del tórax y abdomen con el fin de favorecer la microcirculación. Aplicar masaje corporal en extremidades y tronco
Ayuda a prevenir y aliviar la presión y el rozamiento de la piel del paciente con superficies externas para disminuir el riesgo de lesión tisular. www.ulceras.net/publicaciones
Evita la resequedad de la piel, la mantiene hidratada reduce el riesgo de desarrollar lesiones tisulares debe realizarse suavemente, proporcionando movimientos delicados en forma circular. https://www.oncored.es/media/
Para minimizar los efectos de la presión continuada sobre las prominencias óseas. www.gneaupp.es/app/adm/
Ayuda a aactivar la circulación, ffavorece la circulación sanguínea, estimula la
- Movilidad alterada. - Relacionados con el desarrollo. - Factores de tipo personal BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 1980
con el fin de limitar zonas de presión. Realizar ejercicios pasivos en extremidades, con movimientos de flexión y extensión. Retirar y limitar la humedad, además se protegieron las zonas del cuerpo susceptibles a mantener humedad.
sensibilidad y facilita la relación. También ayuda a mantener el esquema corporal http://web.usal.es/~acardoso/temas/inmovilidad.html
Ayuda a que el paciente no pierda la movilidad reforzando los músculos directamente implicados en asegurar la autonomía en las actividades de la vida diaria, sobre todo para la de ambulación. favorece la relajación muscular http://web.usal.es/~acardoso/temas/inmovilidad.html
La humedad puede causar, en contacto continuo con la piel, el aumento del crecimiento bacteriano e irritación. www.dermatologia.cat/es/consellsdermatitisbolquers.html
Riesgo de lesión tisular relacionado con el desplazamiento de dispositivos invasivos como sondas, cánulas y catéteres.
Definición: Estado en el
Proteger la línea arterial con vendaje, apósitos y tela adhesiva, previo a la movilización. Movilizar a la paciente con precaución y en bloque
Permite fijar y proteger contra agentes o microorganismos infecciosos lo que puede conllevar a una complicación. www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_6_1.htm
Facilita una buena oxigenación y adecuada mecánica corporal evitando lesiones.
que el individuo presenta riesgo de lesión como resultado de condiciones ambientales que interactúan con los recursos adaptativos y defensivos del individuo. Factores de riesgo: - Disfunción sensorial, de la integración o efectora. - Hipoxia tisular. - Desnutrición. - Autoinmune. - Perfil sanguíneo anormal. - Lesión en la piel. - Movilidad alterada. - Relacionados con el desarrollo. - Factores de tipo personal BIBLIOGRAFÍA: Diagnóstico de NANDA 1980
con ayuda de cinco personas. Se rotó la cabeza previa al cuerpo y se fija simultáneamente la cánula oro traqueal.
http://picassoenfermero.galeon.com/
Evita lesiones y salida involuntaria de la cánula, evitando incomodidad. www.urv.cat/media/upload/
Déficit de la higiene r/c
Educar al Pte sobre la
La educación permite concientizar a la Pte de
estancia hospitalaria prolongada: COD:00108
Definición: deterioro de la habilidad de la pte para realizar o completar por si misma su higiene Factores: disminución falta de motivación , debilidad y cansancio, dolor, deterioro neuromuscular Bibliografía: Dg NANDA 1980
importancia de la higiene. Colaborar a la Pte en su aseo personal ayudarle si no puede ella sola. Realizar el aseo de su habitación.
la necesidad y la importancia que trae consigo un buen aseo personal para generar un estado de comodidad y limpieza y mejorar su presentación. Parte de la medicina, orientada a favorecer hábitos saludables, en prevención de enfermedades. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm Los hábitos de higiene son de vital importancia ya que permite mantener al cuerpo libre de gérmenes que pueden afectar o complicar el estado de salud de la paciente. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm El aseo de la unidad impide la proliferación de bacterias en el medio para evitar el posible contagio de enfermedades cruzadas y mejora a la de ambulación. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm
Sentimiento de ansiedad r/c afrontamiento ineficaz de la patología
COD:00146 Definición:Sensación vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia inespecífica o
Cambio de ropa de el Pte y también de camas, cortar uñas y peinarlos
Establecer una comunicación con la pte
Explicar a la pte todo lo referente a su patología
El cambio de ropas y el corte de uña impide la proliferación de microorganismos y mejora la presentación. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm
Permite que nos brinde su confianza y puede expresar todos sus dudas e inquietud para disipar favoreciendo a su desenvolvimiento biosicosocial BRUNNER 1999
Ayuda a que la pte se sienta relajada y tranquila contribuyendo a una mejor cooperación de su parte , frente al tto terapéutico impuesto , disminuyendo el grado de estrés por la estancia hospitalaria BRUNNER 1999
desconocida para el individuo. Factores relacionados: - Amenaza de muerte, al concepto de sí mismo, para el estado de salud, para el estado socioeconómico, de cambio de rol, al medio ambiente, cambio de los patrones de interacción. - Crisis situacionales o de maduración. - Transmisión y contagio interpersonal. - Necesidades no cubiertas. Características: - Autoevaluación o sentimientos negativos de sí mismo. - Pendientes del desarrollo. - Verbalización de los sentimientos negativos sobre sí mismo. - Expresiones de vergüenza o de culpa. - Dificultad para tomar
Educar a la pte sobre los cuidados que debe tener en cuenta para se recuperación
Educar a los familiares acerca de los deferentes cuidados que debe tener hacia la pte
Permite que la pte concientice todos sus cuidados para favorecer a su pronta recuperación evitando posibles complicaciones POTTER 1999
Permite que los familiares tengan conocimientos sobre los cuidados que deben tener hacia la pte permitiendo una integración familiar , favoreciendo a su recuperación y pronta integración a la sociedad POTTER 1999
decisiones. Bibliografía: Dg NANDA 1980
BIBLIOGRAFIAS:
www.slideshare.net/.../proceso-de-atencion-de-enfermeriaen+insuficiencia+respiratoria+aguda.com
www.slideshare.net/.../tcnicas-bsicas-de-enfermera-mdico-quirrgica.com
www.slideshare.net/.../pic-cuidados-de-enfermeria-enfermeria-de-urgen.ec
www.slideshare.net/AnthonyRojasBardales/monografia-daniea
http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm
http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_depresion_anciano.htm
http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_
http://web.usal.es/~acardoso/temas/inmovilidad.html
www.dermatologia.cat/es/consellsdermatitisbolquers.html
www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_6_1.htm
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