La transformación neoplásica
El cancer: celulas que pierden los mecanismos normales de control de la division celular. Multiplicacion exagerada.
Protooncogenes: genes que sintetizan proteinas con funcion de crecimiento y diferenciacion celular.
Oncogen: mutacion de protooncogen Alteracion de diferenciacion, crecimiento y me tabolismo celular Celula neoplasica.
Daño del ADN celular, alteracion en crecimiento, division y metabolismo celular.
Patogénia Carcinoma papilar
Reordenamiento de los receptores tirosín cinasa RET o NTRK1 Mutaciones activantes del oncogen BRAF Mutaciones de RAS.
Carcinoma folicular Mutación en los oncogenes de familia RAS ( HRAS,NRAS,KRAS)
NRAS mas frecuente Translocación especifica entre PAX8-PPAR1
1/3 de los carcinomas Carcinoma medular
Origina en células C parafoliculares Mutaciones en RET 95% de las familias con MEN-2
Carcinoma anaplásico Originan de novo o por desdiferenciacion de un carcinoma papilar o
folicular bien diferenciado Gen supresor tumoral p 53
PPAR1- receptor activado del proliferador de peroxisoma 1 NTRK1- receptor tirosin cinasa neurotrofico1 RET. Localizado en cromosoma 10q11 y NTRL1 localizado en cromosoma 1q21
EPIDEMIOLOGIA
1% de todos los carcinomas.
90% neoplasias endocrinas malignas
64% fallecen por esta patologia
< 1 % de las muertes en Venezuela.
FACTORES DE RIESGO
Radiacion durante la lactancia y ninez Antecedentes de bocio Antecs. Familiares de enfermedad tiroidea Genero y edad. Dieta baja en yodo.
FACTORES PRONOSTICO
EdadTamañoExtensión extra tiroideaMTS a distanciaBajo grado histológico
GRUPOS DE RIESGO
< 45 años < 4 cm Bajo GH sin MTS (puede haber adenopatias ) Mortalidad 2 %
Bajo riesgo
45 años, sin otro factor de riesgo< 45 años, con algun factor de riesgoMortalidad 15%
Mediano riesgo
Alto riesgo Mortalidad 46%
Clasificación por estadiosTumor primario (T).T. 0= Tumor no palpableT. 1= Tumor único confinado a la glándula.T. 2= Tumor que se extiende fuera de la glándula.Metástasis a distancia (M)M. 0= Sin evidencia de metástasisM. 1= Metástasis a distancia.
Ganglios Linfáticos (N)N. 0= No se palpanN. 1= Ganglios homolaterales móvilesN. 1. a= Clínicamente negativoN. 1. b= Clínicamente positivoN. 2= Son ganglios móviles contra laterales o bilaterales.N. 2. a= Clínicamente negativoN. 2. b= Clínicamente positivoN. 3= Son ganglios fijos
Clasificación histológica
DIFERENCIADOS: Carcinoma papilarCarcinoma folicularCarcinoma coloideCarcinoma medularCarcinoma mixto
INDIFERENCIADO: Carcinoma anaplásico
Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular
Carcinoma Medular
Carcinoma Anaplasico
75%
16%
5%
3%
FRECUENCIA
CARCINOMA PAPILAR
3°-4° década de la vida.
40% de multicentricidad.
Diseminación linfática
40% de adenopatías cervicales
0.6% M.T.S a distancia.
5-15% invasión local.
Buen pronostico
CARCINOMA PAPILAR Características
• Formación de papilas– Núcleo (“Orphan Annie eye”)– Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)
Variantes• Folicular• Esclerosante difuso• Células altas• Células columnares Peor pronóstico• Insular
Variantes del carcinoma papilar.
Variante histológico
Variante encapsulada
Variante folicular
De cel altas
•Suele limit.a la Tir.
•Encapsulada
•Sin afeccio vasc. Y gang.
•De buen pronostico
*Con nucleos carac. de ca papilar
*De arq. Folicular.
*Son infiltrativos, no encapsulados
*Pronostico: menos favorable
*Grandes
*Con infiltracion vasc.
*Asoc. A metastasis
*Se da en ancianos
*El de peor pronostico
CARCINOMA PAPILAR
Variantes del carcinoma papilar.Según tamaño y extensión
MICROCARCINOMAS: cáncer papilar que puede ser de 1.5 cm de diámetro o de 1 cm, sin metástasis a ganglios linfáticos, no son palpables.
INTRATIROIDEOS: mayores de 1 cm, se limitan a la glándula, sin evidencia de invasión extratiroidea.
EXTRATIROIDEOS: hay invasión a través de la cápsula tiroidea hacia las estructuras adyacentes
Manifestaciones clínicas Masa indolora de crecimiento lento en el cuello.
Disfagia.
Disnea.
Disfonía.
adenomegalias ipsilaterales, muy frecuentes en jóvenes.
La metástasis pulmonar es frecuente en niños.
Pruebas diagnósticas Ecografia tiroidea. Analisis de sangre. Aspiración con aguja fina Biopsia Gammagrafía
Tratamiento
Ablación quirúrgica en lesiones < 1cm. Lobectomía + istmectomia
Factores que influyen: Edad 15 años alta metástasis cervical Edad 15 a 40 años tiroidectomía total Adenopatías, tiroidectomía total radical
Yodo Radioactivo Tx en conjunto, adyuvante
post quirúrgico Laboratorio tiroglobulina
CARCINOMA FOLICULAR
6° década de la vida.
20% multicentricidad.
30% invasión local.
Diseminación hemática.
M.T.S. a distancia en el 16%
20% adenopatías cervicales.
Peor pronostico que el papilar.
Curso clínico Nodulos indoloros lentamente progresivos Nodulos frios
Bocio multinodular Disfonía, fijación firme
Tratamiento Tiroidectomía total Yodo radioactivo Pacientes son usualmente tratados con hormona
tiroidea después de la cirugía para suprimir la TSH endógena
CARCINOMA MEDULAR5 ta- 6ta década de la vida
Relación hombre- mujer 1:1
Origen células parafoliculares
PRODUCEN CALCITONINA.
ESPORADICOS (unifocales). FAMILIARES (N.E.M II ). N.E.M II “A”(90%): Carcinoma medular Feocromocitoma Hiperplasia paratiroidea N.E.M II “B” :
Carcinoma medular Feocromocitoma Neuromas cutáneos-muc
CARCINOMA MEDULAR
5-10% del total de ca de tiroides. Presenta células parafoliculares de la cresta neural Hay secreción de calcitonina en exceso pero no hay hipocalcitosis Cuadro Clínico:
Tumor palpable (dx por FNA) o Aumento en la concentracion de calcitonina MCT esporadico – puede ser unico y unilateral. MCT Asociado al MEN 2A2B
Tratamiento: Tiroidectomia parcial, en el asociado con el MEN esporadico
tiroidectomia total Gamagrafia – ablacion de los residuos Disemiancion – generalmente a pulmon o higado.
CARCINOMA ANAPLASICODe las más letales en el hombre.
Pico 7ª década de la vida.
Mal pronostico
Rápido crecimiento.
Dolor.
Invade estructuras vecinas
M.T.S cervicales, hígado, pulmón
SV media 6 meses
Lesiones precursoras ?• Bocio multinodular 30%• Carcinoma bien diferenciado 23-90%
Agresivos localmente
Curso clínico Masa en el cuello voluminosa y de crecimiento rápido Extensión por fuera de la capsula tiroidea Hipersensibilidad cervical Tumoración dolorosa Deterioro rápido Síntomas de compresión e invasión
Disnea disfagia Disfonía Tos
DIAGNOSTICO
HC Exploracion fisica: tiroides y ganglios Examenes complementarios
T3, T4, tiroglobulina Ecografia tiroides Gammagrafia tiroides PAAF Biopsia
CARCINOMA PAPILAR: Tirodectomia total + vaciamiento ganglionar (pretraqueal, prelaringeo y bilateral + hormonoterapia de reemplazo + I 131
CARCINOMA FOLICULAR: Tiroidectomia total + disección ganglionar + hormono terapia de reemplazo + I 131
CARCINOMA INDIFERENCIADO: Hormonoterapia sustitutiva + radioterapia + quimioterapia
CARCINOMA MEDULAR: Tiroidectomia total + disección ganglionar bilateral + vaciamiento ganglionar cervical + hormonoterapia sustitutiva + radioterapia
Tratamiento
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