Download - Ca pancreatico enarm 2013

Transcript
Page 1: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

1

CANCER

DE PANCREAS

DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL Clasificación Primitivos

Tejido pancreático exocrino

Tejido pancreático endocrino

Tejido conectivo

Metastásicos

Mama

Pulmón

Colon

Estómago

Piel (Melanoma)

NO ENDOCRINOS

T. ENDOCRINOS

NO ENDOCRINOS

EPITELIALES (DUCTALES)

Sólidos

ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER

Quísticos

Adenoma microquístiio seroso

Tumor quístico mucinoso

Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal

MESENQUIMALES

Swwanoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma

Liposarcoma Otros

T. ENDOCRINOS

Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma

Somatostatinoma,Otros

TUMORES PANCREÁTICOS

Cuarta causa de muerte por cancer en

hombres/mujeres

Segundo tumor digestivo mas frecuente

El T. digestivo con peor pronóstico :

Supervivencia media del no tratado:

4-6 meses

Sólo el 10-20% son susceptibles de

resección con intención curativa

Tras cirugia “curativa”: < 20%

sobreviven al año y <5% a los 5

años

Mas frecuente en hombres (2:1) y en la

7ª-8ª decada (80% en > 60 años)

Clasificación Anatomopatológica

80%

12%

3%2%

1% 1%

1%

Epitelio de los conductos

Células de los islotes

Células acinares

Mixtos

Tejido conectivo

Tejido celular incierto

Tejido linfoide

80%

15%

3%

2%

Carcinoma ductal cefálico

Papila

Vía biliar distal

Duodenales

Carcinoma Ductal Cefálico y Otros Tumores Periampulares

Page 2: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

2

GENERALIDADES El adenocarcinoma

es el tumor más frecuente del páncreas.

Ductal /estructuras / de Vater.

Tumor Tumor periampularperiampular más frecuente.más frecuente.

QUISTICOS

Tienen revestimiento epitelial.

El 5% de todos los tumores

pancreáticos.

Cistoadenoma.

Tumor quístico papilar.

Cistoadenocarcinoma.

ENDOCRINOS

Células de los islotes

pancreáticos.

Segregan hormonas,

dependiendo /células de

las que proceden.

Muy raros, siendo el más

frecuente el gastrinoma.

El segundo en frecuencia

es el insulinoma.

Todos los tumores malignos originados de las células de los

conductos pancreáticos

Definición Carcinoma Ductal

ADENOCARCINOMA!

ADENOCARCINOMA

2/3 se originan en

la cabeza o el

proceso uncinado

del páncreas.

15% en el cuerpo.

10% en la cola.

El resto muestran

invasión difusa.

CLINICA

• Cabe destacar el Sx

constitucional.

• Los de cabeza de

páncreas presentan la

tríada clásica:

1. Pérdida de peso (92%).

2. Dolor abdominal (72%).

3. Ictericia (82%).

Page 3: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

3

Signo más frecuente y precoz es la pérdida de

peso.

Síntoma más frecuente es dolor epigástrico sordo.

Dolor abdominal:

Intensidad severa.

Predominio nocturno.

Impide conciliar el sueño

o despierta al paciente.

Empeora con las

comidas y con el

decúbito supino.

Se alivia con la flexión

ventral de la columna

vertebral.

El dolor abdominal se

debe a 2 motivos:

a) Invasión perineural

del plexo celíaco y

compresión de las

estructuras vecinas.

b) Obstrucción parcial

o total del conducto

pancreático.

EXPLORACION FISICA

Vesícula palpable

(signo de Courvoisier-

Terrier +).

Puede aparecer

tromboflebitis

migratoria recurrente

(signo de Trousseau).

Esplenomegalia e

hipertensión portal.

Adenocarcinoma: metástasis

Frecuentes en

hígado,

seguido de

los ganglios

linfáticos

regionales,

peritoneo y

pulmones.

TRATAMIENTO Clasificación en función

de poder o no extirparlos

quirúrgicamente:

Resecable: 10-20%.

Avanzado localmente

(no resecable): 40%.

Metastásico: 40%.

Page 4: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

4

DuodenopancreatectomíaDuodenopancreatectomía cefálica cefálica

(operación de (operación de WhippleWhipple))

Pancreatectomía distal

Tumores irresecables: el

tratamiento es paliativo:

Derivaciones quirúrgicas:

Hepaticoyeyunostomía

(evita la ictericia).

Gastroyeyunostomía

(evita la obstrucción

digestiva).

Tratamiento

coadyuvante:

La gemcitabina es

el medicamento de

quimioterapia más

comúnmente

utilizado para

tratar el cáncer de

páncreas.

SEGUIMIENTO Cada 3 meses los

primeros 2 años.

Cada 4 meses en el

3er año.

Cada 6 meses en el

4to y 5to años.

Page 5: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

5

PRONOSTICO

<4% estarán vivos después de los 5 años.

NO ENDOCRINOS

T. ENDOCRINOS

NO ENDOCRINOS

EPITELIALES (DUCTALES)

Sólidos

ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER

Quísticos

Adenoma microquístiio seroso

Tumor quístico mucinoso

Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal

MESENQUIMALES

Swwanoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma

Liposarcoma Otros

T. ENDOCRINOS

Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma

Somatostatinoma,Otros

TUMORES PANCREÁTICOS

Neoplasia intraductal

papilar mucinosa:

Proliferación de células

mucinosas en forma de

papilas a nivel ductal

con hiperproducción de

moco.

Más en hombres, 68

años.

Síntomas sugestivos de

pancreatitis crónica.

En la cabeza y proceso

uncinado, aunque puede

afectar difusamente la

glándula pancreática.

30-60% son malignas en el

momento de su diagnóstico.

Asociada a otros tumores

malignos en un 23-36% de

los casos.

C.P.R.E.

a)Dilatación quística del

conducto pancreático.

b) Mucina intraductal o

intraquística.

c) Papila abombada con

abundante moco.

MANEJO : “3 PUNTOS”

a) Diagnóstico, lo que implica su diagnóstico diferencial.

b) Determinación del grado de extensión intraductal, lo que permitirá ajustar el tamaño de la resección pancreática.

c) Caracterización del grado de malignidad del tumor (invasivo/no-invasivo).

Page 6: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

6

Cistoadenoma seroso

(microquístico)

Múltiples quistes pequeños

de hasta 2 cm de diámetro

con líquido claro.

Más en mujeres, alrededor

de los 65 años / 25%

quistes páncreas.

En general asintomático.

En el cuerpo y cola del

páncreas.

No tienen potencial

maligno / Tx: Resección qx

Cistoadenoma

mucinoso

– Lesiones multiloculares y

papilares de >5 cm.

– Más frecuente en

mujeres/53 años.

– En el cuerpo y la cola del

páncreas / 50% quistes P

– 80% pueden evolucionar

a cistoadenocarcinoma /

extirpados.

Neoplasia quística

solidopapilar (tumor de

Frantz)

Tumores grandes (3-

18cm), blandos y bien

delimitados.

Muuuuuuuy raros!!!!!!

Curso asintomático.

Con más frecuencia en

cuerpo y cola del

páncreas.

El tratamiento de

elección es la

resección quirúrgica.

Page 7: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

7

CISTOADENOCARCINOMA

1% de los cánceres de

páncreas.

Tumores grandes de 20-

30cm.

Metástasis en un 35% en el

momento del diagnóstico.

Deben extirparse, ya que

presentan buena

supervivencia a los 5 años.

NO ENDOCRINOS

T. ENDOCRINOS

NO ENDOCRINOS

EPITELIALES (DUCTALES)

Sólidos

ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER

Quísticos

Adenoma microquístiio seroso

Tumor quístico mucinoso

Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal

MESENQUIMALES

Swwanoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma

Liposarcoma Otros

T. ENDOCRINOS

Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma

Somatostatinoma,Otros

TUMORES PANCREÁTICOS Tumores endócrinos

Se desarrollan desde

las células de los

islotes de Langerhans.

Incidencia anual 1/

150,000 habitantes.

Representan

aproximadamente el

15% de las neoplasias

pancreáticas.

Casi todas son

malignas.

Page 8: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

8

INSULINOMA

Tumor pancreático

endocrino funcionante

más frecuente 50-60%.

Proviene de células β

pancreáticas.

La mayoría en la

cabeza del páncreas.

90% benignos.

2 cm de diámetro.

Son múltiples (10%),

especialmente en

pacientes con NEM1.

Habitualmente se

presenta en la 5ta y 6ta

década de la vida.

Más en mujeres que en

hombres (2:1).

Triada de Whipple:

Hipoglucemia en ayuno

sintomática, + glucosa

<50mg/dl + alivio de los

síntomas a la administración

de glucosa.

Para localizar el insulinoma:

USG, TC (sólo se identifican la

mitad de los insulinomas

debido a su tamaño pequeño).

Positividad diagnóstica

entre el 30% y el 50%.

Los insulinomas no

localizados por

imagenología

preoperatoria, 90-100%

son detectados por

exploración o

ultrasonografía

intraoperatorias.

Tratamiento:

Enucleación

simple.

Pancreatectomía

distal (dejando

20-30% del

páncreas).

Whipple.

Page 9: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

9

VIPoma

Procedentes de las células

D1.

Baja incidencia.

Más en hombres. Promedio

de 45 años.

Cuerpo y cola del páncreas.

Son únicos.

Gran tamaño.

60% con metástasis

cuando se diagnostican.

Provoca el Sx de Werner-Morrison o

cólera pancreática:

Diarrea hipersecretora + rubicundez

(20%) + hipokalemia + aclorhidria.

50% de los pacientes con

hiperglucemia (glucogenólisis

hepática inducida por el VIP y la

hipopotasemia).

Diagnóstico:

Concentraciones

séricas de VIP

>200 pg/ml.

TC y USG.

Tratamiento:

Hidratación y análagos de

somatostatina.

Enucleaciones.

Pancreatectomías distales

laparoscópicas.

Si existen metástasis, la

embolización de la arteria

hepática y la quimioterapia .

GLUCAGONOMA

Page 10: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

10

Procedentes de células A.

Incidencia muy baja.

Más frecuente en mujeres.

Entre los 50-70 años de

edad.

Más en cuerpo y cola del

páncreas. Son únicos.

75% presentan metástasis

en el momento del

diagnóstico.

Clínica: Diabetes leve + eritema migratorio necrótico muy pruriginoso (cara, abdomen, periné y extremidades distales).

Sx de las 4 D´s (Diabetes, Depresión, Dermatitis, Deep vein trombosis).

Diagnóstico:

Glucagon

sérico>500pg/ml.

También puede

detectarse

hipoalbuminemia,

hipoaminoacidemia,

anemia e

hipocolesterolemia.

La tomografía visualiza

tumores ubicados

especialmente en el cuerpo

del páncreas.

Tratamiento:

Tratamiento quirúrgico es

curativo sólo en 30%.

Enucleación.

Pancreatectomía distal con

preservación esplénica o

pancreatoduodenectomía.

SOMATOSTATINOMA

Extremadamente raro.

La mayoría en el páncreas

proximal.

Son únicos.

60% ampula (células D).

Page 11: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

11

Clínica:

Cálculos biliares.

Diabetes.

Esteatorrea.

Hipoclohidria.

Diagnóstico:

Concentrraciones séricas

de somatostatina >100

pg/dl.

TC, RMN.

Tratamiento: resección del

tumor.

TUMOR CELULAS

NO

FUNCIONANTES

No se asocian con

síndromes clínicos de

hiperfunción hormonal.

Entre la 5ta-6ta década de la

vida.

En el 50% se ubican en la

cabeza, proceso uncinado y

cuello del páncreas.

50% con metástasis al

diagnóstico.

El Ppoma (productor de

polipéptido pancreático) es

el tumor no funcionante más

frecuente.

Clínica:

Pérdida de peso.

Dolor abdominal.

Masa palpable.

Ictericia.

Tratamiento:

La cirugía es de

elección: resección

extensa y

linfadenectomía

regional.

La quimioterapia

paliativa muestra

buenos resultados.

Page 12: Ca pancreatico enarm 2013

13/03/2013

12

CONCLUSIONES

ADENOCARCINOMA:

• Es el tumor exocrino másmás frecuentefrecuente ((9090%%))..

• Más común en los hombres que en las

mujeres (2:1).

• Localización másmás frecuentefrecuente eses lala cabezacabeza

pancreáticapancreática ((7070%%)) seguida del cuerpo

(20%) y de la cola (10%).

•• DolorDolor:: es el síntoma más frecuente.

•• PérdidaPérdida dede pesopeso:: es el signo más

frecuente.

TUMORES QUISTICOS PANCREATICOS:

*Son tumores que tienen revestimiento epitelial

*Cistoadenoma (seroso o mucinoso), tumor

quístico papilar (benigno) y cistoadenocarcinoma

(maligno).

*Dolor abdominal (síntomasíntoma másmás frecuentefrecuente).

*Masa en epigastrio (signosigno másmás frecuentefrecuente).

*TC eses lala mejormejor exploración diagnóstica.

*El diagnóstico diferencial se realiza con los

pseudoquistes,

TUMORES ENDOCRINOS DEL PANCREAS:

Son tumores originados en las células de los islotes

pancreáticos.

MMásás frecuentefrecuente elel gastrinomagastrinoma, que además representa

el 10% de todos los tumores endocrinos

gastropancreáticos.

El segundo en frecuencia es elel insulinomainsulinoma..

Se localizan frecuentemente en el cuerpocuerpo yy lala colacola

pancreática,pancreática, excepto los gastrinomas, que lo hacen

más frecuentemente en la cabezacabeza pancreáticapancreática..

Producen síntomas relacionados con el exceso de

secreción hormonal.

MenosMenos frecuentementefrecuentemente originan síntomas por

crecimiento o por la invasión tumoral.

Suelen formar parte del síndrome neoplásico

múltiple tipo II (MEN(MEN I)I)..

Cuando nono eses posibleposible la resección, se utiliza como

tratamiento sintomático la somatostatinasomatostatina uu

octeótridoocteótrido,, que bloquean la liberación de

transmisores por las células tumorales.

AGRADECIDO

CON SUS

FINAS

ATENCIONES