LES BRULURES CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF SUPÉRIEUR
Pr B. ARBAOUI
Hépato-gastro-entérologie.
CHU Tlemcen
FMC 01 Juin 2012
SOMMAIRE
2
OBJECTIFS
1• Citer les différentes classes de caustiques et leurs mécanismes d’action lésionnelles
2• Enumérer les signes de gravité dans les lésions caustiques de l’œsophage et de l’estomac2
3• Faire une évaluation des lésions digestives ,ORL et broncho-pulmonaires d’origine caustiques
4• Préciser les indications du traitement en fonction des stades lésionnels
INTRODUCTION
1•• Les brulures caustiques Les brulures caustiques oesooeso--gastriques représentent une gastriques représentent une urgence diagnostique et thérapeutique
2• Prise en charge médicochirurgicale en unité disposant d’endoscopies
3• Évolution le plus souvent bénigne, cependant les brûlures graves peuvent engager le pronostic vital et fonctionnel
4 • Mortalité globale proche de 5-10%
Produit caustique
Un produit est caustique, quand il détruit
par son action chimique ou physico chimique la structure des tissus organiques, avec lesquels, il entre en contact
DÉFINITION
Brulures Caustiques du Tube Digestif Haut : Lésions tissulaires II aires à la prise accidentelle ou volontaire d’un produit caustique, intéressant le tractus digestif supérieur mais également la sphère ORL et l’arbre respiratoire
� Urgence médicochirurgicaleUrgence médicochirurgicaleUrgence médicochirurgicaleUrgence médicochirurgicale� Incidence 2004 : 110/100 000 personnes par an (OMS) ;15 000/an en
France
� Causes :- Enfants (30%) : Accidentelle, mortalité faible
ÉPIDÉMIOLOGIE
- Enfants (30%) : Accidentelle, mortalité faible- Adultes : Autolyse (60 à 71 %), prédominance féminine (53 à 57% des cas)
� Lésions bénignes : 75 % des cas
� Taux de Mortalité : 4,8/100 000 par an (OMS 2004), 10 % de mortalité immédiate pour les brûlures graves
Les journées EPU Paris VII janvier 2005EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louisE. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
PRINCIPAUX CAUSTIQUES
Eau de javelEau de javelEau de javelEau de javel 30%30%30%30% LésionsLésionsLésionsLésions bénignes.bénignes.bénignes.bénignes.Prédominance gastrique.Prédominance gastrique.Prédominance gastrique.Prédominance gastrique.Odeur spécialeOdeur spécialeOdeur spécialeOdeur spéciale de l’haleine.de l’haleine.de l’haleine.de l’haleine.
Soude(NAOH)Décapfour,olivette
15% Lésions bucco-pharyngées.Lésions œsophagiennes grave.
Acide chlorhydrique (esprit de sel)
5% + d’un verre impose une chirurgie en urgence.
Acide sulfurique (batteries)
5% Vapeurs irritantesŒsophage + estomac + pharynx.Chirurgie en urgence.
Ammoniac 3% Très caustique.
Potasse(KOH) 1% Atteinte gastrique + œsophagienne grave.
Bases Bases Bases Bases Bases Bases Bases Bases PH >12PH >12PH >12PH >12PH >12PH >12PH >12PH >12
Soude Soude Soude Soude NaOHNaOHNaOHNaOH 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, DestopDestopDestopDestop
Potasse KOH 1%Potasse KOH 1%Potasse KOH 1%Potasse KOH 1%
Ammoniac liquide 3% (décapants peinture, nettoyants pour sols) : volatile Ammoniac liquide 3% (décapants peinture, nettoyants pour sols) : volatile Ammoniac liquide 3% (décapants peinture, nettoyants pour sols) : volatile Ammoniac liquide 3% (décapants peinture, nettoyants pour sols) : volatile ����poumonpoumonpoumonpoumon
Produits caustiques et Physiopathologie 1:
poumonpoumonpoumonpoumon
OlivetteOlivetteOlivetteOlivette
Nécrose de liquéfaction et dissolution des protéines Nécrose de liquéfaction et dissolution des protéines Nécrose de liquéfaction et dissolution des protéines Nécrose de liquéfaction et dissolution des protéines
( par saponification des lipides /( par saponification des lipides /( par saponification des lipides /( par saponification des lipides /proteinesproteinesproteinesproteines ))))
Diffusion pariétale profonde (mDiffusion pariétale profonde (mDiffusion pariétale profonde (mDiffusion pariétale profonde (médiastin ++ ,perforation ) édiastin ++ ,perforation ) édiastin ++ ,perforation ) édiastin ++ ,perforation )
Caractère visqueux :contact prolongéCaractère visqueux :contact prolongéCaractère visqueux :contact prolongéCaractère visqueux :contact prolongé
œsophageœsophageœsophageœsophageœsophageœsophageœsophageœsophage>estomac>estomac>estomac>estomac
Troubles Troubles Troubles Troubles metaboliquesmetaboliquesmetaboliquesmetaboliques
Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
Acides fortsAcides fortsAcides fortsAcides fortsAcides fortsAcides fortsAcides fortsAcides fortspH < pH < pH < pH < pH < pH < pH < pH < 22222222
AcAcAcAc. Chlorhydrique (esprit de sel ): détartrant WC, . Chlorhydrique (esprit de sel ): détartrant WC, . Chlorhydrique (esprit de sel ): détartrant WC, . Chlorhydrique (esprit de sel ): détartrant WC,
AcAcAcAc. Sulfurique : électrolytes pour batterie, décapants métaux…. Sulfurique : électrolytes pour batterie, décapants métaux…. Sulfurique : électrolytes pour batterie, décapants métaux…. Sulfurique : électrolytes pour batterie, décapants métaux…
AcAcAcAc. Nitrique : décapants métaux…. Nitrique : décapants métaux…. Nitrique : décapants métaux…. Nitrique : décapants métaux…
AcAcAcAc. Fluorhydrique : . Fluorhydrique : . Fluorhydrique : . Fluorhydrique : antiantiantianti----rouillerouillerouillerouille ((((RubigineRubigineRubigineRubigine))))
Produits caustiques et Physiopathologie 2:
AcAcAcAc. Fluorhydrique : . Fluorhydrique : . Fluorhydrique : . Fluorhydrique : antiantiantianti----rouillerouillerouillerouille ((((RubigineRubigineRubigineRubigine))))
AcAcAcAc. Oxalique, phosphorique : décapants. Oxalique, phosphorique : décapants. Oxalique, phosphorique : décapants. Oxalique, phosphorique : décapants
Nécrose de coagulation par dénaturation des protéines Nécrose de coagulation par dénaturation des protéines Nécrose de coagulation par dénaturation des protéines Nécrose de coagulation par dénaturation des protéines
Viscosité faibleViscosité faibleViscosité faibleViscosité faible
Diffusion en profondeur limitée(escarre superficielle)Diffusion en profondeur limitée(escarre superficielle)Diffusion en profondeur limitée(escarre superficielle)Diffusion en profondeur limitée(escarre superficielle)
Lésions Lésions Lésions Lésions antralesantralesantralesantrales /spasme pylore/spasme pylore/spasme pylore/spasme pylore
antre antre antre antre antre antre antre antre > > > > > > > > œsophageœsophageœsophageœsophage
Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
OxydantsOxydantsOxydantsOxydantsOxydantsOxydantsOxydantsOxydants
Eau de javel Eau de javel Eau de javel Eau de javel [[[[↑↑↑↑], ], ], ], qtéqtéqtéqté↑↑↑↑Eau oxygénéeEau oxygénéeEau oxygénéeEau oxygénée
Autres : Autres : Autres : Autres : Formol concentréFormol concentréFormol concentréFormol concentré• PPPPhénol, époxyde,hénol, époxyde,hénol, époxyde,hénol, époxyde,• ParaquatParaquatParaquatParaquat
Produits caustiques et Physiopathologie 3:
Eau oxygénéeEau oxygénéeEau oxygénéeEau oxygénée
KMnO4 KMnO4 KMnO4 KMnO4 CpsCpsCpsCps (permanganate de K+ : antiseptique )(permanganate de K+ : antiseptique )(permanganate de K+ : antiseptique )(permanganate de K+ : antiseptique )
Sels de sodium (Produit lave vaisselle)Sels de sodium (Produit lave vaisselle)Sels de sodium (Produit lave vaisselle)Sels de sodium (Produit lave vaisselle)
Brulure thermique (par dégagement de chaleur )Brulure thermique (par dégagement de chaleur )Brulure thermique (par dégagement de chaleur )Brulure thermique (par dégagement de chaleur )
Lésion retardée (caustiques moyens )Lésion retardée (caustiques moyens )Lésion retardée (caustiques moyens )Lésion retardée (caustiques moyens )
Estomac +++ Estomac +++ Estomac +++ Estomac +++
Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
FACTEURS DE GRAVITÉ
• Nature du produit ,concentration ,PHNature du produit ,concentration ,PHNature du produit ,concentration ,PHNature du produit ,concentration ,PH• Consistance:Consistance:Consistance:Consistance: liquide, solide,
visqueuse , volatile.•Quantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentration
ProduitProduitProduitProduit
La sévérité des lésions dépend de 2 facteurs
•Quantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentrationQuantité (150ml) et concentrationProduitProduitProduitProduit
•Entre le caustique et la muqueuse digestive (viscosité ,motilité)
Durée deDurée deDurée deDurée decontactcontactcontactcontact
•• J1 : œdème J1 : œdème s/muqueuxs/muqueuxRisque : hémorragie, perforation, CIVD.
•• J2J2--J8J8 : : œdème œdème toutes les couchestoutes les couches
Physiopathologie
•• J2J2--J8J8 : : œdème œdème toutes les couchestoutes les couchesRisque Risque perforation +++ perforation +++ , surinfection pulmonaire., surinfection pulmonaire.
•• J8J8--J30 J30 : : -- d’œdème +/d’œdème +/-- fibrosefibroseRisque : Risque : sténose dés J8sténose dés J8, perforation , perforation �� j14, hémorragie, fistule.j14, hémorragie, fistule.
•• >J30 >J30 : fibrose +++, si rétractile : fibrose +++, si rétractile �� sténosesténose , parfois muqueuse , parfois muqueuse hyperplasique hyperplasique �� dysplasie.dysplasie.
PRISE EN CHARGE
FAIRE LE DIAGNOSTIC : Position ½ assise hospitalisation immédiate en réanimation (si gravité )
Rechercher les Signes de gravité
Évaluation des lésions (en l’absence d’urgence vitale):endoscopies et avis chirurgical
• Lésions digestives• Lésions respiratoires• Lésions ORL
GESTES À PROSCRIREGESTES À PROSCRIREGESTES À PROSCRIREGESTES À PROSCRIRE
1• NE PAS BOIRE DE L’EAU , DE LAIT, DE PANSEMENTS OU DE CHARBON ACTIVÉDE LAIT, DE PANSEMENTS OU DE CHARBON ACTIVÉDE LAIT, DE PANSEMENTS OU DE CHARBON ACTIVÉDE LAIT, DE PANSEMENTS OU DE CHARBON ACTIVÉ
2• NE PAS FAIRE VOMIR .
3• Ne pas placer de Sonde Naso-Gastrique et ne pas faire de lavage (risque perforation )3
4• Pas d’abord veineux central dans les territoires jugulaire et sous-clavier qui risquent de gêner un éventuel abord chirurgical
5• NE PAS ADMINISTRER D’ ANTIDOTE PEROS
6• PAS D’INTUBATION O.T. SAUF EN CAS DE DÉTRESSE VITALE
DIAGNOSTIC
Recueillir les renseignements sur le caustique (forme ,quantité , PH , heure d’ingestion ) Récupérer un échantillon du produit ingéré
1- INTERROGATOIRE
Rechercher les stigmates de poly-intoxication(médicamenteuse ou alcoolique )
Circonstances d’intoxication: suicide, accident,…
DIAGNOSTIC
Clinique
Conscience, pouls, TA, TempératureExamen clinique complet
2- EXAMEN CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRES
Biologie : NFS, GS, bilan rénal coagulation: TP, TCK gazométrie ,toxicologie sang et urine
RadiologieRadiographie pulmonaire ,ASPEchographie abd ou TDM ( collection médiastinaleou péritonéale ? )
PEC PEC PEC PEC PEC PEC PEC PEC initialeinitialeinitialeinitialeinitialeinitialeinitialeinitiale
5. VVC. 5. VVC. 5. VVC. 5. VVC. Apport HEApport HEApport HEApport HE4.DVR , O2 4.DVR , O2 4.DVR , O2 4.DVR , O2
6. IPP, 6. IPP, 6. IPP, 6. IPP, CTC, ATB ?CTC, ATB ?CTC, ATB ?CTC, ATB ?
3.Bilan bio + radio 3.Bilan bio + radio 3.Bilan bio + radio 3.Bilan bio + radio ((((TtxTtxTtxTtx) ) ) )
1.Interrogatoire1.Interrogatoire1.Interrogatoire1.Interrogatoire2.Examen clinique2.Examen clinique2.Examen clinique2.Examen clinique
• Signes de gravitéSignes de gravitéSignes de gravitéSignes de gravité• PDT : heure, nature, PDT : heure, nature, PDT : heure, nature, PDT : heure, nature,
quantité(150ml), quantité(150ml), quantité(150ml), quantité(150ml), [ ][ ][ ][ ]• Facteurs aggravantsFacteurs aggravantsFacteurs aggravantsFacteurs aggravants
(volontaire, alcool, (volontaire, alcool, (volontaire, alcool, (volontaire, alcool, médicament, médicament, médicament, médicament, AtcdAtcdAtcdAtcd psy)psy)psy)psy)
Complications :
• RespiratoiresRespiratoiresRespiratoiresRespiratoires• HémodynamiqueHémodynamiqueHémodynamiqueHémodynamique• NeurologiqueNeurologiqueNeurologiqueNeurologique• CHIR CHIR CHIR CHIR • ORLORLORLORL
Clinique Clinique Clinique Clinique
Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%Signes de gravité 25%
• Signes de péritoniteSignes de péritoniteSignes de péritoniteSignes de péritonite
• Signes médiastinauxSignes médiastinauxSignes médiastinauxSignes médiastinaux
• Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie,
Signes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineursSignes cliniques mineurs
• Dysphagie, hyper sialorrhée, Dysphagie, hyper sialorrhée, Dysphagie, hyper sialorrhée, Dysphagie, hyper sialorrhée, vomissementvomissementvomissementvomissement
REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
• Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie, Détresse respiratoire /hypoxie, acidoseacidoseacidoseacidose
• Hémorragie digestiveHémorragie digestiveHémorragie digestiveHémorragie digestive
• Choc Choc Choc Choc hypovolémiquehypovolémiquehypovolémiquehypovolémique, hypothermie, hypothermie, hypothermie, hypothermie
• Agitation extrêmeAgitation extrêmeAgitation extrêmeAgitation extrême
• Emphysème s/cutanéEmphysème s/cutanéEmphysème s/cutanéEmphysème s/cutané
• Ingestion massiveIngestion massiveIngestion massiveIngestion massive
• Brûlures : cutanées péribuccales, Brûlures : cutanées péribuccales, Brûlures : cutanées péribuccales, Brûlures : cutanées péribuccales, oropharyngéesoropharyngéesoropharyngéesoropharyngées
• Douleurs oropharyngées, Douleurs oropharyngées, Douleurs oropharyngées, Douleurs oropharyngées, abdominalesabdominalesabdominalesabdominales
EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
2 SITUATIONS :
Forme compliquée Forme compliquée
�� Détresse respiratoireDétresse respiratoire�� PerforationPerforation�� Hémorragie massiveHémorragie massive�� Choc même après réa.Choc même après réa.
Forme non compliquéeForme non compliquée
ENDOSCOPIE PRUDENTEENDOSCOPIE PRUDENTE
Conditions :Conditions :•• Etat Etat hémodynhémodyn et et respresp. stables. stables•• Chirurgien, réanimateur avertisChirurgien, réanimateur avertis�� Choc même après réa.Choc même après réa.
�� CIVD, acidose CIVD, acidose métmét., IRA., IRA�� Trouble Trouble neuroneuro--psychiquepsychique
URGENCE CHIR.URGENCE CHIR.
SI : SI : -- DR DR �� BronchoscopieBronchoscopie-- OE laryngé OE laryngé �� CTC IVCTC IV
•• Chirurgien, réanimateur avertisChirurgien, réanimateur avertis•• 66--24h 24h (CI>48h)(CI>48h)•• S/control vueS/control vue•• Aspiration max, sans Aspiration max, sans
insufflation, ni rétroinsufflation, ni rétro--vision, vision, •• Pas d’AG ni ALPas d’AG ni AL
Apprécier les lésionsApprécier les lésions• Digestive• ORL • ± Broncho-pulmonaire
Anesthésie–Réanimation Grenoble Décembre 2005Les journées EPU Paris VII janvier 2005E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
•Dyspnée ,
•Détresse respiratoire
CTC à forte dose
État de choc
Réanimation
troubles neurologiques:
agitation, confusion mentale
Perforation
•Dlr. rétrosternales
•Défense,
1ére situation :Complications immédiates
CTC à forte dose
Échec intubation trachéale
Échec trachéotomie
Si échec chirurgie
confusion mentale
Acidose métabolique
Insuffisance rénale
Chirurgie
•Défense, contracture
•Pneumopéritoine/
•Pneumomédiastin
•Rx hydrosolubles
Chirurgie
•Dyspnée ,
•Détresse respiratoire
CTC à forte dose
État de choc
Réanimation
troubles neurologiques:
agitation, confusion mentale
Perforation
•Dlr. rétrosternales
•Défense,
1ére situation :Complications immédiates
CTC à forte dose
Échec intubation trachéale
Échec trachéotomie
Si échec chirurgie
confusion mentale
Acidose métabolique
Insuffisance rénale
Chirurgie
•Défense, contracture
•Pneumopéritoine/
•Pneumomédiastin
•Rx hydrosolubles
Chirurgie
perforation de l’œsophage
2ÈME SITUATION : ABSENCE DE COMPLICATIONS
ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE
�Systématique:
•Absence parallélisme lésions buccales et lésions digestives
�Intérêts:�Intérêts:
•Diagnostic
•Classification des lésions: 4 stades
•Cartographie des lésions
•Indications thérapeutiques
Eau de Javel dilué + absence de symptômes ?
CONTRES CONTRES CONTRES CONTRES INDICATIONS A L’ENDOSCOPIEINDICATIONS A L’ENDOSCOPIEINDICATIONS A L’ENDOSCOPIEINDICATIONS A L’ENDOSCOPIE
�Perforation, péritonitePerforation, péritonitePerforation, péritonitePerforation, péritonite�Suspicion de Suspicion de Suspicion de Suspicion de médiastinitemédiastinitemédiastinitemédiastinite�Nécrose de l’Nécrose de l’Nécrose de l’Nécrose de l’hypopharynxhypopharynxhypopharynxhypopharynx, épiglotte, épiglotte, épiglotte, épiglotte�Nécrose de l’Nécrose de l’Nécrose de l’Nécrose de l’hypopharynxhypopharynxhypopharynxhypopharynx, épiglotte, épiglotte, épiglotte, épiglotte�Détresse respiratoireDétresse respiratoireDétresse respiratoireDétresse respiratoire�État de chocÉtat de chocÉtat de chocÉtat de choc�Troubles de la conscience Troubles de la conscience Troubles de la conscience Troubles de la conscience
A QUEL MOMENT FAUT IL FAIRE L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE?
�� 66--24h24h (CI>48h)(CI>48h)
� Trop tôt:
� Risque: Un examen trop précoce sous-estime les
� Modalités :
� Présence du chirurgien
� Insufflation minimale, aspiration efficaceprécoce sous-estime les
lésions et doit souvent être renouveler.
� Trop tard:
� Examen difficile: oedème
� Risque de perforation
aspiration efficace
� Pas de rétro vision
� Pas de sédation sans IOT
� Description des lésions sur schéma
� SFED Acta Endosc. 2011
CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUECLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE
Stade 0: Pas de lésions visibles Pc excellent
Stade 1: Érythème œdème Pc bon.
Stade 2a: Ulcération localisées et superficielle.Ulcération localisées et superficielle.Muqueuse friable.Phlyctène.Hémorragie.Membrane blanchâtre.
Pc bon.
Di Constanzo Di Constanzo Di Constanzo Di Constanzo and al., Gut 1980.
Zargar Zargar Zargar Zargar and al., GastroInt Endos, 1991
Membrane blanchâtre.
Stade 2b: Idem mais ulcération circonférentiellesulcération circonférentielles. Pc réservé. Risque de sténose; perforation
Stade 3: a) Localiséeb) étendue
Ulcérations multiples et profondes, sur zones zones de nécrosede nécrose, très hémorragique
Pc mauvais.
Stade 4: Perforation Pc très mauvais
Stade 1 : érythème; œdèmeStade 1 : érythème; œdèmeStade 1 : érythème; œdèmeStade 1 : érythème; œdèmeStade 2a:Stade 2a:Stade 2a:Stade 2a:
Ulcérations Ulcérations Ulcérations Ulcérations Linéaires ou arrondiesLinéaires ou arrondiesLinéaires ou arrondiesLinéaires ou arrondies
Stade 2b : Ulcérations Stade 2b : Ulcérations Stade 2b : Ulcérations Stade 2b : Ulcérations CirculairesCirculairesCirculairesCirculaires
confluentesconfluentesconfluentesconfluentes
Stade 3a : Nécrose localiséeStade 3a : Nécrose localiséeStade 3a : Nécrose localiséeStade 3a : Nécrose localiséeStade 3b : Nécrose diffuseStade 3b : Nécrose diffuseStade 3b : Nécrose diffuseStade 3b : Nécrose diffuse
normal
ÉVALUATION DES LÉSIONS RESPIRATOIRES
Rechercher une détresse respiratoire:Clinique, Biologique, Gaz du sang et Rx poumons
Fibroscopie bronchique: si lésions digestives stade 2b et +
Mécanisme: diffusion–inhalation-acidose
ENDOSCOPIE BRONCHIQUE :
Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade
II bII bII bII bII bII bII bII b--------IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Présence de lésions
Absence de lésions
Systématique ���� risque de médiastinite :
principale cause de mortalité.
����
E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002Dr A. DECLERCK, Hôpital Saint-Louis, 2005La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
de lésions sévères
Thoracotomie droite
Patch pulmonaire
lésions sévères
Thorax fermé
stripping œsophage
Taux de mortalité ↑ Taux de mortalité ↓
• Lésions ORL 40 % Lésions ORL 40 % Lésions ORL 40 % Lésions ORL 40 %
• Dysphonie, dyspnée laryngée.Dysphonie, dyspnée laryngée.Dysphonie, dyspnée laryngée.Dysphonie, dyspnée laryngée.
Laryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecte
EXAMEN ORL
• Laryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecteLaryngoscopie indirecte
• +/+/+/+/---- NasofibroscopieNasofibroscopieNasofibroscopieNasofibroscopie
• Intubation en urgence parfois Intubation en urgence parfois Intubation en urgence parfois Intubation en urgence parfois
difficile difficile difficile difficile ���� Trachéotomie si Trachéotomie si Trachéotomie si Trachéotomie si
brûlures importantesbrûlures importantesbrûlures importantesbrûlures importantes
E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
TRAITEMENT MÉDICAL
1• Corriger l'état de choc et la détresse respiratoire : Remplissage par macromolécules
colloïde ou cristalloïde et oxygénothérapie voir IOT
2• Antalgiques :Perfalgan ® 2 g IVL ou Tramado l® 100 mg IVL Ou si nécessaire
Morphine® 0,1 mg/kg bolus (risque de masquer une urgence chirurgical )
3• Antibiothérapie prophylactique pourrait diminuer l’incidence des sténoses
(>= IIb) De Jon et al., Int J Ped 20013 (>= IIb) De Jon et al., Int J Ped 2001
4 • IPP :IPP 40 mg/j 6 semaines recommandés
5• Corticothérapie :Si dysphonie ou dyspnée laryngée : Solumédrol® 1
mg/kg IVD
6• Psychotropes
TRAITEMENT MÉDICAL
1• Corriger l'état de choc et la détresse respiratoire : Remplissage par macromolécules
colloïde ou cristalloïde et oxygénothérapie voir IOT
2• Antalgiques :Perfalgan ® 2 g IVL ou Tramado l® 100 mg IVL Ou si nécessaire
Morphine® 0,1 mg/kg bolus (risque de masquer une urgence chirurgical )
3• Antibiothérapie prophylactique pourrait diminuer l’incidence des sténoses
(>= IIb) De Jon et al., Int J Ped 20013 (>= IIb) De Jon et al., Int J Ped 2001
4 • IPP :IPP 40 mg/j 6 semaines recommandés
5• Corticothérapie :Si dysphonie ou dyspnée laryngée : Solumédrol® 1
mg/kg IVD
6• Psychotropes
TRAITEMENT CHIRURGICAL
� Oesophagectomie: ablation chirurgicale de l’œsophage sansthoracotomie (stripping) ou par voie thoracique
� Jéjunostomie d’alimentation: abouchement du jéjunum à la peaupar une sonde permettant l’alimentation du patientpar une sonde permettant l’alimentation du patient
� Oesophagostomie cervicale: abouchement de l’œsophage à lapeau
� Oesophagoplastie (3 à 4 mois après): remplacement del’œsophage par :� Le côlon (coloplastie)� L’estomac (gastroplastie)
PRONOSTICPRONOSTICPRONOSTICPRONOSTIC
Stades 0, 1, 2a Stades 2b, 3a Stades 3b
Bon pronostic Risque de sténose ↑Perforation
Mortalité ↑↑↑↑
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes : Stade 1
Stade 1Stade 1(62%)(62%)
Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b - 4Jeune 8 j Jeune 21j
NPT
FOGD FOGD
Guérison Fibroscopietrachéo-
Guérison
AlimentationAlimentationautoriséeautorisée
Oesophagectomieen urgence
Lésion ulcéreuse évolutive
trachéo-bronchiqueGuérison = 0
Hospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24HHospitalisation 24H
Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive Pas de Séquelle digestive
Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique Pas de Contrôle endoscopique
Prise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologiquePrise en charge psychologique Jéjunostomie d’alimentation
Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
Stade 1 Stade 2aStade 2a Stade 2b Stade 2b –– 3a3a Stade 3b - 4Jeune 8 jJeune 8 j Jeune 21j Jeune 21j
NPTNPT
FOGDFOGD FOGDFOGD
Lésion ulcéreuseLésion ulcéreuseévolutiveévolutive
Fibroscopietrachéo-
GuérisonGuérison
Alimentation autorisée
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes : Stades 2a -2b -3a
Oesophagectomieen urgence
GuérisonGuérison
évolutiveévolutive trachéo-bronchiqueLésion évolutiveLésion évolutive
Control à 1moisControl à 1moisFOGD/TOGDFOGD/TOGDEX ORLEX ORL
Control 6Control 6--8 semaines8 semaines(sténose 70%)(sténose 70%)
JéjunostomieJéjunostomied’alimentation à j21d’alimentation à j21
Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
Stade 1 Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b Stade 3b -- 44Jeune 8 j Jeune 21j
NPT
FOGD FOGD
GuérisonFibroscopieGuérison
Alimentation immédiate3a 1/3 sup. ou3a 1/3 sup. ou
évolutive évolutive après 24haprès 24h
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes :Stades 3b - 4
OesophagectomieOesophagectomieen urgenceen urgence
Lésion ulcéreuseévolutive
trachéo-bronchique
Guérison = 0
Control à 1mois
Jéjunostomie d’alimentation
Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
Stade 3 Stade 3 : :
Chirurgie d’urgence recommandée
STADE : 3 a STADE : 3 a STADE 3b
01/02/2013
Fibroscopie bronchique avant
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes :Stades 3b - 4
1/3 moyen et distal 1/3 moyen et distal 1/3 moyen et distal 1/3 moyen et distal
réévaluer après 24h :
Si pas de progression �NPT 21j
Si progression � exérèse exérèse exérèse exérèse préventivepréventivepréventivepréventive
1/3 sup.1/3 sup.1/3 sup.1/3 sup.
Oesophagectomie par stripping + jéjunostomie
+ oesophagostomie cervicale (si arbre trachéo-bronchique
sain)
- Oesophagectomie par thoracotomie droite
Oesophagectomie par stripping + jéjunostomie
+ oesophagostomiecervicale (si arbre trachéo-
bronchique sain)
- Oesophagectomie par thoracotomie droite
37Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
Précocement <12h
STRIPPING STRIPPING
Section latéro-cervicale ghde l'oesophage, une sonde est introduite dans celui-ci et fixée par un fil. et fixée par un fil. La sonde est tirée vers le bas à travers un abord s/costale entraînant avec elle l'oesophage nécrosé.La reconstitution à 3 - 4 mois
Précocement <12h
Section latéro-cervicale ghde l'oesophage, une sonde est introduite dans celui-ci et fixée par un fil.
STRIPPING STRIPPING
et fixée par un fil. La sonde est tirée vers le bas à travers un abord s/costale entraînant avec elle l'oesophage nécrosé.La reconstitution à 3 - 4 mois
Stade 1Stade 1--2a2a Stade 2b Stade 2b -- Stade 3aStade 3a Stade 3bStade 3b
Alimentation immédiate
Jeun 8 jNPT
FOGD
UlcérationsNécrose
Laparotomieexploratriceen urgence
Jéjunostomie
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions gastriques
Nécrose
Jeun 15 j
FOGD
Sténose antrale TOGD
Gastrectomiepartielle 3èmemois
Jéjunostomie
Gastrectomie totale+
Anastomose oeso-jéjunaleou oesophagectomie
Si lésions de nécrose transmurale
NUTRITION PARENTÉRALE OU ENTÉRALE?
Fuites plasmatiques + Hypercatabolisme
Lésions graves
Nutrition hypercalorique + apports hydro-électrolytiques adéquats
Voies parentérale Voie entérale
Risque infectieux voie centrale
Coût ↑
Après 24-48h , Coût ↓
Patient stable, asymptomatique
Pas de vomissement ,pas de troubles de la déglutition
IIa++
▫ Ingestion massiveIngestion massiveIngestion massiveIngestion massive>150ml>150ml>150ml>150ml
DlRDlR, hématémèse , hématémèse avec Choc même avec Choc même après réa, CIVD après réa, CIVD acidose, IRAacidose, IRAAgitationAgitation
PLACE DE LA CHIRURGIE PRÉVENTIVE :PLACE DE LA CHIRURGIE PRÉVENTIVE :
▫ Ingestion massiveIngestion massiveIngestion massiveIngestion massive>150ml>150ml>150ml>150ml
▫ Stade 3 diffusStade 3 diffusStade 3 diffusStade 3 diffus
▫ Stade 2Stade 2Stade 2Stade 2----3 en mosaïque + 3 en mosaïque + 3 en mosaïque + 3 en mosaïque + signe de gravitésigne de gravitésigne de gravitésigne de gravité
Anesthésie–Réanimation G; Décembre 2005 grenobleEMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
ÉVOLUTION INITIALE :ÉVOLUTION INITIALE :ÉVOLUTION INITIALE :ÉVOLUTION INITIALE :
•• Guérison spontanée Guérison spontanée Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade
IIIIIIII--------IIa 65%IIa 65%IIa 65%IIa 65%IIa 65%IIa 65%IIa 65%IIa 65%
•• Complications secondaires (< 3sem.) Complications secondaires (< 3sem.) : • Hémorragies• Perforations bouchées• Infections
StadeStadeStadeStadeStadeStadeStadeStade
IIbIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIb--------IIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIa • Infections• Fistules•• Séquelles : Séquelles : sténoses
IIbIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIb--------IIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIaIIIa
2020202020202020--------25%25%25%25%25%25%25%25%
•• Complications immédiates Complications immédiates :• Mortalité ≥≥≥≥ 25%,• Complications pulmonaires +++• Perforation (spontanément mortelle)• Hémorragie digestive
Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade
IIIbIIIbIIIbIIIbIIIbIIIbIIIbIIIb--------IVIVIVIVIVIVIVIV
Février 2004 Marseille Damien LIPP; Service de Réanimation Hôpital Bellevue; La revue marocaine des maladies digestives 2009
EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
Cheng et al., BMC Gastroenterol 2004
Stade II Stade II Stade II Stade II Stade II Stade II Stade II Stade II �������� 11111111--------2 mois,2 mois,2 mois,2 mois,2 mois,2 mois,2 mois,2 mois,Stade III a Stade III a Stade III a Stade III a Stade III a Stade III a Stade III a Stade III a �������� 22222222--------4 mois4 mois4 mois4 mois4 mois4 mois4 mois4 mois
� Sténoses : complications des lésions sévères� Stade IIa 0%, Stade IIb>50% Zargar et al., Am J Gastro 1992
� 100% sténoses oesophagiennes des stades IIIb Cabral et al., Surg Endosc 2011
Évaluation des séquelles
100% sténoses oesophagiennes des stades IIIb Cabral et al., Surg Endosc 2011
� Clinique : nutritionnel, régurgitation, dysphagie� TOGD TOGD TOGD TOGD +++ (longueur et importance)� FOGD� Examen ORL : recherche les sténoses du pharynx si
oesophagoplastie indiquée
Encyclopédie médico-chirurgicale 2000 F.Grozier M.CélérierEMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
Sténose ulcérée de l’œsophage
Sténose courte de l’œsophage
Sténose étendue de l’œsophage
Sténoses œsophagiennes
70% lésions stade II et III mosaïque , Base > acide
Acta Endoscopica.Surveillance endoscopique des lésions muqueusesdigestives,après ingestion de caustiques,S. CLAUDEL, B. MOULINIER, A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,
Traitement des Sténoses œsophagiennes:
• Courte annulaireCourte annulaireCourte annulaireCourte annulaireDilatation précoceDilatation précoceDilatation précoceDilatation précoce
4-5ème semaine
REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE
• Longue, rigide, sinueuseLongue, rigide, sinueuseLongue, rigide, sinueuseLongue, rigide, sinueuse• si échec si échec si échec si échec
OesophagoplastieOesophagoplastieOesophagoplastieOesophagoplastie
� S/AGS/AGS/AGS/AG� S/contrôle S/contrôle S/contrôle S/contrôle scopiquescopiquescopiquescopique�� Rythme Rythme Rythme Rythme Rythme Rythme Rythme Rythme : 2: 2: 2: 2----3/sem.3/sem.3/sem.3/sem. � /2/2/2/2/2/2/2/2--------3 sem.3 sem.3 sem.3 sem.3 sem.3 sem.3 sem.3 sem.� 2 2 2 2 ---- 20 séances, pendant20 séances, pendant20 séances, pendant20 séances, pendant
6666----12 mois12 mois12 mois12 mois� IPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGO
Dilatation endoscopique : (1) Efficace 8O%
Évaluation après 1 an : Évaluation après 1 an : Évaluation après 1 an : Évaluation après 1 an :
clinique + calibre declinique + calibre declinique + calibre declinique + calibre de
l’œsophage (> 9 mm);l’œsophage (> 9 mm);l’œsophage (> 9 mm);l’œsophage (> 9 mm);
en fonction :en fonction :en fonction :en fonction :
---- De l'état initial de laDe l'état initial de laDe l'état initial de laDe l'état initial de la� IPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGOIPP après dilatation : prévention RGO�� 44444444--------5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?5ème semaines ?
tard tard tard tard ���� cicatrisations des lésionscicatrisations des lésionscicatrisations des lésionscicatrisations des lésionstôt tôt tôt tôt ���� fraîchefraîchefraîchefraîche
B.Touchee, N.oumnia, M. Lahcebne,A.Toubaibia,A.Djenaoui,Hopital Kouba,avril 2004REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE
sténosesténosesténosesténose
---- Du nombre de séancesDu nombre de séancesDu nombre de séancesDu nombre de séances
---- Du résultat nutritionnelDu résultat nutritionnelDu résultat nutritionnelDu résultat nutritionnel
Récidive 20% Récidive 20% ::• fibrose définitive, • sténose trop étendue• œsophagite peptiqueÉchec � après un nombre +++ de séances.
Complications 3%:Complications 3%:▫ Perforation (0,25-0,9%)▫ Hémorragie▫ Bactériémie▫ Cancérisation
• Bougie de Savary +++• Pneumatique • Prothèse endoscopique en cours
d’évaluation (solution d’attente avant la chirurgie � sténose réfractaire)
Dilatation endoscopique 2
réfractaire)• self dilatation
�
REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCEUpdate on Management of Caustic and Foreign Body Ingestion .2009 Pietro Betalli et al.La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
�� Bougie de Savary � sténoses semi-rigides� Dilatation pneumatique � sténoses
récentes
� Délai post-ingestion : 3 à 6 mois� Bilan psychiatrique� Examen ORL� Coloscopie totale si âge > 60 ans� Le bye pass colique +++ (iléo-coloplastie droite
rétrosternale).
Oesophagoplastie 30% (reconstruction œsophagienne)
rétrosternale). � La tubulisation gastrique (- utilisée, nécessite
un estomac sain)� Réalimentation normale 80 %
Emc 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SASN Munoz-Bongrand, H Bothereau, P Cattan, E Sarfati, JM Gornet. Hôpital Saint-Louis,2003La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
INDICATIONS :� Post-oesophagectomie en urgence +++� Sténose œsophagienne
J,M, Gornet,hopital st Louis, journées EPU Paris VII janvier 2005
Sténoses gastriques
70% lésions stade II et III mosaïque , Acide> Base
La chirurgie est le La chirurgie est le La chirurgie est le La chirurgie est le traitement de choixtraitement de choixtraitement de choixtraitement de choix
Acta Endoscopica.Surveillance endoscopique des lésions muqueusesdigestives,après ingestion de caustiques,S. CLAUDEL, B. MOULINIER, A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,
traitement de choixtraitement de choixtraitement de choixtraitement de choix• GEA• Gastrectomie
• Rare <<<<55555555--------7% 7% 7% 7% 7% 7% 7% 7% : Carcinome épidermoïde (oesophage cicatriciel) risque *1000 par rapport à celui de la population générale Kiviranta et al., Acta Otololaryngol1952
� Apparaît après 20-40 ans d’évolution Gumaste et al., Am J Gastroenterol 1992
Surveillance (recommandations SFED) : 15 à 20 ans après l’exposition puis
Complication tardive : Néoplasie œsophagienne
� Surveillance (recommandations SFED) : 15 à 20 ans après l’exposition puis tous les 1 à 3 ans
•• Facteur favorisant: Dilatations +++ des sténoses.Facteur favorisant: Dilatations +++ des sténoses.•• Meilleur pronostic :Meilleur pronostic :
�� Se développe souvent sur une sténose Se développe souvent sur une sténose �� rapidement symptomatique rapidement symptomatique ��Diagnostic + précoce.Diagnostic + précoce.
�� Extension locorégionale limitée par la fibrose péri œsophagienne.Extension locorégionale limitée par la fibrose péri œsophagienne.
La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
LÉSIONS CAUSTIQUES LÉSIONS CAUSTIQUES LÉSIONS CAUSTIQUES LÉSIONS CAUSTIQUES OESOOESOOESOOESO----GASTRIQUESGASTRIQUESGASTRIQUESGASTRIQUES
ORL EndoscopistesChirurgiens
PsychiatresPsychiatresPsychologuesPsychologues
ParaMédical
Réanimateurs Pneumo
RadiologuesPECMultidisciplinaire
CONCLUSION
• Urgence potentiellement grave: 20 % de mortalité dans les formes graves
• 80 % d’évolution simple
• Bilan lésionnel ORL/Respiratoire/Digestif : Endoscopie prudente ,
• Prise en charge initiale urgente, pluri disciplinaireurgente, pluri disciplinaireurgente, pluri disciplinaireurgente, pluri disciplinaire : traitement médical/chirurgical selon la gravitémédical/chirurgical selon la gravité
• Pronostic vital des formes graves amélioré par l’oesogastrectomie en urgence
• Pronostic fonctionnel (dilatation perendoscopique, chirurgie secondaire, rétablissement de continuité (coloplastie au 3ème mois), pharyngoplastie
• Prise en charge psychiatrique ultérieure
� Complications à moyen et long terme dominées par les sténoses
�Respecter l’étiquetageRespecter l’étiquetageRespecter l’étiquetageRespecter l’étiquetage
�Ne pas transvaser les Ne pas transvaser les Ne pas transvaser les Ne pas transvaser les
produitsproduitsproduitsproduits
�Utilisation des bouchons Utilisation des bouchons Utilisation des bouchons Utilisation des bouchons
spéciauxspéciauxspéciauxspéciaux
PréventionPréventionPréventionPrévention la tête de mort peut « tenter » un adolescent suicidaire, ou le bouchon récalcitrant invite à laisser le flacon ouvert ou, à
transvaser
spéciauxspéciauxspéciauxspéciaux
�Éducation de la populationÉducation de la populationÉducation de la populationÉducation de la population
�Campagnes de prévention Campagnes de prévention Campagnes de prévention Campagnes de prévention
(TV, médias)(TV, médias)(TV, médias)(TV, médias)
�Produits ménagers hors de Produits ménagers hors de Produits ménagers hors de Produits ménagers hors de
la portée des enfantsla portée des enfantsla portée des enfantsla portée des enfants
Ruines de MANSOURAH
Pr B. ARBAOUIHépato-gastro-entérologie CHU Tlemcen
FMC 01 Juin 2012
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