CAS CLINIQUE
Mme Fatima …95 ANS
Anesthésie + valvulopathie
CAS CLINIQUEPatiente âgée de 95ans : Fx pertro clou plaqueASA III Antécédents médicaux• Cardiopathie ischémique, Ra, HTA , DID• AVC ischémique sylvien gauche • AoMi• Cécité bilatérale + surdité bilatérale appareillé.• Syndrome dépressifAntécédents chirurgicaux• Appendicectomie, Cholécystectomie
CAS CLINIQUEINTERROGATOIREAllergie : négatif, transfusion: négatifCapacité à l’effort? Syncope ?EXAMENMIII, OB=2,5cm, DTM>6cm, extension limitée
de la tête.EXAMEN PULMONAIRE: Dyspnée à la parole, FR à 24cycles/min MV diminué à droite.
CAS CLINIQUE
EXAMEN CARDIAQUE• TA= 18/7, FC= 106bat/min • SS : FAo+ FM• B2 abolisTRAITEMENT Hemigoxine 1cp/j, Kardégic75 1cp/j,
Nitriderm 10 1cp/j, Burinex 1mg 1cp/j, Insulatard 28U-0-0, Ranipril 1,25mg 1cp/j, Vastarel 20 1cp/j, Hexaquine 1cp/j.
QUELS EXAMENS
COMPLEMENTAIRES ?
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• GS = A négatif, RAI= négatif.• Hb= 12,8g/dl , Ht= 39%, Plaq= 303000.• TP= 82%, TCA M/T= 1,04.• Urée= 7,9 , Créat=131umol/l.• Na= 141, K= 4,5, Cl= 105.• HCO3= 22, PROT= 73, Ca= 2,31.• TROPONINE= 0
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ECG
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Radio Thorax?
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSTHORACIQUE ?
ETTBUT
• Détermination de la valvulopathie + sévérité• Retentissement sur la fonction VG + la
circulation pulmonaire +ventricule droit +la circulation coronarienne.
• Une chirurgie valvulaire ou une optimisation du
traitement médical avant toute chirurgie non cardiaque.
• Choix de la technique anesthésique + agents anesthésiques.
Etchegoyen L, CRI etJEPU éd; 2005.
ETT• Sévérité du RAC : S valve aortique + gradient
moyen transaortique.• Le RAC serré si SVAo< 1 cm2 et/ou Gradient
moyen >= à 50 mmHg ou < = à 0,6 cm2/m2 de surface corporelle .
• Appréciation de la fonction systolique +cinétique segmentaire du VT Gche.
• La pression artérielle pulmonaire systolique .• L’existence de valvulopathies associées.
EXAMENS COMPLEMENTAIRESETT• Ventricule gauche non dilaté, Hypertrophie
concentrique, pas de trouble de la contractilité segmentaire FE= 70%.
• Pressions de remplissage normales.• Rao serré: Sao= 0,68cm², GM=58mmHg.• Iao importante : PHT= 185ms• RM serré: gradient = 12mmHg, Sm ?• IM minime.• Oreillette Gche dilatée : 26cm².
QUEL EST LE RISQUE DE MORTALITE POSTOPERATOIRE CHEZ CETTE
PATIENTE?
RISQUE DE MORTALITE
PREDICTEURS DU RISQUE DE MORTALITE
Le risque de mortalité post-opératoired’origine cardiovasculaire dépend:
1.Terrain (pathologie valvulaire sous-jacente).2. La tolérance de la cardiopathie.3.Le contexte chirurgical.
Fighting Heart Disease and Stroke
American HeartAssociation®
TERRAIN– ASA I : Patient en bonne santé– ASA II : Patient présentant une atteinte modérée d’une
grande fonction.– ASA III : Patient présentant une atteinte sévère d’une
grande fonction qui n’entraîne pas d’incapacité.– ASA IV : Patient ayant une atteinte sévère d’une grande
fonction présentant une menace permanente.– ASA V : Patient moribond, dont l’espérance de vie sans
intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures.– ASA VI : Patient en état de mort cérébrale, dont les
organes font l’objet d’un prélèvement en vue de greffe.– U : Si l’intervention est pratiquée en urgence, on rajoute
à la classe considérée.
TERRAIN: VALVULOPATHIE
Prédicteurs cliniques de risque cardiovasculaire périopératoire élevé
A) Majeur:>15%• Syndrome coronarien instable
– IDM aigu ou récent avec évidence de risque ischémique
– Angor instable ou sévère (III-IV)• IC décompensée• Arythmie significative
– BAV haut grade– Arythmie ventriculaire Sévère – Arythmie supraventriculaire avec
Fqce V non contrôlé• Pathologie valvulaire sévère
B) Intermédiaire :5 a 15%1. Angor léger (I ou II)2. IDM ancien, ou onde Q 3. IC compensée4. Diabète (++ insulinodépendant)5. IRCC) Mineur :<5%• Âge avancé• ECG aN (HVG, BBG, aN ST-T)• Rythme autre que sinusal• Capacité fonctionnelle faible• Atcd AVC• HTA non contrôlée (>grade 3)
Fighting Heart Disease and Stroke
American HeartAssociation®
1 Met 2 Mets 4 Mets 10 Mets
Marche à l'intérieur
ou extérieur (1 ou 2 rues)
Habillage ou cuisine
(sans aide)
Ménage Marche (en terrain plat)
Jardinage léger
Vaisselle
Monte l’étage sans s’arrêter
Jardinage lourd Activité
domestique importante
Golf, bowling, danse
Nage
Tennis
Football
Ski
TOLERENCE DE LA VALVULOPATHIE A L’EFFORT
MAUVAISE RESERVE CARDIAQUE
Anesth Analg; 2002 ; 94 : 1052-1064. ACC/AHA guidelines update
RISQUE CARDIAQUE SELON LA CHIRURGIE
Risque faible
(< 1%)
Risque intermédiaire
(1-5%)
Risque élevé
(> 5 %)
Superficielle
Endoscopie
Chirurgie distale
Ophtalmologique
Chirurgie du sein
Carotides
ORL (carcinologie)
Thoracique Abdominale
Prostate
Orthopédie
Aorte et vasculaire périphérique
Chirurgie lourde
(pertes sanguines et liquidiennes)
Urgences
Anesth Analg; 2002 ; 94 : 1052-1064. ACC/AHA guidelines update
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Raux M, : CRI et JEPU 2005(In JEPU)
GESTE DE DILATATION PERCUTANE?
EXAMENS COMPLEMENTAIRESETT• Ventricule gauche non dilaté, Hypertrophie
concentrique, pas de trouble de la contractilité segmentaire FE= 70%
• Pressions de remplissage normales.• Rao serré: Sao= 0,68cm², GM=58mmHg• Iao importante : PHT= 185ms• RM serré: gradient = 12mmHg, Sm ?• IM minime• Oreillette Gche dilatée : 26cm²
Circulation 1998;98:1949–84.
GESTE DE DILATATION PERCUTANE
• Critères d’atteinte valvulaire sévères.• Signes cliniques d’insuffisance cardiaquemalgré un traitement médical optimisé.
Importance de l’avis cardiologique
QUELS SONT LES RISQUES ANESTHESIQUES DE CES VALVULOPATHIES?
RA: Risques anesthésiquesRA: Risques anesthésiques
Gradient de pression entre VT Gche et Aorte
Augmentation de la pression systolique dans
le ventricule Gche
Altération de l’équilibre métabolique du myocarde
Augmentation de la consommation d’O2 +
diminution de la perfusion coronaire
Majoration du risque d’ischémie myocardique
HVG Concentrique
Remplissage ventriculaire dépendant de la systole auriculaire (20 à 40 %)
Réduction du volume cavitaire VES Fixe
DC fréquence dépendant
Diminution du diamètre du Vte Gche +compliance diastolique parietale +remplissage vtaire
Augmentation PTD VT Gche
DANGER: Hypovolémie+ tachycardie
DANGER: ARYTHMIE Chute DC+++
DANGER: Bradycardie Chute DC+++
IA: Risques anesthésiquesIA: Risques anesthésiques
Allongement du temps de Diastole
Incontinence de l’appareil valvulaire
Régurgitation diastoliqueSurchage en volume +
pression
Altération de l’équilibre métabolique du myocarde
Augmentation de la consommation d’O2 +
diminution de la perfusion coronaire
Majoration du risque d’ischémie myocardique même avec des coronaires saines
Dilatation cavitaire +Hypertrophie
pariétale
Augmentation du volume de régurgitation + Dilatation VTaire
Pression artériolaire diastolique basse
BC Pic HTA
DANGER: Hypotension+ TC
DANGER: OAP
Baisse de la perfusion coronaire
RM: Risques anesthésiquesRM: Risques anesthésiques
Obstacle mécanique au remplissage du VG
Augmentation de la Pression + Dilatation de
OGche
HTAP
Préserver le rythme sinusalEviter toute TC ou BC Eviter toute hypotension ou pic hypertensifEviter les facteurs majorant l’HTAP( Hypoxie, acidose, stimulation adrénergique)
Réduction du volume de remplissage du VGche VES Fixe
DC fréquence dépendant
amaisissement des paroies de OGche
DANGER: IVDTE aigue DANGER: ARYTHMIE Formation de Thrombus
DANGER: Bradycardie Chute DC+++
Risques anesthésiquesRisques anesthésiques
Risques anesthésiquesRisques anesthésiques
QUELS TECHNIQUES ANESTHEQUES?
ALR VS AG?
AG VS ALR
AG : Technique de référenceALR: • Rachianesthésie single : CIND• Rachianesthésie continue?
ALR
AG VS ALR
AG : Technique de référenceALR: • Rachianesthésie single : CIND• Rachianesthésie continue?• Péridurale?• Blocs plexique?
AG
INDUCTION :• Sufentanil: 0,3µg/Kg• Etomidate: 0,3mg/Kg• Tracrium: 0,5mg/Kg• IOT: Cormack IPas d’hypotensionAntibioprophylaxie : Augmentin : 2gr
QUELS MONITORAGE PEROPERATOIRE?
« Un outil de monitorage est
cliniquement indiqué quand il a la
capacité de détecter des
anomalies ou des changements
dans l’état physiologique du
patient et quand il peut aider à
guider la thérapeutique »DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring
MONITORAGE PEROPERATOIRE
• ECG, PANI, Oxymètre de pouls, Température, capnogramme, NMT, analyseur de gaz.
• Segement ST.• Diurèse?• PAI? • VIGILIO?• Doppler transoesophagien?
• NICCOMO?
NICCOMO
NICCOMO
NICCOMO
PEROPERATOIRE
• Monitorage par NICOOMO: ( DC, IC, RVS).• Stabilité hémodynamique.• Pas d’épisode d’hypotension ou de pic
hypertensif.• Un seul épisode de BC corrigé par
l’administration de 0,5mg d’atropine.• Pas de saignement .
POSTOPERATOIRE
Extubation sans probleme .Optimation de l’analgésie postopératoire par du : • Perfalgan 1gr x 4/J• Topalgic 50mg x4/J• Titration morphine• Bloc iliofacialBilan postopératoire : Troponine négatif (H6, H12).
MERCI
Critères valvulaires d’indicationchirurgicale
• Rétrécissement mitral: RM<1 cm2/m2 et NHYA III-IV• Insuffisance mitrale: IM >3/4 même peusymptomatique avec dilatation du VG ou FEVG<50%• Rétrécissement aortique RAC<0.4cm2/m2 et patientsasymptomatiques avec altération de la fonction
systolique du VG• Insuffisance aortique: altération importante de lafonction VG (FEVG<60% et/ou DTD>55 mm)
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