5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Nouveaux outils de prévention
Catherine Hankins MD MSc FRCPCConseillère scientifique principale à l’ONUSIDA
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Nouveaux outils de prévention
La prévention en 2010: le paradigme de la stratégie combinée pour la prévention
Progrès dans les essais de nouveaux outils de prévention
Nouvelles technologies de communication dans les essais cliniques
Défis de partenariat et d’éthique
Décembre 2009 Fr,
3
Estimations mondiales en 2008Enfants et adultes
• Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions [31,1 – 35,8]
• Nouveaux cas d’infection à VIH en 2008 2,7 millions [2,4 – 3,0]
• Décès dus au sida en 2008 2,0 millions [1,7 – 2,4]
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
2.6%
9.4%
2.0%
6.0%
2.1%4.0%
3.6%4.1%
2.3%
11.0%12.2%
7.9%5.8%
13.8%
4.1%
14.4%
31.2%
25.0%
28.9%26.3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
55%Males
Females
95% intervalle de confiance
20 23
Prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans: résultats d’une étude nationale en Afrique du sud
Pettifor A, et al. AIDS 2005, 19: 1525-1534.
15 16 17 19 21 22 2418
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
La distribution régionale des sous-types génétiques et formes recombinantes du VIH-1 en 2004-2007
ABCDFGH
JKCRF01_AECRF02_AGCRF03_ABOther CRFsURFs
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Accès universel à la prévention, au traitement, aux soins, et à l’appui
2005 G8 Summit at Gleneagles, Final Communiqué:“…working with WHO, UNAIDS and other international bodies to develop and implement a package of HIV prevention, treatment and care, with the aim of as close as possible to universal access to treatment for all those who need it by 2010.”
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
De l’accès universel aux OMD: évolution des concepts de la prévention
Pays mobilisés pour réaliser les objectifs millénaires de développement (OMD) en 2015L’évolution dans les concepts de la prévention:
Pas de traitement au détriment de la préventionSynergies: le traitement et la prévention se renforcent mutuellement
Changement de paradigme: les bénéfices préventives du traitement font parti de la stratégie combinée pour la prévention
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
La stratégie combinée pour la prévention: interventions comportementales, biomédicales, et structurelles
• Connaitre votre épidémie et connaitre la riposte
• Adapter votre riposte à votre épidémie– Mettre les ressources où se
trouve le besoin• Prioriser pour un impact maximal sur
les nouvelles infections• Apporter une réponse aux
déterminants structurels de l’épidémie
The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP)The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP)
Connaitre votre épidémie et connaitre la riposte: le processus de synthèse
Revue épidémiologique: les déterminants, spécificité du pays Données d’incidence
(réelles ou modèles mathématiques)
Politiques de la prévention, du
riposte; revue des données stratégiques
Revue des ressources allouées à la prévention
SYNTHESE
ANALYSE de l’EPIDEMIE
ANALYSIS OF RESPONSE
Incidence par mode de transmission
Sources: Draft results from Know your Epidemic project
Clients des prof du sexe Personnes qui s’injectent
Hommes avec hommes Héterosex. occasionnelles Partenaires des personnes ayant rel hetero occas
Hétérosexuels à bas risque
Other Partenaires des clients des prof du sexe
Pourcentagede nouvelles infections
0
20
40
60
80
100
Uganda Mozambique Swaziland LesothoZambia
(91,546) (118,279) (11,381) (23,269)(74,263)
Kenya
(76,315) (N)
Courtesy Q. Abdool Karim
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Cohen et al, J IAS 2008;11:4
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Avant exposition Au moment de la transmission Après infection
•Préservatifsmascuculins et féminins(FC1 & FC2)
• PTME (mère à l’enfant)
• Prophylaxie post-exposition (PPE)
•Santé positive, dignité et prévention
•Interventions structurelles
•Changementcomportemental
•Circumcision masculine
•Vaccins préventifs
•Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
•Suppression HSV-2
•Microbicides
•Diaphragme, barrièrescervicales
•Vaccins thérapeutics
Stratégies de prévention
•Traitement du partenaire index
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Les outils biomédicaux de prévention de la transmission sexuelle du VIH
• Préservatifs féminins
• Circoncision masculine
• Microbicides
• Chimio prophylaxie pré-exposition (PrEP)
• Vaccins
• Traitement du partenaire index/ les bénéfices du traitement pour la prévention/ la santé positive, dignité et prévention
Le préservatif féminin(Remerciements H Rees)
De nouveaux modèles moins chers et plus acceptables deviennent disponibles ou bien sont en évaluation
Des modèles mathématiques: l’utilisation parfaite du préservatif féminin dans les couples serodifférents ( nég pos) ayant des relations 2x semaine réduirait de >90% le risque annuel de transmission
La prévalence mondiale de la circoncision masculine (Weiss et al. AIDS 2008)
Prévalence du VIH par région
Source: Adapted from WHO AFRO 2003 Report
0
5
10
15
20
25
30
35
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Afrique australe
Afrique de l’estAfrique centrale
Afrique de l’ouest
% H
IV p
reva
lenc
e
Les trois essais cliniques randomisées et contrôlées de la circoncision
masculine
déc 2006déc 2006nov 2004DSMB intérim
sept 2007juin 2007avril 2005Fin d’étude planifiée
27845,0003,128Taille d’échantillon
18-24 ans15-49 ans18-24 ansâge1.8%1.3%1.6%incidence du VIH
10%16%20%taux de CMurbaineruralesemi-urbainepopulation
Kisumu, Kenya
Rakai, Ouganda
Orange Farm
Impact de la circoncision masculine sur l’incidence du VIH chez les hommes: résultats d’études d’observation et
d’essais cliniques randomisés (Remerciements H. Weiss)
Effect size.15 .2 .3 .4 .5 1 1.5
Study
Effect size
(95% CI)
Overall 0.42 ( 0.34, 0.52)
High-risk groups 0.29 ( 0.20, 0.42)
General Population 0.56 ( 0.44, 0.71)
South Africa 0.40 ( 0.24, 0.67)
Kenya 0.41 ( 0.24, 0.70)
Uganda 0.49 ( 0.28, 0.86)
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Population-level Impacts by Coverage
PLoS Medicine UNAIDS/WHO/SACEMA Expert Group on Modelling the Impact and Cost of Male Circumcision for HIV Risk Reduction
Botswana: Communication mettant l’accent sur la protection partielle pourvue par la circoncision masculine
Les essais cliniques de microbicides vaginales(remerciements à CAPRISA, Durban)
Essai arrêté car futileNon nocif mais non efficace Risque accrue d’infection
Zena Stein publie son manuscrit: “HIV prevention: the need for methods women can use”
KenyaN-9 sponge
trial
FHIN-9 film trial
UNAIDSCOL-1492
trial
CONRADCS trial
FHI SAVVY trial
PopCouncilCarraguard trial
HPTN PRO2000 & BufferGel
trial
1st class:Surfactants
eg. N9, SAVVY
2nd class:Polymers
eg. PRO2000,Carraguard,
Cellulose Sulfate (CS)
3rd class:ARVs
eg. Tenofovir gel,Dapivirine gel/ring
4th class:Co-receptor
Blockers
eg. CD4 blocker,CCR5 Blockers
CAPRISATenofovir gel trial
MDP 0.5%PRO2000
trial
‘‘90 90 ‘‘92 92 ’’98 98 ’’00 00 ‘‘03 03 ‘‘04 04 ‘‘0404 ’’05 05 ’’0505 ’’07 07 ‘‘10 10
FHI CSTrial
2% PRO2000
67
CAPRISA 004 Posologie: CAPRISA 004 Posologie: 2 doses en moins de 24 heures 2 doses en moins de 24 heures
((remerciements remerciements àà CAPRISACAPRISA, Durban), Durban)
Insérer le premier gel àpartir de 12 heures avant les rapports sexuelsInsérer le second gel après les rapports sexuels, dès que possible et à l’intérieur des 12 heures qui suivent l’acteNe pas excéder le dose de deux gels à l’intérieur d’une période de 24 heures.
CAPRISA 004CAPRISA 004
Eventuellement les microbicides pourraient être Eventuellement les microbicides pourraient être livrlivréés par divers moyens s par divers moyens
(remerciements Global Campaign for Microbicides)
Des produits de première génération seront des gels appliqués par moyen d’une applicateur
Des formulations à l’avenir pourraient inclure des anneaux vaginaux ou des éponges qui peuvent être laissés en place pour des semaines
Les antirétroviraux pourraient-ils servir de moyen de prévention du VIH?
Expérimentation chez les animauxPrévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME)Traitement réduit la charge viraleProphylaxie post-exposition (PEP)Prévenir la transmission du VIH mais de façon non-nocive?
Prevention of rectal SHIV transmission in macaques by daily or intermittent prophylaxis with oral or
subcutaneous Emtricitabine & TenofovirGarcia-Lerma et al PLoS Medicine 2008;5 (2):e28
Group 1: FTC human equiv. subcutaneousGroup 2:FTC/TDF human equivalent oral
Group 3: FTC/higher dose TDF subcutGroup 4: same as 3 but 2 hr before/24h after
weekly challenge
Thailand
BotswanaKenyaMalawiSouth Africa TanzaniaUgandaZambiaZimbabwe
BrazilEcuadorPeru
USA
>12 études, 13 paysPlus de 20,000 participants
Essais d’innocuité/éfficacité de PrEP basé sur le tenofovir (oral/topique) 2010
Les essais d’innocuité de PrEPLocation Sponsor/
FunderPopulation / Primary Goal
PrEP Agent Status
Cameroon, Ghana, Nigeria
FHI / BMGF 936 high-risk womensafety
TDF Completed 2006Safety demonstrated.
United StatesExtended Safety Trial
CDC 400 MSMsafety
TDF Completed Results Q3 2010
BotswanaTDF2 Study
CDC 1200 heterosexual men and women
safety and behavior
FTC/TDF Fully enrolledResults Q4 2010
Kenya, UgandaE001/002
IAVI 150 MSM, high-risk women, HIV discordant couples
safety, acceptability
FTC/TDF (daily &
intermittent)
Fully enrolledResults Q4 2010
United StatesATN 082
ATN / NIH 99 young MSMsafety, acceptability
FTC/TDF EnrollingResults 2011
United StatesHPTN 066
HPTN / NIH 60 MSMPK
FTC/TDF (different dosing strategies)
Planning
TBD (Thailand, Africa)HPTN 067
HPTN / NIH 360 MSM, womensafety, behavior
FTC/TDF (intermittent)
Planning
Les essais d’efficacité de PrEPLocation Sponsor/
FunderPopulation PrEP Agent Status
ThailandBangkok Tenofovir Study
CDC 2400 IDU TDF >95% enrolledResults Q4 2010
South AfricaCAPRISA 004
CAPRISA / USAID
900 women Vaginal TDF gel(coitally dep)
Completed.Results Q3 2010
Brazil, Ecuador, Peru, S. Africa, Thailand, US
iPrEX
UCSF/NIH& BMGF
2499 MSM FTC/TDF Fully enrolled.Results end 2010
Kenya, UgandaPartners PrEP Study
UW / BMGF
4700 HIV discordant couples
TDF, FTC/TDF ~75% enrolledResults Q4 2012
Kenya, South Africa (Malawi, Tanzania Zambia)
FEM-PrEP
FHI / USAID& BMGF
3900 high-risk women FTC/TDF ~20% enrolled Results 2013
South Africa, Uganda, Zimbabwe (Malawi, Zambia)
VOICE / MTN 003
MTN / NIH
4200 ( 4950) women TDF, FTC/TDF,Vaginal TDF gel
(daily)
~10% enrolled Results 2013
Echéanciers
Figure: AVAC
HankinsONUSIDA
Dakarjanvier 2009
Circoncision masculine, microbicides, prophylaxie pré-exposition Abordant les problèmes éthiques liés à la recherche
Questions qui restent à préciser(Remerciements L Paxton et D Smith)
• Efficacité <60%: PrEP est-elle justifiable?
• Nocivité: données limitées par rapport à– une prise de longue durée– la prise simultanée de
l’acyclovir pour l’herpes– la co-infection à l’hépatite
B– la grossesse– les adolescents
• Mode?Voie orale, trans-dermale, dépôt, topique
• Posologie optimale?– en fonction d’activités prévues
(épisodique)– fin de semaine (intermittent)
• Médicament optimal ?– TDF (tenofovir) vs.
FTC/TDF(emtricitabine/TDF)– 3TC, FTC et les inhibiteurs
d’entrée– Un nouveau médicament
réservé à la prévention
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Résultats des essais randomisés avec incidence du VIH comme mesure
Intervention Essais Completés Essais Efficaces
CircumcisionSTI TreatmentDiaphragmsMicrobicides1
PrEP2
Vaccines
471904
310001
1. Représentant 5 microbicides expérimentales2. Prophylaxie post-exposition ne peut pas être évalué pour des
raison éthiques
Courtesy J van de Wijgert
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
RV 144 Stratégie de Prime-Boost
NEJM 361:2209 (on line 20 Oct; publié le 03 Dec 2009)
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Les vaccins à l’étude
ALVAC®-HIV (vCP1521) • Recombinant canarypox vector vaccine genetically
engineered to express HIV-1 gp120 (subtype E: 92TH023) linked to the transmembrane anchoring portion of gp41 (subtype B: LAI), and HIV-1 gag and protease (subtype B: LAI).
AIDSVAX® B/E• Bivalent HIV gp120 envelope glycoprotein vaccine
containing a subtype E envelope from the HIV-1 strain CM244 and a subtype B envelope from the HIV-1 strain MN.
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Qu’a-t-on appris de RV 144?
• Protection chez les hétérosexuels à basse incidence -efficacité vaccinale de 31.2%
• Vaccin correspondant aux sous-types locales; analyses ‘sieve’ en cours
• L’effet semble être tôt et de passage• Pas d’effet détecté sur la virémie ou les CD4 post-
infection• ‘Binding’ anticorps mais pas d’anticorps neutralisants• Réponses CD4, mais pas de réponses CD8• Recherche intensif afin de trouvé les corrélâtes de
protection
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Transmission du VIH sous traitement dans les couples sérodifférents
• 5021 couples en 11 études; charge virale en bas de 400: aucune transmission mais données compatibles avec une transmission pour 79 personnes-années (Attia et al 2009)
• 3400 couples de 7 pays africains: 103 infections sur 1 à3 ans mais seulement une transmission dans les couples avec traitement: 92% réduction de transmission Donnell et al (CROI 2010)
• HPTN 052: essai de 1,750 couples en 7 pays avec traitement à 350-550 vs 200-250: progression de la maladie et transmission au partenaire (Cohen et al)
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Charge virale dans la communauté incidence du VIH-1 chez les personnes qui s’injectent de la drogue: une
étude prospective de cohort
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
TMC278 (Tibotec) NNRTI
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Nouvelles technologies de communication dans les essais randomisés
Kenya: entreprend un essai randomisé de SMS pour augmenter % hommesretournant à 7 jours et réduire % ayant repris l’activité sexuelle avant 42 jours (14 messages en 42 jours avec questionnaire à 42 jours)
Les études de Phase IV (Afrique du sud et Kenya) de circoncision masculine utilisent les téléphones et textes pour:•suivre les participants•rappel de visites d’études•présence MST et besoin de traitement•ligne d’info: les participants textent et l’étude les rappelle•questionnaire par téléphone• hotline pour les cliniciens pour les avis pour des cas spéciaux
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Quelques questions méthodologiques et éthiques
• Le dilemme du chercheur: éliminer au maximum le risque mais désir d’observer les événements
• L’adhérence aux méthodes de prévention
• Désirabilité sociale et validité des données
• La grossesse
• L’évolution du ‘norme de prévention’
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Guides de conduite d’essais cliniques actuels et prévus, afin que ceux-ci respectent à la fois rigueur scientifique et principes éthiques et participatives
• ONUSIDA/AVAC: Guide des bonnes pratiques de participation aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH
• l’ONUSIDA/OMS: Considérations éthiques relatives aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH
Lignes directrices: éthique et participation
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Remerciements
• Dirk Talgaard, Progressa• Bob Bailey and Emma
Llewellyn, Nyanza• Quarraisha Abdool
Karim, CAPRISA• Helen Weiss, LSHTM• Tim Hallett (Imperial
College)• Helen Rees (RHRU, U
Witwatersrand)• Julio Montaner
• Joy Backory (ONUSIDA)• Nelson Michael (US DoD)• Barbara De Zalduondo
(ONUSIDA)• Salim Abdool Karim,
CAPRISA• Lori Heise (GCM)• Lynn Paxton, CDC• Dawn Smith, CDC• Mitchell Warren (AVAC)
5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010
Je vous remercie de votre attention
Top Related