CASE PRESENTATION SUBDIVISI BEDAH ONKOLOGI

I. IDENTITAS

Nama : Rosda

Tanggal lahir : 29/09/1979

J. Kelamin : Perempuan

RM : 651453

Tgl. MRS : 24/02/2013

Alamat : Jl.Sultan Hasanuddin

Ruangan : Lontara 2 Kamar 4 Bed 1

Jaminan : JKN

II. ANAMNESIS

KU : Benjolan pada leher samping kanan

AT : Disadari oleh pasien sejak sekitar 2 tahun yang lalu, awalnya sebesar

kelereng pada leher sebelah kanan namun lama kelamaan membesar.Tidak

dirasakan nyeri pada benjolan. Tidak ada nyeri menelan. Tidak ada perubahan

suara menjadi serak, tidak sesak nafas, tidak dirasakan jantung berdebar-debar,

tidak ada perasaan mudah lelah maupun sering berkeringat. Pasien tidak pernah

merasa tangannya sering gemetar. Nafsu makan pasien normal dan tidak

mengalami penurunan berat badan.

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada. Riwayat berobat

sebelumnya tidak ada. Riwayat operasi di daerah leher tidak ada, riwayat

penyinaran radiasi di sekitar leher tidak ada. Riwayat tempat tinggal di daerah

pegunungan. Riwayat keluhan yang sama di lingkungan sekitar rumah tidak ada.

1

III. PEMERIKSAAN FISIS

Status Generalis

Sakit sedang/ Gizi cukup/ Composmentis

Status Vitalis

T : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit,

P : 20 x/menit,

Suhu axilla : 36,8oC

Status Regional

Kepala : Mesocephal, normocephalRambut : Rambut hitam, lurus, sukar dicabut.

Mata : Ikterus (-), Anemis (-), exoftalmus (-)

Telinga : Otore (-), perdarahan (-)

Hidung : Rinorhea (-), epistaksis (-)

Bibir : Tidak tampak sianosis, bibir kering/ terkelupas (-).

Lidah : Kotor (-), candidiasis (-)

Thorax

Inspeksi : Simetris kiri=kanan, ikut gerak nafas, tipe thoracoabdominal

Palpasi : MT (-), NT (-), krepitasi (-), vocal fremitus kiri=kanan

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS V kanan

Auskultasi : BP vesikuler, BT Rh-/- , Wh-/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis sulit dinilai

Perkusi : Pekak, batas jantung kanan ICS 2 parasternalis kanan, batas

jantung kiri ICS VI 2 jari samping kiri linea midclavicularis

Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising (-)

2

Abdomen

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal

Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-),H/L tidak teraba

Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas superior kanan dan kiri :

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, jejas (-), udem(-) , massa

tumor (-)

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, massa tumor (-)

pembesaran KGB (-)

ROM : Dalam batas normal

Ekstremitas inferior kanan dan kiri

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya,jejas (-), udem(-)

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, massa tumor (-)

pembesaran KGB (-)

ROM : Dalam batas normal

Status Lokalis

Colli anterior :

Inspeksi : tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, tampak benjolan

pada regio colli dekstra, ikut gerak menelan. Tidak tampak

luka, tidak ada ulkus, tidak tampak scar bekas operasi. Tidak

tampak pembesaran kelenjar getah bening, edema tidak ada,

hematom tidak ada.

Palpasi : teraba benjolan dengan ukuran 5x4x4 cm, konsistensi padat

kenyal, permukaan rata, berbatas tegas, ikut gerakan waktu

menelan, mobile, nyeri tekan tidak ada, pembesaran kelenjar

getah bening tidak ada.

3

IV. RESUME

Seorang perempuan umur 34 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

adanya massa/tumor pada regio colli dekstra yang disadari sejak 2 tahun yang lalu,

dan semakin membesar dalam 1 tahun terakhir. Massa tidak terasa nyeri, tidak ada

disfagia, tidak ada keluhan hoarseness. Tidak ada keluhan yang menandakan toksik,

jantung berdebar tidak ada, tangan tidak gemetar. Nafsu makan baik dan tidak terjadi

penurunan berat badan. Riwayat pernah mengalami penyakit yang sama tidak ada.

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada. Riwayat penyakit yang sama

di lingkungan sekitar rumah tidak ada. Riwayat berobat sebelumnya tidak ada,

riwayat operasi dan terpapar radiasi pada daerah colli tidak ada.

Pada pemeriksaan fisis pasien tampak sakit sedang, gizi cukup, compos

mentis. Status vitalis dalam batas normal. Status lokalis pada regio Colli dekstra yaitu

tampak benjolan pada colli sebesar bola golf, ikut gerak menelan, warna kulit sama

dengan sekitarnya. Teraba benjolan pada thyroid ukuran 5x4x4 cm, batas tegas,

permukaan rata, konsistensi padat kenyal, tidak ada pembesaran KGB.

V. DIAGNOSIS

Struma Nodusa Non Toksik Dekstra

VI. ANJURAN

Adapun pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan

diagnosis, antara lain:

1. Laboratorium (Darah rutin, fungsi tyroid: FT4, TSHs)

2. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration

3. USG leher

4. Foto cervical

5. Foto thorax

4

VII. RENCANA TERAPI

Isthmolobektomi dekstra

DISKUSI

Pada kasus ini, pasien perempuan 34 tahun datang dengan keluhan utama

benjolan pada leher yang disadari sejak ± 2 tahun yang lalu, awalnya sebesar kelereng

pada leher sebelah kanan namun lama kelamaan membesar seperti sekarang ini

selama 1 tahun terakhir. Melalui pemeriksaan fisis, ditemukan status generalis sakit

sedang, gizi cukup, composmentis, status vitalis dalam batas normal, status regional

dalam batas normal, status lokalis pada regio colli dekstra, inspeksi didapatkan

tampak benjolan sebesar bola golf, ikut gerak menelan, warna kulit sama dengan

sekitarnya. Pada inspeksi, benjolan ikut gerak menelan, menunjukkan benjolan

tersebut berasal dari glandula thyroidea. Dapat disimpulkan bahwa benjolan yang ada

pada leher pasien adalah struma.

Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang

dihubungkan oleh isthmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa

menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan

menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial, yang merupakan

ciri khas kelenjar tiroid

Menurut bentuk pembengkakan pada leher, struma dapat bersifat difus

ataupun nodusa. Pada palpasi teraba satu benjolan pada thyroid ukuran 5 x 4 x 4 cm

ikut gerakan waktu menelan, batas tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal.

Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening pada regio Colli. Dapat

disimpulkan bahwa benjolan tersebut adalah Struma noduler.

Pasien tidak sulit menelan, tidak sesak dan suara tidak berubah, ini

menunjukkan tidak terdapat gejala penekanan lokal glandula thyroidea pada struktur

lain di leher, seperti trakea dan esophagus .

5

Struma menurut perubahan fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertyroid

dan hipotyroid dibedakan menjadi struma toksik dan nontoksik. Secara klinis, pasien

datang dengan gejala eutyroid, seperti jantung tidak berdebar-debar, berat badan tidak

mengalami penurunan, dan tidak mudah lelah saat beraktivitas serta tangan tidak

gemetar. Oleh karena itu, dapat dikatakan bahwa pasien ini tidak mengalami

gangguan fungsi glandula thyroid yakni eutyroid, sehingga pasien ini dapat

didiagnosa struma nodusa non toksik.

Dari hasil palpasi, benjolan yang teraba terkesan tumor jinak, karena batas

tumor jelas, permukaan tumor rata, menunjukkan tidak terjadi infiltrasi tumor ke

jaringan sekitarnya, perubahan suara tidak menjadi serak, sehingga struma yang

terbentuk diperkirakan jinak.

Untuk menegakkan diagnosis selain dilakukan anamnesis teliti dan

pemeriksaan fisik, diperlukan pemeriksaan penunjang antara lain :

1. pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid. Pemerikasaan hormon tiroid dan

TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-

linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah.

2. Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya

deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya

secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher posisi AP dan Lateral

diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi

anastesinya, bahkan tidak jarang untuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai

memerlukan CT-scan tiroid untuk menilai pembesaran kelenjar, pembesaran

getah bening, adanya gambaran mikrokalsifikasi (nekrosis sentral) dan

infiltrasi jaringan sekitarnya.

3. ultrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul thyroid , baik yang

teraba pada saat palpasi maupun yang tidak, merupakan nodul yang tunggal

ataupun multipel padat atau kistik.

6

Selain itu, untuk membedakan struma toksik dengan nontoksik jika tidak

tersedia alat dan bahan laboratorium ataupun pemeriksaan penunjang lainnya, dapat

dilakukan dengan menghitung basal metabolic rate (BMR). Perhitungan BMR

bertujuan untuk mendeteksi hipertiroid yang tersembunyi. Pengukuran dapat

menggunakan rumus Reed, yaitu :

Keterangan : n : nadi Nilai rujukan :

s : systole Normal BMR (-10%) sampai 10%

d : diastole

Adapun perhitungan Basal metabolic rate pada pasien ini yakni:

% BMR : 0,75 [n + 0,74 (s – d)] – 72%

: 0,75 [80 + 0,74 (110-80)] -72%

: 0,75 [80 + 0,74 (30)] -72%

: 0,75 [102,2] -72%

: 4,65 %

Hasil perhitungan BMR pasien 4,65 % (normal), sehingga dapat disimpulkan bahwa

struma pasien ini tidak bersifat toksik.

Melalui anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang lainnya

yang telah dilakukan, maka pasien dididagnosis sebagai Struma Nodusa Non Toksik.

Penatalaksanaan yang dianjurkan berupa subtotal thyroidektomi.

7

% BMR :0,75 [n+0,74 (s−d ) ]−72 %

STRUMA NODUSA NON TOKSIK

Kelenjar tiroid normalnya tidak teraba. Istilah pada goiter (struma) berasal

dari bahasa latin guttur yang berarti tenggorokan dan biasanya digunakan untuk

menggambarkan pembesaran kelenjar tiroid.

Anatomi

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri dari 2 lobus yang

dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus

tiroid berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. Berat

kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan asupan yodium. Pada orang

dewasa berat normalnya antara 10-20 gram.

Pada sisi posterior melekat erat pada fasia pratrakea dan laring melalui kapsul

fibrosa, sehingga akan ikut bergerak kea rah cranial sewaktu menelan.

Pada sebelah anterior kelenjar tiroid menempel otot pretrakealis (m.

sternotiroid dan m. sternohioid) kanan dan kiri yang bertemu pada midline.

Pada sebelah yang lebih superficial dan sedikit lateral ditutupi oleh fasia kolli

profunda dan superfisialis yang membungkus m. sternokleidomastoideus dan

8

vena jugularis eksterna. Sisi lateral berbatasan dengan a. karotis komunis, v.

jugularis interna, trunkus simpatikus dan arteri tiroidea inferior. Posterior dari

sisi medialnya terdapat kelenjar paratiroid, n. laringeus rekuren dan

esophagus. Esofagus terletak di belakang trakea dan laring, sedangkan

n.laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagikus.

Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. A.tiroidea superior berasal

dari a.karotis kommunis atau a.karotis eksterna, a.tiroidea inferior dari

a.subklavia, dan a.tiroidea ima berasala dari a.brakhiosefalik salah sau cabang

arkus aorta

Aliran darah dalam kelenjar tiroid berkisar 4-6 ml/gram/menit, kira-kira 50

kali lebih banyak dibanding aliran darah di bagian tubuh lainnya. Pada

keadaan hipertiroidisme, aliran darah ini akan meningkat sehingga dengan

stetoskop terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar.

Setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler dan limfatik, sedangkan

system venanya berasal dari pleksus parafolikuler yang menyatu di

permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior.

Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar

paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di

lobus medius.

Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan

pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang

tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan

sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini

penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar

tiroid.

9

- PTH (parathormon)

mengatur konsentrasi ion kalsium dalam cairan ekstraseluler (absorpsi

kalsium dari usus, ekskresi kalsium oleh ginjal, dan pelepasan kalsium dari

tulang)

Histologi Kelenjar Tiroid

Secara histologi, parenkim kelenjar ini terdiri atas:

1. Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang mengelilingi suatu

massa koloid. Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner

katika folikel lebih aktif (seperti perkembangan otot yang terus dilatih).

2. Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang

berjauhan.

Histologi Kelenjar Tiroid

10

Fisiologi Hormon Tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk

aktif ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon

T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Yodida

anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat

ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali yang afinitasnya sangat tinggi di jaringan

tiroid. Yodida anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya

menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin

(MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa atau konjugasi DIT dengan MIT atau

dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan dalam koloid

kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di

dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani

daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin

pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin

(thyroxine binding prealbumine, TBPA).

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid

(thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar

hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh

kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative feedback

terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone

(TRH) dari hipotalamus.

Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan kalsitonin.

Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme kalsium, yaitu

menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang.

11

Jadi, kesimpulan pembentukan hormon tiroksin melalui beberapa langkah, yaitu:

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.

2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid

merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai

status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.

3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu

tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan

enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin)

menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT

(monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan

juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi

dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada

dalam sel folikel.

6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah.

Proses ini dibantu oleh TSH.

7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi,

dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan

dalam proses ini.

8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan

kompleks golgi.

12

13

Pengangkutan Tiroksin dan Triiodotirosin ke Jaringan

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat

berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1%

T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa

mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki

akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan

65% T3 yang ada di dalam darah.

2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik,

termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki

aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar

T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses

pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari

sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan

demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

14

Fungsi hormon tiroid

a. Mengatur metabolisme protein,lemak,karbohidrat dalam sel.

b. Meningkatkan konsumsi oksigen di semua jaringan.

c. Meningkatkan frekuensi dan kontraksi denyut jantung.

d. Mempertahankan tonus otot.

e. Merangsang pemecahan lemakdan sintesa kolesterol.

Mekanisme umpan balik hormone dari kelenjar tiroid

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH

(Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di

dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian

diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH

langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.

TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek

spesifik terhadap kelenjar tiroid:

15

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan

hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi

darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.

2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses

iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio

konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak

delapan kali normal.

3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.

4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.

5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel

kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke

dalam folikel.

Metabolisme basal

Metabolisme basal adalah banyaknya energi yang dipakai untuk aktifitas

jaringan tubuh sewaktu istirahat jasmani dan rohani. Energi tersebut

dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi vital tubuh berupa metabolisme

makanan, sekresi enzim, sekresi hormon, maupun berupa denyut jantung,

bernafas, pemeliharaan tonus otot, dan pengaturan suhu tubuh.

Metabolisme basal ditentukan dalam keadaan individu istirahat fisik dan

mental yang sempurna. Pengukuran metabolisme basal dilakukan dalam

ruangan bersuhu nyaman setelah puasa 12 sampai 14 jam (keadaan

postabsorptive). Sebenarnya taraf metabolisme basal ini tidak benar-benar

basal. Taraf metabolisme pada waktu tidur ternyata lebih rendah dari pada

taraf metabolisme basal, oleh karena selama tidur otot-otot terelaksasi lebih

sempurna. Apa yang dimaksud basal disini ialah suatu kumpulan syarat

standar yang telah diterima dan diketahui secara luas.

Metabolisme basal dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu jenis kelamin,

usia, ukuran dan komposisi tubuh, faktor pertumbuhan. Metabolisme basal

16

juga dipengaruhi oleh faktor lingkungan seperti suhu, kelembaban, dan

keadaan emosi atau stres.

Orang dengan berat badan yang besar dan proporsi lemak yang sedikit

mempunyai Metabolisme basal lebih besar dibanding dengan orang yang

mempunyai berat badan yang besar tapi proporsi lemak yang besar.

Demikian pula, orang dengan berat badan yang besar dan proporsi lemak

yang sedikit mempunyai Metabolisme basal yang lebih besar dibanding

dengan orang yang mempunyai berat badan kecil dan proporsi lemak sedikit.

Metabolisme basal seorang laki-laki lebih tinggi dibanding dengan

wanita. Umur juga mempengaruhi metabolisme basal dimana umur yang lebih

muda mempunyai metabolisme basal lebih besar dibanding yang lebih tua.

Rasa gelisah dan ketegangan, misalnya saat bertanding

menghasilkanmetabolisme basal 5% sampai 10% lebih besar. Hal ini terjadi

karena sekresi hormon epinefrin yang meningkat, demikian pula tonus otot

meningkat.

Laju Metabolik Basal (Basal Metabolic Rate/BMR) ialah energi yang

dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi fisiologis normal pada saat

istirahat.

BMR = kcal/ m2/jam (kilokalori energi yang digunakan per meter persegi

permukaan tubuh per jam)

BMR

Fungsi fisiologis normal tersebut meliputi :

Lingkungan kimia internal tubuh, yaitu

gradient konsentrasi ion antara intrasel

dan ekstrasel

17

Aktivitas elektrokimia sistem saraf

Aktivitas elektromekanik sistem

sirkulasi

Pengaturan suhu

Faktor-faktor yang mempengaruhi BMR

Makanan

Makanan kaya protein akan lebih meningkatkan BMR daripada

makanan kaya lipid atau kaya karbohidrat. Hal ini mungkin terjadi

karena deaminasi asam amino terjadi relatif cepat.

Status hormon tiroid

Hormon tiroid meningkatkan konsumsi oksigen, sintesis protein, dan

degradasi yang merupakan aktivitas termogenesis. Peningkatan BMR

merupakan hal yang klasik pada hipertiroid, dan menurun pada

penurunan kadar tiroid

Aktivitas saraf simpatis.

Pemberian agonis simpatis b juga meningkatkan BMR. Sistem saraf

simpatis secara langsung melalui nervus vagus ke hati mengaktivasi

pembentukan glukosa dari glikogen. Sehingga aktivitas saraf simpatis

meningkatkan BMR.

Latihan

Latihan membutuhkan kalori ekstra dari makanan. Jika s/ makanan lebih

banyak mengandung energi, maka berat badan akan meningkat. Jika

penggunaan energi lebih banyak dari yg tersedia dlm makanan, maka

tubuh akan memakai simpanan lemak yang ada dan mungkin akan

menurunkan berat badan.

18

Umur & faktor lain

BMR seorang anak umumnya lebih tinggi daripada orang dewasa, krn

anak memerlukan lebih banyak energi selama masa pertumbuhan.

Wanita hamil & menyusui juga memiliki BMR yang lebih tunggu.

Demam meningkatkan BMR. Orang yg berotot memiliki BMR lebih

tinggi daripada orang yg gemuk .

Biosintesis dan metabolisme hormon-hormon tiroid

Biosintesis hormone tyroid merupakan suatu urutan langkah” proses yang

diatur oleh enzim” tertentu. Langkah” tersebut adalah:

1. Penangkapan yodida

2. Oksidasi yodida menjadi yodium

3. Organifikasi yodium menjadi monoyodotirosin dan diyodotirosin

4. Proses penggabungan precursor yang teryodinasi

5. Penyimpanan hormone

6. Pelepasan Hormon

Penangkapan yodida oleh sel” folikel tyroid merupakan suatu proses

aktif dan membutuhkan energi. Energy yang didapat dari metabolisme

oksidatif dalam kelenjar. Yodida yang tersedia untuk tyroid berasal dari

yodida dalam makanan atau air, atau yang dilepaskan pada deyodinasi

hormone tyroid atau bahan” yang mengalami yodinasi. Tyroid mengambil dan

mengkonsentrasikan yodida 20 hingga 30 kali kadarnya dalam plasma.

Yodida dirubah menjadi yodium, dikatalis oleh enzim yodida peroksidase.

Yodium kemudian digabungkan dengan molekul tirosin, yaitu proses yang

dijelaskan sebagai organifikasi yodium. Proses ini terjadi pada interfase sel

koloid. Senyawa yang terbentuk, monoyodotirosin dan diyodo-tirosin

kemudian digabungkan sebagai berikut: dua molekul diyodotirosin

membentuk tirosin (T4) dan satu molekul diyodotirosin dan satu molekul

monoyodotirosin membentuk triyodotirosin (T3). Penggabungan senyawa-

19

senyawa ini dan penyimpanan hormone yang dihasilkan berlangsung dalam

tiroglobulin. Pelepasan hormone dari tempat penyimpanan terjadi dengan

masuknya testes-tetes koloid ke dalam sel” folikel dengan proses yang disebut

pinositosis. Di dalam sel” ini tiroglobulin dihidrolisis dan hormone dilepaskan

ke dalam sirkulasi. Berbagai langkah yang dilakukan tersebut dirangsang oleh

tirotropin (TSH)

Pengaruh hormone tiroid terhadap metabolisme

Hormon tiroid mempunyai 2 efek utama pada tubuh:1. Meningkatkan

kecepatan metabolism secara keseluruhan dan 2. Pada anak-anak,merangsang

pertumbuhan

Peningkatan umum kecepatan metabolisme

Hormone tiroid meningkatkan aktifitas metabolism hamper semua

jaringan tubuh.kecepatan metabolism basal dapat meningkat sebanyak 60-100

persen diatas normal bila disekrsi hormone dalam jumlah besar. Keceptan

penggunaan makanan untuk energy sangat dipercepat.kecepatan sintesis

protein kadang-kadang meningkat, semnetara pada saat yang sama kecepatan

katabolisme protein juga meningkat. Keceptan pertumbuhan orang muda

sangat dipercepat. Proses mental terangsang, dan aktifitas banyak kelenjar

endokrin lain sering meningkat. Beberapa mekanisme kerja yang mungkin ada

dari hormone teroid dijelaskan dalam bagian berikut

1. Efek hormone tiroid menyebabakan sintesis protein

Hormone tiroid digabung dengan protein”reseptor”didalam nucleus sel

gabungan ini atau produk darinya kemudian mengaktifasi sebagaian besar gen

sel untuk menyebabakan pembentukan RNA dn kemudian pembentukan

protein

20

2. Efek hormone tiroid pada system enzim sel

Dalam 1 minggu atau lebih setelah pemberian hormon tiroid,paling sedikit

100 dan mungkin lebih banyak lagi enzim intra sel meningkat jumlahnya

3. Efek hormone tiroid pada metokondria

Fungsi utama tiroksin mingkin hanya meningkatkan jumlah dan aktifitas

mitokondria, serta peningkatan ini selanjutrnya meningkatkan kecepatan

pembentukan ATP untuk member energy fungsional sel.

4. Efek hormone tiroid dalam meningkatkan transport aktif ion melalui

membrane sel

Salah satu enzim yang meningkat sebgai respon terhadap hormon tiropid

adalah Na-K ATPse yang meningkatkan kecepatan transport natrium dan

kalium melalui membrane sel beberapa jaringan

Definisi Struma

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh

karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa

gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.

Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid

yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian

posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat

mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara

sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak

terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila

pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat

asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.

Etiologi

Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan

faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain:

21

a. Defisiensi iodium. Pada umumnya, penderita penyakit struma sering

terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang

mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.

b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.

c. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol,

lobak, kacang kedelai).

d. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya:

thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).

Patofisiologi

Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk

pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus,

masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar

tyroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang

distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi

molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid.

Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk

tiroksin (T4) dan molekul yoditironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan

pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan

bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3)

merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat

mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus

menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik

negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini

menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.

22

Klasifikasi

a. Berdasarkan Fisiologisnya

1) Eutiroidisme

Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang

disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal

sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang

meningkat. Goiter atau struma semacm ini biasanya tidak

menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi

secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.

2) Hipotiroidisme

Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar

tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang.

Kegagalan dari kelenjar untuk mempertahankan kadar plasma yang

cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai

kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid

akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh

antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. Gejala hipotiroidisme

adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin,

dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar,

rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan

penurunan kemampuan bicara.

3) Hipertiroidisme

Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat

didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap

pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat

timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang

merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon

yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala

hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat,

23

keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas.

Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada

tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak

teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.

b. Berdasarkan Klinisnya

1) Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik

dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah

kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan

menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis

sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik

teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan

hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon

tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah

penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophthalmic goiter), bentuk

tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme

lainnya.

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah

diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH

beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan

menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.

Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan

peningkatan pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi

hormon tersebut sebagai hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk

menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentuknya.

Apabila gejala-gejala hipertiroidisme bertambah berat dan

mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala

24

klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin,

pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal.

2) Struma Non Toksik

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi

menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik.

Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik.

Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter

koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang

sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa

hormon oleh zat kimia.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul,

maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa

disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma

nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia

muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.

Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada

hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena

keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian

pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada

esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai

rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat

ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium

urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam

tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah

endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan

prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %, endemik sedang 20 % - 29 %

dan endemik berat di atas 30 %.

25

Tanda dan Gejala

Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan, maka tanda dan gejala

pasien struma adalah :

a. Status Generalis (umum)

1) Tekanan darah meningkat (systole)

2) Nadi meningkat

3) Mata : Exophtalamus

a) Stellwag sign : jarang berkedip

b) Von Graefe sign : palpebra mengikuti bulbus okuli waktu melihat

ke bawah.

c) Morbius sign : sukar konvergensi

d) Jeffroy sign : tak dapat mengerutkan dahi.

e) Rossenbach sign : tremor palpebra jika mata ditutup.

4) Hipertoni simpatis : kulit basah dan dingin, tremor

5) Jantung : takikardi

b. Status Lokalis : Regio Colli Anterior

1) Inspeksi : benjolan, warna, permukaan, bergerak waktu menelan

2) Palpasi : permukaan, suhu

a) Batas atas—– kartilago tiroid

b) Batas bawah — incisura jugularis

c) Batas medial — garis tengah leher

d) Batas lateral — m.sternokleidomastoid

c. Gejala Khusus

1) Struma kistik

a) Mengenai 1 lobus

b) Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan

c) Kadang multilobularis

d) Fluktuasi (+)

26

2) Struma Nodusa

a) Batas jelas

b) Konsistensi : kenyal sampai keras

c) Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarsinoma

tiroidea

3) Struma Difusa

a) Batas tidak jelas

b) Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek.

4) Struma vaskulosa

a) Tampak pembuluh darah (biasanya arteri), berdenyut

b) Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa

c) Kelenjar getah bening : Paratracheal Jugular Vein.

Komplikasi Struma

a. Penyakit jantung hipertiroid

Gangguan pada jantung terjadi akibat dari perangsangan berlebihan pada

jantung oleh hormon tiroid dan menyebabkan kontraktilitas jantung

meningkat dan terjadi takikardi sampai dengan fibrilasi atrium jika

menghebat. Pada pasien yang berumur di atas 50 tahun, akan lebih

cenderung mendapat komplikasi payah jantung.

b. Oftalmopati Graves

Oftalmopati Graves seperti eksoftalmus, penonjolan mata dengan

diplopia, aliran air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia dapat

mengganggu kualitas hidup pasien sehinggakan aktivitas rutin pasien

terganggu.

c. Dermopati Graves

27

Dermopati tiroid terdiri dari penebalan kulit terutama kulit di bagian atas

tibia bagian bawah (miksedema pretibia), yang disebabkan penumpukan

glikosaminoglikans. Kulit sangat menebal dan tidak dapat dicubit.

28

29