Rinologie curs 1

1.Noiuni generale de anatomie clinic i fiziologie rino-sinusal.Sindromul senzorial : tulburari de ordin cantitativ i calitativ. Sindromul fonator : rinolalia deschis,inchisa 2.Sindromul hemoragic.

Noiuni generale de anatomie clinic i fiziologie rino-sinusalI. Anatomia nasuluiNasul are o forma piramidal. Structura piramidei nazale este format dintr-un schelet osteo-cartilaginos, acoperit de muchi i piele.

I.1. Structura osoas

Structura osoas ocup 1/3 superioar a piramidei nazale n timp ce structura cartilaginoas ocup cele 2/3 inferioare ale piramidei nazale.Partea osoas este reprezentat de cele dou oase proprii nazale, unite pe linia median (Figurile 1, 2 i 3). Superior oasele proprii nazale se articuleaz cu procesul nazal al osului frontal, iar lateral se articuleaz cu apofizele ascendente ale maxilarului superior. .

Structura cartilaginoas

Este format din, cartilajele triunghiulare, cartilajele alare i cartilajul septal (Figura 1).Cartilajele triunghiulare, fac legtura superior cu oasele proprii nazale iar inferior se continu cu partea superioar a cartilajelor alare, care realizeaz conturul aripilor nazale.Cartilajul septal (septul nazal), prezint o margine antero-superioar (dorsul nazal), care se ntinde de la nivelul oaselor proprii nazale pan la vrful nasului.

Anatomia nasuluiI.3. Musculatura nazal Acoper structura osteo-cartilaginoas . Muchii nazali sunt : transversul, ridictorul buzei superioare, muchiul dilatator anterior i posterior al narilor i muchiul depresor septal.I.4. Pielea Acoper structura piramidal i conine numeroase glande sebacee. I.5. Structura intern a nasului Nasul este divizat de ctre septul nazal n dou caviti numite fose nazale. Fiecare fos nazal comunic cu exteriorul prin intermediul celor dou nri iar posterior cu nazo-faringele prin intermediul celor dou coane. Fosele nazale prezint anterior o zon numit vestibul nazal. Vestibulul nazal, este poriunea acoperit de piele (zona de intrare n fosa nazal), care conine glande sebacee i foliculi piloi numii vibrize. Pielea vestibulului nazal se continu apoi cu mucoasa nazal (mucoasa pituitar), care tapeteaz ntreaga suprafa a foselor nazale. Fosele nazale prezint fiecare, un perete median, unul lateral, un perete superior i unul inferior. Peretele lateral (lama cornetelor) (Figura 3) are n componen trei structuri osoase numite cornete (inferior, mijlociu i superior).Fiecare cornet delimiteaz inferior i lateral un spaiu numit meat (inferior, mijlociu, superior).n fiecare meat se deschid urmtoarele elemente anatomice : n meatul inferior, canalul lacrimo-nazal; n meatul mijlociu, orificiile de drenaj ale sinusurilor anterioare ale feei (maxilar, etmoid anterior i frontal); n meatul superior, orificiile de drenaj ale sinusurilor posterioare ale feei (etmoidul posterior i sinusurile sfenoidale). Peretele median (septul nazal) are structur osteo-cartilaginoas. Acesta are o poriune anterioar cartilaginoas (septul cartilaginos) i o poriune posterioar osoas, (septul osos) format din osul vomer i lama perpendicular a etmoidului care se termin n endocraniu cu crista galli.

Peretele superior sau plafonul foselor nazale , este format anterior de oasele proprii nazale i spina nazal a osului frontal, n partea mijlocie prezint faa inferioar a lamei ciuruite a etmoidului (prin orificiile creia ptrund n cavitatea nazal filetele nervilor olfactivi, care formeaz n partea superioar a septului, pata olfactiv), iar partea posterioar este format din faa anterioar i inferioar a corpului osului sfenoid.

Peretele inferior al foselor nazale sau planeul, constitue peretele despritor dintre fosa nazal i cavitatea bucal, avnd n structur, apofiza palatin a osului maxilar superior i lama orizontal a osului palatin.

I.6. Vascularizatia foselor nazale Sistemul arterial este reprezentat de arterele carotide, extern i intern. Sistemul arterial carotidian extern, este reprezentat de arterea sfeno-palatin, ramur terminal a arterei maxilare interne. Sistemul arterial carotidian intern este reprezentat de arterele etmoidale anterioare i posterioare, care sunt ramuri ale arterei oftalmice. Partea extern a nasului este irigat de artera facial. Intern, pereii laterali ai foselor i septul nazal, primesc vascularizaia din artera sfenopalatin, postero-inferior i arterele etmoidale anterioare i posterioare, n partea superioar. La nivelul zonei antero-inferioare a septului cele trei artere se termin ntr-o zon care poart numele de pata vascular Kisselbach, punct de plecare al hemoragiilor nazale (epistaxis), mai ales la copii i adulii tineri. Sistemul venos al foselor nazale este organizat n trei grupe, unul anterior ce se colecteaz n zona facial, unul posterior care ajunge n plexul venos maxilar intern i un grup superior ce se adun n vena oftalmic, o parte din acesta deschizndu-se n sinusul longitudinal superior. De aceea infeciile situate n regiunea piramidei nazale (foliculita vestibular, furunculul vestibulului nazal sau al lobulului nazal), pot da complicaii grave care pun viaa n pericol, datorit riscului de propagare a infeciei n circulaia venoas a sinusurilor intracraniene i la meninge. Tot ca urmare a faptului c circulaia nazal venoas comunic cu cea intracranian, explic i efectul benefic al epistaxisului la hipertensivi, care evit accidentul vascular cerebral.n anumite zone ale mucoasei pituitare i anume la nivelul cornetelor inferior i mijlociu, precum i la nivelul septului, se gsesc plexuri venoase cu caracter erectil, care fiind situate n zonele unde aerul inspirat vine mai mult n contact cu mucoasa nazal, au rolul s nclzeasc aerul rece care ajunge n cile aeriene inferioare , la o temperatura potrivit, evitndu-se riscul infecilor de alt natur

I.7. Sistemul limfatic al foselor nazaleReeaua de origine Limfaticele formeaz o reea ntins pe toat suprafaa pituitarei, cu predilecie n poriunea posterioar i mai ales la nivelul cozilor cornetelor inferioare. Comunicarea reelelor limfatice de la nivelul foselor nazale se face n poriunea posterioar a septului. Limfaticele aferente urmez o cale dubl de colectare, una anterioar prin care limfaticele anterioare se dirijeaz spre limfonodulii submaxilari i alta posterioar care se dirijeaz spre trompa lui Eustache. De la acest nivel se mpart n trei grupe : superior cu originea n cornetul superior i care dreneaz n limfonodulii retrofaringieni ; mijlociu cu originea la nivelul cornetelor mijlociu, inferior, meat inferior i partea extern a planeului i care dreneaz ntr-un limfonodul din apropierea osului hioid ; inferior colecteaz limfaticele septului nasal i ale planeului i care dreneaz n limfonodulii de la nivelul bifurcaiei carotidei primitive.

I.8. Inervaia foselor nazale Inervaia foselor nazale este asigurat de : nervul trigemen prin cele cinci ramuri (nazal intern, sfeno-palatin extern, sfeno-palatin intern, nervul nazal posterior ); reeaua simpatic i parasimpatic ; nervul olfactiv care asigur inervaia senzorial. Filetele olfactive, plecnd din bulbul olfactiv aezat pe lama ciuruit a etmoidului, traverseaz orificiile lamei ciuruite nvelite de prelungiri ale durei mater i ajung n partea superioar a foselor nazale unde se mpart n dou grupuri, unul extern care se etaleaz pe cornetul superior i altul intern care se termin n partea superioar a mucoasei septale, formnd pata olfactiv

II Fiziologia nasului

Funciile nasului se clasific astfel :II.1. Funcia respiratore Nasul reprezint o cale natural pentru respiraie i n acelai timp permite i efectuarea deglutiiei simultan.Funcia respiratorie este strns legat de celelalte funcii ale mucoasei nazale ( funcia de secreie i funcia ciliar ). Structura anatomic a foselor nazale ofer un traiect sinuos pentru curentul aerian care are drept consecin o ncetinire a acestuia i realizarea unui debit aerian constant.Etajul mijlociu al foselor nazale constitue zona ventilatorie principal.Etajul inferior are un rol minor. Curentul inspirator nu patrunde n meaturi, acestea fiind n acest fel protejate de elementele poluante, curentul expirator fiind de tip turbionar, este cel care ptrunde n meaturi. Zona olfactiv primete mai mult aer expirat dect inspirat, realiznd legtura ntre funcia de olfacie i cea gustativ cu implicaie i asupra secreiei salivare i gastrice.

II.2. Funcia de secreie - Este asigurat de mucusul secretat de glandele mucoasei pituitare. Mucusul are ca rol : umidifierea aerului inspirat ; protecia mucoasei pituitare i a arborelui respirator prin fixarea particulelor solide din aerul inspirat ; drenaj al impuritilor ; bactericid i bacteriostatic, prin gamaglobulinele existente n secreii i lizozimul secretat ( enzim bacterian ) ; rol n activitatea olfactiv, prin retenia particulelor odorivectoare ; rol n fonaie prin umidifierea aerului, protejnd laringele de uscciune ; rol n deglutiie, prin drenajul secreiilor de mucus spre faringe ceea ce contribuie la umectarea acestuia.

II.3. Funcia de nclzire a aeruluiEste asigurat prin intervenia a doi factori i anume anfractuozitatea pereilor externi ai foselor nazale care mresc suprafaa de contact dintre mucoas i aerul inspirat i existena plexurilor vasculare de la nivelul mucoasei nazale care permit un aflux mare de snge , nclzind aerul inspirat.

II.4. Funcia de purificare este asigurata de : retenia de ctre firele de pr ( vibrize ) a particulelor mari din aerul inspirat ; lizozim i gamaglobuline prin aciunea bactericid i bacteriostatic a acestora

II.5. Funca ciliar Este asigurat de existena cililor vibratili care cptuesc pereii foselor nazale. Micarea ciliar este optim n condiii de umiditate i temperatur normal.Uscciunea mucoasei nazale crete vscozitatea mucusului i mpiedic activitatea ciliar normal. Temperatura optim pentru activitatea ciliar este cuprins ntre 18-36. Sub 18 micarea ciliar diminueaz i nceteaz complet la minus 12. n condiii de frig micarea ciliar este reversibil dac nu scade sub 0 .

II.6. Funcia fonatorie Att nasul ct i sinusurile constitue caviti de rezonan ale vocii.Sunetul glotic sufer modificari parcurgnd fosele nazale. Cercetri recente afirm c modificrile fonatorii au la baz i perturbri produse pe cale neuro-hormonal. Obstrucia nazal determin apariia modificrilor vocale sub forma rinolaliei nchise, din contra, comunicrile largi ale cavitilor nazale de exemplu despictura palatin sau paralizia de vl palatin determin apariia rinolaliei deschise.

II.7. Funcia imunologic Fiind expus n permanen ocului antigenelor, mucoasa pituitar produce i fixeaz n interiorul ei anticorpi, ndeplinind un rol immunologic important.II.8. Funcia senzitiv Intervenia factorilor exogeni (tactili, termici, chimici, electrici) sau endogeni (toxici i mecanici prin mecanism de compresie inflamatorie, neoplazic sau corpi strini), determin excitaii locale ale terminaiilor nervoase trigeminale, bogat reprezentate la nivelul foselor nazale i manifestate prin senzaii durerose.Mucoasa pituitar este extrem de sensibil la orice factor iritant. Dac factorul iritant acioneaz prelungit la nivelul foselor nazale, senzaia de durere local este nsoit de senzaii dureroase i n teritoriile vecine nasului.

II.9. Reflexe nazale cu rspuns al aparatului respirator Aceste reflexe au un rol de protecie a aparatului respirator: reflexul de strnut, apare prin iritarea mucoasei i este nsoit de lcrimare i hipersecreie nazal ; reflexul de tuse, este declanat tot de iritarea mucoasei ( ex : introducerea unui port-vat n fosa nazal ) reflexul nazo-laringian, produs prin iritaie chimic (diverse soluii introduse n fosele nazale ) declaneaz o ngustare sau chiar spasm glotic pentru perioade scurte de timp.

II.10. Reflexe nazale cu influen asupra restului organismului Corelaia nazo-toracic exist o strns corelaie ntre mucoasa pituitar i musculatura cutiei toracice, ceea ce poate declana un reflex de aprare bronho-constrictiv, prin intermediul reelei trigemino-simpatice bogat reprezentate la nivelul pituitarei. Corelaia nazo-genital exist o asemnare de structura ntre mucoasa pituitar i cea a uretrei i penisului. Experimental, cocainizare zonelor genitale ale mucoasei nazale ( cap cornet inferior, coada cornetului mijlociu ), a avut ca efect dispariia dismenoreelor i a durerilor menstruale. Corelaia nazo-cardiac excitaia pituitarei poate determina rrirea ritmului cardiac, iar o lips de excitaie a mucoasei pitiutare ( dup administrarea de cocain ), duce la o accelerare a frecvenei cardiace.

II.11. Funcia olfactiv Stimulul adecvat pentru receptorii olfactivi este cel chimic Pentru a excita filetele olfactive particulele odorivectoare trebuie s ajung n zona olfactiv, (pata olfactiv), fapt realizat prin difuziunea aerului inspirat. Aerul inspirat ce conine particule odorivectoare nu impresioneaz dect foarte puin zona olfactiv, ns n timpul expirului substanele eliberate din alimente n timpul masticaiei intr n fosele nazale prin coane i de aici ajung n zona olfactiv. Exist o strns corelaie ntre miros i gust, corelaia cu aparatul digestiv se traduce prin mrirea reflex a secreiei salivare i gastrice sau declanarea reflexului de vom la excitaiile olfactive neplcute.

III. Fiziopatologia rinologic

III.1. Sindromul de obstrucie nazalCauzele sindromului obstructiv nazalPrezena unor obstacole nazale determin modificarea curenilor respiratori care din punct de vedere clinic se pot manifesta sub forma de : jen respiratorie nazal ; respiraie predominant bucal ; tulburri olfactive ; rinolalie nchis ; tulburri gustative ; tulburri auditive, prin obstrucia orificiului faringian al trompei Eustache.Factorul obstructiv nazal determin i o aerisire i un drenaj deficitar al cavitilor sinusale prin transformarea acestora n spaii inchise cu apariia rinosinuzitelor acute sau reacutizarea celor cronice.Cauzele sindromului de obstrucie nazal la copil: Obstacole anterioare si posterioare Deviaii anterioare ale septului nasal; Atrezia nrilor; Insuficiena cartilajelor alare; Malformaii obstructive; Sechele post-traumatice. Corpi straini ; Imperforatia coanala Vegetatiile adenoide Fibrom naza-faringianInsuficiena respiratorie nazal funcional: lipsa de reeducare respiratorie post adenoidectomie; tulburri neuropsihice.Cauzele sindromului de obstrucie nazal la adult rinitele acute; rinitele catarale cronice i hipertrofice; rinitele alergice; rinita vasomotorie; polipoza nazal; rinitele cronice specifice tbc, lues, sclerom; tumori benigne sau maligne. deviaia de sept , concha bulosa sechele ale traumatismelor piramidei sau foselor nazale. Sechele post- combustie Corpi starini.

Hipertrofie cornete inf si dev sept:

Concha bulosa:

Deviatie sept:

III.2. Sindromul secretor

Secreia nazal, indiferent de natura ei este numit rinoree. n funcie de cauza care o produce, rinoreea poate fi: seroas rinitele acute sau alergice; mucoas rinitele acute banale, rinitele cronice; muco-purulent sau net purulent rinite i rinosinuzitele cronice; rinoreea purulent fetid, ca form aparte este observat n sinuzitele de origine dentar, sifilis, ozen, corpi strini neglijai ai foselor nazale, tumori maligne ulcerate; sanghinolent tumori, traumatisme; rinoreea cerebro-spinal (rinolicvoree), manifestat prin scurgerea de lichid cefalo-rahidian la nivelul foselor nazale i care poate fi post-tramatic, ca urmare a traumatismelor lamei ciuruite a etmoidului, sau spontan (malformaii ale lamei ciuruite etmoidale asociat cu sindromul de hipertensiune intracranian).

III.3. Sindromul senzitivIII.3.1. Durerea n afeciunile rinosinuzale durerea se proiecteaz sau poate fi provocat prin palpare n zona superficial corespunztoare sinusurilor respective, afirmaie valabil pentru sinusurile anterioare ale feei (maxilare, etmoidale anterioare, frontale vezi capitolul SINUZITE), pentru sinusurile posterioare (etmoidale posterioare i sfenoidale), proiecia durerii se face la baza craniului, vertex, retro-orbitar sau occipital. Durerea se poate manifesta sub form de : hemicranie; cefalee difuz sau poate fi localizat n aa zisele zone int (trigger zone) specifice nevralgiei de trigemen;Durerea se poate nsoi de rinoree, lcrimare sau congestie conjunctival.III.3.2. HiperesteziaApare ca urmare a reaciei exagerate a pituitarei la diveri factori excitani , avnd ca suport inflamaiile, tulburrile neuro-vegetative sau endocrine.III.3.3. HipoesteziaEste caracteristic rinitelor atrofice i ozenei.III.3.4. AnesteziaSe caracterizeaz prin pierderea sensibilitii tactile, termice, sau dureroase i a reflexului de strnut i apare n nevrite, meningo-encefalite, leziuni ale centrului trigeminal.

III.4. Sindromul senzorialTulburrile de olfacie numite i disosmii, sunt fie de origine congenital, fie ctigate, avnd suport anatomic, neurologic, traumatic sau toxiinfecios. Disosmiile pot fi cantitative (hipoosmie, anosmie i hiperosmie) sau calitative (parosmia i cacosmia). Anosmia - pierderea total a mirosului, poate fi congenital sau poate apare n rinite atrofice, leziuni traumatice ale nervului olfactiv, tumori, meningite. Hiposmia - pierderea parial a mirosului poate apare datorit unor factori obstructivi nazali, cum sunt, polipoza nazal, deviaia de sept, rinitele hipertrofice, rinitele vasomotorii sau terenul alergic. Hiperosmia - se manifest ca o exagerare a intensitii senzaiei olfactive. Poate fi de natur toxic sau infecioas sau poate apare n cazul tumorilor centrilor olfactivi. Poate fi i fiziologic (gusttorii de vinuri). Parosmia const n perceperea eronat a unui miros real sau inexistent i are drept cauz, tumorile intracraniene, epilepsia, menopauza, isteria. Cacosmia - perceperea unui miros neplcut fr existena unei substane odorizante exterioare. Cacosmia poate fi: subiectiv i apare n nevrite infecioase, traumatisme craniene, tumori cerebrale; obiectiv, de cauz nazo-sinusal (ozena, corpi strini ignorai ai foselor nazale, sifilis nasal), faringian (amigdalitele cazeoase, cariile dentare), auricular (supuraiile otice cu drenaj faringian prin trompa lui Eustachio). III.5. Sindromul vascularIII.5.1. Epistaxisul Scurgerea de snge din nas - rinoragia sau epistaxisul - constituie o urgen n oto-rino-laringologie. Cel mai adesea afeciunea este uor de stpnit ns, uneori, ea poate constitui o urgen, pentru rezolvarea creia se impune instituirea unui tratament medico-chirurgical.Pe aceste considerente se descriu trei forme: uoar sau benign, cu rinoragie n cantitate mic, care se poate opri spontan ; mijlocie, fie continu, fie interminent, sau o rinoragie mai puin abundent, dar prelungit n timp. Aceasta form poate pune n pericol viaa bolnavului i necesit intervenia de urgen ;malign sau sever, cu un epistaxis impresionant, uneori cataclismic, care poate provoca exitus n cteva minute, sau complicaii, prin spolierea de snge a organismului.n funcie de localizare, epistaxisul poate fi:

anterior (originea sngerrii este la nivelul petei vasculare Kisselbach; posterior (cu originea la nivelul arterei sfeno-palatine) ; difuz (leucemie, trombopenii).

Etiologie:Etiologia este divers. Cauzele pot fi locale sau generaleIII.5.2. Epistaxisul de cauz local lnflamaii generale, care pot fi:-acute: n decursul unei boli infecioase (gripa, scarlatina, febra tifoid etc.)-cronice: rinita cronic, ulcerul lui Hajeck, rinita uscat ; inflamaiile locale, care sunt provocate de corpi strini ai foselor nazale (rinolii) ,etc. tumori benigne : granulom, polip sngernd, fibromul nazo-faringian, angio-fibromul, papilomul, etc. tumori maligne, carcinoame, granulomul malign, boala Wegener, etc. Acte reflexe nazale (strnutul), traumatismele accidentale (suflatul nasului, gratajul nazal, instilaii de soluii caustice sau inhalaii de pulberi, fracturi nazale, baro-traumatismele, etc).

III.5.3. Epistaxisul de cauz general Cauze hemopatice prin perturbarea hemostazei maladia Rendu-Osler (vasculita necrozant), maladia Willebrandt, trombopenii, hemofilia (deficit de factor VIII sau IX) ; ciroza hepatic, tratamentul cu anticoagulante ; Cauze endocrine epistaxisul tinerilor n perioada pubertii sau cel aprut n perioada ciclului menstrual ; Cauze cardio-vasculare H.T.A. ; Cauze nedeterminate - de multe ori cauza nu poate fi pus n eviden, iar la cei n vrst care nu au hipertensiune arterial se pare c ateromatoza joac un rol important.

EPISTAXIS -TratamentTerapeutica epistaxisului vizeaz trei obiective importante: oprirea hemoragiei ; remontarea strii psihice a bolnavului ; terapia cauzei pentru a nltura recidivele. Hemostaza Hemostaza se prezint sub trei aspecte: local, regional i general;

Hemostaza local

Poate fi realizat pn la momentul internrii, prin Compresiunea digital - se apas pe aripa nazal uni sau bilateral, cteva minute i dac sediul rinoragiei este la nivelul petei vasculare Kisselbach, sngerarea poate fi uneori oprit ; introducerea n vestibulul nazal a unui mic tampon de vat mbibat cu o soluie vasoconstrictoare, gelaspon, ap oxigenat, trombin uscat steril, pulbere de fibrin care va acoperi pata vascular Kisselbach. n serviciile de specialitate

n cazul unui epistaxis benign sau mijlociu, primul gest de oprire al hemoragiei const n evacuarea cheagurilor de snge din fosele nazale prin suflarea nasului sau aspiraie . decongestionarea mucoasei nazale i anestezierea ei cu ajutorul soluiilor de Xilin, Lidocain sau a preparatelor tipizate, Rinofug, spray Olynth etc. Aceaste soluii, prin vasoconstricia provocat, pot opri sau diminua rinoragia ; injeciile subpericondro-mucoase cu soluie de Xilin 1% la care se adaug cteva picturi de Adrenalin vor aciona prin dublu mecanism, de distensie a esutului i aciunea vasoconstrictoare n oprirea hemoragiei: cauterizarea petei vasculare Kisselbach, cu perla de nitrat de argint sau electrocauterizarea. compresiunea la nivelul foselor i a cavumului utiliznd sonda cu dublul balona de tip Foley, Barton, etc.n caz de eec se apeleaz la: Tamponamentul nazal anteriorTamponamentul anterior se menine 24- 48 ore, perioad n care se vor administra antibiotice pentru evitarea complicaiilor i medicaie hemostatic. Tamponamentul posteriorAcesta se efectueaz n cazul n care rinoragia are ca origine artera sfeno-palatin, zona coanelor sau a cavumului. Detamponarea se va face dup 4872 ore. n acest timp bolnavul va fi internat i inut sub protecie de antibiotice, antiinflamatorii, sedative, pentru a evita complicaiile. Hemostaza regional se realizeaz la distan de zona hemoragic. Metodele chirurgicale care se practic sunt: infiltraii ale canalului palatin posterior ; ligatura arterei carotide externe ; ligatura arterei maxilare interne ; ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare. Hemostaza general, are ca scop remontarea strii generale a bolnavului n urma spolierii sanguine i presupune transfuzii cu snge izo-grup, izo-rh, corticoterapie intravenoas, calciu, vitaminoterapie (C, K), medicaie hemostatic (Adrenostazin, Venostat).

TAMPONAMENT ANTERIOR

TAMPONAMENT POSTERIOR

EMBOLIZARE

CURS 2

Corpii straini ai foselor nazale.Litiaza nazal. Rinite acute i cronice nespecifice; rinita acuta, coriza acut banal a sugarului; rinita cataral cronic, rinita cronic hipertrofic, rinita atrofic banal, ozena. Rinitele acute i cronice specifice; rinita heredo-sifilitic, rinita difteric, rinita gripal, rujeolic, scarlatinoas, tuberculoza nazal, sifilisul nazal, scleromul, lepra nazal

1.Corpii straini ai foselor nazale

Exogeni :patrund accidental in fosa nazala mai ales la copii mici si rareori la adulti, la perversi sau cei cu tulburari psihice. Sunt foarte variati, samburi, margele bilute, fragmente de jucarii, baterii etc.Endogeni : sunt rari apar la adult si datorita structurii calcare se numesc rinoliti. Se intalnesc la cei care lucreaza in cariere sau industria cimentului.Clinic odata patruns in fosa nazala, corpul strain produce un sindrom acut de obstructie nazala cu senzatie de mancarime sau usoara durere, stranut, hidroree si lacrimare unilaterala. Rinoscopia anterioara sau fibroscopia nazala pune in evidenta corpul strain, fixat de obicei intre capul cornetului inferior si sept.Corp strain FN stgEvolutie Evolutia corpilor straini nazali difera dupa momentul depistarii si natura lor. Extrasi imediat corpii straini nu provoaca tulburari morfofunctionale dar daca sunt necunoscuti sau neglijati in fosele nazale, vor irita mucoasa, se pot hidrata prin absorbtia secretiilor nazale ,se pot suprainfecta sau se acopera cu un depozit calcaros si vor genera in timp un rinolit. Rinoreea mucpurulenta unilaterala si mai ales fetida, va sugera prezenta unui corp strain nazal neglijat.

Tratamentul corpilor straini nazali La copilul mai mare si cooperant se poate incerca obstructia digitala a narii libere si apoi copilul isi va sufla nasul cu putere, in cazul corpilor straini exteriorizati partial se poate apasa usor aripa nazala de partea afectata cu expulzia corpului strain. Tratament in absenta unui mediu spitalicesc si in lipsa oricarui instrument la indemana se poate utiliza metoda numita mothers kiss,, la cei mici, care consta in obstructia fosei libere si insuflatia de aer prin gura copilului, manevra care poate realiza expulzia corpului strain nazal. In mediul de specialitate, dupa aspirarea secretiilor se poate extrage corpul strain cu o sonda Fogarty cu balonas sau cu un stilet butonat curbat, a carui varf se introduce deasupra si indaratul corpului strain, se apasa usor spre planseul fosei si se va tractiona inainte. Copilul trebuie bine imobilizat de catre un ajutor deoarece exista riscul impingerii corpului strain in faringe si apoi acesta poate fi aspirat in laringe sau trahee cu aparitia sindromului de insuficienta respiratorie acuta de tip superior si exitus . Corpii straini voluminosi (proiectile, etc,), beneficiaza de interventii chirurgicale laborioase.

2.Rinitele acute

2.1Rinita acuta banala (coriza/guturaiul) Apare la toate varstele si are caracter epidemic. Agentul etiologic este virusul corizei (Dochez) la care se adauga suprainfectia cu flora banala din fosele nazale dar mai pot interveni si alte virusuri (adeno, mixovirusuri, C.C.A., enterovirusuri). Incubatia este de 2-3 zile si imunitatea de scurta durataFactorii favorizanti sunt reprezentati de frig, umezeala, schimbari bruste de temperatura, atmosfera poluata, organisme cu rezistenta scazuta.Simptomatologia generala este discreta : cefalee, subfebrilitate, frison, astenie, congestie conjunctivala, tuse.Local obstructie nazala, senzatie de uscaciune, stranut, hipoosmie, apoi se instaleaza rinoreea la inceput seroasa apoi muco-purulenta.Rinoscopia anterioara (R.ant) evidentiaza congestia difuza a mucoasei nazale, tumefactia cornetelor inferioare si prezenta secretiilor nazale. Dupa 7-8 zile de evolutie guturaiul dispare dar pot apare si forme cronicizate sau complicatii ca : otite, sinuzite, faringo-traheo-bronsite.Diagnosticul diferential se face cu rinita alergica la care insa rinoreea este apoasa permanent.Tratament : antitermice (aspirina, paracetamol), vitamine, local sprayuri care contin substante vasoconstrictoare , dar fara a abuza datorita riscului de tahifilaxie ( Bixtonim, Nazonex, Rinofug, etc),de asemenea, aerosoli, inhalatii.

Rinitele sugaruluiPot fi grave deoarece compromit hematoza si alimentatia sugarului. Infectarea mucoasei nazale poate avea loc in timpul pasajului prin filiera genitala a mamei.

Rinita banalaDesi are aceleasi cauze ca la adult, este mai putin benigna deoarece sugarul se adapteaza greu la respiratia bucala. Obstructia nazala creeaza dificultati la supt si deglutitia secretiilor mucopurulente determina tulburari digestive in plus inflamatia tesutului limfatic rinofaringian determina cresterea secretiilor nazale.Simptomatologia este mai intensa cu febra pana la 40 grade, respiratie zgomotoasa, uneori cu apnee in somn.Local pot apare eroziuni narinareComplicatii conjunctivite, otite acute, adenoidite, spasme laringiene, bronsite, bronhopneumonii, fenomene dispeptice.Tratament toaleta prin aspirare a secretiilor nazale (para de cauciuc cu varf efilat, aspiratoare pentru sugari, batista sugarului). Vasoconstrictoarele vor fi utilizate cu multa prudenta (risc de spasm vascular cerebral), fiind inlocuite cu ser fiziologic caldut.

Rinitele septiceRinita purulenta citrina Apanajul nou-nascutului este produsa de stafilococi proveniti din ragadele mamelonare sau mastita mamei. Apare la 3-7 zile de la nastere cu rinoree muco-purlenta ce se usuca, tapetand narile si buza superioara cu cruste galbene (aspect de galbenus de ou sau coaja de lamaie), care poate duce la ulceratii locale. Starea generala este afectata, stafilococia se poate extinde la plaman. Tratament- antibioterapie masiva pe cale locala si generala.

Rinita streptococica are tablou clinic asemanator.

Rinita meningococica se poate complica cu pneumonie sau meningita.Rinitele acute specificeSugar si copilul micRinita gonococica este insotita de conjunctivita gonococica iar mucoasa nazala este infectata in timpul travaliului. Semnele clinice apar dupa 2-3 zile de la nastere si se manifesta prin : obstructie nazala, rinoree muco-purulenta verzuie, tumefierea buzei superioare, ulceratii ale mucoasei, stare toxico-septica. Profilaxia se face prin instilarea nazala de Protargol 1% sau Nitrat de argint 1%, imediat dupa nastere. Tratamentul se realizeaza cu antibiotice pe cale generala la interval de 3 ore timp de 4-5 zile. Netratata duce la septicemie.

Rinita sifilitica Este manifestarea sifilisului congenital precoce. Apare la 3 saptamani dupa nastere ca o rinita persistenta cu rinoree muco-purulenta si sanguinolenta fetida, ragade profunde ale narinelor si buzei superioare. Manifestari cutanate pemfigus palmo-plantar (afectiune autoimuna cu aparitia de vezicule pe piele), sifilidele cutanate sau buco-linguale, hepato-splenomegalie. Diagnosticul se confirma serologic. Evolutia poate fi grava cu necroze osoase si cartilaginoase urmate de cicatrici dezastruoase (nasul in sa , perforatii, stenoze). Tratamentul apartine medicului dermatolog.

Rinita difterica Difteria, afectiune produsa de Corynebacterium diphtheriae,care produce o toxina bacilul LOEFFLER (diphthra = suluri de piele, Numele a fost dat dup pseudomembranele difterice care apar pe mucoasele distruse de boal.. Apare mai frecvent intre 2 -6 ani, se manifesta ca o rinita persistenta cu secretii sero-sanguinolente si adenopatie subangulo-mandibulara la un copil febril,palid, tahicardic. Obiectiv false membrane alb-cenusii in fosele nazale. Diagnosticul se stabileste bacteriologic. Tratamentul trebuie instituit precoce, antibiotice (penicilina, eritromicina) si vaccinare obligatorie DTP.

Rinitele la copilul mare si adult

Rinita gripala Se intalneste in timpul epidemiilor. Bolnavii prezinta o stare gripala caracteristica cu febra, frison, cefalee, dureri oculare, uscaciune nazala si faringiana, obstructie nazala si rinoree seroasa ce devine rapid muco-purulenta, frecvent apare si epistaxisul. Complicatii anosmii, uneori definitive prin leziuni nervoase. Tratamentul este cel al gripei.

Rinita rujeolica Se manifesta ca un catar oculo-rino-faringian, ce confera copilului aspectul plangaret. Epistaxisul poate apare si in aceasta forma de rinita.

Rinita scarlatinoasa Succede anginei si apare in formele ei grave. Este de aspect purulent.

Rinita variolica Determina epistaxisuri masive datorita ulceratiilor mucoasei.

Rinita micotica Produsa in special de Candida, se intalneste la copii cu dispepsii prelungite sau cu tratamente indelungate cu antibiotice. Contaminarea se poate face si cu ocazia innotului in piscina. R.ant rinoree purulenta, cenusie cu miros de mucegai si mucoasa pituitara cu false membrane alb-cenusii. Tratament local cu antifungice, Stamicin, Clotrimazol, etc.Rinita micotica

Rinita ameobiana Produsa de Entamoeba histolytica, se manifesta ca o rinita acuta. Rinita constitue prima etapa a infectiei grave a carei faza finala este meningo-encefalita acuta primara amoebiana. Infectia mucoasei se produce la copii care innoata in piscine sau ape statatoare, caldute, contaminate cu Naegleria sau Hartmannella. Din mucoasa nazala ascensiunea se face prin lama ciuruita a etmoidului spre meninge si encefal.

2.Rinitele cronice

Sunt afectiuni inflamatorii banale ale mucoasei nazale cu etiologie si simptomatologie variata si au in comun numai durata lunga a evolutiei.Cauze rinite acute si subacute repetate, noxele si excitatiile cronice care irita timp indelungat mucoasa pituitara si tesutul sau glandular care se atrofiaza, spre deosebire de tesutul conjunctiv care se hipertrofiaza.

Rinita catarala cronica

Este frecvent urmarea celor acute la care se adauga factori favorizanti : tratament inadecvat, alergia, terenul deficitar (adenoidism, avitaminoze), noxe profesionale, clima rece si umeda. Simptomatologia : obstructie nazala, rinoree mucoasa ce devine uneori muco-purulenta. R.ant se observa turgescenta cornetelor, secretii mucoase care se intind intre sept si cornete ca panza de paianjen sau sarma de telegraf. Tratamentul : dezinfectante (eucaliptol, Protargol), aerosoli cu cortizon,ape minerale sulfuroase, Ca, Fe, vitaminoterapie, cura heliomarina, sportul, indepartarea factorilor favorizanti

Rinita vasomotorie Patologie obscura, staza in plexurile venoase pterigoidiene. Simptomatologie : obstructie nazala unilaterala , alternativa ,in bascula. Tratament : infiltratii cu hidrocortizon, cauterizari ale cornetelor.

Rinita cronica hipertrofica Este urmarea in timp a precedentelor, obstructia nazala devine permanenta si nu mai raspunde la vasoconstrictoare. Hipertrofia se manifesta la nivelul cornetelor si in special celor inferioare. Uneori se hipertrofiaza unele portiuni ale cornetelor (corp, coada).Pituitara ingrosata obstrueaza pata olfactiva, consecinta fiind anosmia. Semne clinice somnul nelinistit, uscaciunea faringelui datorita gurii deschise, afectiuni respiratorii. Tratament : chirurgical care consta in mucotomie sau rezectia cozilor de cornete.Rinita cronica hipertrofica

Rinitele atroficeRinita atrofica simpla Intalnita la muncitorii expusi noxelor profesionale (clor,praf, fum)sau ca urmare a excesului de vasoconstrictoare nazale sau diverse interventii chirurgicale. Simptomatologie : senzatie de uscaciune nazala, fose nazale largi, mucoasa palida. Tratament : badijonari cu vitamina A uleioasa, aerosoli cu ape minerale, iodurate, cura heliomarina.Forme clinice rinita atrofica profesionala muncitori care lucreaza in cariere ,terasieri rinita atrofica traumatica - interventii chirurgicale intempestive rinita infectioasa pseudoatrofica tbc rinita atrofica la laringectomizati rinita atrofica din sindroamele sideropenice rinita atrofica din sindromul Slogren.

Rinita atrofica ozenoasa / Ozena Consta in atrofia atat a mucoasei pituitare cat si a cornetelor nazale. Etiopatogenia este necunoscuta, dar se pare ca un rol important il joaca alimentatia din cursul copilariei, intrucat odata cu cresterea nivelului de trai, ozena apare tot mai rar. Boala afecteaza cu predilectie sexul feminin, incepe la pubertate ca o rinita purulenta cronica, care dupa cativa ani de evolutie, se manifesta cu triada caracteristica : cruste fetiditate fose nazale excesiv de largi. Din cauza repulsiei pe care o provoaca anturajului, bolnavii sunt afectati psihic. Boala se extinde la faringe si laringe cand datorita crustelor adunate in zona subglotica, devine amenintatoare pentru viata.

Tratamentul OzeneiMedical sau chirurgical Medical : spalaturi nazale cu apa de mare, apa sarata sau sare de Bazna, instilatii uleioase (aplicarea de solutie de glicerina cu 25% glucoza ) pentru indepartarea crustelor si concomitent a fetiditatii; vaccinoterapie, pensulatii cu substante iritante (streptomicina, sol.Lugol), terapie hormonala, dar fara rezultate. Chirurgical : are ca scop restabilirea calibrului normal al foselor nazale prin apropierea de sept a peretelui extern sau introducerea sub mucoasa peretelui extern a diverselor materiale (betisoare de acril, silicon, cordon ombilical, cartilagiu, etc.). S-au mai incercat introducerea sub mucoasa septului, plasa de dacron sau alte grefoane care au ca scop ingustarea calibrului foselor nazale mai ales in portiunea posterioara. Rezultatele sunt nemultumitoare, cazurile de reject a diverselor grefe fiind frecventa chiar si dupa 20 ani.

Rinitele cronice specifice

Tuberculoza nazalaSe poate manifesta sub trei forme clinice :A) Lupusul nazal tuberculos Reprezinta o infectie cu bacilul Koch cu virulenta slaba si se caracterizeaza prin polimorfism. Se intalneste mai ales sub varsta de 20 ani, la cei care au facut o infectie pulmonara sau ganglionara benigna. Este indolor dar evolutia este grava ducand la distrugeri extensive ce pornesc de la piramida nazala cu evolutie spre faringe si laringe. Pe mucoasa pituitara se observa prezenta concomitenta a foliculilior tbc (noduli galbeni), ulceratii si cicatrici. Diagnosticul se bazeaza pe examenul histopatologic. Sechelele se trateaza chirurgical.B) Tuberculomul Este o pseudotumora, bacilul este ceva mai agresiv. Leziunile sunt predominant obstructive, granulomul atingand marimea unui bob de mazare sau mai mare, producand obstructie nazalaC) Tuberculoza ulcero-cazeoasa Apare la cei cu tbc pulmonar germenii avand o virulenta ridicata. Ulceratiile care se produc sunt distructive si evolutia in general grava.D)Tuberculoza nazala osoasa Se manifesta ca o forma extrapulmonara si duce la fistule cronice. Tratamentul acestei forme este condus de medicul ftiziolog si orl-ist. Medicatia utilizata consta in rifampicina, izoniazida,etambutol, etc.Tbc nazal extins

Sifilisul nazalProdus de TreponemaPalidum.Forma congenitala precoce determina coriza sifilitica a noului nascut;Forma tardiva se manifesta dupa 7-8 ani cu triada Hutchinson- dinti cu margine de fierastrau sau microdontie ; cheratita interstitiala (inflamarea corneei care poate duce la orbire); Hipoacuzie de tip perceptie.Goma localizata la nas poate duce la prabusirea piramidei nazale si aspectul nasului in sa.Sifilisul dobandit, in perioada secundara se manifesta ca un catar nazal prelungit ce determina fisuri narinare iar obiectiv se pot vedea placi mucoase ca niste membrane opaline pe fond congestiv.Sifilisul tertiar, poate imbraca forma gomoasa, cand apar leziuni hipertrofice care se ulcereaza si lasa un crater care se va vindeca cu cicatrici dezastruoase. Goma poate duce la comunicari intre nas si cavitatea bucala. In forma sclero-gomoasa, gomele sunt mici inconjurate de tesut scleros ducand la leziuni morfo-functionale grave.Tratamentul este de competenta dermatologului.

Scleromul nazal (rinoscleromul)Afectiune determinata de bacilul Frisch, (Klebsiella rhinoscleromatis), apare endemic in Europa centrala si nordul Africii.Debuteaza ca un catar cronic, treptat fosele se ingusteaza si se obtureaza datorita hipertrofiei scleroase a mucoasei. Boala se extinde spre faringe, laringe si trahee cu consecinte grave.Tratamentul cu rifampicina streptomicina, tetraciclina, rifampicina, sulfametoxazol trimetoprim si ciprofloxacina, se face timp indelungat.

Lepra Prococata de bacilul Hansen (micobacterium leprae), este endemica in tarile calde. Forma nervoasa nu da leziuni nazale ci numai forma lepromatoasa. Evolutia este lenta, granuloamele leproase apar in orice zona a corpului. Clinic exist 3 forme de lepr: tuberculoid, lepromatoasa i mixt.

Lepra Tuberculoideste lepra mai puin sever i contagioasLepra Lepromatoaseste mult mai sever i mai contagioase. Aceast a dou form de lepr poate afecta diferite organe, cum ar fi rinichii, testiculele, ochii i nasul, degetele de la mini i picioare.In sfera ORL, se manifesta prin aparitia de noduli indolori in vestibulul nazal si rinoree muco-purulenta (modul de raspandire al afectiunii). Cand atinge fata aceasta ia aspectul de facies leonin Apoi apar leziunile distructive, si ca si lupusul coboara spre faringe.Tratamentul cu sulfone (rifampicina, sulfamide, dofazimina) duce la vindecare. Potrivit datelor OMS, n 2011 au fost depistate 219.075 de noi cazuri de lepr, fa de 228.474 n 2010 (-4%) i peste 400.000 de cazuri n 2004.Tratamentul este alctuit din trei antibiotice i a fost disponibil nc din anii '80. Din 1995, este disponibil gratuit n rile srace, datorit Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS). El permite uciderea bacilului i vindecarea bolii n ase pn la doisprezece luni. O echip american din Seattle lucreaz n prezent la un vaccin mpotriva leprei i va cere autorizarea unui prim test

CURS 3RINOSINUZITELEClasificare Sinuzitele acute: sinuzitele acute de origine nazal; sinuzitele acute de origine dentar; etmoidita acut a copilului; osteomielita maxilar a sugarului. Sinuzitele cronice: sinuzita maxilar supurat cronic; sinuzita frontal supurat cronic; etmoidita supurat cronic; etmoido-sfenoidita supurat cronic. Complicaiile sinuzitelor - orbitare; cerebrale; meningeale; tromboflebita sinusului cavernos; osteomielita cranian; bronsiectazia.

Notiuni sumare de anatomie (s.ant/s.post)Unitatea embriogenetica si functionala dintre fosele nazale si cavitatile sinusaleTerracol orice sinuzita naste,traieste si moare odata cu rinita care a generat-o!

Etiologie Sinuzitele rinopatice >cauze>rinita.In aceste cazuri apare :- polisinuzita(mai multe sinusuri)- pansinuzita (toate sinusurile)Etmoidul este totdeauna afectat.Patogenia consta in obstructia ostiumului datorita edemului inflamator iar izolarea sinusului determina retentia exudatului si exacerbarea microbiana

Imagistica rinosinuzita maxilara stgEtiologie

Sinuzita de origine dentara (odontogena/odontopatica) afecteaza numai sinusul maxilar. CAUZE abces apical al dintilor sinusali (premolarul II si I premolar)

Sinuzita post traumatica

Produsa prin inoculare directa sau secundara unui tamponament nazal

Sinuzita alergo-infectioasaSinuzitele post-tumorale (tumori care obstrueaza ostiumul sinuzal)Sinuzite prin insamantare hematogena (rar la copil)Sinuzitele micotice (aspect CT)

Forme anatomo-patologice Catarala Osteitica Purulenta Ulcero-necrotica Vacum sinus Cazeoase Hiperplazice polipoaseI.Sinuzitele acute

Sindrom infectios insotit de febra, secundar unei rinite Secretia nazala muco-purulenta,creste cantitativ,obstructia nazala se accentueaza,apar dureri spontane/provocate la nivelul sinusului afectat. Tumefieri ale tesuturilor moi periorbitare.Uneori durerile sunt violente dar secretia nazala lipseste,semn al retentiei puroiului intrasinusal. Rinoscopia anterioara arata congestie, edem, secretii purulente RX/CT/RMN arata voalarea sinusului respectiv

1.Sinuzita maxilara acutaCoexista frecvent cu cea etmoidala

Clinic Durere la nivelul fosei canine,edem care poate cuprinde reg.jugala si pleoapa inferioara Poate sa apara de la varsta scolara Zone ale durerii in sinuzite

Zone ale durerii in sinuzite

2.Sinuzita etmoidala acuta

Se intalneste la toate varstele inclusiv la sugar Durerea este localizata in unghiul intern al orbitei,tumefactia cuprinde orbita La copil evolutia spre supuratie orbitara este rapida,frecventa si grava In imagine Sinuzita etmoidala acuta bilaterala complicata cu abces periostal stg

3.Sinuzita frontala acuta

Se caracterizeaza prin dureri frontale cu orar fix,mai accentuate dimineata, se intensifica la pranz si dispar dupa-amiaza Se accentueaza la aplecarea capului,suflatul nasului Tumefactia cuprinde pleoapa superioara si reg.frontala In imagine sinuzita frontala complicata cu protruzie oculara stg

4.Sinuzita sfenoidala acuta

Dificil de diagnosticat Simptomatologia se intrica cu cea a sinuzitelor cu care se asociaza Durerea la baza craniului,retroorbitara cu iradieri in ceafa Rx in pozitie Hirtz (baza craniu)/CT/RMN confirma diagnosticul (voalarea sinusului sfenoidal)

Evolutia sinuzitelor acute Sinuzitele pot evolua catre : Vindecare spontana Complicatii Cronicizare Fistulizare tegumentara

Tratamentul Sinuzitelor acute Etiologic, antibioterapie de preferat dupa examenul bacteriologic si antibiograma din secretia rino-sinusala Antibioterapia se continua pana la vindecarea definitiva Vasoconstrictoare nazale pentru drenajul colectiei Tratament simptomatic pentru febra/frison Drenajul chirurgical se face numai in caz de iminenta/prezenta a complicatiilor,fara chiuretaj sinusal Tratarea terenului alergic daca exista Aerosoli,crenoterapie,etc

II.Sinuzitele cronice Cronicizarea se produce prin tratamentul incorect al formelor acute, puseele acute recidivante,leziuni de osteo-necroza Sinuzitele cronice pastreaza din simptomatologia celor acute doar obstructia nazala si rinoreea care in cazul celor maxilare odontogene devine intens fetida In puseele de acutizare apar semnele sinuzitelor acute

Rinoscopia anterioara evidentiaza mucoasa nazala congestionata,secretie purulenta care se exteriorizeaza din meatul sinusului afectat (mai ales dupa aplicarea de decongestionante nazalaTransiluminarea/Rx /CT/RMN voalarea sinusurilor afectate

Ostium sinus maxilar

1.Sinuzita maxilara cronica

De obicei unilaterala si frecvent are drept cauza afectiuni dentare ca urmare si secretia purulenta este intens fetida

Rinosinuzita acuta

2.Sinuzita etmoidala cronica Rar izolata,insoteste sinuzita maxilara/frontala R A polipi de origine inflamatorie Sinuzita frontala cronica Clinic : fistulizare la nivelul pleoapei superioare RA : secretie prulenta din partea anterioara a meatului mijlociu Drenajul sinusului frontal(canal fronto-nazal)

3.Sinuzita sfenoidala cronica

Clinic :cefalee permanenta in casca, dureri in crestetul capului cu iradieri in mastoida si ceafa, vertij,catar cronic al cavumului Secretiile purulente se scurg in faringe prin meatul superior si coane R POST: puroi pe coada cornetului mijlociu Complicatii frecvente oculare

Tratamentul sinuzitelor cronice Indepartarea cauzelor de natura mecanica sau inflamatorie deviatii de sept,hipertrofii de cornete, focare dentare Decongestionante nazale, aerosoli,sprayuri Punctia sinusului maxilar Cura radicala a sinusului maxilar (Caldwell-Luc), trepanarea sinusului frontal/dilatarea canalului fronto-nazal cu balonasul gonflabil, abordul transseptal al sinusului sfenoidal; Abordul modern endonasal (FESS)

*Sinuzitele acute ale copilului

1.Sinuzita maxilara a sugarului Sinuzita acuta maxilara a sugarului este de fapt o forma de osteomielita la care se adauga si etmoidita acuta Osteomielita acuta maxilara a sugarului Clinic obstructie nazala urmata de rinoree purulenta,tumefactia maxilarului superior cu caracter net inflamator,febra, frison Resorbtia toxica si piofagia pot duce la exitus in 2 saptamani Tratament:Antibiotice si antiinflamatoare

2.Etmoidita acuta a copilului

Forma rapid necrozanta Semnele orbitare sunt precoce :a) FLUXIUNE PALPEBRALA SUPERFICIALA (edem alb,moale,dureros)b) FLUXIUNE PROFUNDA (flegmon periorbitar, exoftalmie,midriaza paralitica,disparitia reflexului cornean) Tratament antibiotic

**Sinuzitele cronice ale copilului

1.sinuzita maxilara cronica Origine rinogena Se manifesta ca o rinita cronica cu recrudescente hibernale,obstructie nazala,rinoree muco-purulenta,tuse nocturna Nu este dureroasa Rx si punctia sunt pozitive2.Etmoidita cronica a copilului Apare la copii cu vegetatii adenoide (copii linfatici),alergici Clinic : cornete hipertrofiate,otite acute repetate,pusee laringo-traheo-bronsitice,copii sunt apatici prezinta adenopatii sub mandibulare

COMPLICATIILE SINUZITELORDe vecinatate : Orbitare- flegmon orbitar Conjunctivite Osteite cu fistulizare la piele Prinderea altor sinusuridescendente : Laringita striduloasa la copil Laringo-traheo-bronsite cronice Otite catarale sau supurateOsteomielita oaselor craniuluiEndocraniene : Abces extradural,meningita supurata,abces cerebralComplicatii venoase : Tromboflebita sinusului cavernos Tromboflebita sinusului longitudinal superior (staza venoasa epicraniana aspect de cap de meduza,paralizii ascendente de la mem.inferioare la cele superioare,pe fondul septicemicComplicatiile sinuzitelor sfenoidale in functie de rapoartele anatomiceABCES EPIDURAL complicatie a unei sinuzite frontale acuteCOMPLICATIIABCES CEREBRALABCES RETROORBITARTrombofleb sinus cavernosabces intracranian +Complicatii orbitare->

CURS 4a) Alergia rino-sinuzal;b) coriza periodic spasmodic;c) coriza spasmodic aperiodic;d) polipoza nazal;e) polipul coanal; f) polipoza nazal juvenil deformant; g) traumatismele rino-sinusale; hematomul septal; tumori rino-sinusale.h) Tumori benigne: rinofima; pilopul sngerand al septului; condromul, osteomul.i) Tumori maligne: cancerul sinusului maxilar; cancerul sinusului frontal; cancerul sinusului etmoidal; cancerul sinusului sfenoidal

RINITA ALERGICA

1. Definitie afectiune simptomatica a nasului declansata de expunerea la alergeni care provoaca o inflamatie mediata de IgE de la nivelul mucoasei nazale

2. Frecventa si tendinte actuale : Tendinta actuala confirma o crestere incontestabila a rinitei alergice la nivel mondial incepand cu ultimii 30-40 ani. Studiile recente arata o concordanta intre cresterea gradului de poluare ,utilizarea adjuvantilor alimentari si frecventa patologiei alergice.

3.Clasificarea veche :a) Rinita alergica sezoniera (febra fanului),polinoza) apare in fiecare an ,in acelasi sezon si este asociata cel mai des cu o conjunctivita. Crizele survin in momentul aparitiei polenului,cand concentratia acestuia in aer creste.b) Rinita alergica cronica (aperiodica) dureaza tot timpul anului si este adesea asociata astmului. Alergenii implicati frecvent sunt acarienii,praful de casa,parul de pisica,mucegaiul,gandacii de bucatarie

Noua clasificare OMSIa in considerare durata si severitatea alergieia) Intermitenta - sub 4 zile /saptamana si sub 4 saptamani, ca durata:b) Persistenta interval care depaseste 4 zile si 4 saptamanic) Lejera nu impiedica activitatile sociale,concediul,activitatile profesionale sau somnuld) Moderata pana la severa - unul din parametrii precedenti sunt perturbati

Factorii declansantiExpunerea la alergenii din casa sau exterior constitue un factor de risc major in aparitia rinitei alergicea) Poluarea interioara prin tabacismul pasiv,activ sau maternal Numeroase studii sugereaza legatura intre tabacismul maternal si afectiunilor respiratorii la copil. Poluarea din casele moderne pun in cauza utilizarea materialelor sintetice izolante sau poluarea provenind din gatitul in bucatarie, gandacii de bucatarie ,lenjeria de corp si pat Animalele din casa in special parul de pisica

b) Poluarea exterioara automobile (cele mai poluante fiind motoarele diesel particulele emise au capacitatea de a adsorbi polenul si dimensiunea mica a acestor particule de sub 1 micron permite sa se infiltreze profund in alveole) Ozonul -acest gaz constitue un factor de risc important in exacerbarea astmului dar nu se cunosc efectele sale asupra rinitei alergice Polenul si ciupercilec) Alti factori Factori personali terenul alergic familial Factorii nutritionali reducerea alaptarii in favoarea administrarii de alimente care contin aditivi,consumul de alimente reci,dezechilibrele alimentare in favoarea grasimii, carentele vitaminice Infectiile, influenteaza maturarea sistemului imunitar Apararea impotriva alergenilor este din pacate putin eficace, mai ales cand e vorba de .pisica din casa !!!!!! Antihistaminicele orale si sprayurile nasale cu corticoizi sunt medicamentele cele mai eficace, alaturi de desensibilizarea pe cale sublinguala sau subcutanata.

Asocierea astm si rinita alergicaNumeroase rapoarte ale expertilor,insista asupra asocierii frecvente a astmului cu rinita ,sugerand un concept de unicitate a cailor aeriene superioare (CAS)Inflamatia alergica nu se limiteaza ca urmare numai la mucoasa nazala. Din aceasta cauza recomandarile actuale preconizeaza :-integrarea rinitei alergice in cadrul afectiunilor repiratorii cronice- considerarea rinitei alergice ca un factor de risc in aparitia astmului- diagnosticarea unui astm asociat in cazul oricarei rinite alergice

Semne clinice

Rinoree apoasa obstructie nazala stranuturi dese (in salve) rinoree posterioara /reversibile spontan sau sub tratament. Simptome oculare sau bronsice intregesc acest tablou clinic.

Examene complementare Testele cutanate alergice element de baza al bilantului alergologic (necesita oprirea administrarii antihistaminicelor cu cel putin 5 zile inainte de efectuare) Dosajul sanguin al Ig E specifice Testele multialergenice de depistare sunt teste imuno-enzimologice a caror specificitate si sensibilitate trec pragul de 80-90% Teste de provocare nazala aceste teste sunt rezervate situatiilor dificile,care cer experienta si dotare corespunzatoare Depistarea sistematica a unui astm este absolut necesara

EtiopatogenieAlergia Boala imunologica tip I anafilaxie( reacie sistemic acut, mediat de IgE, ce urmeaz expunerii repetate la antigen(reactie Ag-Ac) Ag produce Ac REAGINE (IgE)>se fixeaza pe bazofile,mastocite. Ag>strabate mucoasa >reactioneaza cu reaginele (IgE) de pe suprafata mastocitelor>degranulare mastocitara>eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei (histamina,bradichinina,pgl)>vasodilatatie>cresterea permeabilitatii capilare>edem. Antialergicele antihistaminice au capacitatea de a actiona asupra unei molecule care intervine in mecanismele inflamatorii si alergice, este vorba de HISTAMINA Histamina este un neuromediator implicat in fenomenele inflamatorii si alergice. Histamina este stocata in mastocite care o elibereaza in urma stimularii produsa de un alergen.Odata eliberata histamina se fixeaza pe receptorii H1 implicati in fenomenul inflamatorStimularea receptorilor H1, produce vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare, Aceasta actiune favorizeaza activitatea globulelor albe care difuzeaza in tesuturile afectate de alergeni (plagi,intepaturi,zone de contact cu alergenul), de asemenea produce si edemul,congestia nazala,lacrimarea in perioada acuta alergica,contractia fibrelor musculare netede de la nivelul bronhiilor

Tratamentula) Specific actioneaza asupra alergenului (schimbarea lenjeriei,loc de munca,animale de casa) imunoterapia specifica consta in reducerea sensibilitatii organismului fata de un alergen (polen,acarieni in rinita si astmul copil si adult)-principiu-administrarea substantei responsabile (alergenul)in doze crescande cu scopul de a obtine toleranta la alergen. Desensibilizarea specifica pe cale s.c. este utilizata ptr tratam.rino-conjunctivitei si a astmului moderat. Imunoterapia cu venin de himenoptere contra acestora pe cale sub-linguala este un real progresb) Nespecific corticoizii (ANS),antialergice specifice in tratamentul astmului (antiastmatice), adrenalina utilizata in cazurile de urgenta Pe cale orala sau injectabila antihistaminicele antialergice impiedica actiunea histaminei la nivelul receptorilor H1 diminuand simptomatologia alergica(edemul,rinorea,lacrimarea). Antialergice orale ZYRTEC,XYZAL,CLARITINE,REACTINE,AERIUS, ETC Corticoizi BECONASE, BECOTIDE CELESTENE FLIXONASE SOLUPRED ETC.

Tratamentul medicamentos/chirurgical hipertrofia cornetelor deviatiile de sept polipoza nazala infiltratii cu produse cortizonice

POLIPOZA NAZALA1.Definitie:Polipoza nazala este o sinusita cronica inflamatorie a carei origine ramane putin cunoscuta.Aceasta sinuzita este responsabila de degenerescenta edematoasa a mucoasei sinusale cu rezultat formarea polipilor(tumori benigne),care invadeaza cavitatile nazale si sinuzalePolipul nazal este un edem pediculat a carui origine este cel mai frecvent mucoasa etmoidala.Afectiunea este mai frecventa la adulti

2.Etiopatogenie polipoza alergica polipoza infectioasa (insoteste sinuzitele) polipoza de insotire/staza (insoteste tumorile)

Polipoza nazala

Obstructia nazala unilaterala (infectie,tumora), bilaterala (alergie) pierderea mirosului (anosmie),la care se pot adauga : Durerea (frontala,oculara,maxilara)in caz de infectie asociata rinoree apoasa/purulenta(suprainfectie) stranuturi frecvente

Forme clinice ale polipozei nazo-sinuzale -PNS PNS SI ASTM -25% din PNS sunt asociate astmului,polipoza fiind manifesta dupa aparitia astmului la varste de 40-50 aniTratamentul medical/chirurgical diminua frecventa crizelor astmatice Sindromul Fernand Widal asociaza polipoza nazala cu astmul si intoleranta la aspirina (tratament-interzicerea AINS) PNS A Copilului si Mucoviscidoza(copii intre 4-12 ani ) Fibroza chistica este o boala in care secretiile mucoase ale organismului au consistenta crescuta, sunt uscate si aderente. Acest mucus asemanator lipiciului se intareste si afecteaza multe organe, in special plamanii si pancreasul Mucoviscidoza este responsabila de aparitia polipozei nazale la copilul de 4-12 ani -clinic sinuzite repetitive care necesita antibiotic Tratament chirurgical (permite reducerea frecventei infectiilor) Diag testul sudorii Testele de transpiratie masoara nivelul de sare si transpiratie. Persoanele cu fibroza chistica au o cantitate mai mare decat in mod normal de electroliti in transpiratie

Forme unilaterale ale polipozei nazale Polipul Killian, (coanal) este un polip benign care se formeaza in SM, apoi se exteriorizeazain fosa nazala (producand obstructie totala) /rinofaringe /diag IRM /trat-chirurgical-foto Cancerul de sinus Papilomul inversat-origine virala !! polip unilateral,durere, sangerare CT/RMN/BIOPSIE/CHIRURGIE foto Mucocelul (chist al sinusurilor) leziune chistica cu plecare mucoasa sinusala datorate unui blocaj al ostiumului sinusal (origine traumatica/chirurgicala)-continut lichidian, determina distructii osoase (sinus frontal,orbita) Diag -CT/RMN tratament chirurgical -fotoPOLIP SINUSO-COANAL Polip solitar KillianPapilom inversatMucocel sinus frontal

Polipoza nazala deformanta juvenilaSindromul Woaks afectiune ereditaraSemne clinice forma juvenila-poate apare de la varsta de 1 an Polipoza nazala bilaterala,polipoza cu punct de plecare in meat mijlociuEtmoidita rarefianta Proces deformant hipertrofic al piramidei nazale(contrast intre largimea nasului osos si aspectul normal al nasului cartilaginos- Radiologic contrast nas osos/nas cartilaginos lipsa de travee ale etmoidului. Simptome asociate-dilatatia bronsica-mucusul hipervascos bronsic -polipoza debuteaza precoce dar involueaza la pubertate.Polipoza nazala deformanta a adultuluiDeformatia nazala este inversa, in prima faza se deformeaza nasul cartilaginos,apoi apare deformarea osoasa cu disjunctia oaselor proprii (disjunctie lipsa la forma juvenila)- polipii se insera peste tot, nu numai la nivelul meatului mijlociuEste vorba de o forma de mucoviscidoza ,ca urmare evolutia este pulmonara.

Tratament Medical Kineziterapie respiratorie Ingrijiri locale rinosinusale ser fiziologic Antibiotice in caz de suprainfectie Tratamentul chirurgical se soldeaza totdeauna cu recidive

HEMATOMUL SEPTAL

Colectie sero-hematica submucoasa intre pericondro-periost si scheletul osteo-cartilaginos al septului-bilateral-fracturi ale septului/piramida nazala-complicatie post-operatorieSemne clinice -tumefiere bilat.a septului,depresebila la atingere, obstructie nazala,rar cefalee frontala

Complicatii-pericondrita sau condrita septului-perforatia septului-necroza septului-Abces septal-TF. Sinus cavernosTratament incizie bilaterala NON-PARALELA a septului,drenaj,mese locale, AB,hemostatice

PERFORATIA SEPTULUI NAZAL

=Pierdere de substanta interesand toate straturile septuluiCauze primare post operatorii/traumatisme/trofice (ulcerul Hajek)(produs de microtraumatisme chimice,fizice,diabet,tabes)Cauze secundare TBC ,SIFILIS ,LEPRATratament - chirurgicalCT PERFORATIE SEPT

TUMORI BENIGNE NASO-SINUSALE

1.RINOFIMA acnee cronica hipertrofica a teg. piramidei nazale Forma glandulara gl.sebacee hipertrofiate,hiperplaziate Forma telangiectazica desen vascular accentuatTratament chirurgicalRinofima preoperator colectia dr dinca d.Rinofima post-operator-colectia dr dinca d.

2.Polipul sangerand al septului

Definitie=Formatiune angiofibromatoasa pediculata a septului mai frecventa la nivelul petei vasculareCauze endocrine (apare la pubertate,femei),microtraumatisme, tumoraleSemne clinice obstructie nazala, astupa total /partial fosa, nu reactioneaza la adrenalina.Tratament - chirurgicalPolip sangerand sept postoperator-colectia dr.dincaPolip sangerand sept -colectia.dr.dinca3.CONDROMUL NAZAL=Tumora ce se dezvolta din tesutul cartilaginos/conjunctiv/neteda,dura,nepediculata/tineri /jonctiunea etmoido-sfenoidala.Semne clinice cefalee,tulb.de miros,invadeaza fosa nazala, orbita,deformari masive.Tratament chirurgical4.OSTEOMUL NAZAL

Se dezvolta pe septul osos Creste lent/deformatii /obstructie nazala Tratament rezectia septului nazal osos

5.OSTEOMUL SINUSAL Se dezvolta in SF, mai rar in SM/SE. Tineri Cauze necunoscute/traume/inflamatii-osteom (MORT) liber in cavitatea sinusala-osteom pediculat Semne clinice- hemicranie, nevralgie trigeminala,deformarea unghiului intern al orbitei,exoftalmie,diplopie,deformarea peretelui anterior frontal,extensia endocraniana duce la epilepsie (compresiune) sau meningite (infectie). Tratament - chirurgical

6.Meningo-encefalocelul fronto-nazal=Malformatie congenitala/hernierea sub piele a continutului cerebral/zona fronto-nazala/produsa de lipsa de substanta osoasa din craniu. Cand herniaza numai meningele meningocel Cand herniaza si substanta cerebrala meningo-encefalocel La tipat se expansioneaza,la compresiune se poate reduce partial.Tratament-NK/ORL

TUMORILE MALIGNE - SINUSALE

1.Neoplasmul SM neoplasmul care deformeaza obrazul,datorita exteriorizarii frecvente la acest nivel.Evolutie orbitara (diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea glob ocular,nevralgii),posterioara (spre fosa pterigo-maxilara- trismus, nevralgii sfeno-palatine) punctie SM sangarandaNeoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal-col.dr.dinca dPolipi de insotire tumoraliNeoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal-col.dr.dinca dNeo-2 Neo 3 Neo 4Neo 5

2.Neoplasmul etmoidal Rinoree,purulenta/sanguinolenta,obstructie nazala, nevralgii suborbitare Rinoscop ant/post polipi de insotire Punctia sinusala hemoragica Complicatii oculare - (diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea glob ocular,nevralgii) Diag Rg ,CT, RMN, Biopsie Neoplasm etmoido-nazal- RMN

3.Neoplasmul frontal Rare/epitelioame,sarcoame/ambele sexe Semne clinice-se confunda cu cea a SF supurate. Diagnosticul se pune pe evolutia rapida/invazia si infiltratia tesuturilor/alterarile osoase de vecinatate/aspectele radiologice4.Neoplasmul sfenoidal Rar intalnit/epitelioame,sarcoame Semne clinice de debutasemanatoare SS supurate/-evolutiv complicatii oculare GRAVE- nevrita optica Cecitate Meningite TF sinus cavernosTRAUMATISMELE NAZALE Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin pozitia sa anatomica si proeminenta n centrul masivului facial. Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a traumatismului obstetrical la nastere, a practicarii sportului, a accidentelor de circulatie ,munca si a actelor de agresiune. Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau afecteaza si zonele nvecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala si determina tulburari locale si generale imediate sau tardive.

A. Leziuni ale tegumentelor si structurilor musculo-aponevrotice: leziuni traumatice fara solutie de continuitate contuzii, edeme, echimoze. leziuni traumatice cu solutie de continuitate plagi.B. Leziunile scheletului cartilaginos: fracturile cartilajului septal patrulater; luxatia cartilajului septal; hematomul cartilagiului septal (colectie de snge ntre mucopericondrusi cartilaj).C. Leziunile scheletului osos: fisuri osoase; fracturi osoase: fracturi fara deplasare; fracturi cu deplasare, nfundare sau dislocare; fracturi cominutive sau explozive; fracturi nchise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale.

Aceste varietati de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate ntre ele cu fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare si craniocerebrale.Traumatismele nazale pot fi deschise sau nchise, cu sau fara deplasarea fragmentelor.Diagnosticul corect se pune pe anamneza, simptomatologia generala,locala, examenul clinic obiectiv O.R.L. si examenul radiologic.Simptomatologia generala se poate caracteriza printr-o stare de comotie cu paloare, lipotimie tranzitorie, n traumatismele usoare si medii,care se accentueaza n cele grave.Simptomatologia locala subiectiva: durere locala spontana, epistaxis uni- sau bilateral; obstructie nazala uni- sau bilaterala, rinolalie nchisa,hiposmie, anosmie.Inspectia piramidei nazale evidentiaza: plagi superficiale ale tegumentelor sau profunde si care pot fi ntepate, taiate, cu pierdere de substanta sau transfixiante si care se nsotesc de hemoragie abundenta; tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale si ale partilor moi perinazale, palpebrale si subconjunctivale; piramida nazala deformata, turtita, deplasata sau nfundata

Palparea pune n evidenta: durerea n punct fix si tumefierea elastica datorita aparitiei edemului posttraumatic; mobilitatea anormala a fragmentelor osoase fracturate, nsotita de crepitatii osoase n focarul de fractura; crepitatii aeriene emfizem subcutanat consecutiv manevrelor de suflare a nasului care semnifica prezenta fracturilor deschise endonazal.Rinoscopia anterioara evidentiaza: prezenta cheagurilor si crustelor sanguine congestia si edemul pituitarei sediul epistaxisului sfsieri ale mucoasei la nivelul peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare,uneori, deplasat sau nfundat; prezenta unui hematom septal elastic,depresibil.Rinolicvoreea reprezinta scurgerea de l.c.r. prin fosele nazale, n fracturile anterioare ale bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea de l.c.r. este unilaterala, intermitenta sau continua si se poate accentua cu schimbarea pozitiei capului.

Examenul radiologic, efectuat n diverse incidente, evidentiaza traiectul de fractura, constituind si un document medico-legal.

Complicatiile imediate si tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul septal necroza septului si a cartilajelor nasului dismorfisme nazale permanente, cu prejudicii estetice obstructia nazala

TratamentPrincipii terapeutice n traumatismele nazale: calmarea durerii; hemostaza; refacerea anatomofunctionala a piramidei nazale; tratamentul eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) si combaterea socului traumatic.Tratamentul plagilor: toaleta plagii, sutura atraumatica estetica; profilaxia antitetanica; antibioterapie daca exista riscul de suprainfectie.

Tratamentul fracturilor nazaleObiective terapeutice: refacerea aspectului anatomic, functional si estetic al nasului prin reducerea fragmentelor fracturate si restabilirea permeabilitatii foselor nazale. Anestezia este locala, prin infiltratie cu xilina, 1%, si anestezie de suprafata sau generala. Repozitia fracturii se face ct mai precoce posibil: manual, prin compresiune digitala externa, n fracturile cu deplasare, sau prin ridicarea fragmentelor osoase prabusite, n fracturile cu nfundare, cu ajutorul unor instrumente speciale (elevator, specul Kilian). Contentie interna prin tamponament endonazal anterior care sementine 48 ore. Contentie externa cu atele metalice fixate cu benzi de leucoplast care se mentin 78 zile.

n caz de fractura deschisa se practica sutura plagii cutanate si ulterior reducerea fragmentelor fracturate n pozitie anatomica. repozitia se poate temporiza, n fracturile cu denudari tegumentare, hematoame, edeme, deoarece nu se poate realiza o contentie corespunzatoare pna la retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale, desi exista riscul de formare a calusului vicios, dupa 78 zile. Tratamentul corect de repozitionare anatomo-functionala a piramidei nazale evita dismorfismele septo-nazale care impun operatii ulterioare de rino-septoplastice corectoare. Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiva, evitarea suflatului

Perforatia septului nazal=Perforatia septului nazal reprezinta o pierdere de substanta care cuprinde toate structurile sale anatomice (mucoasa nazala, pericondru si cartilaj), localizata n zona sa antero-inferioara.Perforatiile septale pot fi primitive si secundare. Perforatiile primitive sunt cauzate de:a) traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat incorect sau netratat, abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intentie curativa si iatrogene.b) tulburari trofice de tip Hajek la nivelul tesuturilor septului nazal produse printr-un mecanism vascular, avnd drept cauza microtraumatismele fizice si chimice.Perforatiile secundare tuberculoza, lues tertiar, tumorale,grandulomatoza Wegener.

Simptomatologia este comuna pentru toate perforatiile septale indiferent de cauze: cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluieratura, suieratura la inspirul prin nas.Tratamentul este : medical local spalaturi nazale cu ser fiziologic, si chirurgical nchiderea chirurgicala a defectului si insertia de buton septal fiind utilizate diverse procedee.

Rinolicvoreea=Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinala) reprezinta scurgerea de lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) prin fosele nazale si si poate avea originea n lama ciuruita a etmoidului, n sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau n urechea medie via trompa lui Eustachio.Etiologia rinolicvoreei este variata, fiind posibile o serie de cauze: posttraumatice, care produc: fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite; fracturi iradiate si care produc deschiderea sinusului frontal,etmoidal si sfenoidal; fracturile fetei care duc la fracturile lamei ciuruite a etmoidului, fracturi cranio-faciale nalte; iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dupa hipofizectomie) si dupa interventii ORL (etmoidectomie pe cale transmaxilara); secundare (tumori, adenoame cromofobe); idiopatice.Diagnosticul se bazeaza pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de stnca, unilateral, intermitent sau permanent, care se accentueaza cu schimbarea pozitiei capului, sau prin compresiune pe jugulara. Testul dozarii glucozei n secretia nazala nu este concludent (glucoza LCR = 60mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de izotopi radioactivi n LCR, sau cu fluoresceina si prin tomografie.Tratamentul poate fi initial conservativ si consta n antibioterapie profilactica. Tratamentul chirurgical vizeaza nchiderea bresei meningeale, abordul obisnuit facndu-se prin etmoidectomie externa, folosindu-se pentru nchiderea fistulei muschi sau fascie.Traumatism nazalTraumatism nazal

35