FRAKTUR
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang
rawan yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak
langsung. Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis,
kekuatan dan arahnya trauma (Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1998; Armis, 2002).
Fraktur terbuka adalah fraktur yang terjadi hubungan dengan dunia luar atau
rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan dapat
menyebabkan komplikasi infeksi. Semua fraktur terbuka harus dianggap
terkontaminasi sehingga mempunyai potensi untuk terjadi infeksi. Penting untuk
diketahui bahwa diagnosis, klasifikasi dan pengelolaannya dapat berbeda dari fraktur
tertutup. Penanganan fraktur terbuka dapat mengikuti pengelolaan trauma lain jika
merupakan suatu trauma multiple
Pada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang.
Pergeseran fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya
berat maupun tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat
suatu trauma dapat berupa aposisi (pergeseran ke samping/sideways, tumpang tindih
dan berhimpitan/overlapping, bertubrukan sehingga saling tancap/impacted); angulasi
(penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur); panjang/length (pemanjangan atau
pemendekan akibat distraction atau overlapping antar fragmen fraktur) atau terjadi
rotasi (pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panjang).
Klasifikasi
I. Menurut Penyebab terjadinya
1. Faktur traumatik : direct atau indirect
2. Fraktur fatique atau stress
3. Trauma berulang, kronis, misal: fraktur Fibula pd olahragawan
4. Fraktur patologis : biasanya terjadi secara spontan
II. Menurut hubungan dg jaringan ikat sekitarnya
Fraktur Simple : fraktur tertutup
Fraktur Terbuka : bone expose
Fraktur Komplikasi : kerusakan pembuluh darah, saraf, organ visera
1
III. Menurut bentuk
Fraktur Komplet :garis fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmen atau lebih.
Garis fraktur bisa transversal, oblique, spiral. Kelainan ini menentukan arah
trauma, fraktur stabil atau tidak.
Fraktur Inkomplet : sifat stabil, misal greenstick fracture
Fraktur Kominutif : lebih dari 2 segmen
Fraktur Kompresi/Crush fracture : umumnya pada tulang kanselus
IV. Klasifikasi fraktur terbuka menurut ”Gustillo-Anderson”
Tipe I luka kecil kurang dari 1 cm akibat tusukan fragmen fraktur dan
bersih. Kerusakan jaringan lunak sedikit dan fraktur tidak kominutif. Biasanya
luka tersebut akibat tusukan fragmen fraktur atau in–out.
Tipe II luka lebih dari 1 cm tapi tidak banyak kerusakan jaringan lunak dan
fraktur tidak kominutif.
Tipe III dijumpai kerusakan hebat maupun kehilangan cukup luas pada
kulit, jaringan lunak dan putus atau hancurnya struktur neurovaskuler dengan
kontaminasi, juga termasuk fraktur segmental terbuka atau amputasi
traumatik. Dibagi lagi menjadi tiga bagian yaitu:
IIIA periosteum masih membungkus fragmen fraktur dengan kerusakan
jaringan lunak yang luas
IIIB kehilangan jaringan lunak yang luas, kontaminasi berat, periosteal
striping atau terjadi bone expose
IIIC disertai kerusakan arteri yang memerlukan repair tanpa melihat
tingkat kerusakan jaringan lunak
Tujuan Pengobatan fraktur :
1. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen ke posisi anatomisnya.
Tertutup : fiksasi eksterna, traksi (kulit, skeletal)
Terbuka : Indikasi : reposisi tertutup gagal, fragmen bergeser dari apa yang
diharapkan, mobilisasi dini, fraktur multiple, fraktur patologis
2. IMOBILISASI/FIKSASI
Tujuan : mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union.
2
Jenis Fiksasi :
Ekternal/OREF
- Gips (plester cast)
- Traksi
Indikasi :
Pemendekan (shortening)
Fraktur unstable : oblique, spiral
Kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar
1. Traksi Gravitasi : U- Slab pada fraktur humerus
2. Skin traksi
Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan
kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila kelebihan kulit
akan lepas.
3. Skeletal traksi : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.
Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur,
lutut), pada tibia atau kalkaneus (fraktur kruris)
Komplikasi Traksi :
1. Gangguan sirkulasi darah pada beban > 12 kg
2. Trauma saraf peroneus (kruris) drop foot
3. Sindroma kompartemen
4. Infeksi pada tempat masuknya pin
Indikasi OREF :
1. Fraktur terbuka derajat III
2. Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas
3. Fraktur dengan gangguan neurovaskuler
4. Fraktur Kominutif
5. Fraktur Pelvis
6. Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF
7. Non Union
8. Trauma multiple
3
Internal / ORIF : K-wire, plating, screw, k-nail
3. UNION
4. REHABILITASI
Penyembuhan fraktur ada 5 Stadium :
1. Pembentukan hematom : kerusakan jaringan lunak dan penimbunan darah
2. Organisasi hematom/inflamasi
Dalam beberapa jam post fraktur terbentuk fibroblast ke hematom dalam beberapa
hari terbentuk kapiler kemudian terjadi jaringan granulasi
3. Pembentukan kallus
Fibroblast pada jaringan granulasi menjadi kolagenoblast kondroblast kemudian
dengan partisipasi osteoblast sehat terbentuk kallus (Woven bone)
4. Konsolidasi : woven bone berubah menjadi lamellar bone
5. Remodelling : Kalus berlebihan menjadi tulang normal
Prinsip terjadinya UNION :
a. Dewasa : Kortikal 3 bulan, Kanselus 6 minggu
b. Anak-anak : separuh dari orang dewasa
4
Proses Penyembuhan Tulang
Fase inflamasi
Berakhir kurang lebih 1-2 minggu yang pada awalnya terjadi reaksi inflamasi.
Peningkatan aliran darah menimbulkan hematom fraktur yang segera diikuti invasi
dari sel-sel peradangan yaitu netrofil, makrofag dan sel fagosit. Sel-sel tersebut
termasuk osteoklas berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik untuk
menyiapkan fase reparatif. Secara radiologis, garis fraktur akan lebih terlihat karena
material nekrotik disingkirkan.
Fase reparatif
Umumnya beriangsung beberapa bulan. Fase ini ditandai dengan differensiasi dari sel
mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur lalu diisi oleh kondroblas dan fibroblas
yang akan menjadi tempat matrik kalus. Mula-mula terbentuk kalus lunak, yang
terdiri dari jaringan fibrosa dan kartilago dengan sejumlah kecil jaringan tulang.
Osteoblas kemudian yang mengakibatkan mineralisasi kalus lunak membah menjadi
5
kalus keras dan meningkatkan stabilitas fraktur. Secara radiologis garis fraktur mulai
tak tampak.
Fase remodelling
Membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan untuk merampungkan penyembuhan
tulang meliputi aktifitas osteoblas dan osteoklas yang menghasilkan perubahan
jaringan immatur menjadi matur, terbentuknya tulang lamelar sehingga menambah
stabilitas daerah fraktur (McCormack,2000).
FRAKTUR OS TIBIA DAN FIBULA
Fraktur pada batang tibia dan fibula merupakan fraktur yang lebih sering
terjadi dibandingkan dengan batang tulang panjang yang lain. Periosteum yang
menutupi tibia pada orang dewasa adalah tipis, terutama di atas batas subkutannya,
dan mudah robek dengan hasil bahwa fraktur pada batang tibia sering dengan
pergeseran yang luas.
Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama. Fraktur
dapat juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja.
Mekanisme Trauma
Fraktur dapat diakibatkan trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma
langsung energi tinggi diakibatkan kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian
lebih dari 4 m. Fraktur yang terjadi biasanya fraktur terbuka. Trauma langsung energi
rendah diakibatkan cedera pada waktu olah raga. Biasanya fraktur yang terjadi fraktur
tertutup.
Trauma tidak langsung diakibatkan oleh gaya gerak tubuh sendiri berupa torsi
tubuh, kekuatan trauma disalurkan melalui sendi. Trauma angulasi akan menimbulkan
fraktur tipe tranversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan
fraktur tipe spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah
dan 1/3 bagian distal sedangkan fraktur fibula pada batas 1/3 bagian tengah dengan
1/3 bagian proksimal, sehingga fraktur tidak terjadi pada ketinggian yang sama.
Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah
tibia sering bersifat terbuka.
6
Gambaran Klinis
Daerah yang patah tampak bengkak, tampak deformitas angulasi atau
endo/eksorotasi, ditemukan nyeri gerak dan nyeri tekan pada daerah yang patah.
Sering ditemukan penonjolan tulang keluar kulit.
Radiologi
Pemeriksaan radiologis pada fraktur harus mengikuti rule of two yang terdiri dari:
2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral
Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur
Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera
Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokalisasi fraktur, jenis
fraktur, apakah fraktur pada tibia dan fibula atau hanya pada tibia saja atau fibula saja.
Juga dapat ditentukan apakah fraktur bersifat segmental.
Penanggulangan Fraktur Terbuka
Dilakukan debridement lukanya, kemudian tulang yang patah dilakukan reposisi
secara terbuka. Setelah itu dilakukan imobilisasi.
Bermacam-macam cara imobilisasi untuk fraktur terbuka:
1. Cara Trueta: Luka setelah dilakukan debridement tetap dibiarkan terbuka tidak
perlu dijahit. Setelah tulangnya direposisi gips dipasang langsung tanpa
pelindung kulit kecuali pada SIAS, calcaneus dan tendo Achilles. Gips dibuka
setelah berbau dan basah. Cara ini sudah ditinggalkan. Dahulu banyak
dikerjakan pada zaman perang.
2. Cara long leg plaster: Imobilisasi cara ini dilakukan dengan pemasangan gips
mulai pangkal jari kaki sampai proksimal femur dengan sendi talocrural dalam
posisi netral sedang posisi lutut dalam fleksi 20°. Hanya untuk fraktur terbuka
dibuat jendela setelah beberapa hari di atas luka. Dari lobang jendela ini luka
dirawat sampai sembuh.
3. Cara dengan memakai pen di luar tulang (Fiksasi eksterna): Cara ini sangat
baik untuk fraktur terbuka kruris grade III. Dengan cara ini perawatan luka
yang luas di kruris sangat mudah.
Macam-macam bentuk fiksasi eksterna, diantaranya:
Judet fiksasi eksterna
Roger Anderson
7
Hoffman
Screw + Methyl methacrylate (INOE teknik)
Komplikasi
Dini
Komplikasi dini berupa Compartment syndrome, terutama terjadi pada fraktur
proksimal tibia tertutup. Komplikasi ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan
gangguan vaskularisasi tungkai bawah yang dapat mengancam kelangsungan hidup
tungkai bawah. Yang paling sering terjadi yaitu anterior compartment syndrome.
Penanganannya dalam waktu kurang dari 12 jam harus dilakukan fasiotomi.
Lanjut
1. Malunion: Biasanya terjadi pada fraktur yang komunitif sedang imobilisasinya
longgar, sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk memperbaikinya perlu
dilakukan osteotomi.
2. Delayed union: Terutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan infeksi
atau pada fraktur yang komunitif. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih
tulang spongiosa.
3. Non union: Disebabkan karena terjadi kehilangan segmen tulang tibia disertai
dengan infeksi. Hal ini dapat diatasi dengan melakukan bone grafting menurut
cara Papineau.
4. Kekakuan sendi: Hal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama.
Pada persendian kaki dan jari-jari biasanya terjadi hambatan gerak. Hal ini dapat
diatasi dengan fisioterapi.
FRAKTUR OS TALUS
Talus merupakan tulang yang terletak antara kalkaneus dan tibia-fibula. Kebanyakan
fraktur pada os talus adalah karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian
(sehingga sering disebut aviators fracture). Gejala yang muncul dengan adanya patah
os talus antara lain nyeri akut, bengkak, deformitas, dan ketidakmampuan menyangga
tubuh.
Klasifikasi dari fraktur os talus menurut Hawkins adalah :
8
- tipe 1 patah tulang talus bagian leher displaced
- tipe 2 fraktur displaced dengan dislokasi parsial atau total badan
talus dari sendi talo-calcaneal (sendi subtalar)
- tipe 3 fraktur displaced dengan dislokasi dari badan talus dari sendi
talo-calcaneal dan sendi pergelangan kaki
- tipe 4 fraktur displaced dengan dislokasi kepala talus dari sendi
talo-calcaneal dan sendi talo-naviculare
Penatalaksanaan untuk fraktur talus adalah berdasarkan kriteria Hawkin di atas, yaitu
sebagai berikut :
- tipe 1 imobilisasi dengan plaster cast selama 8-12 minggu, di
bawah sendi lutut
- tipe 2 realignment baik dengan manipulasi atau dengan operasi.
Setelahnya digunakan plaster cast selama 8-12 minggu
- tipe 3 operasi segera untuk realigned dengan menggunakan screw
- tipe 3 sama dengan tipe 3
Komplikasi
- infeksi
- nekrosis avaskular atau kematian dari badan talus
- delayed-union
- malunion
- arthritis
FREE FLAP
Free flap merupakan suatu prosedur pemindahan jaringan dari satu daerah di tubuh ke
daerah lainnya. Kata “free” di sini dimaksudkan dengan jaringan yang dipindahkan
benar-benar terlepas dari tempat awalnya bersamaan dengan pembuluh darahnya.
Jaringan yang dapat dipindahkan antara lain kulit, otot, saraf, tulang, atau kombinasi
di antaranya.
9
Indikasi dari prosedur free flap ini adalah kehilangan jaringan kulit yang dikarenakan
trauma, operasi tumor removal, luka bakar api, luka bakar bahan kimia, atau pun
untuk tujuan kosmetik.
Flap cutaneus = flap kulit dg lapisan lemak
Flap Musculocutaneus = flap kulit yg diambil dg otot
Osteomusculocutaneus flap = flap yg dengan tulang
Tranposisi flap
Flap terbagi menurut:
1. Supply Pembuluh darah
a. Axial flap – ada pembuluh darah axial
i. Island flap
ii. Flap segi empat
b. Random flap
2. Kemana flap diarahkan
a. Flap lokal
b. Flap jauh (tangan ke dahi)
Random flap dan flap lokal:
i. Flap digeser dengan PIVOT POINT (titik putar)
ii. Flap advancement – dipindah ke arah depan
Axial flap – arteri direct cutaneus
Random flap – arteri perforator
Contoh flap diputar (PIVOT POINT)
1. Rotation flap – kelainan/ lukanya berbentuk segitiga
2. Tranposition flap
3. Interpolation Flap – flap dipindahkan melalui jaringan sehat
Advancement Flap
- V-Y flap
- Y-V flap
10
- Monopedicle flap
- Bipedicle flap
Prinsip sayatan pada anggota tubuh adalah sejajar dengan tulang
Tranposition flap Z plasty
Flap jauh: direct & indirect
Jumping flap Indirect Flap
Keuntungan flap:
1. Flap bisa mengisi jaringan
2. Bisa dipakai pada tempat yang vaskularisasinya jelek
3. Flap bisa berfungsi sebagai padding pada tulang yang menonjol
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Tn. Sadi (22 tahun)
Pekerjaan : wiraswasta
Diagnosis : fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa
gg.NVD + fr. terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B
tanpa gg. NVD + fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa
gg. NVD.
Masuk : 9 Mei 2010
Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada kaki kanan akibat kecelakaan kereta api
Keluhan tambahan : rasa kesemutan pada kaki kanan
Riwayat penyakit :
+ 30 menit SMRS, pasien sedang berada dalam kereta api jurusan Indramayu-
Jatinegara, tidur di pintu kereta api dengan kaki menggantung keluar. Pasien tidak
menyadari kereta api sudah masuk stasiun, sampai kaki pasien terjepit di peron
stasiun. Pasien berusaha menarik kakinya tetapi tidak bisa, kereta terus melaju, tidak
berhenti di stasiun tersebut. Kereta api baru berhenti ± 5 menit kemudian di stasiun
11
Jatinegara. Sesaat setelah melewati stasiun tempat kejadian, kaki pasien ditarik oleh
penumpang yang lain. Menurut pasien, saat itu yang dirasakan hanya nyeri yan hebat
sampai pasien sempat pingsan. ± 5 menit, dan kembali sadar saat tiba di stasiun
Jatinegara. Selain nyeri pasien juga merasakan lemas. Pusing dan mual disangkal,
muntah (-), amnesia (-), riwayat benturan kepala (-), benturan dada (-), benturan perut
(-). Sesampainya di stasiun Jatinegara pasien langsung dibawa oleh petugas stasiun ke
UGD RSU FKUKI. Pasien dibawa dalam keadaan sadar, kaki terangkat,
menggunakan tandu. Alergi (+) udang, tidak sedang mengkonsumsi obat apa pun,
belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, makan terakhir 3 jam
SMRS.
Riwayat Keluarga disangkal.
Riwayat masa lampau
Penyakit terdahulu = thypoid (2005)
Trauma terdahulu = disangkal
Operasi = disangkal
Riwayat gizi = baik, kualitas & kuantitas cukup
Status umum
Primary survey
Airway : Clear
Breathing : Insp : pergerakan dinding dada simetris, RR = 26x/min
Pal : VF kanan = kiri, krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Per : sonor kanan = kiri, nyeri ketok (-)
Aus : BND vesiculer, wh -/-, rh-/-
Circulation : akral hangat, capillary refill < 2”,
Nadi : 84 x/min, TD : 140/90 mmHg,
Disability : GCS E4V5M6 (15), pupil isokhor 3 mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
Exposure : tidak ada jejas yang mengancam nyawa
Secondary survey
Kepala : Ins : Jejas (-), edema (-), hematom (-)
12
Pal : NT (-), krepitasi (-)
Leher : Ins : Jejas (-), edema (-), hematom (-)
Pal : NT (-), krepitasi (-)
Thorax : Ins : pergerakan dinding dada simetris, jejas (-) RR = 26x/min
Pal : VF kanan = kiri, krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Per : sonor kanan = kiri, nyeri ketok (-)
Aus : BND vesiculer, wh -/-, rh-/-
Abdomen : Ins : Jejas (-), perut tampak datar
Pal : Supel, NT (-)
Per : Timpani, NK (-)
Aus : Bu (+) 3x/menit
Extremitas :
Superior : Look : hematom (-), jejas(-), deformitas (-)
Feel : nyeri tekan (-), nyeri sumbu (-)
Move : akti dan pasif tidak terbatas, M5/M5, S5/S5
Inferior :
Regio cruris dextra bagian proksimal
Look : vulnus scissum 1x1x1 cm, dasar otot, perdarahan aktif (+), perdarahan pasif
(+), edema (-), hematom (-).
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
Move: pergerakan aktif terbatas, pergerakan pasif terbatas.
Regio cruris dextra bagian medial
Look : vulnus laceratum 6x0,5x1 cm, perdarahan aktif (-), perdarahan pasif (+),
edema (-), hematom (-).
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move : pergerakan aktif-pasif terbatas
Regio talocruralis dextra
13
Look : vulnus laceratum 10x6x3 cm, perdarahan aktif (+), perdarahan pasif (+), dasar
tulang.
Feel : nyeri tekan sulit dinilai, krepitasi (+), nyeri sumbu (+)
Move : pergerakan aktif-pasif terbatas.
Kanan Kiri
Appearance length 88 93
True length 94 97
Anatomical length 41/41 41/43
Finger in every orifice
Telinga : darah (-), LCS (-)
Hidung : darah (-), LCS (-)
Mulut : darah (-)
OUE : darah (-)
Anus : darah (-)
Laboratorium
Hb : 15.1 gr/dl
Leuko : 18.600 /uL
Ht : 46.9 %
Trombosit : 347.000 /uL
Ureum darah 39 mg/dl
Kreatinin darah 1,20 mg/dl
GDS 128 mg/dl
Na/K/Cl 145/4.8/112 mmol/l
Masa perdarahan (ivy) 1,30
Masa pembekuan (lee) 14’
Masa protrombin k12 p15
Rontgen thorax, kruris dextra, pedis dextra.
14
Diagnosa
fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa gg.NVD + fr.
terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr. terbuka
os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD.
Therapy IVFD I RL + III amp ketesse /24jam
Terfacef 2x1 gram
Ranitidin 2x1 amp
Pro ORIF cito tanggal 10 Mei 2010 jam 08.00
Laporan Operasi
Tanggal 10 Mei 2010
15
Operator : dr.Karuniawan, SpOT. / Asisten : dr. Goklas
Anestesiolog : dr. Machir, SpAn. / Instrumentator : Zr. Lina
Diagnosa pra bedah :
fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa gg.NVD
+ fr. terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD +
fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD
Diagnosa pasca bedah:
Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A
tanpa gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg.
NVD + fr. terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg.
NVD + + ruptur tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum
longus + ruptur A.tibialis anterior.
Tindakan Pembedahan : ORIF dengan Plate & Screw , K-Wire, debridement.
Uraian Pembedahan :
1. Pasien tidur terlentang dalam keadaan narkose umum.
2. Asepsis-antisepsis lapangan operasi (regio cruris dextra et pedis dextra).
3. Dilakukan incisi ± 4 cm pada proksimal tungkai bawah dan diperdalam lapis demi
lapis.
4. Dilakukan pemasangan plate Narrow 12 hole (1) dan reposisi fraktur.
5. Dilakukan pemasangan screw Cortex no 30 (2), no 32 (2), no 36 (1), kemudian
luka operasi dicuci dengan NaCl + betadine.
6. Luka ditutup dengan jahitan kutis.
7. Dilakukan debridement pada luka regio articulatio talocruralis dextra.
8. Dilakukan reposisi os talus dengan pemasangan K-wire 1,6 (2)
9. Dilakukan identifikasi pada tendon, arteri, saraf, ditemukan ruptur tendon m.
Hallucis longus, tendon m.ekstensor digitorum longus, a.tibialis anterior.
10. Luka operasi dicuci denan NaCl + betadine.
11. Luka ditutup dengan kasa + NaCl
12. Operasi selesai.
Instruksi Post Op :
1. Observasi TTV
16
2. Diet bebas apabila pasien sadar penuh, BU (+), flatus (+), dimulai minum 2
sdm/jam
3. IVFD : sesuai bagian anestesi.
4. Mm/ : Terfacef 2 x 1 gr, Ranitidin 2x1 amp
5. foto kontrol Rontegen : cruris dextra + pedis dextra
6. GV hari ke-3 post-op
7. cek H2TL post-op
8. apabila Hb<8 transfusi
Follow Up
11 Mei 2010
Perawatan hari : 2
Post Op hari : 1
S : nyeri pada luka bekas operasi
O : St. Generalis
TD 120/70 mmHg – FN 84x/menit –RR 20x/menit – S 36,6’C
Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tak teraba membesar
Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris
Palp : VF ka = ki
Perkusi : Sonor ka=ki
Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen Insp : Perut tampak datar
Palp : Supel
Perkusi : Tympani
Ausc : Bising Usus (+) 3x/menit
St. Lokalis
Regio Kruris dextra et Pedis dextra
Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move: aktif dan pasif terbatas
Rontgen cruris dextra
17
Rontgen pedis dextra
A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa
gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.
terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur
tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur
A.tibialis anterior.
P : Diet biasa
18
IVFD I RL + III amp ketesse /24jam
MM/ Terfacef 2x 1 gr,
Ranitidine 2x 1 amp
Pro skin-flap 1 minggu post-op
Follow Up
12 Mei 2010
Perawatan hari : 3
Post Op hari : 2
S : nyeri pada luka bekas operasi, demam
O : St. Generalis
TD 125/60 mmHg – FN 86x/menit –RR 20x/menit – S 38’C
Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tak teraba membesar
Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris
Palp : VF ka = ki
Perkusi : Sonor ka=ki
Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen Insp : Perut tampak datar
Palp : Supel
Perkusi : Tympani
Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit
St. Lokalis
Regio Kruris dextra
Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move: aktif dan pasif terbatas
A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa
gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.
terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur
tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur
A.tibialis anterior.
19
P : Diet biasa
IVFD I RL + III amp ketesse /24jam
MM/ Terfacef 2x 1 gr,
Ranitidine 2x 1 amp
Sangobion 2x1 amp
Paracetamol 3x1 k/p
Pro skin-flap 1 minggu post-op
Follow Up
13 Mei 2010
Perawatan hari : 4
Post Op hari : 3
S : -
O : St. Generalis
TD 120/70 mmHg – FN 110x/menit –RR 19x/menit – S 37.6’C
Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tak teraba membesar
Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris
Palp : VF ka = ki
Perkusi : Sonor ka=ki
Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen Insp : Perut tampak datar
Palp : Supel
Perkusi : Tympani
Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit
St. Lokalis
Regio Kruris dextra
Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move: aktif dan pasif terbatas
20
A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa
gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.
terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur
tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur
A.tibialis anterior.
P : Diet biasa
IVFD I RL
MM/ Terfacef 2x 1 gr,
Ranitidine 2x 1 amp
Sangobion 2x1 caps
Paracetamol 3x1 k/p
Pro skin-flap 1 minggu post-op
Follow up
14 Mei 2010
Perawatan hari : 5
Post Op hari : 4
S : pusing
O : St. Generalis
TD 120/80 mmHg – FN 96x/menit –RR 20x/menit – S 37’C
Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tak teraba membesar
Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris
Palp : VF ka = ki
Perkusi : Sonor ka=ki
Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen Insp : Perut tampak datar
Palp : Supel
Perkusi : Tympani
Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit
St. Lokalis
Regio Kruris dextra
21
Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move: aktif dan pasif terbatas
A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa
gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.
terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur
tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur
A.tibialis anterior.
P : Diet biasa
IVFD I RL
MM/ Terfacef 2x 1 gr,
Ranitidine 2x 1 amp
Sangobion 2x1 caps
Metronidazole drip 3x500 mg
Paracetamol 3x1 tab k/p
Kaltrofen supp k/p
Pro skin-flap 17 Mei 2010
Follow up
15 Mei 2010
Perawatan hari : 6
Post Op hari : 5
S : demam
O : St. Generalis
TD 130/70 mmHg – FN 86x/menit –RR 21x/menit – S 36,4’C
Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tak teraba membesar
Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris
Palp : VF ka = ki
Perkusi : Sonor ka=ki
Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen Insp : Perut tampak datar
22
Palp : Supel
Perkusi : Tympani
Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit
St. Lokalis
Regio Kruris dextra
Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move: aktif dan pasif terbatas
A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa
gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.
terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur
tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur
A.tibialis anterior.
P : Diet biasa
IVFD I RL
MM/ Terfacef 2x 1 gr
Ranitidine 2x 1 amp
Sangobion 2x1 caps
Metronidazole drip 3x500 mg
Paracetamol 3x1 tab k/p
Kaltrofen supp k/p
Pro skin-flap 17 Mei 2010
Follow up
16 Mei 2010
Perawatan hari : 7
Post Op hari : 6
S : demam, pusing
O : St. Generalis
TD 110/70 mmHg – FN 100x/menit –RR 24x/menit – S 38.7’C
Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
23
Leher : KGB tak teraba membesar
Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris
Palp : VF ka = ki
Perkusi : Sonor ka=ki
Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen Insp : Perut tampak datar
Palp : Supel
Perkusi : Tympani
Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit
St. Lokalis
Regio Kruris dextra
Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move: aktif dan pasif terbatas
A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa
gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.
terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur
tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur
A.tibialis anterior.
P : Diet biasa
IVFD I RL
MM/ Terfacef 2x 1 gr,
Ranitidine 2x 1 amp
Sangobion 2x1 caps
Metronidazole drip 3x500 mg
Paracetamol 3x1 tab k/p
Kaltrofen supp k/p
Pro skin-flap 17 Mei 2010
Follow up
17 Mei 2010
24
Perawatan hari : 8
Post Op hari : 7
S : -
O : St. Generalis
TD 110/70 mmHg – FN 86x/menit –RR 16x/menit – S 37,6’C
Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tak teraba membesar
Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris
Palp : VF ka = ki
Perkusi : Sonor ka=ki
Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen Insp : Perut tampak datar
Palp : Supel
Perkusi : Tympani
Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit
St. Lokalis
Regio Kruris dextra
Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move: aktif dan pasif terbatas
A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa
gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.
terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur
tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur
A.tibialis anterior.
P : Diet biasa
IVFD I RL
MM/ Terfacef 2x 1 gr,
Ranitidine 2x 1 amp
Sangobion 2x1 caps
Metronidazole drip 3x500 mg
25
Paracetamol 3x1 tab k/p
Kaltrofen supp k/p
Pro skin-flap 17 Mei 2010
17 Mei 2010
Di ruang ok :
- suhu 38.4 loading cairan 500 cc + drip farmadol s 37,9
- op batal rencana Rabu
- konsul interna, periksa lab lengkap, widal sgot/pt
- farmadol 3x1 rutin
Visit :
- S = 41,4’C, TD = 120/50 mmHg, FN = 125x/m
- Rontgen thoraks ulang
- Xylodela 1cc im boka-boki
- Kompres alkohol
- Rencana kultur darah + kultur pus
- Observasi TTV/jam
Follow up
18 Mei 2010
Perawatan hari : 8
Post Op hari : 7
S : -
O : St. Generalis
TD 110/70 mmHg – FN 80x/menit –RR 17x/menit – S 36,8’C
Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tak teraba membesar
Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris
Palp : VF ka = ki
Perkusi : Sonor ka=ki
Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen Insp : Perut tampak datar
Palp : Supel
Perkusi : Tympani
26
Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit
St. Lokalis
Regio Kruris dextra
Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move: aktif dan pasif terbatas
A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa
gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.
terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur
tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur
A.tibialis anterior.
P : Diet biasa
IVFD I RL
MM/ Terfacef 2x 1 gr,
Ranitidine 2x 1 amp
Sangobion 2x1 caps
Metronidazole drip 3x500 mg
Paracetamol 3x1 tab k/p
Kaltrofen supp k/p
Pro skin-flap jika keadaan umum membaik.
Visit dr.Monica :
- S 36,7’C
- GV luka basah, pus (+) ambil utk kultur pus
- Jika tidak demam, rencana ok besok pkl 09.00 oleh dr.KR
- Mm/ teruskan
- Periksa H2TL ulang nanti malam
Lapor dr.Karuniawan, SpOT
SGOT/SGPT mningkat selesaikan masalah dulu, rencana operasi besok ditunda.
27
Follow up
19 Mei 2010
Perawatan hari : 9
Post Op hari : 8
S : -
O : St. Generalis
TD 110/70 mmHg – FN 76x/menit –RR 17x/menit – S 36,5’C
Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tak teraba membesar
Thoraks Insp : Gerak dinding dada simetris
Palp : VF ka = ki
Perkusi : Sonor ka=ki
Ausc : BND Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen Insp : Perut tampak datar
Palp : Supel
Perkusi : Tympani
Ausc : Bising Usus (+) 4x/menit
St. Lokalis
Regio Kruris dextra
Look : Tampak luka operasi tertutup verband rembesan darah (-), pus (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move: aktif dan pasif terbatas
A : Post ORIF a.i fr. terbuka os tibia dextra 1/3 proximal fragmented grade III A tanpa
gg.NVD et fr. terbuka os talus dextra incomplete grade III B tanpa gg. NVD + fr.
terbuka os tibia dextra 1/3 distal incomplete grade III B tanpa gg. NVD + + ruptur
tendon m.ekstensor hallucis longus et ekstensore digitorum longus + ruptur
A.tibialis anterior.
P : Diet biasa
IVFD I RL
MM/
Ranitidine 2x 1 amp
28
Sangobion 2x1 caps
Metronidazole drip 3x500 mg
Paracetamol 3x1 tab k/p
Kaltrofen supp k/p
Pro skin-flap jika keadaan umum membaik.
19 Mei 10
Ku baik
S 36.5
Prx sgot/pt ulang jika turun dan tidak demam lagi rncna ulang op
Lapor dr.KR
Rencana op kamis 08.00
Puasa 6 jam sblm op
21 mei
Hasil kultur pus (+) antibiotik ganti ceftazidine 2x1
Prx ptt/aptt hasil (+) heparin baru lanjut
Laporan OK ke 2 tgl 20 Mei 2010
Operator : dr.Karuniawan, SpOT / asisten : dr.Monica/dr.Goklas
Anestesiolog : dr.Machir, SpAn.
Instrumen : zr.lita
Tindakan pembedahan :
1. repair tendon + tendon graft
2. repair arteri
3. free flap
4. debridement
Uraian pembedahan :
1. Pasien tidur dalam posisi telentang dg narkose umum
2. Dilakukan asepsis/antisepsis, daerah op dipersempit dg doek steril
29
3. Dilakukan debridement
4. Identifikasi arteri dan vena + tendon
5. Dilakukan pengambilan flap dar daerah donor (regio antebrachii sinistra) ±
15x7 cm beserta a/v radialis
6. Dilakukan pengambilan graft tendon m.palamaris longus
7. Daerah donor dijahit
8. Dilakukan repair tendon dengan menggunakan graft tendon yang berasal dari
tendon m.palmaris longus
9. Dilakukan penyambungan a/v tibialis anterior ke a/v radialis pada flap
10. Flap difiksasi
11. Luka operasi dicuci dengan NaCl 0.9%
12. Operasi selesai.
Intruksi post-op :
1. Observasi tanda-tanda vital per jam
2. Bila sadar penuh, flatus (+), BU (+), boleh makan/minum
3. Periksa lab : H2TL jika Hb <9 g/dl transfusi
PTT/APTT
Albumin/protein total
4. Heparinisasi (sesuai dengan anestesi) + observasi tanda-tanda perdarahan
5. IVFD sesuai anestesi
6. Mm/ teruskan
7. GV hari ke-14 post op.
Hasil radiologi 15 Mei 2010
foto cruris dextra :
- post reposisi os tibia 1/3 atas dengan pelat dan skrup
- kedudukan fraktur baik
foto pedis dextra :
- tampak pen 2 buah antara os metacarpalis II.
30