Cardiologia Pediátrica

Capítulo 01

Exame Físico

Ira H. Gessner

O exame físico é a pedra fundamental do diagnóstico cardiológico. Este princípio é tão verdadeiro para o clínico quanto para o cardiologista, já que a maior parte dos pacientes com anormalidade cardiovascular é encaminhada ao cardiologista por um clínico geral. O reconhecimento inicial ou a suspeita de patologia pode ser baseado inteiramente nas descobertas do exame físico, que é importante para reconhecer os achados anormais bem como para caracterizar com confiança as descobertas normais.

Não é possível aprender a examinar o coração somente através de leitura. As habilidades físicas são melhor aprendidas com a sua repetição exaustiva. É possível, porém, adquirir um conhecimento dos fatos, princípios e conceitos que formam a base para a aquisição desta habilidade. O resto é por conta do indivíduo. Torna-se bom no diagnóstico pelo exame físico-cardiológico do mesmo modo que se adquire habilidade para tocar piano. Como diz o ditado: "Como se chega à fama? Com Prática, prática, prática!!!"

Este capítulo introduz os fundamentos para o exame físico cardiovascular. A anatomia cardíaca , inclusive a anatomia de superfície, é revista. Os eventos mecânicos do ciclo cardíaco são discutidos, pois são essenciais para o entendimento do que ocorre no coração durante cada fase do dito ciclo. Os conceitos de geração de som e sopros cardíacos são apresentados, e, finalmente, é revista a execução de um exame físico cardiovascular completo.

Anatomia Cardíaca

Não é propósito desta seção revisar a anatomia cardíaca em detalhes. Os livros-texto de anatomia, bem como outros trabalhos, apresentam o assunto em maior detalhe, fazendo uso de desenhos coloridos e diagramas. É importante manter em mente os fundamentos da anatomia cardíaca porque eles tornam certos aspectos do exame físico-cardíaco mais facilmente compreensíveis. Em grande parte a cardiologia é uma disciplina lógica. Existem canos e uma bomba de deslocamento com válvulas unidirecionadas. O que vai errado pode

ser considerado como um problema de encanamento. O conhecimento de como o sistema é construído é essencial para se determinar se o mesmo está funcionando bem ou mal.

Anatomia Básica

O coração fica no tórax , com a maior parte da massa cardíaca localizada à esquerda da linha média. Os dois lados do coração são designados direito e esquerdo, embora o lado direito esteja anterior em relação ao esquerdo. A consideração dos limites da silhueta cardíaca vista na posição ântero-posterior torna este posicionamento aparente (ver Fig. 2-11).

Fig. 2-11. Radiografia de tórax normal demostrando as estruturas que formam os bordos cardíacos esquerdo e direito SVC = Veia cava superior; RA = Átrio direito; Ao = Botão aórtico e parte inicial de aorta descendente; PA = Artéria pulmonar (tronco pulmonar); LV = Ventrículo esquerdo. O ventrículo direito e o átrio esquerdo não participam da silhueta cardíaca.

O conhecimento da estrutura interna dos ventrículos, e particularmente da posição e inter-relações das quatro válvulas cardíacas, é importante para se entender porque os sons gerados dentro do coração são ouvidos em determinados locais. O ventrículo direito tem aspecto tubular, ou em forma de "U" (Fig. 1-1).

Fig. 1-1. Anatomia do coração direito aberto, ilustrando o átrio e o ventrículo direito (De Krovetz Lj, Gessner IH, Schiebler GI: " Handbook" de cardiologia pediátrica. Segundo edição. Baltimore, Universidade Park Press, 1979. Com permissão).

A válvula tricúspide tem três cúspides e vários músculos papilares a partir dos quais os tendões em cordas se prendem aos folhetos. Ele é orientado verticalmente, com seu orifício direcionado para a esquerda e anteriormente. Sua borda superior é separada da válvula pulmonar pela crista supraventricular. A borda inferior estende-se até o trato de entrada do ventrículo direito, caracteristicamente trabeculada, principalmente no ápice do ventrículo direito. O trato de entrada do ventrículo direito leva para o trato de saída direcionado verticalmente, com a divisão circular entre os dois, formada pelas faixas musculares parietal, moderadora e septal. O trato de saída do ventrículo direito é de paredes macias e termina na válvula pulmonar localizada na borda superior esquerda do coração. O tronco pulmonar corre superiormente e posteriormente, bifurcando-se de tal modo que a artéria pulmonar esquerda parece ser a continuação do tronco pulmonar, enquanto a artéria pulmonar direita se volta agudamente para a direita.

O ventrículo esquerdo tem o formato de um cone, com sua ponta formando o ápice cardíaco (Fig. 1-2).

Fig. 1-2. Vista do coração esquerdo aberto. A porção do folheto anterior da válvula mitral retirada para se ver a válvula aórtica (De Krovetz Lj, Gessner IH, Schiebler GI: "Handbook" de cardiologia pediátrica. Segunda edição. Baltimore, Universo Park Press, 1979. Com permissão).

As válvulas aórtica e mitral, que se apoiam uma na outra, formam a base do cone. A válvula mitral tem dois folhetos e é orientada de modo que seu orifício esteja direcionado para a esquerda e levemente anterior em direção ao ápice ventricular esquerdo. Dois músculos papilares, anterior e posterior, originam os tendões em corda, que se prendem a cada folheto.

O septo ventricular se projeta em direção ao ventrículo direito , tornando o ventrículo esquerdo bem circular em formato enquanto, de algum modo, achata o ventrículo direito. O septo é primariamente muscular com uma pequena porção membranosa localizada exatamente abaixo da junção das cúspides aórticas direita e posterior (não coronária) vistas do ventrículo esquerdo e exatamente abaixo da crista supraventricular, atrás da junção dos folhetos anterior e médio da válvula tricúspide, vistos da direita do ventrículo (Fig. 1-3).

Fig. 1-3. Vista frontal do coração através do septo ventricular (De Krovetz Lj, Gessner IH, Schiebler GI: "Handbook" de cardiologia pediátrica. Segundo edição. Baltimore, Universidade Park Press, 1979. Com permissão).

O septo muscular é uma estrutura curvilínea - assim ele não fica em um plano único.

O ventrículo esquerdo não tem um verdadeiro trato de saída, embora a leve inclinação do septo ventricular em direção à direita crie a ilusão de um. As válvulas pulmonar e aórtica estão em continuidade, já que elas são derivadas do mesmo vaso embrionário, o tronco arterioso. Tenha em mente que a válvula aórtica está inclinada obliquamente, com seu orifício virado para a esquerda e inferiormente em direção à aorta ascendente. A aorta ascendente se eleva superiormente e levemente para a direita antes de sair da artéria inominada e virando-se posteriormente, cursando à esquerda da traquéia e do esôfago.

Anatomia de Superfície

A anatomia de superfície se refere à projeção das estruturas internas para a superfície do corpo. O assunto é de particular importância para a cardiologia, já que a geração de som forma a base da ausculta. O local onde as câmaras cardíacas e válvulas estão localizadas em relação à superfície do corpo determina as áreas de escuta.

As designações anatômicas usadas aqui são no paciente em posição supina.

A válvula tricúspide fica embaixo do esterno e próxima do nível do quarto espaço intercostal (Fig. 1-4).

Fig. 1-4. Desenho transparente do coração indicando a localização das quatro válvulas cardíacas em referência à parede torácica anterior. O desenho é estilizado para permitir a visualização de todas as válvulas. A = aorta; M = válvula mitral; P = tronco pulmonar; T = válvula tricúspide.

Dependendo da estrutura corporal, ela pode ficar mais perto da borda esquerda do esterno (indivíduo alto e magro) ou em direção à borda direita do esterno (indivíduo robusto). O ventrículo direito se projeta para a superfície ao longo da borda esquerda do esterno a partir do quinto espaço intercostal, quase para o segundo espaço intercostal, estendendo-se para a esquerda exatamente medial para a linha do mamilo (Fig. 1-5).

Fig. 1-5. Projeção dos ventrículos e grandes artérias na parede torácica anterior indicando as áreas de distribuição do som. Ao = aorta; VE = ventrículo esquerdo; AP = artéria pulmonar; VD = ventrículo direito.

A válvula pulmonar fica embaixo da terceira junção costoesternal um pouco para a esquerda da borda esquerda do esterno.

O átrio esquerdo localiza-se posteriormente, alcançando superiormente a artéria pulmonar esquerda. Ele se projeta posteriormente e à esquerda da espinha embaixo da escápula. O ventrículo esquerdo se projeta para a superfície a partir do terceiro espaço intercostal na borda do esterno para o ápice do coração no quinto espaço intercostal, a linha médioclavicular (Fig. 1-5). A válvula aórtica fica sob o terceiro espaço intercostal na borda do esterno, exatamente abaixo e para a direita da válvula pulmonar. Ela leva para a aorta ascendente , que se projeta sob o esterno, atingindo a beirada direita do esterno no segundo espaço intercostal. A válvula mitral fica embaixo da quarta costela exatamente para a esquerda da beirada esquerda do esterno. Sua projeção para a superfície anterior do corpo, como a da válvula aórtica, é coberta pelo ventrículo direito (Fig. 1-4).

Várias implicações destes aspectos anatômicos são importantes do ponto de vista da ausculta cardíaca. (1) A geração de som no ventrículo direito pode se projetar em direção à borda paraesternal direita via válvula tricúspide ou verticalmente ao longo da borda paraesternal esquerda em direção à válvula pulmonar (Fig. 1-5). (2) O som gerado na válvula pulmonar pode se projetar para baixo ao longo da borda paraesternal esquerda ser levado ao longo das artérias pulmonares, mas em direção à artéria pulmonar esquerda, porque ela é uma continuação direta do tronco pulmonar onde o som muda o seu trajeto para seguir a artéria pulmonar direita. (3) O som gerado na válvula mitral pode se projetar para a esquerda e inferiormente em direção ao ápice ventricular esquerdo, posteriormente para a esquerda da espinha ou superiormente em direção à artéria pulmonar esquerda. (4) O som gerado no ventrículo esquerdo ou na válvula aórtica se projeta ao longo de uma linha diagonal, correndo do ápice do ventrículo esquerdo para o terceiro espaço intercostal paraesternal esquerdo e, então, para o segundo espaço intercostal direito (Fig. 1-5).

O que isto significa em termos práticos? Significa, por exemplo, que o sopro da obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo pode ser mais alto no terceiro espaço intercostal na borda esternal, mas se

projeta ao longo da linha diagonal descrita em direção ao ápice ventricular esquerdo e ao segundo espaço intercostal direito. Em contraste, o sopro da obstrução do fluxo de saída ventricular direito, que também pode ser mais alto no terceiro espaço intercostal esquerdo, se projeta verticalmente ao longo da borda esquerda do esterno, para baixo para o ventrículo direito e para cima para o tronco pulmonar.

Eventos Mecânicos do Ciclo Cardíaco

Os eventos demonstrados na Fig. 1-6

Fig. 1-6. Eventos mecânicos no ciclo cardíaco ilustrados no coração esquerdo. Válvula A-V = válvula mitral; Curva de pressão atrial: a = contração atrial; c = contração ventricular; v = enchimento atrial. Fase: a = contração isovolumétrica; b = ejeção ventricular; c = relaxamento isovolumétrico; d = enchimento ventricular rápido; e = contração atrial. Note que a e b estão na sístole e c, d e e na diástole (redesenhado de várias fontes, primariamente da ref. 1).

constituem os fundamentos da ausculta cardíaca.1 É essencial saber o que acontece durante cada fase do ciclo cardíaco e como os diversos eventos se relacionam entre si para que o examinador perceba a lógica e ordenação necessária ao diagnóstico pelo exame físico do coração. Executar esta tarefa invariavelmente leva ao diagnóstico satisfatório e exato do paciente. Há poucas dúvidas de que é recompensador para o prático ser capaz de usar suas habilidades pessoais para executar uma avaliação anatômica e hemodinâmica de uma anormalidade cardíaca. Este exercício é possível na maior parte dos pacientes vistos, inclusive crianças.

O ciclo cardíaco pode ser considerado o início da sístole ventricular. A sístole elétrica começa com a despolarização ventricular registrada pelo complexo QRS no eletrocardiograma. A sístole mecânica começa logo após o estabelecimento da contração ventricular. A Fig. 1-6 demonstra os eventos que ocorrem nas câmaras esquerdas. Esta discussão focaliza o coração esquerdo para facilitar a abordagem. Um diagrama e discussão similares poderiam ser apresentados em relação às câmaras direitas. A primeira fase da sístole é marcada por uma elevação da pressão ventricular. Quando ela excede a pressão atrial, a válvula mitral se fecha. Até que a pressão ventricular exceda a pressão aórtica, a válvula aórtica permanece fechada. Assim ambas as válvulas de entrada e saída do ventrículo esquerdo estão fechadas e o sangue nem entra nem sai. Esta fase é chamada contração isovolumétrica. A pressão ventricular continua a se elevar, excedendo a pressão aórtica e a válvula aórtica se abre permitindo a ejeção ventricular esquerda. A maior parte do sangue que deixa o ventrículo o faz durante a fase inicial da sístole, produzindo a fase descendente da curva de volume ventricular mostrada na Fig. 1-6. O ventrículo não se esvazia completamente quando, em repouso —aproximadamente 65 por cento do volume ventricular é ejetado à aorta; esta fração é denominada de fração de ejeção, que é uma medida importante da função sistólica ventricular. O esvaziamento ventricular continua numa razão mais lenta quando sua pressão cai logo abaixo da pressão aórtica. Esta situação é possível por causa do momento em que a contração ventricular se inicia para um dado volume de ejeção. Parte da energia da contração ventricular é transferida para a parede elástica da aorta ascendente, causando a seu estiramento. Quando a contração ventricular termina e a pressão começa a cair muito abaixo da pressão aórtica, a parede aórtica se retrai impulsionando seu volume que mantém uma pressão significativa durante a diástole. A retração da aorta também impulsiona o volume, de sangue de volta ao ventrículo, conseqüentemente enchendo as cúspides aórticas, causando o fechamento valvar. Este movimento retrógrado do sangue coincide com a incisura da curva de pressão aórtica e é o ponto no qual a válvula aórtica se fecha. Este ponto marca o final da sístole ventricular e o início da diástole ventricular.

A primeira fase da diástole ventricular é o relaxamento isovolumétrico. A pressão ventricular está caindo, mas ainda excede a pressão atrial; assim ambas as válvulas — aórtica e mitral — estão fechadas e o volume ventricular é constante. A pressão atrial se eleva durante a sístole ventricular, uma vez que o átrio esquerdo continua a

receber sangue dos pulmões. Esta ação distende o átrio, elevando sua pressão e produzindo a onda "v" atrial. A válvula mitral se abre quando a pressão ventricular em declínio cruza a onda "v". Logo, o fluxo para o ventrículo é passivo, isto é, não exige contração atrial ativa. Esta fase inicial do fluxo para o ventrículo também é rápida, daí a designação fase de enchimento ventricular rápido, que pode ser vista prontamente na curva de volume ventricular. Comumente cerca de 75% do enchimento ventricular ocorre durante esta fase. O relaxamento ventricular ativo é um componente importante do enchimento ventricular. A freqüência e a quantidade do enchimento ventricular são influenciadas pela função diastólica ventricular. A fase de enchimento rápido termina com a contração atrial, seguida imediatamente pela onda P no eletrocardiograma. Esta contração produz a onda "a" (atrial). Ela também produz uma pequena onda análoga no final da diástole ventricular. A pressão no ventrículo esquerdo no final desta onda é designada pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, uma importante medida da função diastólica ventricular esquerda. A diástole termina com o início da contração ventricular.

Geração de Sons e Sopros Cardíacos

Agora é apropriado discutir os sons cardíacos. A Fig. 1-6 indica a posição dos quatro sons cardíacos. Lembre-se de que o quarto som não é ouvido em um indivíduo normal.

O que produz estes sons? Associamos a primeira e a segunda bulhas cardíacas com o fechamento das válvulas atrioventriculares e válvulas semilunares, respectivamente. Não é, contudo, a posição dos folhetos ou cúspides da válvula que produzem estes sons cardíacos.

A primeira bulha (S1) é um evento complexo de alta freqüência, que é melhor audível no ápex cardíaco, embora ela possa ser ouvida em todas as áreas de ausculta cardíaca no tórax. Ela ocorre no início da sístole ventricular e é sincrônica com o fechamento da válvula mitral. Os músculos papilares da válvula mitral se contraem, tencionando as cordalhas, e o fluxo de sangue se desacelera para o ventrículo. Ocorrem vibrações na válvula mitral, no miocárdio e no sangue do ventrículo esquerdo, resultando na formação do S1. O primeiro som é mais alto quando a sístole ventricular começa com a válvula mitral completamente aberta, como ocorre com uma freqüência cardíaca mais rápida ou um intervalo PR curto. Ela é também acentuada pela contração ventricular vigorosa, como pode ocorrer em crianças sob

condições que aumentam o débito cardíaco, tais como anemia, febre ou exercício. A intensidade do S1 é diretamente relacionada ao pico da elevação da pressão ventricular esquerda. O primeiro som é reduzido em intensidade por um intervalo PR longo, falência ventricular esquerda e regurgitação mitral. O Quadro 1-1

mostra a lista de condições que alteram a intensidade do S1. Estas observações sugerem que a energia da contração ventricular , talvez em particular a contração do músculo papilar, contribui principalmente para a geração do S1.

O ventrículo direito também contribui para a formação do S1

resultando na possibilidade de S1 ter dois componentes audíveis. Porém o componente ventricular direito só é audível na região do ventrículo direito (ou seja, na borda esternal esquerda baixa). O intervalo entre os dois componentes é fixo, uma vez que é uma função do tempo de início de cada contração ventricular, a qual é determinada eletricamente pela seqüência da despolarização. Este intervalo não é afetado pela respiração, pelo enchimento ventricular ou pela resistência ao fluxo de saída. O desdobramento do S1 pode ser confundido com um S1 acompanhado de um sopro sistólico ejetivo ou por uma quarta bulha (S4). Podemos fazer esta distinção baseados na qualidade dos sons e lembrando-se que o desdobramento de S1 somente é auscultado sobre o ventrículo direito, uma localização onde provavelmente nem um som de ejeção nem um S4 são percebidos.

A segunda bulha (S2) marca o fechamento das válvulas semilunares e o final da sístole ventricular. É o mais importante achado isolado da ausculta cardíaca no recém-nado e na criança, porque ela pode esclarecer muito sobre a anatomia e a fisiologia cardíaca. Não é possível se tornar um expert em diagnóstico pelo exame físico cardíaco sem se estar hábil a interpretar um S2.

A segunda bulha consiste realmente em dois sons, já que os eventos

no fechamento de cada válvula semilunar produzem um som. Consideramos, assim, um componente aórtico e um componente pulmonar do S2, que podem ser designados A2 e P2. O som é gerado quando o fluxo sangüíneo se inverte nas artérias grandes, enchendo as cúspides da válvula semilunar e fechando o orifício da válvula, assim interrompendo seu fluxo retrógrado. É a parada súbita deste fluxo retrógrado que cria o som. Considere um cano fechado nas extremidades com água até a metade. O cano mantido na vertical é então subitamente invertido, enviando a água para a extremidade oposta do cano. A água tem energia relacionada a sua velocidade e essa energia é usada para impulsionar o cano para baixo. Quando a água atinge a extremidade oposta do cano ela pára subitamente, e sua energia é transferida para as paredes do mesmo, produzindo um som. Qual é a altura deste som ? Suponha que se inverta o cano lenta e suavemente de modo que a água atinja a extremidade oposta do cano menos rapidamente e com menos energia. É evidente que o som torna-se mais brando do que se o cano fosse rapidamente e vigorosamente invertido. Em termos fisiológicos, quanto maior a pressão em uma grande artéria dirigindo o fluxo de sangue de volta para sua válvula semilunar (isto é, a pressão diastólica dos grande vasos), mais alto é o componente do S2.

A pressão diastólica aórtica é muito mais alta que a pressão diastólica pulmonar; daí A2 é normalmente mais alto que P2. A2 é ouvido em todas as áreas de ausculta mas principalmente no ápex e na borda esternal direita alta. Normalmente P2 é ouvido somente no segundo espaço intercostal esquerdo , localização onde ele pode ser da mesma intensidade que A2.

Duas observações devem ajudar a ampliar esta explicação para a geração de S2. Primeiro os pacientes com truncus arteriosos têm somente uma válvula semilunar que leva para um tronco comum, que se divide imediatamente em uma grande aorta e geralmente um tronco pulmonar comum menor. Apesar da válvula semilunar única, S2 comumente tem dois componentes.2 A inversão do fluxo da aorta e do tronco pulmonar não é sincrônica porque a impedância do leito vascular pulmonar normalmente é menor do que a impedância sistêmica, assim o fluxo para as artérias pulmonares continua levemente maior do que na aorta. É este assincronismo de fluxo e obviamente sua interrupção nas duas artérias grandes que permite que o som gerado em cada vaso seja audível. Segundo, os pacientes com uma válvula aórtica protética mecânica têm sons de abertura e fechamento gerados pela válvula mecânica em si. Estes sons são

claramente identificáveis como sons artificiais. Além do som de fechamento da válvula mecânica no final da sístole, pode-se também ouvir o componente aórtico usual do segundo som. A única fonte do som é a parede aórtica.

A intensidade de cada componente do S2 está diretamente relacionada com a pressão diastólica no respectivo vaso. A2 é aumentado pela hipertensão sistêmica e é diminuído pela estenose aórtica e regurgitação aórtica severa. P2 é aumentado pela hipertensão pulmonar e é diminuído pela estenose pulmonar severa. P2 pode estar ausente na regurgitação pulmonar severa ou com uma combinação entre a obstrução do trato de saída ventricular direito e a estenose da válvula pulmonar, como ocorre comumente em pacientes com tetralogia de Fallot.

A relação entre os dois componentes de S2 pode fornecer informações ao mesmo tempo anatômicas e fisiológicas. A2 ocorre antes de P2 porque os eventos mecânicos ventriculares esquerdos precedem aqueles do ventrículo direito. O intervalo de tempo entre os dois sons varia, primariamente devido à respiração. A inspiração retarda o P2, aumentando o intervalo por duas razões. A primeira, e mais tradicional explicação, é que o enchimento ventricular direito aumentado aumenta o tempo de ejeção ventricular direita. Com a inspiração, a pressão intra-órtica diminui, tendendo a criar um efeito de sucção sobre as grandes veias, particularmente a veia cava superior. E o que é mais importante: com a inspiração o diafragma desce, comprimindo o fígado e assim empurrando o sangue para o tórax. O resultado destes eventos é um aumento no enchimento atrial direito durante a inspiração. A segunda razão, ainda mais importante, tem a ver com o chamado estrangulamento.3 As curvas simultâneas de pressão ventricular direita e da artéria pulmonar mostram um declínio mais gradual da curva da artéria pulmonar, de modo que as duas curvas são separadas na ocasião da incisura dicrótica. O intervalo de tempo entre as duas curvas é chamado de hangout (Fig. 1-7).

Fig. 1-7. Conceito de hangout. A baixa impedância no leito arterial pulmonar leva a uma queda mais gradual da pressão na artéria pulmonar do que na pressão ventricular direita durante o final da sístole, resultando na separação das duas curvas de pressão. AP = artéria pulmonar; VD = ventrículo direito. (Modificado por Ronan JA: Heart Disease and Stroke. 1:113-116, 1992.).

A duração deste intervalo é inversamente proporcional à impedância do sistema arterial pulmonar. A inspiração diminui a impedância do leito vascular arterial pulmonar aumentando o hangout.

O tempo entre os dois componentes de S2 pode ser de 25 a 30 minutos durante a expiração, um intervalo que somente é detectado por um observador experiente. O intervalo aumenta para 40 a 45 minutos durante a inspiração lenta, um intervalo que torna os dois sons facilmente audíveis como eventos independentes. A presença de dois componentes de S2 indica que existem duas grandes artérias, embora, pelas razões descritas acima, não é garantido que existam duas válvulas semilunares. A localização do componente pulmonar de S2 em um local anormal pode ser uma evidência para a presença de uma anormalidade da posição cardíaca. Por exemplo, em situs inversus, o desdobramento de S2 é ouvido no segundo espaço intercostal direito.

Um desdobramento encurtado de S2 pode ser causado por atraso de A2 (por exemplo estenose aórtica) ou pelo surgimento precoce de P2 (por exemplo hipertensão pulmonar). O desdobramento amplo de S2 pode ser causado por um aumento do volume de ejeção ventricular direita (por exemplo defeito septal atrial), obstrução do fluxo de saída ventricular direito (por exemplo estenose da válvula pulmonar) ou

atraso na ativação do ventrículo direito (por exemplo bloqueio do ramo direito). A Fig. 1-8

Fig. 1-8. Efeitoda respiração na ausculta de S1 e S2 (A e P) na área de ausculta pulmonar em várias condições. Veja o texto neste cap. e no cap. 8 para maiores detalhes. A altura das linhas verticais representa os sons cardíacos e sugere a sua intensidade em relação aos outros. Note o desdobramento paradoxal do S2 no bloqueio de ramo esquerdo. A = componente aórtico do S2; DSA = defeito septal atrial; EVA = estenose da válvula aórtica; E = som de ejeção; BRE = bloqueio do ramo esquerdo; P = componente pulmonar do S2; HP = hipertensão pulmonar; EVP = estenose da válvula pulmonar; S1 = primeiro som cardíaco.

ilustra o efeito da respiração sobre a ausculta de S2 no foco pulmonar em várias condições.

A terceira bulha (S3) é um evento de baixa freqüência que ocorre no final do enchimento ventricular rápido. Ela é causada pela limitação súbita da expansão ventricular rápida, que leva a uma desaceleração abrupta do fluxo de sangue que entra no ventrículo, transferindo sua energia para a parede ventricular e criando o som. S3 está relacionado especificamente com as vibrações da parede ventricular durante o enchimento rápido.4 A habilidade do ventrículo esquerdo em se expandir rapidamente é característica de um ventrículo saudável e atuante, e assim S3 é ouvido em crianças e adultos jovens.

O desaparecimento de S3 mais tarde na vida, inversamente, representa alguma deterioração na função ventricular esquerda. Além disto, a diminuição da complacência ventricular em qualquer idade pode causar um S3 patológico. O contexto no qual este som é auscultado é fundamental para sua correta interpretação.

O S3 ventricular esquerdo está localizado no ápex e é raramente tão alto quanto o S1 ou o S2 neste local. Deve ser enfatizado que o S3 pode ser produzido em qualquer dos ventrículos, embora um S3 do ventrículo direito seja menos freqüentemente reconhecido. O S3 no ventrículo direito está localizado na borda esternal esquerda baixa e aumenta durante a inspiração devido ao enchimento aumentado do ventrículo direito. Um S3 anormal é incomum na faixa etária pediátrica e quase sempre aparece em conjunto com outras descobertas auscultatórias anormais. Quando o S3 é patológico, é geralmente causado ou por um aumento na rigidez miocárdica (diminuição da complacência ventricular) ou por um aumento significativo na freqüência e volume do enchimento ventricular durante o enchimento ventricular rápido.4 No último caso o S3 é acentuado, embora os princípios de sua geração permaneçam normais.

Um quarto som cardíaco (S4) audível deve sempre ser considerado anormal nos jovens. O S4 ocorre em resposta à contração atrial, dirigindo uma quantidade adicional de sangue para dentro do ventrículo. Sua causa é similar à do S3, mas sua implicação é diferente. Um ventrículo que não é capaz de se expandir normalmente durante a fase de enchimento ventricular rápido na médio-diástole causa a permanência de um volume excessivo de sangue dentro do átrio. A contração do átrio leva a um aumento da expansão ventricular, causando vibrações de baixa freqüência na parede ventricular. Logo, o S4 indica uma complacência ventricular baixa que pode ser devido a uma hipertrofia ventricular significativa ou por insuficiência cardíaca.5 Qualquer um dos ventrículos pode gerar um S4. A localização do som é a mesma que a do S3.

É sabido que alguns indivíduos possuem S3 e S4. A insuficiência cardíaca esquerda juntamente com a sobrecarga de volume esquerda, que pode ocorrer em uma criança com coartação da aorta grave e regurgitação mitral, é um exemplo. A habilidade em ouvir ambos os sons, porém, depende de um tempo suficiente para o seu reconhecimento, o que é improvável no exemplo mencionado, já que a freqüência cardíaca se eleva e o tempo diastólico encurta. Como

resultado, os eventos que criam o S3 e o S4 (isto é, enchimento ventricular rápido seguido por contração atrial) podem ocorrer tão juntos que se ouve somente um som diastólico único e ressaltado. Este som pode ser chamado galope de soma de S3-S4.6 Ele é ouvido freqüentemente em crianças pequenas ou maiores com doença cardíaca grave, particularmente em presença de insuficiência cardíaca. O prolongamento do intervalo PR também pode criar um galope de soma de S3-S4 devido à contração atrial estar próxima do enchimento ventricular rápido. Neste caso o som realmente é um S3

aumentado, já que não há razão para um S4 ocorrer sozinho e por si mesmo.

Sons Cardíacos Adicionais

Outros sons cardíacos anormais podem ser ouvidos ou durante a sístole ou durante a diástole. Os sons sistólicos de ejeção (também chamados de cliques de ejeção sistólica) são de alta freqüência, curta duração e ocorrem no início da sístole em associação com a abertura da válvula semilunar e o início da ejeção ventricular. Dois mecanismos fisiopatológicos explicam um som de ejeção. Primeiro, uma válvula semilunar estenótica mas móvel pode literalmente abrir de repente produzindo este som. É necessária pouca obstrução para causar um som de ejeção. De fato um som de ejeção pode ser ouvido apenas com a válvula aórtica ou pulmonar bicúspide. Segundo, um grande volume de ejeção ou um volume normal ejetado sob alta velocidade e pressão pode causar um súbito aumento da distensão da parede de um grande vaso, produzindo um som de ejeção com propriedades acústicas semelhantes àquelas geradas por uma válvula estenótica.

Os sons de ejeção ocorrem tanto no lado direito como no esquerdo. Porém, eles têm certas características distintas. Um som de ejeção pulmonar é melhor auscultado no segundo e terceiro espaços intercostais e raramente fora desta área. Se causado por estenose da válvula pulmonar, o clique tem variação respiratória distinta, tornando-se mais suave durante a inspiração (Fig. 1-8). Esta diminuição ocorre por duas razões: primeiro a inspiração resulta no aumento do enchimento atrial direito, levando a uma contração atrial mais vigorosa resultando em um aumento da onda "a". Esta onda "a" é transmitida para o ventrículo direito , movendo a válvula pulmonar em direção à posição de abertura antes do início da contração ventricular. A mobilidade da válvula pulmonar é reduzida, o que diminui o seu som. Segundo, a inspiração diminui a impedância

pulmonar, reduzindo a energia necessária para abrir a válvula pulmonar. O som de ejeção pulmonar é um dos poucos eventos acústicos cardíacos direitos que diminui com a inspiração. Quase todos os sons e sopros cardíacos direitos são mais pronunciados ou mais facilmente ouvidos durante a inspiração.

Um som de ejeção aórtica é produzido por uma válvula bicúspide móvel ou uma válvula aórtica estenótica. É máximo no ápex e no segundo espaço intercostal direito. Na presença de estenose da válvula aórtica, o som de ejeção é mais facilmente auscultado no ápex porque o sopro da estenose aórtica é mais alto no segundo espaço intercostal direito e tende a obscurecer o som de ejeção neste local. O som de ejeção, sendo de freqüência alta, irradia-se melhor para o ápex do que o sopro de baixa freqüência. O som de ejeção aórtica não é afetado pela respiração.

Um som de ejeção aórtica também pode ser causado por uma volume de ejeção aumentado em uma aorta dilatada, como pode ocorrer com a tetralogia de Fallot, na qual a aorta recebe todo o volume da ejeção ventricular esquerda e parte do ventrículo direito. Nesta condição a aorta está mais anteriorizada, tornando seu som mais fácil de ser auscultado.

Os sons médio-sistólicos (e tardios) geralmente são causados pelo prolapso da válvula mitral. Neste caso o termo clique médio-sistólico é preferido. Este som (ou sons, já que cliques múltiplos podem ocorrer) é de curta duração e alta freqüência e é melhor auscultado no ápex. Ele é gerado pela tensão da cordoalha tendínea da válvula mitral com protusão do folheto mitral em direção ao átrio esquerdo. O clique médio-sistólico do prolapso da válvula mitral é variável. O movimento de levantar-se faz o clique ser precoce durante a sístole, assim como a manobra de Valsalva, por causa de uma diminuição momentânea do volume ventricular esquerdo. Inversamente, agachar-se ou fazer exercício ou hand grip (mantendo a respiração para evitar uma Valsalva involuntária) retarda o clique por aumentar o volume ventricular esquerdo. Em alguns pacientes o clique não é ouvido mesmo na posição supina. O exame cardíaco, assim, deve incluir a ausculta com o paciente sentado e em pé.

Sons diastólicos adicionais também ocorrem. Um descrito regularmente é o estalido de abertura, que é um som de alta freqüência produzido por abertura energética porém limitada de uma válvula átrio-ventricular estenosada como na estenose mitral

secundária, a doença reumática. O estalido de abertura neste caso é análogo ao som de ejeção aórtica. A estenose mitral reumática raramente é encontrada na população pediátrica nos Estados Unidos. Assim, ouvir um estalido de abertura em uma criança é um evento raro. Um estalido de abertura não é produzido por uma estenose de válvula mitral congênita, na qual a patologia é diferente.

Um som médio-diastólico pode ser ouvido na borda esternal esquerda baixa em um paciente com pericardite constritiva. O som é produzido pelo enchimento rápido e vigoroso do ventrículo direito devido a um átrio direito com alta pressão. A restrição súbita da distensão do ventrículo direito pelo pericárdio rígido produz o som que tem sido chamado de knock pericárdico. Ele tem uma qualidade que simula uma batida em uma porta de madeira com os nós dos dedos.

As válvulas protéticas mecânicas produzem sons de abertura e fechamento. Estes sons são prontamente identificáveis como artificiais porque soam muito diferente do evento fisiológico normal ou anormal. A abertura de uma válvula aórtica protética simula um som de ejeção aórtico; seu fechamento é simultâneo com o S2 normal, como foi discutido anteriormente. A abertura de uma válvula mitral protética simula um estalido de abertura; seu fechamento é simultâneo com o componente ventricular esquerdo do S1, que pode ser suave porque os músculos papilares da válvula mitral foram cirurgicamente removidos. Ouvir o som de uma válvula artificial é uma boa prática para cronometrar os eventos análogos. Também é importante reconhecer que os sons são normalmente claros e agudos; de outro modo pode ser suspeitado o mau funcionamento da válvula.

Sopros

A palavra sopro deriva da palavra latina murmur. Perloff7 chamou a atenção para a sugestão de Pepper8 de que sopro tem uma origem onomatopéica.

Um sopro cardíaco é uma série de sons audíveis cuja duração é suficientemente longa para exceder a que se poderia chamar de som. A distinção entre um som e um sopro raramente é difícil, já que a maioria dos sopros é suficientemente longa para ser reconhecida. Os sopros que podem ser difíceis de reconhecer como tais são os sopros de enchimento ventricular direito e esquerdo médio-diastólicos, particularmente quando ouvidos na criança com uma freqüência

cardíaca elevada. Estes sopros podem ser curtos de modo que alguns observadores os classificariam de S3.

Os sopros têm sido atribuídos ao turbilhonamento do sangue, que não necessita ser marcante para causar vibrações que sejam audíveis9 — uma explicação alternativa sugere o fenômeno aeolian ou turbilhonamento distal a uma obstrução.10

Há pelo menos 11 características que podem ser descritas com relação a cada sopro. Esta informação não deve intimidar o examinador, já que aprender a descrever um sopro de um modo completo e ordenado é lógico, e não difícil. A discussão de cada uma destas características vem a seguir.

1. Localização: cada sopro deve ser avaliado cuidadosamente em relação a sua localização no corpo (geralmente no tórax) onde o sopro é mais audível. Pode-se necessitar de uma ausculta em áreas não tradicionais , particularmente em uma criança com doença cardíaca congênita cujo coração e seus componentes podem estar localizados em posições anormais.

2. Tempo: os sopros são sistólicos, diastólicos ou contínuos. Tenha em mente que sistólico e diastólico são específicos dos ventrículo. Um longo sopro sistólico originando-se no ventrículo direito pode se estender além do componente aórtico do S2 (isto é, além do final da sístole ventricular esquerda).

a. Os sopros sistólicos também devem ser localizados dentro da sístole. Um sopro sistólico precoce começa imediatamente com o S1, ocupando a contração isovolumétrica. Um sopro médio-sistólico começa após o S1 e não pode começar até que a válvula semilunar se abra. Ele termina um pouco antes do fechamento das válvulas semilunares. Um sopro sistólico tardio começa durante a médio-sístole para a sístole tardia e continua até o fim da contração ventricular. A Fig. 1-9

Fig. 1-9. Localização temporal dos sopros sistólicos S1 = primeiro som cardíaco; S2 = segundo som cardíaco.

ilustra estes sopros.

b. Os sopros diastólicos também devem ser localizados. Um sopro diastólico precoce começa imediatamente com seu componente do S2

ocupando o relaxamento isovolumétrico. Um sopro médio-diastólico começa logo depois da válvula átrio-ventricular se abrir e é sincrônico com o enchimento ventricular rápido. Um sopro diastólico tardio ocorre após a contração atrial e pode durar até o S1 (Fig. 1-10).

Fig. 1-10. Localização temporal dos sopros diastólicos. Um sopro diastólico precoce com o componente respectivo de S2. E = esquerdo; D = direito, S1 = primeiro som cardíaco; A2 = componente aórtico do S2; P2 = componente pulmonar do S2.

A exatidão da localização é importante e é enfatizada mais tarde em relação aos sopros específicos.

c. Os sopros contínuos começam durante a sístole e continuam através de S2 para a diástole. Não é necessário que o sopro esteja presente durante a sístole e diástole. Não existem sopros que comecem durante a diástole e continuem através de S1 até a sistole. Com raras exceções, todos os sopros contínuos são gerados no interior dos vasos sangüíneos (Fig. 1-11).

Fig. 1-11. Sopros contínuos caracterizados pela sua etiologia. Um sopro contínuo se inicia durante a sístole e termina durante a diástole. Note que o sopro do PCA tem o seu pico no S2, o sopro arterial tem dois picos e o sopro venoso tem o seu pico durante a diástole. S1 = primeiro som cardíaco; S2 = segundo som cardíaco.

3. Intensidade (loudness): os sopros contínuos são gerados em uma escala de 1 a 6.11 A principal linha divisória é entre os graus 3 e 4. Se é sentido um frêmito, o sopro é grau 4 ou mais; e se não estiver presente o frêmito, o sopro é grau 3 ou menos. A distinção dentro dos graus 1 a 3 e graus de 4 a 6 é de algum modo arbitrária e depende da subjetividade do observador apesar dos critérios que foram descritos (Quadro 1-2).

Não é particularmente importante que os observadores concordem completamente quanto a um sopro ser, por exemplo, grau 2 ou grau 3. É valioso para cada observador ser consistente, de modo que o sopro seja graduado de forma idêntica em um exame posterior. Sua caracterização é importante para se reconhecer uma mudança.

4. Duração: um sopro que começa com S1 e termina com S2 é dito holossistólico. Um sopro que começa com S2 e termina com S1 poderia ser chamado holodiastólico. Em sua maior parte, a duração é a estimativa do observador da quantidade da sístole ou da diástole, ou ambas, que é ocupada por um sopro. Poder-se-ia notar que um sopro sistólico que começa logo após S1 e se estende até o meio da sístole ou aquele sopro que está confinado na médio-diástole. O tempo de surgimento do sopro é mais importante do que a sua duração.

5. Freqüência (Tom): a freqüência se refere a uma estimativa a grosso modo da escala do som dominante. Os sopros são descritos como de baixa, média ou alta freqüência. Estes termos estão relacionados a todos os sopros e não querem significar a implicação de uma designação específica de Hertz.

6. Forma: um sopro pode começar suavemente e aumentar em intensidade. Sua forma é denominada "em crescendo". Um sopro que é alto no início e então diminui em intensidade tem uma forma "em decrescendo". Um sopro que se eleva e cai é dito ser "em crescendo-decrescendo" ou em forma de diamante. Um sopro que é de intensidade constante é dito ser em forma de platô.

7. Qualidade (Timbre): qualidade é um termo usado para descrever o quanto barulhento soa um sopro. Todos os sopros são barulhentos ,

mas alguns o são mais que outros. No sentido musical o timbre é a característica que nos permite identificar dois instrumentos que tocam a mesma nota musical. Por exemplo, um clarinete e um saxofone podem cada um tocar o C médio cuja freqüência dominante é 256 Hz. O ouvinte saberia que instrumento está sendo tocado sem vê-los, porque eles soam diferente. Os instrumentos não estão produzindo um tom puro como aconteceria num diapasão. Existem muitos sobretons que, acrescentados a uma freqüência dominante, dão a cada instrumento uma característica particular. Em um instrumento musical estes sobretons são harmônicos e o soar das notas nos é prazeroso. No coração os sobretons são discordantes e resultam em ruídos. Vários termos são aplicados para descrever os sopros , tais como duro, áspero, de sopro, vibratório e musical. Estas descrições são em grande parte arbitrárias, e cada observador deve tentar estabelecer um padrão que possa ser usado como uma referência para a caracterização dos sopros.

8. Irradiação: os sopros têm um sentido de disseminação a partir de seu ponto de máxima intensidade, que é determinado pelo local de geração do sopro, por sua intensidade e pela direção do fluxo sangüíneo do local de origem do mesmo. Por exemplo, o sopro sistólico da estenose aórtica se irradia para a borda esternal superior direita porque esta é a direção do fluxo turbulento do sangue quando deixa a válvula aórtica e ascende na aorta.

9. Transmissão: um sopro pode ter um segundo ponto de ausculta. Por exemplo, o sopro da regurgitação mitral é mais alto no ápex, mas como o jato regurgitante é direcionado ântero-superiormente, o sopro também pode ser proeminente no bordo esternal superior esquerdo na área pulmonar sem ser bem ouvido entre estas duas localizações.

10. Efeito da respiração normal: alguns sopros, particularmente aqueles gerados no lado direito do coração, variam com a fase respiratória. Por exemplo, o sopro diastólico da regurgitação pulmonar e o sopro sistólico da regurgitação tricúspide aumentam durante a respiração.

11. Resposta à intervenção: várias manobras simples podem ser executadas durante a ausculta cardíaca de rotina e podem afetar as características do sopro. Mudar a posição do corpo de supino para sentado, agachar-se, manobra do hand-grip e a manobra Valsalva podem influenciar as características de alguns sopros.

Etiologia dos Sopros Cardíacos

É possível classificar os sopros cardíacos de tal modo a reduzi-los a um nível tratável que pode ser visto como tendo um número enorme de causas possíveis. Esta seção tenta fazer isto. Depois de revisar este material, o leitor pode desejar ler novamente o Cap. 8, que ilustra como os conceitos fundamentais são aplicados à resolução de problemas clínicos.

Sopros sistólicos: existem somente quatro causas de sopros sistólicos: (1) regurgitação das válvulas átrio-ventriculares; (2) obstrução do fluxo de saída ventricular; (3) defeito septal ventricular; (4) inocente. Cada sopro sistólico deve ser devido a uma destas quatro etiologias. Esta afirmação pode parecer uma simplificação exagerada, mas não é. O médico clínico está preocupado com uma decisão fundamental. O sopro é patológico ? Determinar se um sopro é de estenose aórtica subvalvular ou de estenose aórtica valvular não é tão importante quanto identificar que existe um sopro de obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo.

Cada categoria de sopro sistólico é discutida em detalhes no Capítulo 8, assim a avaliação do sopro pode ser colocada no contexto de abordagem total do paciente. Neste ponto somente uma breve descrição é apresentada para o propósito de fornecer continuidade e clareza.

Regurgitação da válvula atrioventricular: o sopro da regurgitação da válvula átrio-ventricular geralmente começa com S1, portanto ocupando a fase de contração isovolumétrica, e é classificado como sistólico precoce. Se ele persiste através da sístole, pode ser classificado como holossistólico. Algumas formas de regurgitação da válvula atrioventricular começam durante a mesossístole, mas nas crianças os sopros meso e telessistólico de regurgitação átrio-ventricular são causados somente pela regurgitação mitral devido a prolapso da válvula. A regurgitação mitral é muito mais comum do que a regurgitação tricúspide, particularmente no contexto de uma criança que não se sabia anteriormente ter uma anormalidade cardíaca.

Obstrução do Fluxo de Saída Ventricular: para que alguma forma de obstrução de fluxo de saída ventricular produza um sopro, o sangue deve fluir através de uma válvula semilunar aberta. Este sopro não pode começar até que a contração isovolumétrica esteja completa, e

portanto deve ser separado de S1. Ele é classificado como meso-sistólico. O débito cardíaco e a função miocárdica podem influenciar este sopro substancialmente. Se não existir fluxo, não existe sopro. Esta afirmação parece absurda, mas serve para enfatizar que os estados de baixo fluxo (ex. insuficiência cardíaca congestiva) reduzem a intensidade do sopro.

Defeito Septal Ventricular: o sopro de um defeito septal ventricular (DSV) ocupa a fase de contração isovolumétrica; o fluxo começa com o início da contração do ventrículo esquerdo, antes da abertura da válvula aórtica. Ele é assim classificado como proto-sistólico.

Um DSV causa um sopro porque produz turbulência pelo fluxo através do defeito. A turbulência ocorre com defeitos de tamanho pequeno a moderado porque existe uma diferença de pressão sistólica significativa entre os dois ventrículos, gerando um fluxo de alta velocidade através do defeito, o que produz um sopro de alta freqüência. Um DSV grande, por outro lado, permite ao fluxo sangüíneo fluir livremente através dele, produzindo pouca ou nenhuma turbulência — daí um sopro discreto ou ausente. Por exemplo, o DSV na tetralogia de Fallot é grande por definição, não causando sopro , independente da magnitude e direção do fluxo. Isto será comentado adiante.

Sopro inocente: o sopro inocente é de longe o mais comum, ocorrendo em quase todas as crianças. O termo inocente significa que o sopro foi determinado como sendo de um fluxo sangüíneo normal em um sistema cardiovascular normal. Somente o fluxo de saída do ventrículo pode iniciar estes sopros; assim, o sopro não pode ocupar a contração isovolumétrica e é classificado como mesossistólico.

Deve ficar claro que apenas um evento cardíaco mecânico é relevante para a geração do sopro sistólico, que é a contração ventricular. Todos os sopros sistólicos, inocentes e patológicos são iniciados pela contração ventricular. Os sopros diastólicos, por outro lado, são criados por vários eventos mecânicos.

Sopros Diastólicos: existem três fases distintas de diástole, como foi discutido anteriormente. Existem, assim, três tipos específicos de sopro diastólico: (1) precoce; (2) médio; (3) tardio. Todos os sopros diastólicos devem ser considerados anormais. As condições patológicas que causam estes sopros são discutidas no Cap. 8.

Sopro Diastólico Precoce: um sopro diastólico precoce começa sincronicamente com o fechamento da válvula semilunar , assim ocupando o relaxamento isovolumétrico. Somente a regurgitação da válvula semilunar pode causar este sopro.

Sopro Meso-Diastólico: um sopro meso-diastólico é gerado pelo enchimento ventricular rápido. A válvula atrioventricular deve se abrir para que este sopro ocorra. O relaxamento isovolumétrico é silencioso; assim, existe um intervalo distinto entre o S2 e o estabelecimento deste sopro. Existem dois mecanismos de geração de som. Primeiro, uma válvula átrio-ventricular estenótica que cria turbulência de maneira análoga a uma válvula semilunar estenótica. O átrio correspondente é dilatado com pressão anormalmente alta. A pressão ventricular cai durante a fase de relaxamento isovolumétrico, atingindo a pressão atrial, abrindo-se, então, a válvula estenótica. O átrio distendido e tencionado força o sangue através do orifício restrito, criando o sopro meso-diastólico. A contração atrial não é necessária. Segundo, pode ocorrer uma falta de combinação entre o volume de sangue que entra no ventrículo durante o enchimento ventricular rápido e a complacência ventricular. Esta situação gera som das paredes ventriculares distendidas e pode ser interpretada como um S3 — daí a dificuldade em se decidir se o que se ouve é apenas um S3 ou um sopro diastólico curto. Se o átrio estiver significantemente cheio durante a sístole ventricular, o grande volume de fluxo que entra no ventrículo pode criar este sopro mesmo em pessoas com ventrículo normal. Entretanto, se a complacência ventricular estiver diminuída, um volume normal de sangue entrando neste ventrículo durante o enchimento ventricular rápido também pode causar o sopro.

Sopro Diastólico Tardio: um sopro diastólico tardio é aquele que ocorre em resposta à contração atrial seguindo-se à onda P do eletrocardiograma. Ele pode continuar até S1. O mecanismo mais comum é o fluxo turbulento através de uma válvula átrio-ventricular estenótica que restringe a fase do enchimento ventricular rápido, deixando um volume de sangue maior que o normal no átrio. A contração atrial dirige este volume através da válvula estenótica, produzindo um sopro análogo àquele acima descrito na meso-diástole. A estenose mitral devida a doença reumática cardíaca é o exemplo clássico deste tipo de sopro diastólico tardio.

A contração atrial esquerda também pode causar um sopro diastólico tardio na ausência de patologia da válvula mitral. Este sopro ,

primeiramente descrito por Austin Flint, em 1862, em pacientes com regurgitação aórtica grave,12 tem sido explicado de vários modos. Flint propôs que o fechamento parcial da válvula mitral durante a mesodiástole pelo ventrículo esquerdo dilatado resulta em vibrações da válvula mitral durante a contração atrial. Um estudo apresentou evidências de que este sopro é causado pela vibração da parede ventricular e que sua presença se correlaciona com a gravidade da regurgitação aórtica.13

Sopros Contínuos: o fluxo sangüíneo não é contínuo em nenhum local das câmaras cardíacas; assim, deve ser aparente que sopros contínuos devem ser gerados nos vasos sangüíneos. (Há uma rara exceção a esta exigência: a presença de defeito septal atrial junto com atresia mitral ou estenose grave que pode causar um fluxo contínuo de alta velocidade através do defeito septal atrial secundariamente a aumento marcante da pressão atrial esquerda.) Estes sopros podem ser o resultado de: (1) persistência do canal arterial; (2) mal formação arteriovenosa; (3) fístula entre uma artéria coronária e uma câmara cardíaca; (4) fluxo arterial alterado; (5) fluxo venoso alterado.

O mecanismo de produção de sopro é a turbulência contínua quando o sangue flui através de uma dada anormalidade. Um sopro contínuo inocente existe e o ruído venoso é de longe o sopro contínuo mais comum e pode ser audível em quase toda criança colocada na posição sentada. Ele está localizado na junção esterno-clavicular direita e é produzido por turbulência na veia jugular devido à compressão parcial do vaso. O sopro é geralmente suave em qualidade e de freqüência média, com acentuação durante a meso-diástole quando a válvula tricúspide se abre. Virar a cabeça do paciente ou comprimir a veia jugular faz desaparecer o sopro.

Atrito Pericárdico: um ruído pericárdico, estritamente falando, não é um sopro, já que não é causado por fluxo sangüíneo. Ele é gerado por superfícies viscerais e parietais inflamadas se atritando umas contra as outras. Cada uma das três principais fases do ciclo cardíaco pode produzir um atrito: a sístole ventricular, o enchimento ventricular rápido e a contração atrial. Se todas as três estiverem presentes, existe um componente sistólico grande e dois componentes diastólicos. Os atritos são ouvidos em pacientes com pericardite aguda e agora são ouvidos mais comumente nos primeiros dias após cirurgia cardíaca.

Exame Físico Cardiovascular Completo

O exame de uma criança, pequena ou mais velha, para diagnosticar a presença de anormalidade cardiovascular inclui técnicas comuns a todas as situações clínicas. Alguns aspectos do exame clínico são específicos e esta seção é escrita para ajudar o leitor a desenvolver uma abordagem lógica e ordenada desta habilidade.

Os aspectos do exame que são revistos aqui são: (1) ambiente e equipamento; (2) aparência do paciente; (3) respiração; (4) exame abdominal; (5) exame cardiovascular. O último inclui a avaliação das ondas venosas , dos pulsos arteriais e da pressão arterial, palpação do precórdio e ausculta.

Ambiente e Equipamento

Não existe substituto para um paciente calmo e silencioso num aposento silencioso. Atingir este objetivo ou mesmo chegar perto pode ser um desafio, especialmente com um bebê ou criança aprendendo a andar. Qualquer um que faça exames físicos neste grupo etário está consciente destas dificuldades e sem dúvida desenvolveu um método de lidar com elas.

Os recém-nascidos e lactentes raramente são um problema e não gritam ou se debatem a menos que se sintam desconfortáveis. O bebê mais velho e a criança aprendendo a andar, entretanto, podem não ser participantes desejosos. Não há dúvidas que é útil gastar alguns minutos na sala de exames conversando com a família, permitindo assim ao paciente se acostumar com sua presença. Este intervalo é uma boa ocasião para diagnosticar a aparência e respiração do paciente. O comportamento da criança aprendendo a andar neste ponto pode dizer se a avaliação efetiva será difícil. O paciente deve ficar em posição supina para o exame cardíaco. Um bebê ou lactente que pareça desconfortável nesta posição pode exigir que o paciente se sente no colo da mãe. Durante o exame físico, a criança pode querer deitar próxima da mãe ou se deitar em seu colo de modo que se obtenha a posição supina.

O examinador deve ter um bom estetoscópio. Existem diferenças de opinião com relação a qual o tipo preferível. O desenho Sprague-Rapparpot por Hewlett-Packard é um instrumento exato, confortável para uso e durável. Suas partes componentes são substituíveis de modo que ele pode ser facilmente preservado. Ele é desenhado para

o paciente pediátrico, já que tem dois diafragmas e três campânulas de tamanhos variados. A única desvantagem é o comprimento curto do tubo, que é necessário para se obter uma boa transmissão do som. Avaliei muitos estetoscópios e este é o único que recomendo. O investimento não é grande: após 30 anos estou agora em meu terceiro instrumento.

Aparelhos de pressão sangüínea de tamanho adequado devem estar disponíveis e um manômetro de mercúrio é preferível. O equipamento automatizado é satisfatório para propósitos de triagem mas não se uma medida exata da pressão sangüínea for necessária. A largura do manguito de pressão sangüínea deve ter aproximadamente três quartos da seção à qual é aplicada (isto é, braço ou perna). O manguito do braço deve ser suficientemente longo para exceder a circunferência do braço em 20 a 25 por cento. Esta adequação pode ser um problema com uma criança obesa e às vezes com um bebê gordo. Um manguito que seja muito estreito ou cuja braçadeira seja muito curta resulta em medidas falsamente altas da pressão sangüínea.

Aparência do Paciente

Gaste um tempo para apreciar o paciente. Algumas síndromes (por exemplo a Síndrome de Down) podem ser prontamente aparentes; outras não. A constituição do corpo é incomum? A altura e o peso devem ser registrados e esquematizados em um mapa de crescimento padrão. A cor do paciente é normal? A cianose pode ser óbvia ou sutil ou, em um paciente negro, obscura. O paciente está pálido ou ictérico?

Dispense um tempo decidindo se o paciente está doente. Este ponto é particularmente importante para um bebê. O conhecimento de que o paciente está incomodado não é difícil para alguém que tenha razoável experiência, mas tem-se que estar consciente da possibilidade.

Respiração

Antes de tentar examinar o paciente fisicamente, observe o ritmo e o padrão respiratório do mesmo. Se existe taquipnéia, existe também esforço? A hiperpnéia pode também estar presente nos pacientes cronicamente hipoxêmicos. Observe se há batimentos de asa do nariz, retração traqueal ou intercostal. Observe a caixa torácica para

deformidades tais como pectus excavatum ou carinatus.

Exame Abdominal

O abdômem é examinado precipuamente para estabelecer o tamanho do fígado e sua estrutura, porque é crucial para a avaliação de insuficiência cardíaca congestiva. Apalpe o baço e outras massas para completar. A borda do fígado deve ser palpada gentilmente de modo que o examinador possa avaliar seu contorno e consistência, bem como identificar sua localização. Se o fígado estiver deslocado para baixo por pulmões hiperinflados, a borda permanece fina e a consistência, firme. Pode-se facilmente empurrar este fígado em direção ao tórax. Um fígado que esteja aumentado por causa de insuficiência cardíaca congestiva tem uma borda romba e macia e não pode ser empurrado para o tórax em nenhuma extensão. Meça a distância em que a borda do fígado se estende abaixo da margem costal na linha médio-clavicular. Cada médico usa a forma de medir que é mais conveniente — o dedo indicador. A distância da articulação interfalangeana proximal à ponta do dedo indicador de um adulto é de aproximadamente 5 cm, de forma que permite uma avaliação aproximada. Se a borda do fígado não puder ser palpada, pode ser possível detectá-la escutando sobre o fígado com o estetoscópio enquanto arranha-se gentilmente o abdômem, começando de baixo e gradualmente se movendo em direção à cabeça. Quando a borda do fígado é alcançada, o som do arranhar se intensifica subitamente.

Exame CardiovascularOndas Venosas

As ondas venosas são difíceis de se diagnosticar em bebês e crianças que começam a andar porque estes pacientes freqüentemente têm pescoços curtos e gordos. A freqüência cardíaca é freqüentemente rápida demais para permitir a identificação visual exata destas ondas. Na criança mais velha e no adolescente podem ser obtidas informações úteis. As veias estão distendidas? A pressão é obviamente anormal baseada na distensão persistente a despeito da elevação da cabeça (ou do braço) acima do nível do átrio direito? As ondas são regulares, sugerindo ritmo sinusal? Existe uma onda "a" ou "v" excessivamente grande? Cada uma destas observações pode ser útil quando se interpretam as observações auscultatórias subseqüentes.

Pressão Sangüínea e Pulsos Arteriais

Avaliar a freqüência, a amplitude, a qualidade e o ritmo do pulso em cada exame. Comparar os pulsos da artéria braquial direita e esquerda assim como nos pés. Aprender a aferir os pulsos das artérias tibiais posteriores e pediosas dorsais (ou ambas) ao invés do pulso das artérias femurais para pacientes de todas as idades. No bebê é fácil de fazer, já que não é necessário perturbar a criança dobrando demais a perna; e é mais seguro para o examinador, porque a fralda não precisa ser removida. A criança mais velha grita se você tentar sentir os pulsos femurais. Um pulso normal no pé é significativo. Tome cuidado para não pressionar demais, particularmente em uma criança, já que o seu pulso arterial periférico é facilmente obliterado. Se os pulsos estiverem diminuídos em amplitude em todas as quatro extremidades, examine a artéria carótida ou a artéria temporal.

Enquanto estiver palpando os pulsos, avalie também a perfusão periférica. Ela é particularmente importante no bebê doente. Avalie o tempo de enchimento capilar. A cor e a temperatura das mãos e pés são apropriadas ?

É conveniente procurar baqueteamento em um paciente hipoxêmico. O baqueteamento é o edema da falange distal dos dedos dos pés e das mãos. Ele é mais facilmente detectado pela observação da obliteração do ângulo obtuso na base da unha dos dedos da mão ou do pé.

Se você não medir a pressão sangüínea, certifique-se de que a pessoa que faz isto está corretamente treinada. O diafragma do estetoscópio deve ser usado para se auscultar os sons de Korotkoff. A sístole é facilmente determinada, já que fica no ponto no qual o som é ouvido pela primeira vez após a pressão no manguito ser liberada lentamente. A discussão continua se a pressão sangüínea diastólica se correlaciona melhor com o momento da mudança da qualidade do som (fase 4) ou quando o som desaparece (fase 5) seguido do esvaziamento gradual do manguito em uma freqüência de alguns milímetros de mercúrio por batimento cardíaco. O observador deve anotar ambos os pontos se houver uma diferença maior que alguns milímetros entre a fase 4 e a fase 5.14 Tome cuidado para não pressionar o diafragma quando estiver escutando os sons. Fazer isto pode comprimir parcialmente a artéria, resultando na ausculta dos sons Korotkoff até um nível muito mais baixo.

Se a amplitude de pulso diferencial parece estar presente entre os braços e as pernas ou o paciente tem pressão sistólica elevada no braço, é essencial que a pressão sangüínea seja medida nos pés. A pressão sistólica é medida mais facilmente usando-se o doppler. A pressão sangüínea deve ser medida em ambos os braços e ao menos em uma perna. Um manguito de tamanho adequado é colocado nos braços e, após, na panturrilha, e o sinal captado pelo doppler é registrado na artéria braquial e tibial posterior ou na artéria dorsal do pé. Ela deve ser medida em ambos os membros inferiores se houver uma diferença significativa entre o braço e a primeira perna medida.

Palpação do precórdio

Desenvolva um método de colocar sua mão no precórdio que permita-lhe palpar com conforto e exatidão. A palpação inclui a pesquisa de um frêmito e a avaliação do impulso apical e do ventrículo direito.

O frêmito é o equivalente tátil de um sopro. Se as vibrações que produzem o ruído forem suficientemente fortes, serão transmitidas para a superfície. Aprenda a distinguir entre um frêmito, que tem duração, e um impulso, que é breve. Um frêmito pode ser sistólico ou diastólico, embora o último seja raro, já que os sopros diastólicos raramente são altos. Use tanto a palma da mão na base dos dedos como as pontas dos dedos para sentir o frêmito. Para muitos observadores as pontas dos dedos não são tão sensíveis quanto as mãos. Pode-se colocar a parte distal da palma em qualquer parte do tórax, mesmo no tórax de um bebê prematuro, espalhando os dedos em cada lado do pescoço. É necessário usar as pontas dos dedos para detectar um frêmito na região supra-esternal. Esta observação é importante , já que é quase diagnóstica de uma válvula aórtica anormal, usualmente estenótica.

Avalie o impulso apical em relação ao tamanho, duração e qualidade. Um ventrículo esquerdo vigoroso, hiperativo e saudável pode ter um impulso sistólico propulsivo ou sustentado. Um impulso apical desviado para a esquerda indica cardiomegalia. Um impulso sistólico mantido e lento, chamado difuso, indica falência ventricular esquerda.

Palpar ao longo da borda esternal esquerda para avaliar um aumento do ventrículo direito. Um ventrículo direito hiperdinâmico causa uma

elevação forçada e curta contra sua mão durante o início da sístole. Um impulso sistólico mais prolongado ou arrastado indica hipertrofia do ventrículo direito, cuja função pode ser anormal.

A hipertensão pulmonar pode causar um impulso sistólico no segundo espaço intercostal esquerdo devido à expansão forçada do tronco pulmonar.

Ausculta

A técnica de ausculta não é complicada, mas são necessários treinamento e repetição para alcançar um nível de habilidade que permita ao observador desenvolver confiança. Aprenda as habilidades de ausculta enquanto ouve, com um estetoscópio adequado, uma criança cooperativa e que esteja deitada na posição supina em um ambiente silencioso. Não tente aprender enquanto examina um bebê agitado com freqüência cardíaca de 150 batimentos por minuto. Esta habilidade surgirá, mas o básico deve ser aprendido primeiro.

Comece ouvindo com a campânula no segundo espaço intercostal direito. (Gaste uns poucos segundos aquecendo a peça do estetoscópio, especialmente o diafragma, esfregando-o contra a sua palma da mão, o que é apreciado pelo paciente mais velho e pode evitar que o bebê ou criança chore.) Muitos instrutores sugerem que o início da ausculta seja pelo ápex, mas é mais fácil iniciar onde é menos provável de ouvir algo diferente do que o S1 e o S2. Este método permite que você se adapte ao ritmo e à freqüência e identifique a sístole e a diástole. Nesta localização você ouve os componentes cardíacos esquerdos de S1 e de S2

. Os componentes cardíacos direitos de S1 e de S2 normalmente não são ouvidos no segundo espaço intercostal direito; e os sopros, tanto os inocentes como os patológicos, são incomuns. Deve haver pouca dificuldade em identificar S1 e S2 a despeito da freqüência cardíaca. O S1 é amplo e macio. O S2 é de alta freqüência , estreito e mais alto. É essencial reconhecer o S1 e o S2, porque isto permite identificar a sístole e a diástole. Uma freqüência cardíaca lenta ajuda a cronometragem, pois a sístole fica muito mais curta do que a diástole. Uma vez que a freqüência exceda 100 batimentos por minuto, perde-se esta ajuda. Assim, você deve aprender a reconhecer o S1 e o S2 pelo seus sons; eles são diferentes. Estabelecer o padrão de S1 e de S2 (isto é, o ritmo do coração) é semelhante a escutar o ritmo de um grupo musical. A bateria e os metais estão no fundo; você não pode prestar atenção diretamente a eles, mas eles são vitais para estabelecer a base para

os outros instrumentos — os sons cardíacos adicionais e os sopros. A aptidão e a habilidade musicais são de ajuda durante a ausculta cardíaca. Existem muitas semelhanças.

Mova para o segundo espaço intercostal esquerdo e avalie o S2. Você deve ser capaz de ouvir ambos os componentes e perceber sua resposta à respiração. Pode ser mais fácil ouvir ambos os componentes usando o diafragma. Determine se a distância entre os dois componentes (desdobramento do S2) é de duração normal e se o desdobramento varia com a respiração (aumentando com a inspiração e diminuindo com a expiração). Se o desdobramento não puder ser ouvido, tente aumentar o enchimento ventricular direito comprimindo o abdômem com a mão durante cada inspiração. Avalie a intensidade do componente pulmonar do S2. Ouça se existe algum sopro de fluxo pulmonar específico e se concentre no S1 para determinar se está presente um som de ejeção pulmonar. Lembre-se de que este é mais alto durante a expiração. Algumas vezes reconhecer que um clique de baixa intensidade está presente é baseado inteiramente nas mudanças fásicas da qualidade do S1 que não tenha outra explicação.

Mova para a borda esternal esquerdo inferior e ouça o desdobramento do S1. Ambos os componentes devem ser semelhantes na qualidade e intensidade e seu intervalo não varia com a respiração. Note qualquer sopro sistólico ou diastólico (ou ambos).

Mova para o ápice. O S1 e o S2 devem ser únicos. Procure um som de ejeção ou um clique médio sistólico. Note a presença do S3 lembrando-se de que este achado é normal em crianças e adolescentes. Note qualquer sopro.

Agora avalie o que você ouviu durante o exame sistemático das quatro principais áreas de escuta (Fig. 1-12).

Fig. 1-12. Áreas tradicionais de ausculta e sua representação na parede torácica anterior. BEEI = borda esternal esquerda inferior; BEES = borda esternal esquerda superior; BEDS = borda esternal direita superior (de Lehrer S: Entendendo os Sons Cardíacos em Pediatria. Philadelphia, WD Saunders, 1992. Com permissão).

Se não tiverem sido detectadas anormalidades, você pode considerá-lo terminado. Se você tiver ouvido somente com a campânula , você pode querer voltar às quatro áreas usando o diafragma. A campânula fornece a intensidade máxima de todos os sons. O diafragma distingue os sons de alta freqüência amortecendo os sons de baixa freqüência. Os sons de alta freqüência não ficam mais altos, somente mais fáceis de ouvir.

Se você detectou um sopro , deve voltar a ele e diagnosticá-lo em detalhes de acordo com o esquema apresentado anteriormente neste capítulo. Neste ponto você deve tomar uma decisão simples do tipo "sim ou não". O sopro é patológico ou inocente ? Se você ficar certo de que ele é inocente o exame está completo. Se você acredita que é patológico (ou possivelmente), você deve avaliar as causas possíveis e observar se sinais cardíacos adicionais estão presentes para apoiar esta impressão de que podem não ter sido ouvidos durante a revisão inicial. Por exemplo, se você ouvir um sopro que acredita representar a estenose aórtica, ouça mais cuidadosamente no ápex com o diafragma para um som de ejeção aórtica.

Quanto tempo leva para executar a ausculta cardíaca completa? Leva menos tempo do que ler sobre ela. Um cardiologista pediátrico experiente pode fazer tudo, exceto os exames mais complexos, em 5 minutos ou menos. Seja honesto consigo mesmo. Em que freqüência

você tem gasto 5 minutos para uma ausculta cardíaca? Você não pode desenvolver esta habilidade se não fizer um esforço razoável.

Existem alguns truques para auscultar o coração que são particularmente úteis em bebês. Muitos aprendizes são desencorajados pelo bebê com insuficiência cardíaca congestiva e freqüência cardíaca de 150 batimentos por minuto. Este bebê, com um defeito septal grande, tem no mínimo dois sopros — S1 e ambos os componentes do S2 — cada um dos quais deve ser avaliado. Assim existem cinco eventos sonoros por ciclo cardíaco; a uma freqüência de 150 batidas por minuto, 12,5 eventos sonoros por segundo em um exame cardíaco relativamente simples e direto em um bebê com doença cardíaca. Não fique desencorajado por estes números. O exame é mais fácil do que parece. Um dos primeiros métodos que você deve desenvolver para auscultar um paciente com freqüência cardíaca rápida é a habilidade de ouvir seletivamente: você deve avaliar cada evento de som independentemente , concentrando-se nele durante cada ciclo cardíaco. Não é difícil. Você provavelmente o faz constantemente, como quando ouve um grupo musical; muitos instrumentos podem estar tocando simultaneamente, mas você pode escolher os metais, o maestro, o piano e assim por diante e se concentrar em um deles. Não precisa ser o instrumento mais alto. Pratique esta habilidade da próxima vez em que for a um concerto ou ouvir um disco. É mais fácil fazer isto durante a ausculta cardíaca porque a maioria dos eventos sonoros provenientes do coração são consecutivos , não simultâneos e repetitivos.

É difícil começar a ausculta cardíaca em um paciente não conhecido pela ausculta de sons de baixa intensidade, particularmente quando existe um sopro alto que chama sua atenção. Neste caso pode ser mais inteligente modificar a ordem na qual você reúne informações. Você deve identificar primeiro o ritmo da sístole e da diástole e então prosseguir adiante para avaliar o sopro alto. Caracterize-o em sua mente e se certifique de que fez todo o necessário para avaliá-lo. Você pode então tirá-lo de sintonia e ouvir outros sons e sopros mais suaves. A capacidade de auscultar seletivamente é uma habilidade essencial. Felizmente, não é difícil aprender a ausculta cardíaca, já que a maioria de nós a executamos freqüentemente em outros contextos.

Outra ajuda útil para a ausculta, especialmente com freqüências cardíacas rápidas e múltiplos eventos sonoros, é mover lentamente o estetoscópio . Com esta técnica a ausculta começa em uma área na

qual os sons são claros e então gradualmente o estetoscópio é movido para outra área onde eles são menos óbvios. Quando você ouve, permanecendo afinado com o ritmo de base, os eventos sonoros adicionais gradualmente desaparecem e seu lugar no ciclo cardíaco se torna claro.

Existem ocasiões em que a ausculta em áreas não tradicionais é indicada. Por exemplo, a presença de insuficiência cardíaca em um recém-nascido levanta a possibilidade de uma mal formação arteriovenosa cerebral. Esta anormalidade é quase sempre reconhecida pela escuta da cabeça. É uma lesão rara e se você não pensar sobre ela poderá não diagnosticá-la. Isto não quer dizer que o exame de rotina de todos os recém-nascidos deve incluir a ausculta da cabeça, abdômem e qualquer outra parte onde possa ocorrer uma mal formação arteriovenosa. Isto sugere que a observação de uma anormalidade, neste exemplo a insuficiência cardíaca, deve determinar uma avaliação adicional.

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