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2011

Resumen anual de los avances en investigacin

y cambios en la prctica clnica.

CARDIOLOGIA HOY
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2/2722 www.secardiologia.es Cardiologa hoy 2011 3

ndicePrlogo ......................................................................................................................................................................8Comit Cientfico Web & Multimedia .......................................................................................................10Colaboradores en 2011 .....................................................................................................................................11Documento de la AHAsobre insuficiencia cardiaca aguda .............................................................12Anemia y deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca ............................................................16Tratamiento con corticoides en la prevencin de las recurrencias de FA tras la ablacin ......20

Tratamiento mdico y quirrgico de la disfuncin ventricular derecha.....................................22Tratamiento diurtico combinado en la insuficiencia cardiaca ......................................................26Impacto pronstico del derrame pericrdico como complicacin del IAMcon ascenso de ST .............................................................................................................................................28Trombosis del stent...........................................................................................................................................32Manejo del paciente de bajo riesgo con dolor torcico ....................................................................38Eplerenona en pacientes con disfuncin ventricular y sntomas leves.......................................42Stentsrecubiertos vs. convencionales en arterias grandes .............................................................46Estudio RAFT: terapia de resincronizacin en insuficiencia cardiaca leve-moderada ..........50Cmo programar el intervalo AV en resincronizacin: resultados del estudioSMART-AV.............................................................................................................................................................52Telemonitorizacin en insuficiencia cardiaca ........................................................................................54

Seguridad de anacetrapib en pacientes de alto riesgo. Estudio DEFINE .....................................58Colchicina en la prevencin del sndrome postpericardiotomia ....................................................62Asistencias ventriculares percutneas y shockcardiognico refractario ...................................64Eficacia y seguridad de simvastatina a dosis elevadas en pacientes de alto riesgo ..............68Resultados a largo plazo de la ablacin con catter de la fibrilacinauricular paroxstica ......................................................................................................................................... 70Tratamiento antitrombtico en ancianos ................................................................................................72Tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por niveles de proBNP.Estudio PRIMA ....................................................................................................................................................76Evolucin hospitalaria del derrame pericrdico tras un infarto de miocardiocon elevacin del ST .........................................................................................................................................78Infarto de miocardio y riesgo de suicidio ................................................................................................82Nuevos anticoagulantes para la prevencin de ACV en la fibrilacin auricular......................84Estadsticas AHAsobre enfermedades cardiacas e ictus 2011 ........................................................86Por qu el DAI no es efectivo en pacientes con infarto reciente y alto riesgode muerte sbita? ............................................................................................................................................90Nuevas guas AHA2011 sobre fibrilacin auricular ............................................................................94Monitorizacin a distancia de dispositivos. Estudio ALTTITUDE.....................................................96MicroRNAs, un nuevo biomarcador para el infarto agudo de miocardio ................................100

Embolias cerebrales tras el implante percutneo de vlvula artica:hay diferencias segn la va de implantacin? .................................................................................102Asincrona, escara y posicin de electrodo en el pronstico dela resincronizacin cardiaca ........................................................................................................................106Aspirina con o sin clopidogrel tras la ciruga coronaria ..................................................................110Apnea obstructiva del sueo e insuficiencia cardiaca .....................................................................114

RMN y deteccin de canales de conduccin de TV en pacientes con infarto crnico:el gris tambin importa.................................................................................................................................116Resultados en Espaa de la implantacin de pr tesis artica va transfemoral conlos dispositivos ES y MCV .............................................................................................................................120Rehabilitacin fsica para la enfermedad vascular perifrica .......................................................124Dabigatran frente a warfarina en la cardioversin de pacientes confibrilacion auricular.........................................................................................................................................126Disfuncin erctil y enfermedades cardiovasculares .......................................................................130Estudio TRIANA: angioplastia primaria vs. fibrinolisis en ancianos con IAM .........................134Cardiopata hipertensiva...............................................................................................................................136Seguridad del cierre percutneo de la orejuela izquierda: datos del estudio yregistro PROTECT AF .......................................................................................................................................138

Vlvulas articas percutneas hoy ...........................................................................................................142Miocardiopata no compactada .................................................................................................................146Nuevos dispositivos percutneos de asistencia ventricular ..........................................................150Los beneficios de las estatinas son independientes de la PCR? .................................................154Apixaban en pacientes con fibrilacin auricular: el estudio AVERROES ...................................156Cmo tratar a los pacientes con IAM y enfermedad multivaso?...............................................160Elevacin de troponinas sin enfermedad coronaria..........................................................................164Remodelado atrfico: alteracin del ventrculo izquierdo en pacientes con falloderecho por sobrecarga de presin..........................................................................................................168Monitorizacin a distancia de la presin pulmonar en pacientes coninsuficiencia cardiaca.....................................................................................................................................170Cundo suspender aspirina antes de la ciruga cardiaca?............................................................174Utilidad del implante de vlvula-en-vlvula en la malposicin del implantepercutneo de vlvula artica ....................................................................................................................178Aspirina: revisin histrica y contempornea .....................................................................................180Cul es la mejor forma de utilizar los diurticos en la insuficiencia cardiaca aguda?Estudio DOSE .....................................................................................................................................................184Irbesartan en pacientes con fibrilacin auricular. Estudio ACTIVE I ...........................................188Tratamiento antiagregante en diabticos con sndrome coronario agudo .............................192
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Hay que hacer screeninga los atletas? ................................................................................................196Valor pronstico de la coronariografa con TC multidetector.......................................................200Comparacin entre doble y triple antiagregacin en pacientes constentsrecubiertos ............................................................................................................................................204Ciruga vs. angioplastia con stentfarmacoactivo: diferencias en la calidad de vidadel paciente ........................................................................................................................................................208

Prevencin primaria del ictus .....................................................................................................................212Reestenosis tras tratamiento de la enfermedad del tronco constentsfarmacoactivos ...................................................................................................................................216Remodelado inverso en la miocardiopata dilatada idiomtica ...................................................220Eficacia de la terapia de resincronizacin en funcin de la morfologa del QRS..................222Nuevas guas sobre el manejo del sndrome coronario agudo sin elevacin del ST............226Pronstico de la estenosis artica severa de bajo gradiente.........................................................230Relacin entre la posicin del electrodo ventricular izquierdo y el resultado clnicode la resincronizacin ....................................................................................................................................234Estudio STICH: bypassaortocoronario en pacientes con disfuncin ventricular .................238Estudio CARME: telemonitorizacin no invasiva en pacientes ambulatorios con IC ..........242Estudio STICH: viabilidad miocrdica y supervivencia en la disfuncin ventricular ............246

Revascularizacin percutnea vs. quirrgica en la enfermedad del tronco dela coronaria izquierda ....................................................................................................................................250Empleamos las asistencias ventriculares menos de lo que debemos? ....................................254LDL, cuanto ms bajo mejor?....................................................................................................................260Resultados a dos aos de la implantacin de las prtesis articaspercutneas autoexpandibles .....................................................................................................................264Impacto pronstico de la fibrilacin auricular en pacientes con infartode miocardio ......................................................................................................................................................268Qu tratamiento antihipertensivo se cumple mejor? .....................................................................270El empleo de antagonistas del receptor de la angiotensina no se asocia aun mayor riesgo de cncer ..........................................................................................................................272El reloj circadiano de los infartos: ms grandes por la maana ..................................................274Tratamiento con estatinas previo a la angioplastia coronaria......................................................278Relacin entre la arteriosclerosis intracraneal y el riesgo de ictus trasla ciruga de bypass........................................................................................................................................282El riesgo del deporte: es necesario un estudio previo a la prctica deportiva? ...................286Utilidad de la telemonitorizacin en la insuficiencia cardiaca .....................................................290Factores asociados a mal pronstico tras recambio de vlvula tricspide .............................294Criterios de recuperacin miocrdica en pacientes tratados conasistencias ventriculares ...............................................................................................................................298

Prevalencia y pronstico del SCA asociado al consumo de cocana ..........................................302Incidencia y valor pronstico del dao miocrdico en el implante transcatterde vlvula artica ............................................................................................................................................306Primer implante transcatter en humanos de una prtesis tricuspdea ..................................310Pptidos natriurticos en insuficiencia cardiaca ................................................................................314Tratamiento con AINEs y riesgo de nuevos eventos cardiovasculares en pacientes

con IAM previo .................................................................................................................................................316Fibrilacin auricular y riesgo de muerte y eventos cardiovascularesen mujeres sanas .............................................................................................................................................320Manejo de familiares de enfermos de miocardiopata hipertrfica en los queel test gentico es positivo ..........................................................................................................................324Importancia de la revascularizacin completa en pacientes conenfermedad multivaso ..................................................................................................................................328Efecto del cambio de antitrombticos en la angioplastia primaria(bivalirudina tras heparina sdica) ...........................................................................................................330Comparacin del riesgo de sangrado entre warfarina y dabigatran .........................................334Consenso Europeo sobre la valoracin del riesgo hemorrgico dela fibrilacin auricular....................................................................................................................................338

Coste-efectividad del dabigatran en la prevencin del ictus en el pacientecon fibrilacin auricular ................................................................................................................................340Tratamiento con estatinas a dosis altas frente al t ratamiento estndar .................................344Prtesis articas transcatter vs. ciruga en pacientes de alto riesgo .......................................348

Valor pronstico del estudio hbrido fusionando SPECT y TC coronario ..................................352Hay que tratar a todos los hipertensos por igual? ..........................................................................356Horas de sueo y enfermedades cardiovasculares, hay relacin? ............................................360Manejo del sncope en pacientes con bloqueo de rama .................................................................364Telemonitorizacin en insuficiencia cardiaca ......................................................................................366Estrategias para mejorar la supervivencia tras la parada extrahospitalaria ...........................370Screeningy reduccin de la mortalidad del cncer de pulmn ...................................................374Cul es el objetivo de presin arterial para el paciente diabtico?...........................................378Muerte sbita sin cardiopata aparente .................................................................................................382Dronedarona, amiodarona, sotalol, flecainida y propafenona en el manejo de la FA.............386Asociacin entre los niveles de fosfato con la esclerosis y calcificacin dela vlvula artica..............................................................................................................................................390Miocardiopata no compactada: en qu punto estamos hoy? ...................................................392Enfermedad valvular en pacientes con lupus y anticuerpos antifosfolpido ..........................398Fibrilacin auricular en la consulta: manejo prctico ......................................................................402



La rehabilitacin cardiaca aumenta la supervivencia tras laangioplastia coronaria ...................................................................................................................................406

Ver la televisin incrementa el riesgo de diabetes, eventoscardiovasculares y muerte ...........................................................................................................................410Eficacia a largo plazo de la terapia de resincronizacin en pacientescon anatoma venosa desfavorable .........................................................................................................414

Aumentan las estatinas el riesgo de diabetes mellitus? ................................................................418Ciruga coronaria endoscpica robtica: Ciencia ficcin o realidad? ......................................422Estudio APPRAISE-2: apixaban en el sndrome coronario agudo ...............................................426Revisiones sistemticas y metaanlisis: bases conceptuales e interpretacin ......................430Rivaroxaban frente a warfarina en la fibrilacin auricular de causa no valvular .................434Tratamiento intensivo precoz en el paciente diabtico ...................................................................438La vacuna frente a la gripe reduce eventos cardiovasculares enla enfermedad coronaria ..............................................................................................................................442Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilacin auricular ..........................................446Colchicina para el tratamiento de la pericarditis aguda recurrente...........................................450Nuevas guas sobre el manejo de enfermedades cardiovascularesdurante el embarazo ......................................................................................................................................454

Ciruga no cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca, coronariopatay fibrilacin auricular .....................................................................................................................................458Estrategia ptima en el tratamiento de los pacientes con IAM con ascensode ST y enfermedad multivaso ...................................................................................................................462Injertos de safena mltiples vs. simples. Qu es mejor? ...............................................................466

Valor pronstico del estudio de TC coronario ......................................................................................470Alteraciones del metabolismo del hierro en la insuficiencia cardiaca.......................................474Fibrosis intramiocrdica y mortalidad en pacientes con estenosis artica .............................478Riesgo de constriccin pericrdica tras una pericarditis aguda ..................................................482El chocolate es bueno para prevenir las enfermedades cardiovasculares.Metaanlisis .......................................................................................................................................................486Radial o tambin debe usarse la otra arteria mamaria para hacer los bypass? ..................490Anchura del QRS y beneficios de la resincronizacin.......................................................................494Asistencias mecnicas biventriculares miniaturizadas: un paso ms all ...............................496Ejercicio fsico y recuperacin de fr ecuencia cardiaca ....................................................................500Infarto de miocardio con coronarias sin lesiones obstructivas en mujeres:mecanismos causales .....................................................................................................................................504La calidad de vida mejora tras la implantacin de una TAVI .........................................................508Mismatchtras implante de vlvula artica percutnea ..................................................................512

Predictores de respuesta a la resincronizacin: subanlisis del estudio MADIT-CRT ..........516Stentconvencionales vs. farmacoactivos: cmo predecir la reestenosis? ............................520Beneficios del tratamiento con estatinas en pacientes con LDL bajo........................................524Tenemos antdoto para los nuevos anticoagulantes? ....................................................................526Impedancia intratorcica, alarmas audibles para el paciente y pronsticoen insuficiencia cardiaca ..............................................................................................................................528

Es eficaz la rehabilitacin cardiaca? ......................................................................................................532Cul es el mecanismo responsable del beneficio de la eplerenona? ........................................534Reduccin de la mortalidad precoz y a 6 meses en pacientes con IAM en Espaa .............538Crditos ................................................................................................................................................................542Listado de recursos disponibles en la Web de la SEC .......................................................................543



Por ltimo, y no menos importante, agradecer igualmente a los miles de usuariosdel blog su fidelidad, animndoles a que sigan participando activamente con suscomentarios y aportaciones.

Ramn Bover Freire

Unidad de Insuficiencia Cardiaca

Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Prlogo

En este tercer e-book Cardiologa hoy presentamos una recopilacin de los artculosque durante los ltimos 12 meses hemos publicado en el blog del mismo nombre queofrece la web de la Sociedad Espaola de Cardiologa, www.secardiologia.es. Nuestroobjetivo ha sido comentar las publicaciones cientficas ms relevantes durante el ao

2011, mostrando a los profesionales artculos de impacto seleccionados por importanciacientfica, originalidad o su inters general. Con ello pretendemos colaborar en la difciltarea que supone para los profesionales mantenerse actualizados en el rea de lasenfermedades cardiovasculares, dado el elevado nmero de publicaciones vigentes.

En el blog Cardiologa hoy se presentan los artculos en forma de resumen, pudiendoincorporar comentarios personales del miembro del Comit Cientfico que realiza larevisin. Intentamos en cualquier caso mantener una actitud crtica y objetiva, con elnico fin de mostrar en panormica lo que consideramos ms relevante de la literaturacientfica nacional e internacional. En ocasiones, invitamos a los propios usuarios de la

web a realizar la revisin, permitiendo de esta forma la colaboracin en el blog de unmayor nmero de profesionales mdicos y de otras reas del mbito cardiovascular.

En la web de la Sociedad Espaola de Cardiologa, www.secardiologia.es, el blog ocupaun lugar central, resultando muy atractivo para nuestros usuarios por la constanterenovacin de los contenidos cientficos, a la vez que permite la interaccin entrediversos profesionales implicados en la salud y la enfermedad cardiovascular: cardilogos,internistas, mdicos de atencin primaria, entre otros. La integracin del blog en las redessociales ampla el nmero de potenciales usuarios y su capacidad de difusin. Con todo ellopretendemos ofrecer un servicio que consideramos de calidad y actualidad, y que puedeservir de espacio de debate cientfico para los profesionales sanitarios.

De nuevo, como en los anteriores aos, quiero mostrar mi ms sincero agradecimiento alos doctores Juan Quiles Granado, Ivn Javier Nez Gil y Jos Juan Gmez de Diego porsu enorme esfuerzo y perseverancia en la coordinacin y elaboracin de los contenidosdel blog, y a Fernando Fernndez, Jess de la Torre, David Macharia y Linda Ontiveros,que componen el Equipo Web & Multimedia dirigido por Franck Scipion, por aportar susprofundos conocimientos de Internet y de las tecnologas de la informacin.
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Colaboradores en 2011

David Crmer LuengosUnidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca

Hospital Son Lltzer. Palma de Mallorca

Francisco MarnServicio de Cardiologa

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

Jos Manuel Rubio CampalUnidad de Arritmias

Capio Fundacin Jimnez Daz. Madrid

2011 Sociedad Espaola de Cardiologa

C/ Nuestra Seora de Guadalupe, 5. 28028 Madrid (Espaa)

ISBN:

www.secardiologia.es

Comit Cientfico Web & Multimedia

Ramn Bover FreireUnidad de Insuficiencia Cardiaca


Jos Juan Gmez de DiegoServicio de Cardiologa

Hospital Universitario La Paz. Madrid

Ivn Javier Nez GilUnidad Coronaria


Juan Quiles Granado

Unidad de Insuficiencia Cardiaca

Hospital Universitario San Juan. Alicante
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Documento de la AHAsobreinsuficiencia cardiaca agudaDr. Ivn Javier Nez Gil 2 de noviembre de 2010

La insuficiencia cardiaca (IC) tiene una prevalencia, en Estados Unidos, de 5.800.000

(2% de la poblacin) y una incidencia anual de 550.000. Aunque la IC se trata de unapatologa crnica habitualmente, virtualmente todos los pacientes acaban presentandosntomas, que de forma aguda, desencadenan su paso por urgencias.

Con motivo de esclarecer puntos claves y de discutir ciertos aspectos de una patologaepidmica, como es la IC, la Asociacin Americana del Corazn (AHA) publica en surevista asociada Circulation, un documento al respecto (o sndromes de insuficienciacardiaca aguda) que incorpora reflexiones interesantes. En el artculo destacan, deforma resumida, los siguientes puntos:

Lo que sucede en el departamento de urgencias

Diagnstico: resumen en pocas frases en qu debe consistir una evaluacinadecuada de un paciente con IC en urgencias. Destaca el dato de que aunquela radiografa de trax es una pieza angular del diagnstico, en el 15% de losenfermos no se observan signos congestivos en ella. Posteriormente revisa lascapacidades del BNP y derivados para diagnosticar y para excluir patologacardiaca, una de las principales utilidades de estos biomarcadores. El BNP presentauna mayor especificidad (91%) que el Nt-proBNP (76%). Aunque los niveles dedichos biomarcadores son importantes a la hora de considerar los diagnsticos,no hay que olvidar otras situaciones, aparte del apropia IC que los elevan, como la

sepsis, hipertensin pulmonar, edad avanzada, fibrilacin auricular, y embolismopulmonar. Curiosamente, la obesidad disminuye los niveles de de BNP. Ademsla variabilidad biolgica de este marcador contribuye a complicar ligeramente suvaloracin en ciertos casos.

Terapias actuales: se repasan los objetivos principales del tratamiento, comoaliviar la congestin, lograr un adecuado balance hemodinmico, conseguir la

euvolemia, y evitar daar. Los pacientes de manera sucinta, en urgencias, se puedendividir principalmente, en funcin de sus niveles tensionales en su momento depresentacin, entre aquellos con TAS>140 y los normotensos. Las situacin dehipotensin o shockcardiognico es menos frecuente, comprendiendo tan soloun 5% de los casos. Aquellos con TA alta, tras tratar agresivamente la TA suelenconllevar un pronstico mejor.

Toma de decisiones: la mayora de los pacientes con IC suelen ingresar en

el hospital. Para decidir cul es su mejor ubicacin: planta, unidad coronaria,observacin o domicilio, se emplean diversos criterios predictores de eventosadversos: elevacin sangunea de urea o creatinina, hiponatremia, cambioselectrocardiogrficos, elevacin de troponinas y TAS baja. Los autores establecenunas breves directrices al respecto.

Curso post urgencias

Uno de los puntos claves, tras el paso del paciente por urgencias es la adecuacin deltratamiento. Se recomienda ajustarse a las guas de prctica clnica. Las americanas

fueros actualizadas en 2009.

Tratamiento intrahospitalario: el tratamiento de la congestin pulmonar y sussntomas derivados constituye la piedra angular. A pesar de la tecnologa actual(exploracin, ecocardiograma, cateterizacin pulmonar, etc.), el clnico carece de mediosfiables que identifiquen, con exactitud, cundo empezar con el tratamiento diurtico ycuando finalizarlo antes de los signos clnicos obvios (hipotensin, disfuncin renal).

Morbilidad y mortalidad de pacientes con IC hospitalizados: el riesgo mediode fallecimiento por IC durante la hospitalizacin ronda el 4% ( estudios ADHEREy OPTIMIZE-HF). Aquellos que necesitan soporte vasoactivo pueden alcanzar un

12 a 13%. El uso de vasodilatadores intravenosos se ha asociado con un riesgo defallecer del 4,7% para la nitroglicerina y del 7,1% para el nesiritide. Factores que seasocian a una mayor mortalidad son edad creciente, frecuencia cardiaca elevada,hiponatremia, hipotensin, disfuncin sistlica, elevacin de creatinina srica, BUN,BNP, y el diagnstico de sndrome de insuficiencia cardiaca aguda como causaprincipal del ingreso.



Criterios de alta: la morbimortalidad tras el alta, entre los 60 a 90 das, es elevada.En el estudio OPTIMIZE-HF, la mortandad alcanz el 8,6%, con una tasa de 29,6% derehospitalizacin. Se discute la necesidad de un tratamiento al alta adecuado y riguroso.

Postalta: los pacientes con IC crnica continan presentando un riesgo alto demortalidad y morbilidad a pesar del rango de tratamientos disponibles actualmente.Estos riesgo pueden ser infraestimados, no solo por el paciente, sino por el mdicoresponsable. Con este objeto, se han desarrollado diversos modelos pronsticos,

como el Heart Failure SurvivalScore, que incorpora el consumo de oxgeno, o bien elSeattle Heart Failure Model, que dispone de un calculador por Internet. Predictoresde rehospitalizacin en ancianos se han descrito los siguientes: ingresos previos porIC el mismo ao, la diabetes mellitus, y la creatinina mayor de 2,5 mg/dl. La gananciaponderal tras el alta tambin es un factor predisponente.

Cuidados integrales y equipo de insuficiencia cardiaca

En este punto el documento hace hincapi en la necesidad de equiposmultidisciplinares que aborden el problema y la importancia de la educacin de los

enfermos (con instrucciones explcitas en el momento de alta, respecto a dieta, hbitosde vida, seguimiento, peso, etc.).

reas de investigacin futura

Se centra y discute el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas (biomarcadores,resonancia magntica cardiaca), ante la imposibilidad, dada su relacin riesgo-beneficiodesfavorable, de emplear el mtodo diagnstico definitivo (el catter en la pulmonar).

Posteriormente aborda muy brevemente nuevas teraputicas, los objetivos deltratamiento, la caracterizacin adecuada del paciente y la estratificacin del riesgo de

los pacientes de presentar eventos adversos, algo que podra tener influencia clnica.

ComentarioInteresante documento, principalmente por la relevancia y frecuencia de la patologaque aborda. Intenta poner en claro ciertas ideas, pero sin embargo su redaccin resultaen ocasiones compleja. Recientemente, tanto la escuela americana como la europea

han publicado sus guas de prctica clnica sobre IC respectivas, que, si uno debe elegirpor motivos de tiempo, ganan la partida en sobremanera.

No obstante, hay que reconocer que tambin hay partes muy interesantes, como unabreve y certera revisin sobre la utilidad del BNP y derivados, as como la orientacinespecial a lo que sucede con la IC en los servicios de urgencias, frecuentes olvidados ala hora de realizar los estudios sobre IC. Esto ltimo provoca una sorprendente falta dedatos en relacin con algunas caractersticas de la enfermedad/enfermedades, y que se

traduce en que muchas de las recomendaciones de las guas de prctica clnica sean debajo nivel (nivel de evidencia C).

ReferenciaAcute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment, and Disposition:

Current Approaches and Future Aims. A Scientific Statement From the American Heart Association

Weintraub NL, Collins SP, Pang PS, Levy PD, Anderson AS, Arslanian-Engoren C, Gibler WB, McCord JK,Parshall MB, Francis GS, Gheorghiade M; en representacin de la American Heart Association Council

on Clinical Cardiology and Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation.

Circulation. 2010; 122:1975-1996.

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Documento de la AHAsobre insuficiencia cardiaca aguda
http://circ.ahajournals.org/content/122/19/1975.shorthttp://circ.ahajournals.org/content/122/19/1975.shorthttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3076-documento-de-la-asociacion-americana-de-corazon-sobre-la-insuficiencia-cardiaca-agudahttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3076-documento-de-la-asociacion-americana-de-corazon-sobre-la-insuficiencia-cardiaca-agudahttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3076-documento-de-la-asociacion-americana-de-corazon-sobre-la-insuficiencia-cardiaca-agudahttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3076-documento-de-la-asociacion-americana-de-corazon-sobre-la-insuficiencia-cardiaca-agudahttp://circ.ahajournals.org/content/122/19/1975.shorthttp://circ.ahajournals.org/content/122/19/1975.short



de transferrina no se afecta por los reactantes de fase aguda, y encontramos niveleselevados en presencia de ferropenia, lo que sirve para diferenciar una anemia detrastorno crnico de una anemia ferropnica.

Diagnstico de ferropenia en pacientes con insuficiencia cardiaca

La evaluacin debe incluir la determinacin de hierro, transferrina, saturacin detransferrina y ferritina. Se define como ferropenia verdadera a niveles de ferritina



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Anemia y deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca
http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3077-anemia-y-deficiencia-de-hierro-en-la-insuficiencia-cardiacahttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3077-anemia-y-deficiencia-de-hierro-en-la-insuficiencia-cardiaca



tcnicamente est muy bien diseado y realizado, aporta datos que indican que lasrecurrencias inmediatas (en las primeras 72 horas) estn muy influenciadas por elproceso inflamatorio producido por el procedimiento y que podran ser reducidas contratamiento con corticoides. Sin embargo, los corticoides no tendran efecto en lasrecidivas aparecidas ms tarde, entre las 72 horas y el primer mes, en las que fenmenoselctricos como la reconexin de alguna vena pulmonar seran ms importantes.

Este estudio no deja de tener limitaciones, como el pequeo nmero de pacientes

incluido o los datos relativamente escasos sobre seguridad del tratamiento concorticoides; adems cabra tambin tener cierto grado de preocupacin sobrela posibilidad de que los corticoides influenciaran negativamente el proceso decicatrizacin de las lesiones producidas por el catter de radiofrecuencia. Lo que estclaro es que una reduccin espectacular de la tasa de recidivas inmediatas asociada auna reduccin significativa de la recurrencia de FA a medio plazo son argumentos muypoderosos para abrir toda una nueva lnea de investigacin en este campo.

ReferenciaPrevention of Atrial Fibrillation Recurrence With Corticosteroids Aft er Radiofrequency Catheter

Ablation: A Randomized Controlled Trial

Koyama T, Tada H, Sekiguchi Y, Arimoto T, Yamasaki H, Kuroki K, Machino T, Tajiri K, Zhu XD,

Kanemoto-Igarashi M, Sugiyasu A, Kuga K, Nakata Y, y Aonuma K.

J Am Coll Cardiol. 2010; 56:1463-1472.

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Tratamiento con corticoides en la prevencin de las recurrencias de FA tras la ablacin

Tratamiento con corticoides en laprevencin de las recurrencias de FAtras la ablacinDr. Jos Juan Gmez de Diego 4 de noviembre de 2010

Interesante estudio en el que se evalu la utilidad del tratamiento con corticoidescomo forma de reducir la recurrencia de la fibrilacin auricular tras el tratamiento deablacin. Los autores partieron de la base de que la inflamacin inducida por las lesionesde ablacin por radiofrecuencia podra ser un estmulo que causara recurrencia denuevos episodios de FA y se plantearon la hiptesis de que el tratamiento con corticoidespodra reducir la tasa de recurrencias.

Un total de 125 pacientes con historia de civilizacin auricular paroxstica fuerondistribuidos de forma aleatoria y ciega a tratamiento con corticoides (hidrocortisona2 mg/kg el da del procedimiento, seguido de prednisolona 0,5 mg/kg/da durante los

tres das siguientes) o placebo. Se valoraron las recurrencias de FA y la temperaturacorporal y la protena C reactiva como marcadores de inflamacin.

La tasa de recurrencias inmediatas de FA (en los tres primeros das tras elprocedimiento) fue significativamente menor en el grupo de pacientes tratados concorticoides (7% frente a 31%). Los pacientes tratados con corticoides tuvieron tambinuna temperatura mxima y unas cifras de protena C reactiva significativamentemenores. El tratamiento con corticoides no redujo la recidiva de FA en el periodo entreel da 4 y el 30 tras el procedimiento. La proporcin de pacientes libres de FA a los 14meses de seguimiento fue superior en e l grupo de pacientes tratados con corticoides(85% frente a 71%, p=0,032). No hubo efectos secundarios o complicaciones asociados

al tratamiento con corticoides.

ComentarioLa ablacin con radiofrecuencia es una tcnica que est ganando popularidad en eltratamiento de la FA a pasos agigantados. Una de sus limitaciones son las recurrencias,que pueden alcanzar entre 20-40% segn los grupos de pacientes. Este estudio, que
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/56/18/1463http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/56/18/1463http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/jacc-journal-american-college-cardiology/3081-tratamiento-con-corticoides-en-la-prevencion-de-las-recurrencias-de-fa-tras-la-ablacionhttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/jacc-journal-american-college-cardiology/3081-tratamiento-con-corticoides-en-la-prevencion-de-las-recurrencias-de-fa-tras-la-ablacionhttp://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/56/18/1463http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/56/18/1463



Estrategias para mejorar la funcin ventricular derecha, la presin de perfusiny minimizar las arritmias y la postcarga. Se revisan inotropos tiles en estascircunstancias tales como dobutamina, milrinona y levosimendan. Adems sehace una breve mencin de vasodilatadores pulmonares, como oxido ntricoinhalado y los prostanoides. Aunque no incluye protocolos de actuacin con dosispormenorizadas, da unas guas generales.

Ciruga y terapias intervencionistas. Estn indicadas en pacientes con disfuncinventricular derecha potencialmente reversible, en los cuales el tratamientomdico no ha sido eficaz. En resumen, se habla de la endarterectoma pulmonar,de las asistencias mecnicas ventriculares, del trasplante de pulmn y de lascircunstancias en que deben indicarse.

ComentarioLa patologa de las cavidades derechas cada vez est recibiendo ms atencin, deforma bien merecida, en virtud de lo difcil que resulta su valoracin y de la gran

importancia pronstica que acarrean. El artculo que comentamos en esta ocasin esuna expresin ms de este hecho. En suma, es un trabajo de revisin muy agradable deleer, que si bien no aporta nada nuevo, expone de manera concisa y ordenada las ideasque uno debe tener claras a la hora de enfrentarse a un situacin tan comn pero enocasiones tan difcil como es el fracaso ventricular derecho en los pacientes graves.

ReferenciaMedical and Surgical Treatment of Acute Right Ventricular Failure

Lahm T, McCaslin CA, Wozniak TC, Ghumman W, Fadl YY, Obeidat OS, Schwab K, y Meldrum DR.

J Am Coll Cardiol. 2010; 56:1435-1446.

Tratamiento mdico y quirrgico de ladisfuncin ventricular derechaDr. Ivn Javier Nez Gil 7 de noviembre de 2010

La insuficiencia cardiaca aguda por disfuncin del ventrculo derecho contina siendo

un desafo en el contexto de la unidad coronaria o de cuidados intensivos. Suele serdebida a disfuncin ventricular izquierda concomitante, tromboembolismo pulmonar,hipertensin pulmonar, sepsis, lesin pulmonar aguda o tras ciruga cardiotorcica.La disfuncin ventricular derecha, muy frecuente en la clnica, no solo conlleva unaimportante morbimortalidad, sino que tambin complica en sobremanera la utilizacinde ciertas teraputicas en el paciente crtico.

El artculo que nos ocupa se trata de una interesante revisin bibliogrfica (analizandosolo trabajos publicados en ingls) sobre el fracaso ventricular derecho agudo. Es undocumento somero y conciso, que repasa muy brevemente la etiologa, patofisiologa

y diagnstico de la insuficiencia ventricular derecha, reconociendo el importantsimopapel del ecocardiograma con unas breves pinceladas respecto a otras pruebasdiagnsticas, incluyendo la valoracin hemodinmica invasiva.

Posteriormente el trabajo se centra de una forma algo ms extensa y completa en eltratamiento, considerando los siguientes apartados:

Soporte general en la Unidad de Cuidados Intensivos. Medidas prevencininfecciones, tromboprofilaxis y prevencin lceras, control de glucosa, soportenutricional precoz, realizar ventanas de sedacin peridicas (en pacientes conventilacin mecnica). Considerar una estrategia conservadora respecto a las

trasfusiones, con un umbral de Hb que no est determinado claramente.

Tratamientos para disminuir la vasoconstriccin pulmonar, optimizar volemia y vigilararritmias, incluyendo siempre una oxigenacin por encima del 92% en la pulsioximetra.

Estrategias para evitar los efectos negativos de la ventilacin mecnica (volumen

tidal, PEEP; etc.) en la pre y postcarga ventricular derecha.
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/56/18/1435http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/56/18/1435


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Tratamiento mdico y quirrgico de la disfuncin ventricular derecha
http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/jacc-journal-american-college-cardiology/3084-tratamiento-medico-quirurgico-disfuncion-ventricular-derechahttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/jacc-journal-american-college-cardiology/3084-tratamiento-medico-quirurgico-disfuncion-ventricular-derecha


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ComentarioEl tratamiento diurtico es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de laretencin hdrica en la insuficiencia cardiaca. A pesar de esto, existen muy pocosestudios en los que se analiza su eficacia, por lo que las recomendaciones que existenactualmente en las guas son nicamente basadas en el consenso de expertos. Losdiurticos frecuentemente empleados son los diurticos de asa, pero existen diversosmecanismos que pueden provocar resistencia a los mismos, con una disminucin de ladiuresis. El tratamiento combinado con diurticos de asa y tiazidas es una alternativa

eficaz para resolver estas situaciones, pero hay que tener una serie de precauciones,ya que se incrementa el riesgo de efectos secundarios. En el artculo de revisin querecomendamos esta semana se resumen las consideraciones clnicas que debemosrealizar antes de iniciar un tratamiento combinado con diurticos y se revisan las dosis,beneficios y posibles efectos adversos de dichos tratamientos.

Referencia

Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure

Jacob C. Jentzer, Tracy A. DeWald y Adrin F. Hernndez.

J Am Coll Cardiol. 2010; 56:1527-1534.

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Tratamiento diurtico combinado en la insuficiencia cardiaca

Tratamiento diurtico combinado en lainsuficiencia cardiacaDr. Juan Quiles Granado 9 de noviembre de 2010

La retencin hdrica que aparece en la insuficiencia cardiaca se resuelve con

tratamiento diurtico, fundamentalmente diurticos de asa, aunque en ocasionesaparece resistencia a dicho tratamiento por diversos mecanismos, lo que complica eltratamiento y el pronstico de estos pacientes.

En estos casos, inicialmente se puede optar por incrementar la dosis de los diurticosde asa u optimizar su intervalo de administracin (dosis ms frecuentes o perfusincontinua). Se considera dosis ptima de furosemida a 160-320 mg/da en perfusincontinua o administrada en intervalos. Una vez optimizado el tratamiento condiurticos de asa se debern considerar otras causas de resistencia a diurticos. Enestos casos, la terapia de combinacin con tiazidas es una alternativa que puede

intensificar la respuesta diurtica incluso en pacientes con insuficiencia renal yse ha asociado a una mejora de la calidad de vida en pacientes con insuficienciacardiaca. Sin embargo, hay que tener en cuenta posibles efectos adversos de lacombinacin, especialmente las alteraciones electrolticas y el deterioro de la funcinrenal. La alteracin ms frecuente es la hipopotasemia, por lo que se recomienda unamonitorizacin frecuente de sus niveles al inicio del tratamiento. La hipopotasemiaa menudo se asocia con hipocloremia, alcalosis metablica e hipomagnesemia,incrementando el riesgo de arritmias cardiacas. La hiponatremia es menos frecuentepero tambin puede ocurrir.

Por todo esto, nicamente se recomienda el tratamiento de combinacin en pacientes

con importante retencin hdrica, refractaria a la optimizacin de diurticos de asaintravenosos y especialmente en pacientes con disfuncin sistlica e insuficienciarenal. En casos seleccionados de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada orefractaria se puede plantear este tratamiento combinado de forma ambulatoria paraevitar ingresos. No se recomienda e l tratamiento combinado para el control de lahipertensin si no hay retencin importante de lquidos ni en pacientes con edemasperifricos por estasis venosa.
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/56/19/1527http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/jacc-journal-american-college-cardiology/3085-tratamiento-diuretico-combinado-en-la-insuficiencia-cardiacahttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/jacc-journal-american-college-cardiology/3085-tratamiento-diuretico-combinado-en-la-insuficiencia-cardiacahttp://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/56/19/1527


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La causa de la muerte fue rotura cardiaca en el 83% de los pacientes contaponamiento cardiaco y diseccin electromecnica en el 7% de los pacientescon taponamiento pero sin disociacin, y en el 8% de los pacientes con derramepericrdico importante sin disociacin.

Un dato importante fue comprobar que hubo ocho pacientes en el grupo con derramepericrdico severo sin taponamiento cardiaco que evolucionaron a taponamientocardiaco y fallecieron por disociacin electromecnica, de tal manera que la rotura de

la pared libre fue la principal causa de mortalidad tarda (ms all de una semana deevolucin) en este grupo de pacientes.

Los autores del estudio concluyen remarcando que el derrame pericrdico importanteclaramente se asocia a una mayor mortalidad, que es mxima en los pacientescon taponamiento cardiaco y disociacin. Sin embargo, en aquellos pacientes contaponamiento sin disociacin la mortalidad no es prohibitiva tras la pericardiocentesis,y podra hacerse un manejo individualizado, ya que el manejo conservador confrecuencia es exitoso. Otra conclusin importante es que el derrame pericrdicosevero que no cursa con taponamiento cardiaco es un hallazgo importante, ya que los

pacientes no estn libres de presentar una ruptura cardiaca tarda y precisa de unamayor atencin.

ComentarioLa aparicin de un derrame pericrdico severo como complicacin del infarto conascenso del segmento ST es un hallazgo temido, ya que es la marca de la roturacardiaca. El peor escenario posible es la combinacin de derrame pericrdico severo ydisociacin electromecnica, que actualmente, incluso en las manos ms expertas yen el equipo ms motivado, se asocia a unas tasas de mortalidad catastrficas (86%al mes). Los pacientes con derrame severo sin disociacin electromecnica seran

pacientes con una rotura parcial; sin embargo un nmero importante de pacientesrecuperan la estabilidad hemodinmica tras la pericardiocentesis por lo que podravalorarse la posibilidad de un manejo conservador; la ciruga estara claramenteindicada si el paciente persiste con hipotensin o el derrame recurre. El grupo depacientes con derrame pericrdico severo sin taponamiento supone un reto especial,ya que hasta un 10% fallece de forma sbita por rotura cardiaca y si no existen datosespecficos que ayuden a identificar a los pacientes de mayor riesgo.

Impacto pronstico del derramepericrdico como complicacin del IAMcon ascenso de STDr. Jos Juan Gmez de Diego 11 de noviembre de 2010

Este estudio, realizado por los mdicos de la Unidad Coronaria del HospitalUniversitario Vall dHebrn de Barcelona, analiz el impacto en el pronstico de laaparicin de derrame pericrdico moderado-severo (ms de 10 mm) en el contexto deun infarto agudo de miocardio con ascenso del segmento ST.

Los autores recogieron datos de 4.446 pacientes con infarto con ascenso de STconsecutivos durante un periodo de 18 aos. Dado que el protocolo de manejo de lospacientes inclua un ecocardiograma precoz, fue posible analizar y medir la presenciade derrame pericrdico (simplemente sumando el derrame visible sobre la caraanterior y bajo la cara inferior en distole en el plano paraesternal corto). Finalmente

analizaron datos de 446 pacientes, de los cuales 228 presentaban derrame pericrdicomoderado-severo (88 con taponamiento cardiaco y disociacin electromecnica, 44con taponamiento pero sin disociacin y 96 pacientes sin taponamiento cardiaco) y218 pacientes con derrame pericrdico ligero (entre 5 y 9 mm).

Los pacientes con taponamiento cardiaco tenan un derrame pericrdico msvoluminoso que los pacientes sin taponamiento cardiaco. Entre los pacientes contaponamiento y disociacin, un 85% fue tratado con pericardiocentesis, y un 10%fue tratado quirrgicamente. En el grupo de los pacientes con taponamiento pero sindisociacin un 86% fue tratado con pericardiocentesis y un 21% quirrgicamente.

Entre los pacientes con derrame pericrdico importante, la mortalidad a los 30 das fue del43% y fue superior en aquellos con taponamiento cardiaco y disociacin (89% en pacientesoperados, 85% en pacientes no operados) que en aquellos que presentaron taponamientocardiaco pero sin disociacin (22% en pacientes operados, 11% en pacientes no operados)o que en aquellos que no presentaban taponamiento cardiaco (17%). La mortalidad de lospresentes con derrame pericrdico importante tambin fue superior a la de los pacientescon derrame pericrdico ligero (10%) o a la de los pacientes sin derrame (6%).


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ReferenciaHospital Outcome of Moderate to Severe Pericardial Effusion Complicating ST-Elevation Acute

Myocardial Infarction

Figueras J, Barrabs JA, Serra V, Cortadellas J, Lidn RM, Carrizo A, y Garca-Dorado D.

Circulation. 2010; 122:1902-1909.

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Impacto pronstico del derrame pericrdico como complicacin del IAM con ascenso de ST
http://circ.ahajournals.org/content/122/19/1902.abstracthttp://circ.ahajournals.org/content/122/19/1902.abstracthttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3089-impacto-pronostico-del-derrame-pericardico-como-complicacion-del-iam-con-ascenso-de-sthttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3089-impacto-pronostico-del-derrame-pericardico-como-complicacion-del-iam-con-ascenso-de-sthttp://circ.ahajournals.org/content/122/19/1902.abstracthttp://circ.ahajournals.org/content/122/19/1902.abstract


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Eventos precoces pueden deberse a trombo residual o diseccin en la cercana de lalesin tratada por el stent, estasis, infraexpansin del stent, o bien una combinacin delos anteriores. Los problemas tardos derivan ms frecuentemente de una cicatrizacinincompleta y/o un recubrimiento neointimal inadecuado. Adicionalmente, se hademostrado la importancia de la inflamacin vascular subyacente en la TS, por ello, lospacientes que reciben el stenten el seno de un sndrome coronario agudo sufren conms frecuencia TS, que aquellos con la enfermedad estable.

Predictores de TS

Derivados del stent: hipersensibilidad al frmaco o al polmero del stent,endotelializacin incompleta, diseo, stentscubiertos.

Derivados del paciente: sndrome coronario agudo, diabetes, insuficiencia renal,disfuncin ventricular, cese prematuro de los antiagregantes, no respondedor aaspirina o clopidogrel, braquiterapia previa, inhibidores de glicopotena IIb/IIIa,tumores, enfermedad de la vena safena.

Caractersticas lesionales: longitud lesin, dimetro, complejidad, estasis.

Factores del procedimiento: expansin- tamao inadecuado, aposicin incompleta,liberacin del stenten el ncleo necrtico, diseccin de los bordes.

BMS vs. DES

Se repasan estudios aleatorizados, registros y metaanlisis comparando las tasas deTS en los diferentes tipos de stents, as como en subgrupos de enfermos (diabticos,infarto agudo). En conclusin:

Los ensayos aleatorizados y los registros difieren en cuanto a la frecuencia de loseventos clnicos.

Aunque los ensayos clnicos han sugerido incidencias similares de fallecimiento einfarto en ambos tipos de stent, los estudios observacionales (mundo real) indicanuna menor incidencia de fallecimiento con los DES.

Trombosis del stentDr. Ivn Javier Nez Gil 14 de noviembre de 2010

La trombosis del stent, afecte a un stentconvencional (BMT) o a un stentfarmacoactivo-recubierto (DES), contina siendo un gran problema (produciendoen 20-40% muerte, 50-70% infarto), ocupando un importante lugar en la ecuacin

riesgo beneficio del intervencionismo percutneo. Las fechas de trombosis varan entreBMS y DES, sucediendo ms precozmente en los BMS. Esto puede relacionarse con laendotelializacin ms tarda de los DES.

El documento recoge diversos conceptos importantes, que resumiendo se puedenestructurar en:

Definiciones

Trombosis del stent(TS) definitiva: hay pruebas angiogrficas o postmortem de

oclusin del stentpor TS.

TS probable: fallecimiento inesperado en los primeros 30 das postimplante, oinfarto de miocardio, en el territorio del stentindependientemente del tiempo.

TS probable: fallecimiento inexplicado ms all de los 30 das postimplante del stent.

TS precoz: TS que sucede en los primeros 30 das postimplante.

TS tarda: TS que sucede entre el primer mes y el ao postimplante.

TS muy tarda: TS que sucede ms all del ao postimplante.

Patofisiologa de la TS

Incluira factores relacionados con el stentpropiamente, con el procedimiento y con elpaciente. Puede ocurrir TS, obviamente con BMS y con DES.


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Educacin sanitaria para el paciente y profesionales sanitarios respecto alcumplimiento teraputico.

Consultar con el cardilogo antes de los procedimientos quirrgicos.

En el mismo apartado los autores discuten la variabilidad de la respuesta a la aspirina yal clopidogrel, as como las posibles alternativas (prasugrel).

Nuevos diseos de stents

En los ltimos aos se ha prestado cada vez ms atencin al efecto potencial de lospolmeros en la hipersensibilidad e inflamacin subsecuente. Se estn empezando adesarrollar nuevas plataformas (biodegradables) y polmeros con nuevas formas deliberacin, con resultados esperanzadores.

ComentarioSe trata de un artculo perteneciente a la serie de White Papersque publica JACCsobre

temas de candente actualidad. En esta ocasin tocan el problema de la trombosisdel stent, relevante por su alta morbilidad y mortalidad, lo que hace que hoy en dase estn llevando a cabo una fuerte inversin en investigacin de cara a reducir suincidencia. Aparentemente, el futuro, en base a los datos publicados, es alentador.

ReferenciaStent Thrombosis

Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, Serruys PW, Dehmer GJ, Ellis SG, Williams DO, Kimura T, yMoliterno DJ.

J Am Coll Cardiol, 2010; 56:1357-1365.

Tanto los ensayos clnicos como los estudios observacionales demuestran unareduccin sustancial en la necesidad de revascularizacin repetida con los DES.

Cuando se analizan las tasas de TS verdadera (y no variables surrogadas) la comparacines ms difcil por falta de datos, ya que dada su baja incidencia (0,5-1% ao), no sueleincluirse como variable resultado primaria. En un metaanlisis, se observ TS similar elprimer ao para BMS y DES, pero fue mayor en los DES a partir del ao. No obstanteotros metaanlisis no han corroborado esta informacin. En otro metaanlisis que incluy

solo angioplastia primaria, se objetivaron frecuencias de TS similares al ao (2,7% DES vs.2,65 BMS) y resultados parecidos en cuatro estudios ms all del ao.

Efecto de clase en DES

Se comparan los resultados de los diferentes DES disponibles en el mercado (Taxus,Cypher, Xience, etc.).

Pronstico TS

El infarto debido a TS es diferente del que se produce en el vaso nativo, ya que seasocia a ms carga trombtica, a embolizacin distal con mayor frecuencia y a unastasa de xito en la reperfusin con catteres ms bajas.

Doble antiagregacin

Se hacen las siguientes recomendaciones respecto a los DES, en funcin de unconsenso reciente:

Se aconseja durante al menos un ao.

Diferir procedimientos quirrgicos electivos al menos un ao.

Si la tienopiridina debiera retirarse, continuar con la aspirina.

Discutir la necesidad de la doble antiagregacin con el paciente, antes delprocedimiento.
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/56/17/1357http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/56/17/1357


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Trombosis del stent
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pueden identificar a la mayora de los infartos en las tres horas de llegada a urgencias.Otra serie de marcadores se han investigado en pacientes con SCA, pero ni estndisponibles comercialmente, ni han sido validados en una poblacin no seleccionada,por lo que en la actualidad, solo dos de estos marcadores (BNP o Pro-BNP y PCR) estndisponibles para su uso rutinario, y solo e l BNP se utiliza habitualmente en urgencias,aunque no se considera un marcador especfico de isquemia.

Pruebas de confirmacin

Ergometra: es la principal prueba de confirmacin por su coste relativamentemodesto, la disponibilidad, la facilidad de funcionamiento, y la informacinpronstica que aporta. Los criterios para esta prueba son la capacidad delpaciente para hacer ejercicio y un ECG basal normal que permita una correctainterpretacin.

Tcnicas de imagen: las principales tcnicas de imagen utilizadas son la ecografade estrs y los estudios de perfusin miocrdica con SPECT. Otras tcnicas deimagen ms reciente estn cada vez tomando un papel ms importante, comopuede ser el TAC coronario que nos permite visualizar el calcio coronario o lasarterias coronarias o la RNM cardiaca con la que podemos realizar estudiosfuncionales ms precisos.

ComentarioEl manejo de los pacientes de bajo riesgo que acuden a urgencias por dolor torcicoes un problema clnico frecuente que a menudo plantea un reto diagnstico. Aunquela mayora de estos pacientes no tienen una patologa grave, el clnico debe distinguirentre aquellas que necesitan un tratamiento urgente y aquellos con entidades benignasque no requieren ingreso, ya que el alta de pacientes con un sndrome coronario agudo

no diagnosticado se asocia con aumento de la mortalidad, mientras que los ingresosinadecuados de pacientes sin enfermedad grave incrementan los costos.

La anamnesis, exploracin fsica y electrocardiograma siguen siendo los elementosfundamentales en el diagnstico del paciente con dolor torcico. Las nuevasherramientas diagnsticas como pueden ser los marcadores y las tcnicas deimagen, as como la creacin de unidades especficas de dolor torcico en las que

Manejo del paciente de bajo riesgocon dolor torcicoDr. Juan Quiles Granado 16 de noviembre de 2010

Documento de la American Heart Association(AHA) en el que se revisan las opciones

disponibles para el manejo del paciente de bajo riesgo que acude a urgencias por dolortorcico:

Identificacin del paciente de bajo riesgo

Entre los pacientes que acuden a urgencias con dolor en el pecho, se puedenidentificar a aquellos que tienen menos de 5% de probabilidad de infarto de miocardioa partir de los sntomas de presentacin, los antecedentes, el electrocardiograma(ECG) y los marcadores de dao miocrdico. Aquellos pacientes sin evidencia objetivade isquemia (ECG normal y marcadores negativos) son considerados de bajo riesgo ypueden ser ingresados en una unidad de observacin o unidad de dolor torcico, paracompletar la seriacin enzimtica y electrocardiogrfica. En aquellos en los que estosestudios son negativos, se realizar una prueba de confirmacin por cualquiera devarios mtodos, desde las pruebas de esfuerzo convencionales a recientes tcnicas deimagen, en funcin de las caractersticas de cada paciente.

Unidades de dolor torcico

Son unidades fsicas o funcionales en las que se proporciona un enfoque integradopara la estratificacin de los pacientes de bajo riesgo, generalmente medianteprotocolos de diagnstico acelerado que utilizan la seriacin electrocardiogrfica y de

marcadores durante periodos comprendidos entre 6 y 12 horas, seguido de un estudiode confirmacin si las pruebas han sido negativas.

Marcadores cardiacos

La utilizacin seriada de troponina ha mejorado la sensibilidad, especificidad yprecisin comparada con los marcadores tradicionales (CPK, CK-MB, Mioglobina) y se


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se protocolizan las estrategias diagnsticas han contribuido a una mejora dela seguridad, precisin y rentabilidad en el manejo de este tipo de pacientes. Eldocumento publicado en Circulationsirve como actualizacin de todas estas tcnicas,las cuales se introducen en los algoritmos diagnsticos propuestos.

ReferenciaTesting of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency Department With Chest Pain. A Scientific

Statement From the American Heart Association

Ezra A. Amsterdam, J. Douglas Kirk, David A. Bluemke, Deborah Diercks, Michael E. Farkouh, J. Lee

Garvey, Michael C. Kontos, James McCord, Todd D. Miller, Anthony Morise, L. Kristin Newby, Frederick

L. Ruberg, Kristine Anne Scordo y Paul D. Thompson.

Circulation. 2010; 122:1756-1776.

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Manejo del paciente de bajo riesgo con dolor torcico
http://circ.ahajournals.org/content/122/17/1756.abstracthttp://circ.ahajournals.org/content/122/17/1756.abstracthttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3090-manejo-paciente-de-bajo-riesgo-con-dolor-toracicohttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3090-manejo-paciente-de-bajo-riesgo-con-dolor-toracicohttp://circ.ahajournals.org/content/122/17/1756.abstracthttp://circ.ahajournals.org/content/122/17/1756.abstract


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ComentarioLos antagonistas de la aldosterona llevan incluidos en el armamentario deltratamiento de la insuficiencia cardiaca desde hace ms de 50 aos. Aunque suincorporacin fue relativamente humilde, ya que se introdujeron como ayuda paraotros diurticos ms potentes, el conocimiento de que la aldosterona juega un papelcentral en el remodelado cardiaco y, sobre todo el resultado de dos grandes estudiosclnicos bien conocidos (RALES en pacientes con disfuncin ventricular izquierda noisqumica y EPHESUS en pacientes con disfuncin ventricular izquierda post infarto)

han colocado primero a la espironolactona y ahora a la eplerenona como uno de lospilares del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y malaclase funcional.

En el presente estudio, los autores trataron de evaluar si la eplerenona podra tener elmismo efecto beneficioso en pacientes menos sintomticos y obtuvieron el resultadoque todo mundo querra encontrar: el estudio se debe detener prematuramenteporque el frmaco se asocia a una menor mortalidad y a una menor tasa de reingresospor insuficiencia cardiaca. El resultado es espectacular, con una reduccin del 37% enel objetivo combinado de muerte o reingreso. Haciendo los clculos correspondientes,tambin se puede comprobar que solamente hace falta tratar 19 pacientes para evitarun fallecimiento en un plazo relativamente breve de casi dos aos. Estos resultados tanllamativos seguramente se vern reflejados en las guas de prctica clnica.

En el editorial que acompaa al artculo, sin embargo, se remarca que una de laslimitaciones del estudio es el porcentaje de pacientes en los que se emple tratamientocon dispositivos (DAI o resincronizador) fue llamativamente bajo (aproximadamente un5%), lo cual podra haber sesgado de alguna manera el resultado. Desde un punto devista clnico, la principal cuestin es si este resultado se podra obtener con la modestaespironolactona, cuyo coste mucho ms reducido la hace ms adecuada para tratar agrandes grupos de pacientes.

Eplerenona en pacientes con disfuncinventricular y sntomas levesDr. Jos Juan Gmez de Diego 18 de noviembre de 2010

Los antagonistas de la aldosterona son uno de los pilares del tratamiento en pacientes

con insuficiencia cardiaca crnica por disfuncin ventricular sistlica izquierdasevera y en clase funcional avanzada. Los autores de este estudio se plantearon si laeplerenona podra tener el mismo efecto en pacientes con sntomas menos severos.

El estudio EMPHASIS-HF es un buen ejemplo de gran ensayo clnico aleatorizadoy doble ciego. Se incluyeron 2.737 pacientes con disfuncin sistlica severa delventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin inferior al 35%) y en clase funcional IIde la NYHA a los que se administr eplerenona (50 mg al da) o placebo, ademsdel tratamiento recomendado convencional. Se analiz un objetivo combinadocompuesto por la combinacin de muertes de causa cardiovascular o ingreso porinsuficiencia cardiaca.

El estudio fue detenido de forma prematura tras un seguimiento promedio de 21meses, al comprobarse que haba una diferencia muy marcada en la aparicin de loseventos que componan el objetivo combinado primario, un 18,3% en los pacientesdel grupo de eplerenona en comparacin con el 25,9% en pacientes del grupo placebo(riesgo relativo 0,63; IC 95% 0,62-0,93; p=0.008). En el anlisis pormenorizado deeventos, tambin se comprob que los pacientes en tratamiento con eplerenonatuvieron una tasa significativamente ms baja tanto de mortalidad total (12,5%en pacientes con eplerenona frente a 15,5% en pacientes con placebo) como dereingresos por insuficiencia cardiaca (12% frente a 18%) o incluso de reingreso por

cualquier causa (29% frente a 35%). El nico efecto adverso destacable (y esperable)fue una mayor proporcin de pacientes con hiperpotasemia (por encima de 5,5 mEq/l)en el grupo de pacientes tratados con eplerenona (11,8% frente a 7,2% en el grupo depacientes tratados con placebo).


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ReferenciaEplerenone in Patients With Systolic Heart Failure and Mild Symptoms

Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, y Pitt B;

del grupo de estudio EMPHASIS-HF.

N Engl J Med 2011; 364:11-21.

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Eplerenona en pacientes con disfuncin ventricular y sntomas leves
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009492http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/nejm-new-england-journal-medicine/3103-eplerenona-tambien-en-pacientes-con-disfuncion-ventricular-y-sintomas-leveshttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/nejm-new-england-journal-medicine/3103-eplerenona-tambien-en-pacientes-con-disfuncion-ventricular-y-sintomas-leveshttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009492


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Las tasas de eventos primarios, que se observaron fueron del 2,6 % en los pacientesque recibieron DES de sirolimus, 3,2% de everolimus (segunda generacin) y 4,8%BMS, sin alcanzar la significatividad estadstica.

Tampoco hubo diferencias significativas entre grupos a los eventos tardos ni enla tasa de muerte, infarto de miocardio o trombosis del stent. La necesidad derevascularizacin fue del 3,7 % en aquellos con DES de sirolimus, 3,1% de everolimus(sin diferencias significativas entre los DES) y de 8,9% en los que recibieron un BMS, lo

que alcanz la significatividad.

En conclusin, los autores sugieren que aunque no hubo diferencias en relacin a latasa de muerte e infarto entre DES y BMS, si se encuentra mejores resultados de losDES respecto a las tasas de revascularizacin repetida.

ComentarioInteresante artculo europeo recientemente presentado en el Congreso Americano deChicago (AHA2010), cuyos datos vienen a rellenar de manera concluyente un hiatoen el conocimiento de los stentsgrandes. Los dos tipos de DES (primera y segundageneracin) fueron ligeramente superiores a los BMS. Tambin, hay que mencionarque la comparacin DES de primera (sirolimus) y de segunda (everolimus, con nuevasplataformas) generacin fue posthoc, que con las correspondientes limitacionesestadsticas que debemos asumir, parece sugerir que no hay grandes diferencias entreambos tipos de stent.

En la prctica diaria, en nuestro pas muchas veces se decide implantar un BMS enlesiones en vasos muy grandes sospechando que no hay beneficio en implantar unDES (ms caros y que necesitan mucho ms tiempo doble antiagregacin). El estudioBASKET-PROVE ahora puede facilitar una idea ms concreta de cmo tomar esta

decisin DES vs. BMS, algo que se plantea da a da en las salas de hemodinmica yocasionalmente tambin a los clnicos responsables del paciente.

Stentsrecubiertos vs. convencionalesen arterias grandesDr. Ivn Javier Nez Gil 22 de noviembre de 2010

Los stentsrecubiertos (Drug Eluting Stents- DES) de primera generacin ya han

demostrado reducir el riesgo de reestenosis tras el intervencionismo coronario,comparados con los stentconvencionales (Bare Metal StentsBMS). Sin embargo,algunos estudios han sugerido una posible asociacin entre DES y un mayor riesgo detrombosis tarda del stent, algo muy discutido actualmente.

As, en pacientes que necesitaran stentsmayores de 3 mm los beneficios de los DEShan sido puestos en duda, principalmente, por dos motivos. El primero es que lareduccin de eventos parece relativamente pequea en este contexto comparado conlos enfermos con vasos pequeos y segundo, porque la oclusin trombtica aguda deun vaso grande suele conllevar la muerte sbita o un infarto de miocardio, mientrasque las oclusiones en vasos pequeos muchas veces pasan inadvertidas clnicamente.

Curiosamente, y al contrario de lo que sucede con los pacientes con vasos pequeos,no disponemos de datos de calidad comparando DES y BMS en pacientes que precisanstentsde gran tamao.

Por ello, los autores, disean un protocolo prospectivo, aleatorizando los enfermosque precisan stentsde 3 mm o ms, a recibir un DES o un BMS (BASKET-PROVE, BAselStent Kosten Effektivitats Trial PROspective Validation Examination), que tambinbusca analizar si el riesgo beneficio de los DES de primera generacin (sugerido en elestudio precursor, previamente publicado, a 18 meses, BASKET) se mantiene con los de

segunda generacin.

Se trata de un estudio multicntrico europeo (Suiza, Dinamarca, Austria e Italia),que recluta entre 2007 y 2008 a 2.314 enfermos. La variable resultado primariafue el combo de muerte de causas cardiacas o el infarto no fatal durante dos aosde seguimiento. Los acontecimientos tardos (a partir del mes 7) y la necesidad derevascularizacin repetida fueron considerados las variables resultado secundarias.


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ReferenciaDrug-Eluting Versus Bare-Metal Stents in Large Coronary Arteries. BASKETPROVE Study Group

Hans Rickli, Giovanni Pedrazzini, Burkhard Hornig, Osmund Bertel, Piero Bonetti, Stefano De Servi,

Hans-Peter Brunner-La Rocca, Ingrid Ricard y Matthias Pfisterer.

N Engl J Med. 2010; 363:2310-2319.

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Stents recubiertos vs. convencionales en arterias grandes
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009406http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/nejm-new-england-journal-medicine/3109-stents-recubiertos-vs-convencionales-en-arterias-grandeshttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/nejm-new-england-journal-medicine/3109-stents-recubiertos-vs-convencionales-en-arterias-grandeshttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009406


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el contrario, en el grupo DAI-CRT el nmero de ingresos por complicaciones derivadasdel implante fue superior (20% vs. 12,2%)

ComentarioEl estudio RAFT confirma los hallazgos previos acerca del beneficio de la terapiade resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca, disfuncin ventriculary QRS ancho. La novedad principal de este estudio es la inclusin de pacientesprincipalmente en clase funcional II. Los resultados de este trabajo complementan los

de los estudios COMPANION y CARE-HF y confirman el beneficio adicional de la terapiade resincronizacin frente al implante de DAI. A pesar de que los pacientes incluidostenan un QRS superior a 120 mseg, el mayor beneficio lo obtuvieron aquellospacientes con QRS superior a 150 mseg, al igual que sucedi en el estudio MADIT-CRT.

ReferenciaCardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure

Anthony S.L. Tang, George A. Wells, Mario Talajic, Malcolm O. Arnold, Robert Sheldon, Stuart Connolly,

Stefan H. Hohnloser, Graham Nichol, David H. Birnie, John L. Sapp, Raymond Yee, Jeffrey S. Healey y

Jean L. Rouleau.

N Engl J Med 2010; 363:2385-2395.

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Estudio RAFT: terapia de resincronizacin en insuficiencia cardiaca leve-moderada

Estudio RAFT: terapia de resincronizacinen insuficiencia cardiaca leve-moderadaDr. Juan Quiles Granado 23 de noviembre de 2010

Hasta el momento se ha demostrado un beneficio del tratamiento con DAI en

pacientes con insuficiencia cardiaca en clase II-III con disfuncin ventricular y de laterapia de resincronizacin (CRT) en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada(clases III y IV), con QRS ancho. Este estudio investiga el efecto sobre la supervivenciade la CRT en pacientes en clase I I-III, con tratamiento mdico ptimo, QRS ancho ydisfuncin ventricular.

Se incluyeron pacientes en clase II o III a pesar de recibir tratamiento mdico ptimo,con una FEVI del 30% o menos de origen isqumico o no isqumico, con una duracindel QRS 120 mseg, o QRS estimulado 200 mseg, en ritmo sinusal o FA/flutter conFC controlada (60 lpm en reposo y 90 lpm durante la prueba de los 6 min) y laimplantacin prevista de un DAI para la prevencin primaria o secundaria de muertesbita cardiaca. Los pacientes fueron aleatorizados a DAI o DAI-CRT y se programaronpara minimizar la estimulacin en pacientes con DAI y maximizarla en los pacientescon DAI-CRT. El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa o lahospitalizacin por insuficiencia cardiaca.

De los 904 pacientes en el grupo DAI, 899 (99,4%) fueron sometidos a implante deldispositivo y de los 894 del grupo DAI-CRT, 888 (99,3%) recibieron el dispositivo. Eneste grupo se consigui el implante del cable en ventrculo izquierdo en 841 pacientes(94,7%). Tras una media de seguimiento de 40 meses, el objetivo primario ocurri en297 (33,2%) pacientes en el grupo DAI-CRT y 364 pacientes (40,3%) en el grupo DAI

(RR 0,75, IC 95% 0,64 a 0,87; p


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ComentarioLa programacin del intervalo AV ha sido clsicamente uno de los parmetrosimportantes en el seguimiento de los pacientes portadores de resincronizacin.La base terica es que el intervalo AV optimizado hace que la distole sea mseficiente, y por tanto lo sea tambin la sstole siguiente. Uno de los mtodos msutilizados es la valoracin del patrn de flujo diastlico con diferentes intervalos AV.Recientemente ha aparecido la posibilidad de que el propio dispositivo ajustara elintervalo AV en funcin de un algoritmo automtico especfico. En este estudio se

comparan las dos metodologas con lo ms sencillo: no hacer nada (o lo que viene aser lo mismo, dejar un intervalo AV fijo igual para todos los pacientes) y los resultadosson descorazonadores para todos los que han intentado profundizar un poco ms enel mecanismo subyacente a la asincrona. Tal vez la principal pega que se le puedaponer al estudio es la corta duracin del seguimiento, seis meses, que por otra partees la tpica de la mayora de estudios en resincronizacin. Lo que est claro es quetras el fracaso de los estudios PROSPECT (en el que se intent validar la metodologapara evaluar la asincronia intraventricular) los datos del estudio SMART sugieren quetampoco tenemos muy claro lo que significa la asincronia entre aurcula y ventrculo.

ReferenciaPrimary Results from the SmartDelay Determined AV Optimization: A Comparison to Other AV Delay

Methods Used in Cardiac Resynchronization Therapy (SMART-AV) Trial

Ellenbogen KA, Gold MR, Meyer TE, Fernandez Lozano I, Mittal S, Wagggoner AD, Lemke B, Singh JP,

Spinale FG, Van Eyk JE, Whitehill J, Weiner S, Bedi M, Rapkin J, y Stein KM.

DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA .110.992552

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Cmo programar el intervalo AV en resincronizacin: resultados del estudio SMART-AV

Cmo programar el intervalo AV enresincronizacin: resultados del estudioSMART-AVDr. Jos Juan Gmez de Diego 26 de noviembre de 2010

En este estudio se compar la eficacia clnica de diferentes mtodos de programacindel intervalo AV en los dispositivos de resincronizacin. Los autores estudiaron ungrupo muy amplio de 980 pacientes (68% varones, edad media 6611 aos) condisfuncin ventricular (FEVI promedio 257%) e indicacin clnica de resincronizacin,en los que el dispositivo se program en modo DDD y con un intervalo AV siguiendouna de las siguientes tres metodologas:

Simplemente dejar un intervalo fijo de 120 ms.

Programar el intervalo AV en funcin de los datos del ecocardiograma.

Utilizar un algoritmo automtico del dispositivo basado en los electrogramas.

Los pacientes fueron seguidos a los tres y seis meses de evolucin y se valor comoobjetivo primario la evolucin del tamao ventricular (que es un marcador bienaceptado de remodelado y de respuesta a la resincronizacin).

A los seis meses de seguimiento, no hubo diferencias significativas en la evolucindel volumen ventricular ni en la comparacin entre el a lgoritmo automticoy el ecocardiograma ni en la comparacin entre el algoritmo automtico y laprogramacin fija. Tampoco hubo diferencias en la evolucin en otros parmetros que

se consideraron como objetivo secundario como la fraccin de eyeccin, la distanciacaminada en el test de seis minutos o la clase funcional. Los autores concluyen portanto que no existe ninguna evidencia que apoye el uso de mtodos complejos para laprogramacin del intervalo AV.
http://circ.ahajournals.org/content/early/2010/11/12/CIRCULATIONAHA.110.992552.abstracthttp://circ.ahajournals.org/content/early/2010/11/12/CIRCULATIONAHA.110.992552.abstracthttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/10.1161/CIRCULATIONAHAhttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3115-como-programar-el-intervalo-av-en-resincronizacion-resultados-del-estudio-smart-avhttp://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/circulation/3115-como-programar-el-intervalo-av-en-resincronizacion-resultados-del-estudio-smart-avhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/10.1161/CIRCULATIONAHAhttp://circ.ahajournals.org/content/early/2010/11/12/CIRCULATIONAHA.110.992552.abstracthttp://circ.ahajournals.org/content/early/2010/11/12/CIRCULATIONAHA.110.992552.abstract


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hecho de la importancia de evaluar independientemente las medidas sanitarias antesde su adopcin rutinaria.

ComentarioLos recursos sanitarios son, por definicin, limitados, de ah la tremenda importanciaque tiene poder contar con datos fiables sobre estrategias sanitarias; obtenidos deestudios bien diseados, como este que nos presentan Chaudhry y colaboradores. La ICse est empezando a considerar, por muchos autores, entre los que me incluyo, como

la epidemia del siglo XXI, en los pases occidentales. Por ello, y teniendo en cuentala comorbilidad y mortalidad que conlleva, resulta fundamental disear estrategiassostenibles para mejorar en lo posible el pronstico de una enfermedad terrible (verdatos de reingresos a 180 das en este mismo estudio casi un 50%-), y muy frecuente,con idea de emplear los recursos de la forma ms eficiente posible.

Respecto al tema de la monitorizacin domiciliaria, se haban publicado algunasrevisiones (Cochrane) que sealaban que podra mejorar la mortalidad y el nmerode hospitalizaciones (un 44% y un 21%, respectivamente), aunque destacaban ciertasdeficiencias metodolgicas y se adoleca de una tremenda variabilidad entre los diversosestudios previos, la mayora pequeos. As, llaman la atencin los resultados de este trabajo,porque suponen un aviso ms de que ciertas medidas, aunque bienintencionadas, no debenimplementarse a la ligera en la poblacin general. Destaca adems la regular adherenciaal sistema, ya que a los seis meses, solo el 55% de los enfermos trasmitan sus datos alsistema tres veces por semana y el 21% de los pacientes no completaron la entrevista finaltranscurrido ese tiempo. El sistema transtelefnico utilizado en este trabajo est disponiblecomercialmente y se emplea en ciertos centros de Estado Unidos de manera rutinaria.

ReferenciaTelemonitoring in Patients With Heart Failure

Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, Spertus JA, Herrin J, Lin Z, Phillips CO, Hodshon BV, Cooper LS, y

Krumholz HM.

N Engl J Med 2010; 363:2301-2309.

Telemonitorizacin eninsuficiencia cardiacaDr. Ivn Javier Nez Gil 29 de noviembre de 2010

Con el avance de las nuevas tecnologas, algunos pequeos estudios han sugerido

que la telemonitorizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca podra mejorar supronstico y disminuir los ingresos.

Por tanto, con el nimo de comprobar dicha suposicin los autores del trabajo,presentado en el ltimo congreso AHA, en Chicago, y publicado recientemente en NewEngland Journal of Medicine, disean un estudio prospectivo que aleatoriza 1.653pacientes recientemente hospitalizados por insuficiencia cardiaca (IC, 30 das previos)a ser monitorizados a distancia de forma estrecha (826) o bien a recibir el seguimientohabitual (827). La telemonitorizacin consisti en una recogida diaria de sntomasy peso, a travs de un sistema telefnico, siendo los datos resultantes revisadosposteriormente por los mdicos de los pacientes.

La edad media de los pacientes de la muestra ascendi a 61 aos, siendo el 42% mujeres yel 39% negros, reclutados en 33 centros de Estados Unidos, entre 2006 y 2009.

Respecto a las variables resultado, los dos grupos de seguimiento no mostraron diferenciasestadsticamente significativas, ya que la variable primaria (muerte o reingreso decualquier causa durante un seguimiento de 180 das) se observ en el 52,3% y el 51%,respectivamente. La readmisin se contabiliz en el 49% de los pacientes telemonitorizadosy en el 47% de los que siguieron los cuidados habituales. El fallecimiento se produjo enel 11,1% y 11,4% respectivamente. Tampoco se observaron diferencias en las variables

resultado secundarias (a saber, ingresos por insuficiencia cardiaca, nmero de das dehospitalizacin, y nmero de ingresos) o en el tiempo hasta la aparicin del eventoprimario. Tampoco hubo diferencias en el anlisis por subgrupos y tampoco en los centrosms experimentados (inclusin de ms de 100 pacientes en el estudio).

Con dichos resultados en mente, los autores concluyen finalmente que latelemonitorizacin no mejor el pronstico de los pacientes, y recalcan asimismo el
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1010029http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1010029


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